![24-1 Lampiran BPD [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/24-1-lampiran-bpd.jpg)
8 0 268 KB
Lampiran : Peraturan Bupati Sumenep Nomer : Tahun 2020 Tanggal : BENTUK, FORMAT DAN TATA CARA PENGISIAN YANG BERKAITAN DENGAN BPD 1. Keputusan Kepala Desa tentang Panitia Pengisian Anggota BPD.
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KEPUTUSAN KEPALA DESA ............... NOMOR :188/....../Kpts/.... ...../20.... TENTANG PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............. KECAMATAN ............... KABUPATEN SUMENEP TAHUN 2 0 … . KEPALA DESA …………, Menimbang
Mengingat
:
a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 5 Peraturan Bupati Sumenep Nomor ….. Tahun 2020 tentang Badan Permusyarawatan Desa, maka perlu membentuk Panitia Pengisian Anggota BPD; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa ..................... Kecamatan............ Kabupaten Sumenep Tahun............ 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6398);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717); 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomer 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomer 2091); 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157); 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89); 8. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 3 tentang Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2019 Nomor 3). 9. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 7 Tahun 2020 tentang Badan Permusyaraatan Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2020 Nomor 8).
MEMUTUSKAN Menetapkan
:
Pertama
:
Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa .............. Kecamatan............ Kabupaten Sumenep Tahun ............. dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Kedua
:
Menugaskan kepada Panitia sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama, untuk : a. menyusun jadwal kegiatan; b. menyusun rancangan tata tertib Pengisian (penjaringan dan penyaringan atau seleksi calon Anggota BPD); c. melakukan penjaringan bakal calon dengan menerima pendaftaran bakal calon; d. melakukan penyaringan dengan penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi calon anggota BPD; e. membuat berita acara hasil penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi calon anggota BPD; f. melaporkan calon yang telah memenuhi persyaratan administrasi; g. bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa.
Ketiga
:
Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.
Keempat
:
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ............................ pada tanggal : ............................. KEPALA DESA .............., cap dan tanda tangan (nama lengkap) TEMBUSAN 1. Yth. Bapak Bupati Sumenep (sebagai laporan); 2. Camat .......... 3. Sdr. Ketua BPD Desa ...........
Lampiran : Keputusan Kepala Desa ............. Nomer : 188/....../Kpts/.... ...../20... Tanggal : ...................... 20.....
SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............ KECAMATAN ................. KABUPATEN SUMENEP TAHUN ..........
NO.
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
UNSUR
4. 5. 6. 7.
dst
Sumenep, ...............20...... KEPALA DESA.............., cap dan tanda tangan (nama lengkap) Catatan : *) Unsur masyarakat dapat berasal dari : a. Ketua Rukun Tetangga (RT) / Rukun Warga (RW), b. golongan profesi, c. pemuka agama, d. pimpinan lembaga kemasyarakatan, e. Perwakilan perempuan, Perwakilan Kelompok Lansia, f. Perwakilan Kelompok Disabilitas, g. Perwakilan Kelompok Pemuda, tokoh masyarakat
2. Keputusan Kepala Desa tentang Penggantian Panitia Pengisian Anggota BPD.
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KEPUTUSAN KEPALA DESA ............... NOMOR :188/....../Kpts/.... ...../20.... TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA DESA…………. NOMOR :188/....../Kpts/.... ...../20.... TENTANG PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............. KECAMATAN .................KABUPATEN SUMENEP TAHUN 2 0 . . . . KEPALA DESA…………, Menimbang
:
bahwa untuk tetap menjamin kelancaran dalam pelaksanaan pengisian anggota BPD agar terwujud dengan optimal, perlu melakukan Perubahan atas Keputusan Kepala Desa Nomor 188/...../KEP/..... ...../20... tentang Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa........... Kecamatan .............. Kabupaten Sumenep Tahun......... yang dituangkan dalam Keputusan Kepala Desa ........
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6398); 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717); 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157); 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89); 7. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 3 tentang Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2019 Nomor 3). 8. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 7 Tahun 2020 tentang Badan Permusyaraatan Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2020 Nomor 8); 9. Keputusan Kepala Desa Nomor : 188/..../Kpts/.... ..../20... tentang Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa ..................... Kecamatan ................ Kabupaten Sumenep Tahun............ MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama
: :
Kedua
:
Ketentuan dalam Lampiran Keputusan Kepala Desa Nomor : 188/..../Kpts/.... ..../20... tentang Panitia Pengisian Anggota Badan Permuswaratan Desa …............ Kecamatan …............. Kabupaten Sumenep Tahun …..... diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : ...................... pada tanggal : ...................... KEPALA DESA .............., cap dan tanda tangan
TEMBUSAN 1. Yth. Bapak Bupati Sumenep (sebagai laporan); 2. Camat ..........
(nama lengkap)
3. Sdr. Ketua BPD Desa ........... Lampiran : Kepututusan Kepala Desa ............. Nomer : 188/....../Kpts/.... ...../20... Tanggal : ...................... 20..... SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA….......... KECAMATAN ….......... KABUPATEN SUMENEP TAHUN….........
NO.
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Sekretaris
3.
Anggota
UNSUR
4. 5. 6. 7.
dst
Sumenep, .........................20...... KEPALA DESA.............., cap dan tanda tangan (nama lengkap)
3. Contoh Jadwal Kegiatan Panitia JADWAL KEGIATAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA ………. KECAMATAN ……….. TAHUN …………….. NO
URAIAN KEGIATAN
JML HARI
1
2
3
A. 1
PENJARINGAN Pembentukan Panitia
1
2 3
Pengumuman Pengumuman ke-2
B. 1. 2.
PENYARINGAN Penelitian kelengkapan Administrasi dan Klarifikasi Penetapan calon
C. 1. 2. 3.
PELAKSANAAN MUSYAWARAH Penetapa peserta musyawarah (utusan dusun) Pelaksanaan Musyawarah Penetapan Calon Terpilih
D. 1.
PENGESAHAN DAN PERESMIAN Usulan pengesahan dan peresmian (dari panitia kepada kades)
TGL 4
PELAKSANAAN s/d. TGL 5
6
KET. 7
9 5
6 (enam) bulan sebelum masa keanggotaan BPD berakhir Menyesuaikan Menyesuaikan
Pasal 10 Ayat (1) Pasal 10 Ayat (5) huruf b
7 1
Menyesuaikan Menyesuaikan
Pasal 11 Ayat (1) Pasal 11 Ayat (5)
1 1 1
Menyesuaikan Menyesuaikan Menyesuaikan
Pasal 13 Ayat (5) Pasal 16 Ayat (1) Pasal 25 Ayat (5)
7
Menyesuaikan
Pasal 27 Ayat (1)
Pasal 4 Ayat (5)
2.
Usulan pengesahan dan peresmian (dari kades kepada camat)
3. 4.
7
Menyesuaikan
Pasal 27 Ayat (2)
Usulan pengesahan (dari camat kepada Bupati)
30
Menyesuaikan
Pasal 29 Ayat (3)
Peremian dan Pelantikan oleh Camat
30
Menyesuaikan
Pasal 29 Ayat (4)
Sumenep, …
4. Contoh Pengumuman Permusyawaratan Desa
Tahapan
Pengisian
Anggota
Badan
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .......... KECAMATAN ………………… KABUPATEN SUMENEP Jl………………… No. …. (0328) …………….. Fax : …………….. SUMENEP Kode Pos 69416 Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan anggota BPD desa ….…., maka dengan ini disampaikan kepada seluruh warga masyarakat Desa bahwa pada Tahun . .. .. . akan dilaksanalcan pengisian anggota BPD dengan jenis dan jumlah kuota anggota BPD yang akan diisi, sebagai berikut: 1. Anggota BPD berdasarkan Keterwakilan Perempuan, sebanyak 1 (satu) orang Perempuan. 2. Anggota BPD berdasarkan Keterwakilan Wilayah sebanyak ………. Orang yaitu: a. Wilayah Dusun ……sebanyak…..orang b. Wilayah Dusun ……sebanyak…..orang c. Wilayah Dusun ……sebanyak…..orang d. Wilayah Dusun ……sebanyak…..orang Dst. Adapun persyaratan administratif untuk menjadi Anggota BPD yang wajib diserahkan pada saat pendaftaran adalah: 1. Surat Pemyataan bermaterai cukup, yang menyatakan: a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; c. bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa; d. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD; e. bertempat tinggal di Wilayah pemilihan; f. tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kedua baik vertikal maupun horizontal dengan Kepala Desa; g. tidak sedang menjalani hukuman pidana. 2. berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun atau sudah/pernah menikah dengan dibuktikan copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; 3. copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; 4. copy ijazah/STTB yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang, cukup dilampirkan 1 (satu) jenis ijazah/STIB minimal dari sekolah menengah pertama atau sederajat. 5. Persyaratan Tambahan: a. bagi calon anggota BPD yang pemah menjabat sebagai anggota BPD, wajib melampirkan surat pernyataan tidak pemah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa keanggotaan baik secara berturut-turut maupun tidak; b. bagi Aparatur Sipil Negara atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia yang mencalonkan diri sebagai anggota BPD, wajib melampirkan surat ijin tertulis dari atasan yang berwenang. 6. surat keterangan berbadan sehat dan bebas narkoba dari dokter pemerintah (rumah sakit umum Daerah/Pusat kesehatan masyarakat Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD secara resmi alcan dimulai pada tanggal .. . sampai dengan .... bertempat di Balai Desa .
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi bahan seperlunya .... diisi sesuai sebab-sebab dilakukannya pengisian anggota BPD
PANITIA PENGISlAN ANGGOTA BPD . KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA jELAS
5. Contoh Pengumuman Pendaftaran PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .......... KECAMATAN ………………… KABUPATEN SUMENEP Jl………………… No. …. (0328) …………….. Fax : …………….. SUMENEP Kode Pos 69416 PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nomor: /Pan.BPD/ . Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pengisian Anggota BPD Nomor :............ tanggal ................................ , bersama ini disampaikan kepada seluruh warga masyarakat Desa bahwa Panitia Pengisian Anggota BPD akan melaksanakan pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD dengan ketentuan sebagai berikut: A. JENIS DAN JUMLAH KUOTA ANGGOTA BPD YANG AKAN DIISI, terdiri dari: 1. Anggota BPD berdasarkan Keterwakilan Perempuan, sebanyak 1 (satu) orang Perempuan. 2. Anggota BPD berdasarkan Keterwakilan Wilayah, yaitu: WIlayah Dusun ………… sebanyak …….. Orang WIlayah Dusun ………… sebanyak …….. Orang Dst. B. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN Pendaftaran dilaksanakan selama 9 (sembilan) hari mulai tanggal …………. s/d …………. bertempat di Balai Desa C. PERSYARATAN Persyaratan Calon Anggota BPD adalah penduduk Desa yang memenuhi syarat sebagai berikut: 1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; 3. bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa; 4. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD; 5. bertempat tinggal di Wilayah pemilihan; 6. tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kedua baik vertikal maupun horizontal dengan Kepala Desa; 7. tidak sedang menjalani hukuman pidana; 8. berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun atau sudah/pernah menikah dengan dibuktikan copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; 9. foto copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; 10. foto copy ijazah/STTB yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang, cukup dilampirkan 1 (satu) jenis ijazah/STTB minimal dari sekolah menengah pertama atau sederajat. 11. Persyaratan Tambahan: a. bagi calon anggota BPD yang pernah menjabat sebagai anggota BPD, wajib melampirkan surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa keanggotaan baik secara berturut-turut maupun tidak; b. bagi Aparatur Sipil Negara atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia yang mencalonkan diri sebagai anggota BPD, wajib melampirkan surat ijin tertulis dari atasan yang berwenang.
12. surat keterangan berbadan sehat dan bebas narkoba dari dokter pemerintah (Rumah Sakit Umum Daerah/Pusat Kesehatan Masyarakat). Adapun jenis persyaratan administratif yang harus dilengkapi oleh Calon Anggota BPD, meliputi: 1. Surat Pernyataan bermaterai cukup, yang menyatakan: a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal lka; c. bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa; d. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD; e. bertempat tinggal di Wilayah pemilihan; f. tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kedua baik vertikal maupun horizontal dengan Kepala Desa; dan g. tidak sedang menjalani hukuman pidana. 2. Copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; 3. Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; 4. Copy Ijazah/STTB yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang, cukup dilampirkan 1 (satu) jenis Ijazah/STTB minimal dari sekolah menengah pertama atau sederajat. 5. Persyaratan Tambahan: a. Bagi calon anggota BPD yang pernah menjabat sebagai anggota BPD, wajib melampirkan surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa keanggotaan baik secara berturut-turut maupun tidak. b. Bagi Aparatur Sipil Negara atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia yang mencalonkan diri sebagai anggota BPD, wajib melampirkan surat ijin tertulis dari atasan yang berwenang. 6. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari dokter pemerintah (Rumah Sakit Umum Daerah/Puskesmas). D. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Bakal Calon Anggota BPD mengajukan surat permohonan pendaftaran dibubuhi materai Rp. 6.000,00 kepada Panitia dengan melampirkan persyaratan administratif sebanyak 4 (empat) rangkap dan dimasukan ke dalam map/amplop besar tertutup serta diberi tulisan nama Bakal Calon Anggota BPD. 2. Panitia menerima pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD mulai tanggal : s/d .. . . dengan jadwal sebagai berikut: a. hari pertama sampai dengan hari kedelapan dilaksanakan mulai pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 15.00 WIB; dan b. hari terakhir dilaksanakan mulai pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 00.00 WIB. 3. Panitia berhak menolak pendaftaran apabila telah melewati batas waktu tersebut di atas. 4. Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal calon Anggota BPD dapat diminta kepada Panitia dan untuk keperluan dimaksud, para bakal calon Anggota BPD dapat menghubungi: Sdr Nomor Telp/Handphone. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi bahan seperlunya. PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD . KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA JELAS
6. Contoh Pengumuman Perpanjangan Waktu Pendaftaran PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………………. DESA …………………………… Jl………………… No. …. (0328) …………….. Fax : …………….. SUMENEP Kode Pos 69416 PENGUMUMAN PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nomor: /Pan.BPD/ . Menindaklanjuti Pengumuman Pendaftaran Baka! Calon Anggota BPD Nomor : tanggal ................... , dengan ini disampaikan kepada penduduk Desa sebagai berikut: 1. Bahwajumlah Baka! Calon Anggota BPD yang mendaftarkan diri sampai dengan tanggal penutupan pendaftaran adalah sebanyak orang, dengan rincian: a. Untuk Keterwakilan Perempuan, jumlah Kuota 1 orang, yang mendaftar sebanyak .... orang. b. Untuk Keterwakilan Wilayah: Dusun ………. jumlah Kuota .... orang, yang mendaftar sebanyak .... orang. Dusun ………. jumlah Kuota .... orang, yang mendaftar sebanyak .... orang. dst. Berdasarkan data tersebut, ternyata belum ada pendaftar pada unsur Keterwakilan . 2. Sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, maka dengan ini disampaikan kembali kepada penduduk Desa bahwa Panitia akan membuka perpanjangan waktu pendaftaran selama 9 (sembilan) hari mulai tanggal:………s/d…………. Adapun ketentuan mengenai Persyaratan dan Tata Pendaftaran Baka! Calon Anggota BPD tetap mengacu Pengumuman Pertama.
Cara pada
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadi bahan seperlunya. ........................... , . PANITlA PENGISIAN ANGGOTA BPD . KETUA, tanda tangan dan stempel NAMAJELAS
7. Contoh Surat Permohonan Perihal : Permohonan Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD
Kepada Yth. Panitia Pengisian BPD di – ……………………
Sehubungan dengan Pengumuman Panitia Pengisian Anggota BPD Nomor : ...... dengan ini: Nama : NIK : Jenis Kelamin : Tempat, tgl Lahir : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Mengajukan permohonan untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Anggota BPD . . . . . . . . . dari Unsur Keterwakilan (diisi sesuai jenis, Keterwakilan Perempuan atau Keterwakilan Wilayah Dusun). Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini terlampir saya sampaikan sebagai berikut: JUMLAH NO JENIS PERSYARATAN RANGKAP 1. Surat Pernyataan bermaterai cukup, yang 2 Rangkap menyatakan: a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal lka; c. bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa; d. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD; e. bertempat tinggal di Wilayah pemilihan; tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kedua baik vertikal maupun horizontal dengan Kepala Desa; dan tidak sedan menialani hukuman pidana. 2. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari dokter pemerintah RSUD/Puskesmas. 3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. 4. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. 5. Foto Copy Ijazah/STTB yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. 6. Persyaratan Tambahan: a. Surat pemyataan tidak pemah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa keanggotaan baik secara berturut-turut maupun tidak (Khusus bagi calon anggota BPD yang pemah menjabat sebagai anggota BPD);
b. Surat ijin tertulis dari atasan yang berwenang (Khusus bagi Aparatur Sipil Negara atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia yang mencalonkan diri sebagian anggota BPD
Angka 6 Hanya diisi oleh Penduduk Desa yang masih menjabat anggota BPD atau pemah menjadi anggota BPD, Aparatur Sipil Negara atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia yang mencalonkan diri sebagai anggota BPD.
BAKAL CALON ANGGOTA BPD Materai secukupnya
(Nama Jelas)
8. Contoh Surat Pernyataan SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIK : Tempat Tgl Lahir : ……………………, …………./……Tahun Agama : Pendidikan Terakhir : Pekerjaan : Alamat : Sebagai Bahan Calon Anggota BPD dengan ini menyatakan, bahwa Saya: a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; c. bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa; d. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD; e. bertempat tinggal di Wilayah pemilihan; d. tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat kedua baik vertikal maupun horizontal dengan Kepala Desa; dan e. tidak sedang menjalani hukuman pidana. Apabila temyata pemyataan Saya ini tidak benar, Saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Bakal Calon Anggota BPD. BAKAL CALON ANGGOTA BPD Materai secukupnya
(Nama Jelas)
9. Contoh Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.
IDENTITAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
II.
PENDIDIKAN No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
III.
Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat RT / RW Dusun Desa Kecamatan Tinggi Badan Berat Badan Rambut Bentuk Muka Warna Kulit Ciri-ciri Khas Cacat Tubuh Keterangan
Nama dan Alamat Sekolah
Dari Tahun s/d Tahun
SD/MI SMP/MTs SMA/SMEA/Aliyah D1 D2 D3 D4 S1 S2
Nomor dan Tanggal Ijazah/STTB
Keterangan
PENGALAMAN PEKERJAAN No.
Jabatan Pekerjaan
Dari Tahun s/d Tahun
Tempat Bekerja
Alamat
IV.
TANDA JASA/PENGHARGAAN
No.
V.
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Menikah
Pekerjaan Keterangan
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Menikah
Keterangan
Nama
Tanggal Lahir
Tanggal Menikah
Keterangan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Menikah
Keterangan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Menikah
Keterangan
Tempat Lahir
BAPAK DAN IBU MERTUA No.
IX.
Keterangan
BAPAK DAN IBU KANDUNG No.
VIII.
Instansi Pemberi
ANAK-ANAK No.
VII.
Tahun Perolehan
KETERANGAN KELUARGA/ISTRI/SUAMI No.
VI.
Piagam/Nama Bintang/Penghargaan Lainnya
Nama
SAUDARA KANDUNG No.
Nama
X.
ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI No.
Nama Organisasi
Kedudukan dalam Organisasi
Dari tahun s/d Tahun
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
KETERANGAN LAIN-LAIN : ................................................…………………………………………………………….. ................................................…………………………………………………………….. ................................................…………………………………………………………….. Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. ........................, ............................. Yang Menyatakan: Materai Rp. 6.000,NAMA TERANG Catatan: 1. Harap ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret yang dicoret tersebut harus terbaca kemudian yang benar dituliskan atau di bawahnya dan diparaf.
10. Contoh Berita Acara Penutupan Pendaftaran PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……. KECAMATAN …………………………… KABUPATEN …………........ Alamat: ………….……………………………………………………..
BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD Nomor : -BA/Pan.BPD / . Pada hari ini, tanggal bulan Tahun, kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengisian Anggota BPD telah selesai menerima pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD yang dilakukan mulai tanggal s/d dengan hasil sebagai berikut: 1. Jumlah Bakal Calon Anggota BPD yang mendaftarkan diri sampai dengan tanggal penutupan pendaftaran adalah sebanyak orang, dengan rincian: a. Untuk Keterwakilan Perempuan, jumlah Kuota 1 orang, yang mendaftar sebanyak .... orang. b. Untuk Keterwakilan Wilayah: Dusun ………. jumlah Kuota .... orang, yang mendaftar sebanyak .... orang. Dusun ………. jumlah Kuota .... orang, yang mendaftar sebanyak .... orang. c. dst. 2. *** Sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, maka selanjutnya Panitia akan melakukan penyaringan melalui penelitian, klarifikasi kelengkapan dan keabsahan persyaratan administrasi bakal calon anggota BPD dalamjangka waktu 20 (dua puluh) hari mulai tanggal: ……..s/d ………………….. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pengisian Anggota BPD PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD NO. 1. 2. 3. 4. 5. Dst .
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
11. Contoh Berita Acara Penyaringan Kelengkapan Persyaratan Administrasi Bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……. KECAMATAN …………………………… KABUPATEN …………........ Alamat: ………….……………………………………………………..
BERITA ACARA PENYARINGAN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON ANGGOTA BPD Nomor : -BA/Pan.BPD / .
Pada hari ini, …………..tanggal …………..bulan …………… Tahun …………., kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengisian Anggota BPD telah selesai melakukan penyaringan melalui penelitian, klarifikasi kelengkapan dan keabsahan persyaratan administrasi bakal calon anggota BPD yang dilakukan mulai tanggal .................... s/d ............ dengan hasil sebagai berikut: 1. Jumlah Bakal Calon Anggota BPD yang mendaftarkan diri sampai dengan tanggal penutupan pendaftaran adalah sebanyak ........... orang, dengan rincian: a. Untuk Keterwakilan Perempuan, jumlah Kuota 1 orang, yang mendaftar sebanyak .... orang. b. Untuk Keterwakilan Wilayah: 1) Wilayah I yakni Dusun ……sebanyak…..orang; 2) Wilayah II yakni Dusun ……sebanyak…..orang; 3) Wilayah III yakni Dusun ……sebanyak…..orang; 4) Wilayah IV yakni Dusun ……dan Dusun ……. sebanyak…..orang (jika ada penggabungan keterwakilan); Dst. 2. Jumlah Baka! Calon Anggota BPD yang Tidak Memenuhi persyaratan administratif sebanyak ……… orang. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pengisian Anggota BPD PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD NO. 1. 2. 3. 4. 5. Dst .
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
12. Contoh Surat Pengembalian Berkas Pencalonan PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……. KECAMATAN …………………………… KABUPATEN …………........ Alamat: ………….……………………………………………………..
Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Pendaftaran Bakal Calon Anggota BPD
Kepada Yth. Sdr. ………………………… di – ……………………
Bersama ini terlampir kami sampaikan berkas pencalonan sebagai Bakal Calon Anggota BPD Desa. Demikian disampaikan untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama dan partisipasinya disampaikan terima kasih. ........................... , . PANITlA PENGISIAN ANGGOTA BPD . KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA JELAS
13. Contoh Surat Undangan
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……. KECAMATAN …………………………… KABUPATEN …………........ Alamat: ………….……………………………………………………..
SURAT UNDANGAN
Panitia Pengisian Anggota BPD Kecamatan, dengan ini mengundang Saudara/i (L/P), Nomor Urut Daftar Peserta Musyawarah :…………….. untuk memberikan suara pada Musyawarah Perwakilan dalam rangka Pemilihan Anggota BPD pada : Hari I Tanggal : Pukul : Tempat :
PANITlA PENGISIAN ANGGOTA BPD . KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA JELAS
................................................................gunting disini Yang menyerahkan
Yang menerima
( NamaJelas)
( Nama Jelas)
14. Contoh Berita Acara Penetapan Perwakilan Dusun KEPALA DUSUN ……. DESA …………… KECAMATAN ………………… KABUPATEN …………........ Alamat: ………….…………………………………………………….. BERITA ACARA PENETAPAN PERWAKILAN DUSUN SEBAGAI PESERTA MUSYAWARAH PEMILIHAN PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA …………. KECAMATAN ……………. MASA KEANGGOTAAN TAHUN …….. s/d …….
Pada hari ini,………….. tanggal ………….. bulan …………… Tahun …………., telah dilaksanakan musyawarah penetapan perwakilan dusun ………… sebagai peserta musyawarah Pemilihan Pengisian Anggota BPD desa …………. kecamatan ……………. masa keanggotaan tahun …….. s/d …….dengan dihadiri sebagaimana daftar hadir atau yang bertandatangan dalam Berita Acara ini Hasil musyawarah disepakati : 1. Menetapkan peserta musyawarah Pemilihan Pengisian …………. kecamatan ……………. Sebagai perwakilan dusun ……….. sebagai berikut: a. Perwakilan/utusan perempuan; No. NAMA UNSUR DARI 1. 2. 3. *) sebanyak 3 (tiga) orang berdasarkan ketentuan Peraturan Bupati Sumenep Nomor ……….
Anggota BPD desa atau utusan dari KETERANGAN
pasal 13 ayat (4)
b. Perwakilan/utusan kewilayahan. No. NAMA UNSUR DARI KETERANGAN 1. 2. 3. dst. *) jumlahnya sesuai dengan rasio jumlah penduduk berdasarkan ketentuan pasal 13 ayat (3) Peraturan Bupati Sumenep Nomor ………. 2. Kepada peserta musyawarah sebagaimana dimaksud angka 1 menunggu undangan dari panitia pada pelaksanaan musyawarah pemilihan pengisian anggota BPD Desa ……… 3. Peserta musyawarah memiliki 1 (satu) hak suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan peserta pelaksanaan musyawarah pemilihan pengisian anggota BPD Desa ………. Dusun,……………, …… 20….. Kepala Dusun …….
NAMA TERANG 15. Contoh Lampiran Berita Acara Penetapan Perwakilan Dusun DAFTAR HADIR MUSYAWARAH DUSUN PENETAPAN PERWAKILAN DUSUN SEBAGAI PESERTA MUSYAWARAH PEMILIHAN PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA …………. KECAMATAN ……………. MASA KEANGGOTAAN TAHUN …….. s/d …….
No.
NAMA
UNSUR DARI
TANDATANGAN
1. 2. 3.
dst.
Dusun,……………, …… 20….. Kepala Dusun …….
NAMA TERANG
16. Contoh Berita Acara Penetapan Peserta Musyawarah PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD ……. KECAMATAN …………………………… KABUPATEN …………........ Alamat: ………….……………………………………………………..
BERITA ACARA PENETAPAN
PESERTA MUSYAWARAH PEMILIHAN PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA …………. KECAMATAN ……………. MASA KEANGGOTAAN TAHUN …….. s/d …….
Pada hari ini,………….. tanggal ………….. bulan …………… Tahun …………., telah dilaksanakan musyawarah Pemilihan Pengisian Anggota BPD desa …………. kecamatan ……………. masa keanggotaan tahun …….. s/d …….dengan dihadiri sebagaimana daftar hadir atau yang bertandatangan dalam Berita Acara ini Hasil musyawarah disepakati : 1. peserta pelaksanaan musyawarah Pemilihan Pengisian Anggota BPD desa …………. kecamatan ……………. adalah sebagaimana terlampir. 2. Peserta pelaksanaan musyawarah adalah utusan dari masing-masing dusun yang ditetapkan oleh kepala dusun berdasarkan hasil musyawarah dusun. 3. Kepada peserta musyawarah sebagaimana dimaksud angka 1 diundang oleh panitia pada pelaksanaan musyawarah dimaksud dengan jadwal pada …….. tanggal ……….. bertempat di Balai Desa ……… 4. Peserta musyawarah memiliki 1 (satu) hak suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pengisian Anggota BPD. PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD NO.
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
1. 2. 3. 4. 5. Dst .
17. Contoh Daftar Peserta Musyawarah DAFTAR PESERTA MUSYAWARAH PEMILIHAN PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA …………. KECAMATAN ……………. MASA KEANGGOTAAN TAHUN …….. s/d ……. a. Keterwakilan Perempuan No. NAMA PESERTA
UNSUR DARI
ALAMAT
1
2
b. Keterwakilan Wilayah No. NAMA PESERTA 1
2
3
4
UNSUR DARI
ALAMAT
3
4
Ditetapkan pada tanggal …………. PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD NO.
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
1. 2. 3. 4. 5. Dst . *) Unsur dari : a. Tokoh agama; b. Tokoh pemuda; c. Tokoh pendidikan; d. Perwakilan kelompok tani; e. Perwakilan kelompok nelayan; f. Perwakilan kelompok pengrajin; g. Perwakilan kelompok perempuan; h. pemberdayaan kesejahteraan keluarga; i. karang taruna; j. Ketua Rukun Tetangga (RT) / Rukun Warga (RW); k. Golongan profesi; l. pengurus lembaga kemasyarakatan; m. Perwakilan Kelompok Lansia; n. Perwakilan Kelompok Disabilitas; o. tokoh masyarakat dari masing-masing dusun yang mempunyai hak pilih.
18. Contoh Pengumuman Pelaksanaan Musyawarah Perwakilan PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……. KECAMATAN …………………………… KABUPATEN …………........ Alamat: ………….……………………………………………………..
PENGUMUMAN PELAKSANAAN MUSYAWARAH PERWAKILAN DALAM RANGKA PENGISIAN ANGGOTA BPD Nomor: /Pan.BPD/ . Berama ini diumumkan kepada seluruh penduduk Desa . . . . . . . . . . . . bahwa pengisian anggota BPD melalui musyawarah perwakilan akan dilaksanakan dengan jadwal dan penjelasan sebagai berikut : Musyawarah Perwakilan untuk memilih Anggota BPD berdasarkan Keterwakilan Perempuan dan keterwakilan wilayah, akan dilaksanakan pada : Hari / tanggal : Pukul : Tempat : Nama Calon Yang Akan Dipilih : 1. Keterwakilan Perempuan : No.
NAMA CALON
UNSUR DARI
ALAMAT
1
2
3
4
2. Keterwakilan wilayah : No.
NAMA CALON
UNSUR DARI
ALAMAT
MEWAKILI WILAYAH
1
2
3
4
5
Catatan : 1. Peserta musyawarah adalah yang mendapat undangan dari panitia. 2. Peserta musyawarah memiliki 1 (satu) hak suara. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan sebagai bahan informasi. PANITlA PENGISIAN ANGGOTA BPD . KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA JELAS 19. Contoh Berita Perempuan
Acara
Pelaksanaan
Musyawarah
Keterwakilan
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……. KECAMATAN …………………………… KABUPATEN …………........ Alamat: ………….……………………………………………………..
BERITA ACARA PELAKSANAAN MUSYAWARAH PERWAKILAN DALAM RANGKA PENGISIAN ANGGOTA BPD BERDASARKAN KETERWAKILAN PEREMPUAN
Pada hari ini . . .. . .. . tanggal . .. .... . .. . bulan . . . . .. . tahun ...., Panitia Pengisian Anggota BPD ... . . .. . Kecamatan . . . .. . telah melaksanakan musyawarah perwakilan dalam rangka pengisian anggota BPD berdasarkan Keterwakilan Perempuan yang dihadiri oleh Calon Anggota BPD dan Peserta Musyawarah Perwakilan Perempuan, bertempat di …………….., dengan hasil sebagai berikut: 1. Sebelum pelaksanaan Musyawarah Perwakilan, Ketua Panitia terlebih dahulu menjelaskan dan membacakan susunan acara yang meliputi: a. pembukaan acara musyawarah perwakilan; b. pembacaan nama-nama calon anggota BPD yang telah ditetapkan oleh panitia; c. penjelasan mekanisme pemilihan calon anggota BPD; d. pelaksanaan musyawarah perwakilan atau pemungutan suara; e. penandatanganan berita acara musyawarah perwakilan; dan f. penutupan acara musyawarah perwakilan. 2. Peserta Musyawarah Perwakilan sepakat untuk memilih calon anggota BPD dengan cara ……………………... (diisi sesuai kesepakatan, apakah musyawarah untuk mufakat atau voting). 3. *** Berdasarkan basil musyawarah untuk mufakat atau voting *), maka telah disepakati bahwa yang terpilih adalah sebagai berikut : Nama, No. tempat tgl. lahir 1 2 Siti Fatimah 1. Sumenep, 12-03-1970 Qomari 2. Nurul Sumenep, 18-07-1975
Alamat Dusun 3 Laok Lorong
Keterangan 4 Calon Anggota BPD
Temor Leke
Calon PAW
Adapun urutan hasil perolehan suara dari pelaksanaan pemilihan keterwakilan perempuan sebagaimana terlampir (kalau melalui voting*). Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagimana mestinya. NO.
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
1. 2. 3. 4. 5. Dst .
20. Contoh Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Keterwakilan Perempuan. HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN PENGISIAN ANGGOTA BPD KETERWAKILAN PEREMNPUAN HARI : ..........., TANGGAL ......... 20…..
Halaman ………. No. 1.
2.
3.
NAMA CALON Siti Fatimah Sumenep, 12-03-1970
Nurul Qomari Sumenep, 18-07-1975
Yuni Andarsari Sumenep, 05-03-1976
1
1
2
3
PEROLEHAN SUARA 4 5 6 7 8 9
10
JML
2 3 4 5 dst 1 2 3 4 5 dst 1 2 3 4 5 dst Jumlah lembar ini Jumlah pada lembar sebelumnya Jumlah TOTAL di Dusun ………
… … … …
Leggung Timur, ................ 20.... PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD ……. NO.
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
1. 2. 3. 4. 5. Dst . *) Catatan : Berdasarkan hasil penghitungan : - Calon terpilih adalah yang memperoleh suara terbanyak; - Calon Anggota Pengganti Antar Waktu BPD adalah yang memperoleh suara nomor urut ke-2.
21. Contoh Berita Acara Pelaksanaan Musyawarah Keterwakilan Wilayah PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……. KECAMATAN …………………………… KABUPATEN …………........
Alamat: ………….……………………………………………………..
BERITA ACARA PELAKSANAAN MUSYAWARAH PERWAKILAN DALAM RANGKA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA BERDASARKAN KETERWAKILAN WILAYAH Pada hari ini . . .. . . . . . .. . tanggal . .. .. .. . .. .. . . .. . .. . bulan . . .. .. .. . . . . .. . tahun …………., Panitia Pengisian Anggota BPD ... . . .. . Kecamatan . . . . . .. . telah melaksanakan musyawarah perwakilan dalam rangka pengisian anggota BPD berdasarkan Keterwakilan wilayah yang dihadiri oleh Calon Anggota BPD dan Peserta Musyawarah Perwakilan keterwakilan wilayah bertempat di…………….., dengan hasil sebagai berikut: A. Sebelum pelaksanaan Musyawarah Perwakilan, Ketua Panitia terlebih dahulu menjelaskan dan membacakan susunan acara yang meliputi: a. pembukaan acara musyawarah perwakilan; b. pembacaan nama-nama calon anggota BPD yang telah ditetapkan oleh panitia; c. penjelasan mekanisme pemilihan calon anggota BPD; d. pelaksanaan musyawarah perwakilan atau pemungutan suara; e. penandatanganan berita acara musyawarah perwakilan; dan f. penutupan acara musyawarah perwakilan. B. Peserta Musyawarah Perwakilan sepakat untuk memilih calon anggota BPD dengan cara ……………………... (diisi sesuai kesepakatan, apakah musyawarah untuk mufakat atau voting). C. *** Berdasarkan basil musyawarah untuk mufakat atau voting *), maka telah disepakati bahwa yang terpilih adalah sebagai berikut : 1. Anggota BPD
Nama, tempat tgl. lahir
No. 1
1. 2. 3. 4. 5. 6.
2
Herman Sunarto Sumenep, 12-05-1969 Tabrani Sumenep, 10-02-1965 Yuni Andarsari Sumenep, 05-03-1976
Alamat Dusun 3
Keterwakilan Dusun 4
Attas Gunong
Attas Gunong
Pao laseng
Kalampok dan Pao laseng Aeng pakak
Aeng pakak
Dst.
2. Calon Anggota Pengganti Antar Waktu BPD : Nama, tempat tgl. lahir
No. 1
1. 2. 3. 4. 5. 6.
2
Moh. Saleh Sumenep, 13-08-1966 Fery Bojes Sumenep, 20-06-1968 Ujiana Sumenep, 01-09-1970
Keterwakilan Dusun 3
keterangan 4
Attas Gunong
Attas Gunong
Kalampok
Kalampok dan Pao laseng Aeng pakak
Aeng pakak
Dst.
Adapun urutan hasil perolehan suara dari pelaksanaan pemilihan keterwakilan wilayah sebagaimana terlampir (kalau melalui voting*). Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
NO.
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
1. 2. 3. 4. 5. Dst .
22. Contoh Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Keterwakilan Wilayah. HASIL PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KETERWAKILAN WILAYAH HARI : ..........., TANGGAL ......... 20….. Keterwakilan wilayah I : Dusun ……………… Atau Dusun ………………. dan ………………. (kalau ada penggabungan dusun *) Halaman ………. No. 1.
2.
3.
PEROLEHAN SUARA
NAMA CALON Herman Sunarto Sumenep, 12-05-1969
Tabrani Sumenep, 10-02-1965
Yuni Andarsari Sumenep, 05-03-1976
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML
2 3 4 5 dst 1 2 3 4 5 dst 1 2 3 4 5 dst Jumlah lembar ini Jumlah pada lembar sebelumnya Jumlah TOTAL di Dusun ……… Leggung Timur, ................ 20....
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD ……. NO.
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
1. 2. 3. 4. 5. Dst . *) Catatan : Hasil penghitungan suara dibuat setiap keterwakilan wilayah 23. Contoh Daftar Hadir DAFTAR HADIR MUSYAWARAH PEMILIHAN
… … … …
PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DESA …………. KECAMATAN ……………. MASA KEANGGOTAAN TAHUN …….. s/d ……. Hari : …………. Tanggal : …………. No.
NAMA
UNSUR DARI
TANDATANGAN
1. 2. 3.
dst.
Leggung Timur, ................ 20.... PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD ……. NO.
NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
1. 2. 3. 4. 5. Dst .
24. Contoh Laporan Panitia PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……. KECAMATAN …………………………… KABUPATEN …………........ Alamat: ………….……………………………………………………..
Nomor : /Pan.BPD/ Lampiran : 1 (satu) bendel Sifat : Penting
Kepada Yth. Sdr. Kepala Desa …………. di –
Perihal
: Laporan Pelaksanaan Pengisian Anggota BPD
……………………
Sesuai dengan ketentuan Pasal 114 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 3 Tahun 2019 tentang Desa, maka kami Panitia Pengisian Anggota BPD Desa ....... Kecamatan ....... masa keanggotaan tahun 2020 s/d 2026 bersama ini melaporkan hal-hal sebagai berikut: 1. Bahwa Pengisian Anggota BPD Desa .. .. . . Kecamatan . . . . . . berdasarkan Keterwakilan Perempuan dan/atau keterwakilan Wilayah telah selesai dilaksanakan sesuai jadwal terlampir. 2. Berdasarkan hasil musyawarah perwakilan, Calon Anggota BPD yang terpilih dan calon Pengganti Antar Waktu Anggota BPD adalah: a. Calon Anggota BPD : 1) Untuk Keterwakilan Perempuan: Nama, tempat tgl. lahir
No. 1
1.
2
Siti Fatimah Sumenep, 12-03-1970
Alamat Dusun 3
Laok Lorong
keterangan 4
Calon Anggota BPD
2) Untuk Keterwakilan Wilayah Dusun : Nama, tempat tgl. lahir
No. 1
1. 2. 3. 4. 5. 6.
2
Herman Sunarto Sumenep, 12-05-1969 Tabrani Sumenep, 10-02-1965 Yuni Andarsari Sumenep, 05-03-1976
Keterwakilan Dusun
Alamat Dusun 3
4
Attas Gunong
Attas Gunong
Pao laseng
Kalampok dan Pao laseng Aeng pakak
Aeng pakak
Dst.
b. Calon Anggota Pengganti Antar Waktu BPD : 1) Untuk Keterwakilan Perempuan: Nama, tempat tgl. lahir
No. 1
1.
2
Nurul Qomari Sumenep, 18-07-1975
Keterwakilan Dusun 3
Temor Leke
keterangan 4
Calon PAW
2) Untuk Keterwakilan Wilayah Dusun : Nama, tempat tgl. lahir
No. 1
1. 2. 3. 4. 5. 6.
2
Moh. Saleh Sumenep, 13-08-1966 Fery Bojes Sumenep, 20-06-1968 Ujiana Sumenep, 01-09-1970
Keterwakilan Dusun 3
keterangan 4
Attas Gunong
Attas Gunong
Kalampok
Kalampok dan Pao laseng Aeng pakak
Aeng pakak
Dst.
Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan laporan ini, terlampir kami sampaikan sebagai berikut: a. Berita Acara Pelaksanaan Musyawarah Perwakilan; b. berkas persyaratan administrasi Calon Anggota BPD terpilih. Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dapat disahkan dan diresmikan sebagai anggota BPD Desa ……. Masa keanggotaan 2020-2026.
PANITlA PENGISIAN ANGGOTA BPD .
KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA JELAS
25. Contoh Laporan Kepala Desa kepada Bapak Bupati melalui Camat PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN . . . . . . . . DESA ……………….. Jalan…………… No…..Telepon……..………………..… ..............................,
Leggung Timur, … Pebruari 2020 Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
141/....../435...../2020 Penting 1 (satu) berkas Permohonan Pengesahan dan Peresmian Hasil Pemilihan Anggota BPD
Kepada Yth. Bapak Bupati Sumenep melalui Camat …….. di..........................
Menindaklanjuti laporan dari Panitia Pengisian anggota BPD Desa………………., maka bersama ini kami sampaikan usulan permohonan pengesahan dan peresmian hasil pemilihan anggota BPD Desa ………….. masa keangotaan tahun 2020 s/d 2026 sebagaimana berkas terlampir. Demikian untuk menjadi dan mohon petunjuk.
KEPALA DESA
Tembusan : Yth. Sdr. Ketua BPD…………..
………………………….
26. Contoh Surat Dinas Camat kepada Bapak Bupati PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN LENTENG Jalan…………… No…..Telepon……..………………..… .............................., Lenteng, … Pebruari 2020 Nomor Sifat
: 141/....../435...../2020 : Penting
Kepada Yth. Bapak Bupati Sumenep
Lampiran Perihal
: 1 (satu) berkas : Permohonan Pengesahan dan Peresmian hasil Pemilihan Anggota BPD Menindaklanjuti Tanggal
…………
surat
Nomor
melalui Kepala DPMD Kabupaten Sumenep diSUMENEP dari
Kepala
:…………….
Desa
Perihal
………….
sebagaimana
tersebut pada pokok surat, maka bersama ini kami sampaikan usulan permohonan pengesahan hasil pemilihan anggota BPD Desa ………….. masa keanggotaan Tahun 2020 s/d 2026 sebagaimana berkas terlampir. Adapun hasil pengesahan dimaksud akan kami jadikan dasar
peresmian
dan
pelantikan
pengisian
anggota
BPD
dimaksud sebagaimana ketentuan dalam Pasal 29 ayat (5) Peraturan Bupati Sumenep Nomor …… Tahun 2020 tentang Badan Permusyarawatan Desa. Demikian untuk menjadi dan mohon petunjuk.
CAMAT LENTENG
Tembusan : Yth. Sdr. Kepala Desa …………….
………………………….
27. CONTOH SUB INDIKATOR DAN KATEGORI PENILAIAN BPD SUB INDIKATOR 1
KATEGORI PENILAIAN 2
JUMLAH NILAI 3
A. Indikator Profil BPD 1. Kelembagaan - Kesesuaian jumlah anggota BPD dengan - Jumlah penduduk dan keterwakilan perempuan
Sesuai Kuota Tidak Sesuai
2
KET. 4 35
-
Persentase keterwakilan dari jumlah anggota BPD
perempuan
-
Peresmian Keanggotaan BPD Kepengurusan BPD
-
Tenaga Staf Administrasi BPD
2. Keuangan - Biaya Operasional Pelaksanaan Tugas dan Fungsi BPD - Tunjangan BPD - Bantuan Lain (dari Pemerintah dan Non Pemerintah). 3. Administrasi 16 Buku - Buku Agenda Surat Keluar -
Buku Agenda Surat Masuk
-
Buku Ekspedisi
-
Buku Data Inventaris BPD
-
Buku Laporan Keuangan BPD
-
Buku Tamu BPD
-
Buku Data Anggota BPD
-
Buku Data Kegiatan BPD
-
Buku Data Aspirasi Masyarakat
-
Buku Daftar Hadir Rapat BPD
-
Buku Notulen Rapat BPD
-
Buku Data Peraturan/Keputusan BPD
-
Buku Data Peraturan Desa
-
Buku Ke utusan Mus awarah Desa
-
Buku Keputusan Musyawarah Perencanaan PembangunanDesa Laporan Kinerja BPD
-
4. Sarana Prasarana - Gedung/Kantor -
Papan Nama Kantor
-
Papan Struktur Organisasi BPD
Kurang dari 30% 30%-40% Diatas 40% Belum Lengkap Tidak Ada Tidak Ada
1 2 3
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
1 0 1 0 1 0
-
Meja dan Kursi
-
Lemari Arsip
-
Mesin Tik/Komputer/Laptop/Printer
-
Stempel BPD
-
Lainnya .
-
Gedung/Kantor
Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
B. PELAKSANAAN FUNGSI BPD 1. Membahas dan menyepakati Rancangan Peraturan Desa bersama Kepala Desa - BPD bersama Kepala Desa menyusun dan menetapkan Program Pembentukan Peraturan Desa dalam RKPDesa dan APBDesa setiap tahun Jumlah Peraturan Desa yang ditetapkan dalam Program Pembentukan Peraturan 3 Perdes setiap Tahun. - Jumlah Peraturan Desa yang selesai dibahas
-
28. FORMAT LAPORAN KINERJA BPD BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……. KECAMATAN …………………………… KABUPATEN …………........ Alamat: ……………………………………………………..……………………………………….
LAPORAN KINERJA BPD
Tahun anggaran ……. I.
Dasar Hukum: 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321); 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157); 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 3 tentang Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2019 Nomor 3).
II.
Pelaksanaan Tugas BPD: 1. Menggali aspirasi masyarakat; 2. Menampung aspirasi masyarakat; 3. Mengelola aspirasi masyarakat; 4. Menyalurkan aspirasi masyarakat; 5. Menyelenggarakan musyawarah BPD; 6. Menyelenggarakan musyawarah Desa; 7. Membentuk panitia pemilihan Kepala Desa; 8. Menyelenggarakan Musyawarah Desa khusus untuk pemilihan Kepala Desa antar Waktu; 9. Membahas dan menyepakati rancangan Peraturan Desa bersama Kepala Desa;
10. Melaksanakan pengawasan terhadap kinerja Kepala Desa; 11. Melakukan evaluasi laporan keterangan penyelenggaraan Pemerintahan Desa; 12. Menciptakan hubungan kerja yang harmonis dengan Pemerintah Desa dan lembaga Desa lainnya; dan 13. Melaksanakan tugas lain yang diatur dalam ketentuan. III.
Penutup Demikian laporan kinerja ini dibuat sebagai pertanggungjawaban BPD ................ dalam penyelenggaraan pemerintahan Desa.
...................... , . BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Ketua, Tanda tangan dan stempel NAMA JELAS
BUPATI SUMENEP
Dr. KH. A. BUSYRO KARIM, M.Si
