Addendum PKS REFERAL RSUD M.Zein PAINAN [PDF]

Citation preview

ADDENDUM PERJANJIAN KERJA SAMA



ANTARA



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN DENGAN



RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. M. DJAMIL PADANG



TENTANG



PELAYANAN REFERAL DOKTER SPESIALIS



Nomor : Nomor :



HK.03.01/



Masa Berlaku: 02 Januari- 31 Desember 2020



Hal |1 ADDENDUM



PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN DENGAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. M. DJA MIL PADANG TENTANG PELAYANAN REFERAL DOKTER SPESIALIS Nomor Nomor



: :



........................ HK.03.01/ . . . . . . . . . . . . . . . . ..



Pada hari ini, Kamis tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh (02/01/2020) bertempat di Padang yang bertanda tangan di bawah ini: 1. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. ZEIN PAINAN suatu badan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Painan dalam hal ini diwakili oleh dr. SUTARMAN, M.M. selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M. Zein Painan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pesisir Selatan nomor 821/077/BKPSDM-2018 tanggal 15 Maret 2018 tentang Mutasi Jabatan Pejabat Administrator dan Pejabat Pengawas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pesisir Selatan, dan oleh karena itu berhak dan bertindak untuk dan atas nama serta secara sah mewakili Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M. Zein Painan yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Dr. M. Zaini Zein, Painan, IV Jurai Kabupaten Pesisir Selatan, Sumatera Barat, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG suatu Kesatuan fungsional yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Padang, yang dalam hal ini diwakili oleh Dr. dr. YUSIRWAN, Sp.B.,Sp.BA (K), MARS selaku Direktur Utama RSUP DR M Djamil Padang berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : KP.03.01/Menkes/172/2016 tanggal 4 Maret 2016 tentang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian dalam dan dari Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Kementerian Kesehatan, dari dan oleh karena itu berhak bertindak untuk dan atas nama RSUP DR M Djamil yang beralamat di Jalan Perintis Kemerdekaan Padang, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut dengan PARA PIHAK dan PARA PIHAK dengan ini setuju dan sepakat membuat Addendum Perjanjian Kerjasama antara RSUD Dr. M. Zein Painan dengan RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan menerangkan terlbih dahulu hal- hal sebagai berikut : (1) Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Perjanjian Kerja Sama antara RSUD Dr. M. Zein Painan dengan RSUP Dr. M. Djamil Padang Nomor 503/002/RSUD/2019 dan Nomor HK.03.01/XVI.I/88/2019 pada tanggal 02 April 2018 tentang Pelayanan Referal Dokter Spesialis, selanjutnya disebut PERJANJIAN INDUK. (2) Bahwa PIHAK PERTAMA menyampaikan Permohonan Penghentian Referal Spesialis THT melalui Surat Nomor: 800/1067/RSUD-PS/2019 tertanggal 15 Agustus 2019 (3) Bahwa PIHAK PERTAMA menyampaikan Permohonan Revisi Perjanjian Kerjasama melalui surat Nomor : 800/1299/RSUD-PS/2019 tertanggal 18 Oktober 2019 yang telah disetujui oleh PIHAK PERTAMA.



PARAF Pihak I Pihak II



Hal |2 Berdasarkan hal tersebut di atas, sesuai dengan kedudukan, kewenangan masing-masing PIHAK dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan perubahan dan penambahan atas PERJANJIAN INDUK, selanjutnya disebut Addendum dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut: I. Melakukan perubahan dan penambahan terhadap Pasal-Pasal berikut ini :



Semula berbunyi : 1.



2.



PASAL 2 RUANG LINGKUP PERJANJIAN



Pelayanan dokter spesialis yang diberikan kepada Pasien PIHAK PERTAMA adalah :  Dokter Spesialis THT & KL, dilaksanakan satu kali seminggu;  Dokter Spesialis Kulit & Kelamin, dilaksanakn satu kali seminggu;  Dokter Spesialis Radiologi, dialksanakan satu kali dalam seminggu;  Dokter Spesialis Bedah Orthopedi & Traumatologi, dilaksanakan satu kali seminggu. PIHAK KEDUA menunjuk Dokter Spesialis yang akan memberikan pelayanan kepada Pasien PIHAK PERTAMA sebagaimana berikut :  dr. Ade Asyari, SpTHT-Kl (K) FICS ( Pelayanan Spesialis THT & KL)  Dr.dr. Satya Wydya Yenny, SpKK(K), Fins DV, FAADV (pelayanan spesialis Kulit dan Kelamin)  dr. Rozetti, SpRad (Pelayanan Spesialis Radiologi)  dr. Ardian Riza, SpOT (Pelayanan Spesialis Orthopedi & Tarumatologi)



Menjadi berbunyi : 1. Pelayanan dokter spesialis yang diberikan kepada Pasien PIHAK PERTAMA adalah :  Dokter Spesialis Radiologi, dialksanakan satu kali dalam seminggu;  Dokter Spesialis Bedah Orthopedi & Traumatologi, dilaksanakan satu kali seminggu. 2. PIHAK KEDUA menunjuk Dokter Spesialis yang akan memberikan pelayanan kepada Pasien PIHAK PERTAMA sebagaimana berikut :  dr. Rozetti, SpRad (Pelayanan Spesialis Radiologi)  dr. Ardian Riza, Sp.OT (Pelayanan Spesialis Orthopedi & Tarumatologi)



Semula berbunyi :



PASAL 3 JADWAL PELAYANAN



(1) Pelayanan dokter spesialis PIHAK KEDUA yang diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA selanjutnya diatur dalam suatu jadwal Pelayanan sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK. (2) Dokter Spesialis yang ditunjuk memberikan pelayanan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan secara bergantian sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK. (3) Apabila Dokter Spesialis yang ditujuk dalam keadaan tidak dapat memberikan pelayanan maka dokter Spesialis yang ditunjuk berkewajiban mencari penggantinya. PARAF Pihak I Pihak II



Hal |3 Menjadi berbunyi : (1) Pelayanan dokter spesialis PIHAK KEDUA yang diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA adalah sebagai berikut :  Dokter Spesialis Radiologi, dilaksanakan satu kali dalam seminggu (Setiap hari Kamis, pukul 08.00 WIB- 14.00 WIB) 



Dokter Spesialis Bedah Orthopedi & Traumatologi, dilaksanakan satu kali seminggu (Setiap hari Selasa, pukul 14.00 WIB- 18.00 WIB)



(2) Tetap (3) Tetap



Semula berbunyi :



PASAL 8 JANGKA WAKTU



(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal penandatanganan Perjanjian ini oleh PARA PIHAK sampai dengan tanggal 31 Desember 2020. (2) Jangka waktu Perjanjian sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dapat diperpanjang untuk jangka waktu yang disepakati oleh PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam addendum dan/atau Perjanjian Kerja Sama yang baru. (3) Apabila jangka waktu Perjanjian Kerja Sama ini telah berakhir dan telah disepakati oleh PARA PIHAK, untuk memeperpanjang Perjanjian Kerja Sama ini, akan tetapi PARA PIHAK belum membuat addendum dan/atau Perjanjian Kerja Sama yang baru, maka segala akibat atau ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerja Sama ini tetap berlaku sampai dengan adanya addendum dan/atau Perjanjian Kerja Sama yang baru. (4) Apabaila salah satu PIHAK berkehendak untuk tidak memperpanjang Perjanjian Kerja Sama ini, salah satu PIHAK wajib memberitahukan kehendaknya secara tertulis kepada PIHAK lainnya paling lambat 60 (enam puluh ) hari kalender sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhir. (5) Dengan berakhirnya masa berlaku Perjanjian ini tidak menghilangkan kewajibankewajiban PARA PIHAK yang belum dilaksanakan sesuai Perjanjian ini. Menjadi berbunyi : (1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (satu) tahun terhitung sejak tanggal penandatanganan Perjanjian ini oleh PARA PIHAK sampai dengan tanggal 31 Desember 2020. (2) Tetap. (3) Tetap. (4) Tetap.



PARAF Pihak I Pihak II



Hal |4 II.



Addendum ini berlaku sejak tanggal 02 Januari 2020 dan Perubahan Pasal-pasal dalam poin I diatas tersebut merupakan satu kesatuan dari Perjanjian Kerja Sama Nomor: 503/002/RSUD/2019 dan Nomor: HK.03.01/XVI.I/88/2019 pada tanggal 02 April 2018 tentang Pelayanan Referal Dokter Spesialis.



III.



Pasal-pasal lain yang tidak diubah dalam Addendum ini tetap berlaku dan mengikat PARA PIHAK.



Demikianlah Addendum ini dibuat rangkap 2 (dua) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah diberi meterai cukup dan diparaf di setiap halaman oleh PARA PIHAK. PIHAK PERTAMA RSUD Dr. M. ZEIN PAINAN DIREKTUR



PIHAK KEDUA RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG DIREKTUR UTAMA



dr. SUTARMAN, M.M.



Dr. dr. YUSIRWAN, Sp.B.,Sp.BA (K), MARS



PARAF Pihak I Pihak II