Analisis Kegagalan Pulpotomi [PDF]

Citation preview

Analisis Kegagalan Perawatan Gigi Pulpotomi Primer : Seri Kasus dan Review



Abstrak Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi 6 mahkota gigi molar yang sudah tanggal atau diekstraksi yang sebelumnya dirawat dengan medikamen dan teknik pulpotomi yang berbeda. Bahan dan Metode: Enam gigi molar yang dirawat pulpotomi diperiksa secara keseluruhan dan setelah itu di lakukan biseksi. Obat-obatan yang digunakan dalam penelitian ini adalah formokresol, ferric sulfat. Beberapa di antaranya adalah gigi sulung yang dirawat dengan pulpotomi laser dan agregat mineral trioksida. Gigi dicabut karena kegagalan klinis dan/atau kegagalan radiografi. Alasan kegagalan atau keberhasilan dapat dilihat dengan radiografi dan pemeriksaan mikroskopis ringan pada bagian gigi yang berbeda. Hasil: Alasan untuk setiap kegagalan dapat ditentukan dengan pemeriksaan di atas. Alasan utama kegagalan ditentukan karena kesalahan teknik klinis oleh dokter. Kesimpulan: Keberhasilan pulpotomi sebagian besar tergantung pada pengalaman praktis dokter, penggunaan bahan yang tepat dan teknik klinis. Kata kunci: Gigi Sulung; Pulpotomi; Kegagalan.



Pengantar Saat ini, endodontik pediatrik berfokus pada pencegahan kehilangan dini pulpa gigi sulung hingga resorpsi fisiologis untuk mempertahankan ruang di antara gigi, mencegah kebiasaan bicara yang salah, mempertahankan estetika dan mempertahankan fungsi mengunyah. Bahan yang ideal untuk ditempatkan pada pulpa radikular harus bersifat bakterisida, tidak merusak pulpa dan jaringan sekitarnya, memastikan penyembuhan pulpa radikular dan tidak mempengaruhi resorpsi akar fisiologis. Selama bertahun-tahun, para peneliti telah mencari bahan yang ideal untuk diletakkan di dalam pulpa.



Meskipun banyak bahan dan metode yang digunakan dalam perawatan amputasi, saat ini tidak ada agen yang memiliki semua fitur bahan amputasi yang ideal. Formokresol adalah bahan yang paling umum digunakan dalam perawatan amputasi gigi sulung. Namun, ada keraguan tentang keamanan formokresol karena kandungan formaldehidanya. Gigi sulung yang rusak atau perawatan gigi yang tidak berhasil dapat menyebabkan perkembangan sepsis. Selain masalah-masalah tersebut, kehilangan dini gigi sulung dapat menyebabkan masalah seperti pergeseran garis midline, maloklusi, gigi permanen yang tidak tumbuh, gigi permanen ektopik, dan kekurangan nutrisi karena pola makan yang buruk. Space maintainer yang digunakan setelah gigi sulung tanggal lebih awal, untuk mengurangi masalah di atas, memiliki beberapa kelemahan. Perawatan gigi sulung dengan perawatan restoratif adalah space maintainer alami terbaik untuk gigi permanennya. Metode perawatan yang berbeda dan bahan pengisi telah dikembangkan untuk mengobati karies yang luas yang melibatkan pulpa. Salah satu perawatan ini adalah amputasi parsial dari pulpa yang terkena, di mana tujuan perawatan adalah untuk menghilangkan bagian koronal pulpa untuk menjaga vitalitas gigi dengan menggunakan obat pengawet pulpa yang tepat. Diagnosis yang benar dari status pulpa dengan pemeriksaan klinis dan radiografi merupakan salah satu kriteria terpenting dalam keberhasilan perawatan pulpa gigi sulung. Tujuan perawatan pulpotomi pada gigi sulung adalah agar gigi tetap berada di dalam mulut sampai waktunya terganti dengan menjaga vitalitas pulpa. Perawatan gigi sulung seperti itu memungkinkan pemeliharaan fungsi pengunyahan, dan mempertahankan ruang lengkung untuk pertumbuhan dan perkembangan gigi yang normal. Banyak bahan telah digunakan untuk tujuan fiksasi pulpa, perlindungan atau regenerasi, termasuk formokresol [FC], ferric sulfat, seng oksida eugenol, Kalsium Hidroksida [CH], Mineral Trioksida Agen [MTA], serta Portland cement and Calcium Rich Mixture [ KEM]. Menurut mekanisme kerjanya, bahan dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok: 1. Fiksasi menggunakan bahan seperti FC, bedah listrik dan laser, 2. Perlindungan dengan ferric sulfat dan glutaraldehida, 3. Regenerasi dengan MTA dan kalsium hidroksida. Selain bahan-bahan ini, trikalsium fosfat, hidroksi apatit dan protein morfogenetik tulang juga telah digunakan. Setelah perawatan pulpotomi, restorasi dapat dibuat dengan mahkota stainless steel, amalgam, komposit atau ionomer kaca. Untuk keberhasilan perawatan,



penggunaan restorasi yang tepat, yang akan mencegah kebocoran mikro, penting dan sangat bergantung pada keterampilan dan pengalaman klinisi dalam penempatan restorasi tersebut. Mahkota stainless steel direkomendasikan sebagai restorasi akhir setelah perawatan pulpa untuk keberhasilan jangka panjang. Dalam penelitian ini, kami melakukan evaluasi klinis-patologis pada gigi sulung yang dirawat pulpotomi beserta restorasi akhirnya dengan tujuan menghubungkan keberhasilan atau kegagalan perawatan tersebut dengan teknik yang digunakan.



Material dan metode Sampel terdiri dari 6 gigi molar sulung yang telah tereksoliasi secara alami atau diekstraksi setelah pulpotomi dan restorasi akhir. Bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah Formokresol [FC], dan agregat mineral trioksida [MTA] dengan laser, dan mahkota komposit, amalgam dan stainless steel digunakan sebagai restorasi finishing. Gigi sampel diekstraksi karena kegagalan klinis atau kegagalan radiografi. Spesimen pertama dianalisis utuh, diikuti dengan pemeriksaan spesimen yang sama yang dipotong secara mesio-distal. Spesimen diperiksa pada perbesaran 10X di bawah mikroskop bedah dan difoto.



Hasil Pada kasus pertama, dilakukan pulpotomi formokresol dan gigi direstorasi dengan restorasi amalgam disto oklusal. Pengobatan gagal karena perkembangan lesi periapikal yang meluas ke furkasi. Resorpsi akar eksternal tercatat di puncak akar distal dan resorpsi internal tercatat pada akar mesial. Gigi harus dicabut [Gambar 1a]. Dari pemeriksaan potongan melintang terlihat bahwa pulpa koronal telah diangkat dengan tepat. Namun, semen Zinc Oxide Eugenol [ZOE] yang digunakan untuk obturasi kamar pulpa telah meluas lebih jauh penempatannya ke distal. Juga ada overhanging yang signifikan dari tambalan amalgamnya [Gambar 1a, 1b]. Seal yang buruk pada bagian distal restorasi memungkinkan masuknya plak dan bakteri ke dalam jaringan pulpa yang tersisa di akar yang menyebabkan proses inflamasi kronis. Penampang melintang juga menunjukkan bahwa kamar pulpa belum sepenuhnya bersih dari jaringan pulpa pada saat akses preparasi. Jaringan pulpa sisa ini akan mengalami nekrosis dan menyediakan media inkubasi lebih lanjut untuk bakteri anaerob. [Gambar 1c].



Gambar 1 a, b, c: pulpotomi FC dan restorasi amalgam



Dalam kasus no 2, molar sulung pertama dirawat dengan pulpotomi FC dan restorasi amalgam. Gigi harus dicabut karena perkembangan abses periapikal. Pemeriksaan radiografi dari gigi yang diekstraksi [Gambar 2a], spesimen kasar [Gambar 2b] dan tampak bagian gigi yang sudah dibelah dua [Gambar 2c] mengungkapkan bahwa restorasi amalgam dipadatkan ke dalam tanduk pulpa dengan sedikit atau tanpa obat pulpotomi di atas sisa pulpa yang diamputasi. Selain itu, adaptasi amalgam pada bagian step dari preparasi agak buruk. Area karies dentin yang jelas dan rongga dapat terlihat dengan jelas di bawah amalgam.[Gambar 2c]. Juga terlihat bahwa akses ke kamar pulpa telah meninggalkan struktur gigi yang overhangging dan jaringan pulpa yang akan mengalami nekrosis [Gambar 2c]. Menarik untuk dicatat bahwa gambaran seperti itu tidak akan terlihat pada radiografi [Gambar 2a].



Gambar 2 a, b, c: Amputasi FC dan restorasi amalgam



Pada kasus no 3, gigi molar rahang atas dirawat dengan pulpotomi FC dan direstorasi dengan resin komposit. Gigi geraham sulung harus dicabut karena abses periapikal dan resorpsi akar prematur. Ketika gigi yang diekstraksi diperiksa, baik teknik pulpotomi maupun restorasi



terlihat memiliki kekurangan yang besar [Gambar 3a, b, c]. Potongan menunjukkan pulpa nekrotik di kamar pulpa dan restorasi resin komposit yang adaptasinya sangat buruk. Preparasi yang tidak benar dari kamar pulpa mengakibatkan jaringan pulpa tidak terangkat seluruhnya dan dilakukan obturasi kamar pulpa dengan ZOE pada satu setengah dari kamar pulpa [Gambar 3b, c]. Karies terlihat pada step proksimal[Gambar 3b ].



Gambar 3 a, b, c: Amputasi FC dan restorasi komposit



Pada kasus 4, pulpotomi dilakukan menggunakan laser jaringan lunak diikuti dengan obturasi MTA. Restorasi terakhir adalah stainless steel crown. Kegagalan yang tercatat sebagai lesi periapikal memerlukan pencabutan gigi tersebut. Pemeriksaan spesimen kasar dan bagian gigi yang terbelah menunjukkan stainless stell crown yang kurang beradaptasi dan terlalu besar untuk gigi [Gambar 4a, b, c]. Adaptasi yang buruk juga mengakibatkan hilangnya semen ionomer kaca yang digunakan untuk menyemen mahkota. [Gambar 4a].



Gambar 4 a, b, c: Amputasi laser MTA dan restorasi stainless steel



Dalam kasus 5, gigi molar sulung rahang atas yang dirawat dengan pulptomi-SSC yang harus diekstraksi karena abses periapikal telah dianalisis. Pemeriksaan spesimen kasar [Gambar 5a, b] mengungkapkan resorpsi prematur akar palatal gigi dan adaptasi mahkota gigi yang tidak lengkap pada aspek palatal gigi. Sebagian besar semen ionomer kaca tampaknya telah hilang di mana mahkota tidak beradaptasi dengan baik dengan gigi [Gambar 5a, 5b]. Secara signifikan, terlihat ada gumpalan kapas di kamar pulpa di bawah obat pulpotomi ZOE [Gambar 5c].



Gambar 5 a, b, c: Molar sulung rahang atas yang dirawat dengan pulpotomi FC dan stainless steel crown



Dalam kasus 6, Molar sulung kedua mandibula dirawat dengan pulpotomi FC dan SSC. Molar tanggal secara alami sewaktu anak makan. Gigi yang tanggal dianalisis seperti di atas. Pemeriksaan spesimen kasar menunjukkan adaptasi marginal yang baik dari margin mahkota [Gambar 6a] dan resorpsi akar yang baik [Gambar 6b]. Setelah gigi di biseksi terkonfirmasi bahwa seal marginal baik dan semen ionomer kaca utuh, sampai ke margin mahkota [Gambar 6c].



Gambar 6 a, b, c: Amputasi FC dan stainless steel crown yang diaplikasikan dengan tepat



Diskusi Setelah perawatan pulpotomi pada gigi sulung, satu atau lebih temuan klinis atau radiologis seperti nyeri, inflamasi, fistula, radiolusensi periapikal atau interradikular, atau resorpsi akar internal atau eksternal merupakan tanda-tanda kegagalan perawatan. Beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan perawatan pulpotomi pada gigi molar sulung. Ini termasuk: - Pengangkatan pulpa koronal yang tidak menyeluruh dari ruang preparasi - Pengangkatan jaringan karies yang tidak bersih dan pembentukan karies sekunder - Adanya infeksi periapikal kronis yang tidak terdiagnosis. - Penempatan bahan iritan jaringan seperti ZOE yang berkontak langsung dengan permukaan jaringan pulpa akan menimbulkan rekasi inflamasi kronis pada jaringan. - Infeksi yang disebabkan oleh kebocoran mikro pada tambalan yang diaplikasikan pada gigi dengan kerusakan proksimal yang luas. Penyebab kegagalan yang berhubungan dengan restorasi akhir yang digunakan pada gigi sulung yang dirawat pulpa dapat ditentukan sebagai: - Over-atau under-fill dari bahan restoratif. - Sekat yang buruk antara bahan restorasi dan gigi, terutama di wilayah CEJ. - Adaptasi yang buruk dari stainless steel crown ke CEJ. - Hilangnya semen yang digunakan sebagai perekat untuk mahkota stainless steel. Holan et.al., melaporkan bahwa mahkota stainless steel adalah bahan finishing restorasi yang lebih sukses daripada restorasi amalgam pada gigi sulung yang dirawat dengan pulpotomi. Adaptasi yang buruk dari stainless steel crown atau restorasi amalgam terutama pada bagian tepi paling sering menyebabkan kebocoran dan penetrasi bakteri ke dalam pulpa. Hal ini lebih terjadi ketika resin komposit digunakan sebagai restorasi akhir. Seal tidak sempurna dengan resin komposit dihasilkan dari perawatan resin yang tidak sempurna jika formokresol atau eugenol digunakan dalam perawatan pulpotomi, dan karena penyusutan resin selama proses



curing. Pada kasus no. 2, 3, 4, dan 5 dalam penelitian ini, perawatan dianggap gagal karena celah dan kebocoran mikro antara restorasi dan jaringan gigi [Gambar 2-5]. Telah dinyatakan dalam literatur kedokteran gigi bahwa kebocoran mikro marginal memiliki efek pada inflamasi pulpa. Adaptasi yang buruk dari margin restorasi pada gigi yang dirawat pulpa telah dilaporkan menjadi alasan bakteri memasuki jaringan pulpa dan menciptakan infeksi. Telah dinyatakan dalam literatur gigi bahwa kebocoran mikro marginal memiliki efek pada inflamasi pulpa. Adaptasi yang buruk dari margin restorasi pada gigi yang dirawat pulpa telah dilaporkan menjadi alasan bakteri memasuki jaringan pulpa dan menciptakan infeksi. Dalam kasus no. 2, 3, 4, dan 5 dalam studi saat ini, pada stereo mikroskop [x25] gambar penampang yang diperoleh dari gigi yang diekstraksi, kebocoran mikro dari restorasi yang tidak memiliki adaptasi perbatasan yang baik terlihat telah menyebabkan infeksi yang merupakan alasan untuk ekstraksi gigi [Gambar 2-5]. Tingkat keberhasilan gigi yang dirawat pulpa sebagian dipengaruhi oleh restorasi akhir. Dalam hal ini, stainless steel crown telah ditemukan lebih unggul dari resin komposit atau restorasi ionomer kaca [Ketac Molar]. Stainless steel crown telah dilaporkan sebagai restorasi yang lebih berhasil dibandingkan dengan amalgam. Pada restorasi yang dibuat setelah amputasi gigi sulung, tingkat keberhasilan stainless steel crown dilaporkan lebih tinggi daripada komposit dan amalgam dan pada restorasi permukaan proksimal, amalgam telah dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi daripada komposit. Dalam kasus no 6 dari penelitian ini, restorasi mahkota stainless steel terlihat memiliki adaptasi CEJ yang baik dan mampu bertahan di dalam mulut sampai resorpsi akar gigi selesai [Gambar 6]. Sebaliknya, satu penelitian menemukan bahwa bulk-fill komposit yang dapat mengalir dengan teknik sandwich ditemukan sama suksesnya seperti stainless steel crown. Tetapi tidak boleh dilupakan bahwa karena perubahan anatomi seperti frekuensi dan arah saluran akar di wilayah CEJ pada restorasi adhesif, ikatan yang baik tidak dapat dibuat antara restorasi dan jaringan gigi. Untuk perawatan pulpotomi gigi sulung, MTA telah dilaporkan menjadi agen yang efektif. Dalam penelitian ini, MTA digunakan pada kasus no 4 dan restorasi akhir adalah stainless steel crown tetapi perawatannya tidak berhasil. Perawatan dianggap gagal karena adaptasi yang buruk dari stainless steel crown pada servikal margin [Gambar 4a, b, c]. Stainless steel crown yang disesuaikan dengan baik sehingga tidak bocor sangat penting dalam keberhasilan perawatan amputasi [Gambar 6]. Dalam hal ini, baik ionomer kaca dan semen polikarboksil



telah dilaporkan sama-sama sukses sebagai semen perekat untuk stainless steel crown. Namun, tingkat kebocoran mikro yang lebih besar dilaporkan dengan zinc phosphate semen. Dalam penelitian retrospektif restorasi amalgam dan komposit [Kompomer] pada gigi sulung, restorasi amalgam dilaporkan relatif lebih berhasil daripada komposit. Tingkat kebocoran mikro yang lebih tinggi dan karies sekunder ditemukan pada restorasi komposit. Fraktur pada amalgam dan restorasi komposit juga dilaporkan. Kasus no 3 dalam penelitian ini, rongga besar tercatat antara restorasi resin komposit dan gigi di bagian step dari kavitas di CEJ. Karies aktif juga ditemukan di lokasi yang sama. Dalam kasus no 1 dan 2, dimana restorasi dibuat dengan amalgam, alasan kegagalan perawatan dianggap karena pulpa tidak dibersihkan dan dikeluarkan seluruhnya, tidak terisi dan pulpa yang terinfeksi telah tertinggal di dalam kamar pulpa dan kemudian restorasi amalgamnya overhangging [Gambar 1, 2]. Pada gigi sulung yang telah kehilangan banyak baagian gigi dan berisiko patah, tingkat keberhasilan stainless steel crown lebih tinggi daripada bahan restorasi lainnya. Pada anakanak dengan insiden karies yang tinggi, tingkat keberhasilan restorasi permukaan yang luas dinyatakan rendah. Alasan dasar untuk kegagalan telah terbukti fraktur restorasi dan pembentukan karies sekunder. Telah dilaporkan bahwa persentase terjadinya karies sekunder lebih rendah pada restorasi amalgam dibandingkan restorasi komposit. Masa pakai restorasi komposit pada gigi posterior lebih pendek dan tingkat pembentukan kerusakan sekunder lebih besar dibandingkan dengan restorasi amalgam. Kinerja amalgam pada restorasi permukaan yang lebar dilaporkan lebih baik daripada komposit. Dalam penelitian ini, gigi terlihat memiliki banyak kehilangan material dan restorasi yang dibuat memiliki permukaan yang lebar. Perkembangan kerusakan sekunder ditemukan pada gigi yang direstorasi dengan amalgam dan komposit. Dapat dipertimbangkan bahwa ketika stainless steel crown memiliki adaptasi yang baik terhadap CEJ, kesuksesan perawatan dapat ditingkatkan.



Kesimpulan Keberhasilan perawatan pulpotomi sangat dipengaruhi oleh agen pulpotomi seperti restorasi akhir yang digunakan, teknik praktis dan pengalaman klinis klinisi. Alasan kegagalan bagi gigi sulung yang dirawat pulpa meliputi: Pengangkatan jaringan pulpa koronal yang tidak



menyeluruh dan khususnya seal yang buruk pada step proksimal oleh restorasi akhir apakah itu amalgam, resin komposit atau restorasi stainless steel crown.