Andhika Perdana Nur Widianto - Persalinan Normal [PDF]

Citation preview

LAPORAN INDIVIDU LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PERSALINAN NORMAL



Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatan Departemen Keperawatan Maternitas Di Kamar Bersalin RSUD Balung Jember



Oleh: Nama : Andhika Perdana Nur Widianto NIM : P17212205037



PRODI PROFESI KEPERAWATAN MALANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG TAHUN AJARAN 2020/2021



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PERSALINAN NORMAL A. Pengertian Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta (Sulistyawati, 2013). Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan di mulai sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. (Sondakh, 2015). Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006). Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu : 



Kala I



: Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif.







Kala II



: Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.







Kala III



: Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.







Kala IV



: Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.



A. B. Patofisiologi (Pohon Masalah)



C. PENYEBAB PERSALINAN Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan



dengan



faktor



hormonal,struktur



rahim,sirkulasi



rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011) 1. Teori Penurunan Hormone 1-2 minggu



sebelum



partus



mulai,



terjadi



penurunan



hormone



progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot – otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun. 2. Teori Placenta Menjadi Tua Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim. 3. Teori Distensi Rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otototot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta. 4. Teori Iritasi Mekanik Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. 5. Induksi Partus Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus. D. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya



kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show) (Haffieva, 2011). Tanda-Tanda In Partu : 1.



Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.



2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian servik. 3. Kadang-kadang ketuban pecah 4.



Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar



E. FAKTOR PERSALINAN 1.



PASSAGE (JALAN LAHIR) Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Passage terdiri dari: a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul) 1) Os. Coxae -



Os illium



-



Os. Ischium



-



Os. Pubis



2) Os. Sacrum = promotorium 3) Os. Coccygis b. Bagian lunak: otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen Pintu Panggul a. Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea



inominata dan pinggir atas symphisis.



b. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet c. Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet



d. Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet. Bidang-bidang: a. Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontorium b. Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis. c. Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri. d. Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccyges 2.



POWER Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot Rahim a. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari : 1) His (kontraksi otot uterus) Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja dengan baik dan



sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim



menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks. 2) Kontraksi otot-otot dinding perut 3) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan 4) Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum b. Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat : 1) Kontraksi simetris 2) Fundus dominan 3) Relaksasi



4) Involuntir: terjadi di luar kehendak 5) Intermitten: terjadi secara berkala (berselang-seling) 6) Terasa sakit 7) Terkoordinasi 8) Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis Perubahan-perubahan akibat his: a. Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi). b. Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah. c. Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis. Dalam melakukan observasi pada ibu-ibu bersalin hal-hal yang harus diperhatikan dari his: 1. Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau persepuluh menit. 2. Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan – jalan sewaktu persalinan masih dini. 3. Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukurr dengan detik, misalnya selama 40 detik. 4. Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak. 5. Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2 sampe 3 menit 6. Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.



His Palsu His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun mental. Kelainan kontraksi otot Rahim a. Inertia Uteri 1) His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang



terbagi menjadi : Inertia uteri primer : apabila sejak semula



kekuatannya sudah lemah 2) Inertia uteri sekunder : His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah. His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis. b. Tetania uteri His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi: 1) Persalinan Presipitatus 2) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin fatal 3) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya - Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinanT - Tauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan inversion uteri



- Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian janin dalam rahim c. Inkoordinasi otot Rahim Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengeluaran janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah: 1) Faktor usia penderita relatif tua 2) Pimpinan persalinan 3) Karena induksi persalinan dengan oksitosin 4) Rasa takut dan cemas 3.



PASSANGER Passanger



terdiri dari janin dan plasentaa, Janin merupakan



passangge utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan. Kelainankelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah kelainan ukuran



dan bentuk kepala



anak



seperti



hydrocephalus



ataupun



anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak sungsang. 4.



PSIKIS (Psikologis) Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “ keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata. Psikologis meliputi : a. Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual b. Pengalaman bayi sebelumnya



c. Kebiasaan adat d. Dukungan



dari



orang



terdekat



pada



kehidupan



ibu



Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh: a. Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan b. Persalinan sebagai ancaman pada self-image c. Medikasi persalinan d. Nyeri persalinan dan kelahiran 5. PENOLONG Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan. F. KALA PERSALINAN Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu: 1. Kala I (kala pembukaan) In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase: a. Fase laten Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm. b. Fase aktif Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase: 1) periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm. 2) periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.



3) periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm. Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis. 2. Kala II (pengeluaran janin) His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam. Mekanisme persalinan: Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior. Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuranukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah



ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul,



sutura



sagitalis



dalam



jurusan



muka



belakang



yang



menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior. Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah: 1. Penurunan kepala Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul  biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium. Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu : a. Asinklitismus posterior :   Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os  parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. b. Asinklitismus



anterior  :  



Bila



sutura



sagitalis



mendekati



promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang. Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun. Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik.



Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak. a. Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium. b. Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os  parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan c. Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang 2. Fleksi Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal. 3. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam) 4. Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul. 5. Ekstensi Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala



janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya. Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi. 6. Ekspulsi Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar. 7. Rotasi luar ( putaran paksi luar) Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah



panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak. 3. Kala III (pengeluaran plasenta) Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. 4. Kala IV Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin. G. Pemeriksaan Diagnostik : USG Pemerikaaan darah lengkap : 



Hb normal = 11,4 – 15,1 gr/dl







Golangan darah = A,B,AB & O







Faktor RH = +/-







Waktu pembekuan



Protein Urine Urine reduksi. H. PENATALAKSANAAN Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu: a. Kaji kondisi fisik klien b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus



c. Menganjurkan klien istirahat d. Mengobservasi perdarahan e. Memeriksa tanda vital f. Memeriksa kadar Hb g. Berikan cairan pengganti intravena RL h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih premature I. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1.



Pengkajian (APN, 2008) Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang sesuai. Tanyakan pada ibu :  Nama, umur, alamat  Gravida dan para  Hari pertama haid terakhir  Kapan bayi akan lahir (menurut tafsiran ibu)  Riwayat alergi obat-obatan tertentu  Riwayat kehamilan sekarang  Riwayat kehamilan sebelumnya  Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih, dll)  Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan pengelihatan, pusing atau nyeri epigastrium bagian atas) Pemeriksaan fisik (APN, 2008) Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibi dan bayinya serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis digunakan untuk menegakkan



diagnosisi dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu. Pemeriksaan harus yang dilakukan yaitu :  Pemeriksaan umum yang meliputi tekanan darah, nadi, pernapasan, refleks, jangtung paru-paru, berat badan, tinggi badan, dll.  Pemeriksaan abdomen Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu bahwa ibu sudah mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk berbaring. Tempatkan bantal di bawah kepala dan bahunya dan minta untuk menekukkan lututnya. Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk : a) Menentukan tinggi fundus uteri Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang berkontraksi menggunakan pita pengukur. Ibu dengan posisi setengah duduk dan tempelkan ujung pita (posisi melebar) mulai dari tepi atas simfisis pubis, kemudian rentangkan pita mengikuti aksis/linea mediana dinding depan abdomen hingga ke puncak fundus. Jarak antara tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi fundus. b) Memantau kontraksi uterus Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk memantau kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan penolong di atas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit. Tentukan durasi atau lama setiap kontraksi yang terjadi. Pada fase aktif, minimal terjadi dua kontraksi dalam 10 menit dan lama kontraksi adalah 40 detik atau lebih. Diantara dua kontraksi akan terjadi relaksasi dinding uterus. c) Memantau denyut jantung janin Gunakan fetoskop pinnards atau doppler untuk mendengarkan denyut jantung janin (DJJ) dalam rahim ibu. Nilai DJJ selama dan segera setelah kontraksi uterus. Mulai penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ minimal 60 detik, dengarkan sampai sedikitnya 30 detik setelah kontraksi berakhir.



Lakukan penilaian DJJ tersebut pada lebih dari satu kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin dicerminkan dari DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per menit. Kegawatan janin ditubjukkan dari DJJ yang kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per menit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan ibu untuk relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari pemeriksaan sebelumnya, kemudian simpulkan perubahan yang terjad. Jika DJJ tidak mengalami perbaikan maka sipkan ibu untuk dirujuk. d) Menentukan presentasi e) Menentukan penurunan bagian terbawah janin Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan) adalah :



PERIKSA LUAR



PERIKSA DALAM



= 5/5



KETERANGAN Kepala di atas PAP, mudah digerakkan Sulit



= 4/5



= 3/5



H I - II



H II - III



terbesar



H III +



bagian



kepala



belum



masuk panggul Bagian terbesar



kepala



belum masuk panggul Bagian



= 2/5



digerakkan,



terbesar



kepala



sudah masuk panggul Kepala di dasar panggul



= 1/5



H III - IV Di perineum



= 0/5



H IV



 Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal) untuk menilai pembukan serviks dalam cm atau jari, turunnya kepala diukur menurut Hodge, ketuban sudah pecah atau belum, menonjol atau tidak.  Pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan urin untuk menilai kadar protein dan gula, pemeriksaan darah untuk menilai kadar Hb dan golongan darah. 2. Rencana Keperawatan Persalinan a. Kala I 1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus/hipoksia, tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi :  Mengidentifikasi/menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri atau ketidaknyamanan  Nyeri berkurang  Tampak rileks/tenang diantara kontraksi



Rencana Keperawatan :  Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal maupun nonverbal. (R/Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu)  Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepa pada masase abdomen (R/Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respons kondisi dan stimulasi kutan, memudahkan kemajuan persalinan normal)  Bantu tindakan kenyamanan (Misalnya gosokan punggung/kaki, tekanan sakral, perubahan posisi) (R/Meningkatkan relaksasi, posisi miringmenurunkan tekanan uterus pada vena kava, tetapi pengubahan posisi secara periodik mencegah iskemia jaringan/kekakuan otot dan meningkatkan kenyamanan)  Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam



(R/Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan)  Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas, dan durasi pola kontraksi uterus setiap 30 menit (R/Memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien)  Beritahu klien untuk tidak mengejan dulu sebelum pembukaan lengkap (R/Mencegah terjadinya kelelahan) 2. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang, kontaminasi fekal, membran amniotik ruptur. Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria :  Menggunakan teknik untuk meminimalkan risiko infeksi  Bebas dari tanda-tanda infeksi tidak terjadi demam, cairan amniotik jernih, tidak berwarna dan tidak berbau)



Rencana Keperawatan :  Lakukan pemeriksaan vagina awal ; ulangi bila pola kontraksi atau perilaku klien menandakan kemajuan persalinan bermakna (R/Pengulangan pemeriksaan vagina berperan dalam insiden infeksi saluran asenden)  Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik dan tepat (R/Menurunkan risiko yang memerlukan/menyebarkan agen)  Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan vagina (R/Membantu mencegah pertumbuhan bakteri ; membatasi kontaminan dari pencapaian ke vagina)  Berikan/anjurkan perawatan perineal setelah eliminasi ; setiap 4 jam dan sesuai indikasi, ganti pembalut/linen bila basah (R/Menurunkan insiden infeksi saluran asenden)



 Pantau dan gambarkan karakter cairan amniotik (R/Pada infeksi, cairan amniotik menjadi lebih kental dan kuning pekat dan bau kuat dapat dideteksi)  Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi (R/Dalam 4 jam setelah membran ruptur, insiden korioamnionitis meningkat secara progresif sesuai waktu ditunjukkan dengan peningkatan tanda-tanda vital)  Berikan cairan oral dan parenteral sesuai indikasi (R/Mempertahankan hidrasi dan rasa umum terhadap kesejahteraan)  Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik IV jika diindikasikan (R/ Antibiotik dapat melindungi perkembangan korioamnionitis pada klien berisiko) 3. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan/hiperkapneu atau infeksi. Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan tidak terjadi cedera pada janin dengan kriteria evaluasi :  Menunjukkan DJJ dan variasi per denyut dalam batas normal.



Rencana Keperawatan :  Lakukan manuver Leopold untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi (R/Berbaring tranversal atau presentasi bokong memerlukan kelahiran sesaria)  Dapatkan data dasar DJJ secara manual atau elektronik, pantau dengan sering, perhatikan variasi DJJ dan perubahan periodik pada respons terhadap kontraksi uterus (R/DJJ harus direntang dari 120 sampai 160 dpm dengan variasi rata-rata, percepatan dalam respons terhadap aktivitas maternal, gerakan janin dan kontraksi uterus)



 Catat kemajuan persalinan (R/Persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan hemoragi karena atonia/ruptur uterus)  Catat DJJ bila ketuban pecah, kemudian setiap 15 menit x 3. (R/Perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan atau variasi deselerasi DJJ setelah robek, dapat menunjukkan kompresi tali pusat, yang menurunkan transfer oksigen ke janin)  Posisikan klien pada posisi miring kiri (R/Meningkatkan perfusi plasenta ; mencegah sindrom hipotensif terlentang)  Kolaborasi pemberian oksigen (R/Meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal) 4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, transmisi interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi. Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi :  Tampak rileks sesuai dengan situasi pernapasan  Menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi secara terampil  TD stabil.



Rencana Keperawatan :  Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai kebutuhan (R/Pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan)  Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak, latar belakang budaya dan peran orang terdekat



(R/Memberikan informasi dasar, ansietas memperberat persepsi nyeri, mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air)  Pantau TTV sesuai indikasi (R/Stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik, yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi



kalium.



Resorpsi



natrium



dan



air



dapat



memperberat



perkembangan toksemia intapartal/hipertensi, kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas miometrik)  Pantau pola kontraksi uterus, laporkan disfungsi persalinan (R/Pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin)  Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut (R/Stres, rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan, sering memperlama fase pertama



karena penggunaan



cadangan glukosa ; menyebabkan kelebihan epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi adrenal, yang menghambat aktivitas miometrial ; dan meningkatkan kadar norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus)  Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi, berikan tindakan kenyamanan (R/Menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas; memberikan strategi koping) b. Rencana Keperawatan Persalinan Kala II (Pengeluaran) 1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi :  Mengungkapkan penurunan nyeri



 Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat di antara kontraksi. Rencana Keperawatan :  Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya (R/Mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan intevensi yang tepat)  Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi (R/Memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu ; membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera)  Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan kemajuan persalinan (R/Pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi tentang perkiraan kelahiran ; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu berarti)  Anjurkan klien atau pasangan untuk mengatur upaya mengejan dengan spontan, daripada dilakukan terus-menerus, mendorong selama kontraksi (R/Upaya mengejan spontan yang bukan terus menerus menghindari efek negatif dai valsava manuver berkenaan denan penurunan kadar oksigen ibu dan janin)  Pantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat janin (R/Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran)  Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengejan (Mis jongkok, rekumben lateral, posisi semi fowler atau penggunaan kursi melahirkan. Kaji keefektifan upaya untuk mengejan ; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan beristirahat diantara kontraksi (R/Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep)



2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, peningkatan kebutuhan energi, adanya nyeri Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan kelelahan berkurang dengan kriteria evaluasi :  Berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas mengejan  Klien tampak rileks/tenang diantara upaya mengejan



Rencana Keperawatan :  Kaji tingkat keletihan dan perhatikan aktivitas/istirahat segera sebelum awitan persalinan (R/Jumlah keletihan adalah kumulatif sehingga klien yang mengalami tahap I persalinan lebih lama dari rata-rata atau seseorang yang tidak mengalami istirahat pada awitan persalinan dapat mengalami perasaan kelelahan lebih besar)  Anjurkan istirahat/relaksasi diantara kontraksi (R/Menghemat energi yang dibutuhkan untuk upaya mendorong dan melahirkan)  Pertahankan supaya klien/pasangan tetap diinformasikan tentang kemajuan persalinan (R/Membantu memberikan energi psikologis yang diperlukan)  Anjurkan penggunaan teknik relaksasi (R/Ketegangan otot meningkatkan rasa kelelahan dan tahanan terhadap turunnya janin serta dapat memperpanjang persalinan)  Pantau turunnya janin, presentasi dan posisi (R/Malposisi dan malpresentasi dapat memperlama persalinan dan menyebabkan/meningkatkan keletihan)  Berikan cairan dengan glukosa secara oral sesuai indikasi (R/Melengkapi cadangan yang mungkin telah menurun pada persalinan dan yang mungkin mengakibatkan hipoglikemia atau ketonuria) 3. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahanan vaskular sistemik



Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak terjadi penurunan curah jantung dengan kriteria evaluasi :  Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan  Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal



Rencana Keperawatan :  Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 menit). Perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urin (R/Peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi pada tahap pengeluaran, penajaman pada puncak kontraksi uterus dan kembali secara lambat pada status prakontraksi, saat kontraksi menurun atau berhenti)  Anjurkan klien untuk inhalasi/ekhalasi selama upaya mengejan, dengan menggunakan teknik glotis terbuka dan menahan napas tidak lebih dari 5 detik. Katakan pada klien untuk mendorong hanya bila ia merasakan dorongan untuk melakukannya (dorongan tidak boleh dipaksakan) (R/Valsava manuver yang lama dan berulang, terjadi bila klien menahan napas saat mendorong terhadap glotis yang tertutup, akhirnya mengganggu aliran bali vena dan menurunkan curah jantung, TD dan tekanan nadi)  Pantau DJJ setelah kontraksi atau upaya mengejan (R/Mendeteksi bradikardia janin dan hipoksia berkenaan dengan penurunan sirkulasi maternal dan penurunan perfusi plasenta yang disebabkan oleh valsava manuver atau posisi yang tidak tepat)  Anjurkan



klien/pasangan



memilih



posisi



persalinan



yang



mengoptimalkan sirkulasi seperti posisi rekumben lateral, posisi fowler atau berjongkok (R/Posisi rekumben tegak dan lateral mencegah oklusi vena kava inferior dan obstruksi aorta, mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi)



 Atur infus IV sesuai indikasi ; pantau pemberian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu (R/Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan pemberian obat kedaruratan) 4. Kerusakan pertukaran gas (janin) berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal. Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak terjadi kerusakan pertukaran gas dengan kriteria evaluasi :  Mempertahankan kontrol pola pernapasan  Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/sirkulasi plasenta.



Rencana Keperawatan :  Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi (R/Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrom hipotensif supine dan memindahkan tekanan dari bagian presentasi dari tali pusat, meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ)  Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben (R/Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin ; menurunkan dasar variabilitas dan sirkulasi plasenta)  Kaji pola pernapasan klien, perhatikan laporan sensasi kesemutan dari wajah atau tangan, pusing (R/Mengidentifikasi pola pernapasan tidak efektif. Pada awalnya hiperventilasi mengakibatkan alkalosis respiratorik dan peningkatan pH serum; menuju akhir persalinan, pH turun dan asidosis terjadi karena asam laktat yang dibentuk dari aktivitas miometrik)



 Biarkan klien bernapas ke dalam kedua telapak tangan yang ditangkupkan di depan hidung dan mulut atau ke dalam kantung kertas kecil sesuai indikasi (R/Meningkatkan kadar karbondioksida dan memperbaiki alkalosis respiratori yang disebabkan oleh hiperventilasi)  Pantau klien terhadap bau buah pada napas (R/Menandakan asidosis berkenaan dengan hiperventilasi)  Anjurkan klien/pasangan untuk inhalasi dan ekhalasi setiap 10-20 detik selama upaya mengejan, pantau respon untuk upaya mendorong (R/Membantu mempertahankan kadar oksigen adekuat)  Kaji DJJ dengan monitor janin selama dan setelah setiap kontraksi atau upaya mendorong (R/Deselerasi dini karena stimulasi vagal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar di antara kontraksi)  Kolaborasi pemberian oksigen pada klien (R/Meningkatkan ketersediaan oksigen sirkulasi untuk ambilan janin) 5. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria evaluasi :  Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan  Bebas dari laserasi yang dapat dicegah



Rencana Keperawatan :  Bantu klien/pasangan dengan posisi yang tepat, pernapasan dan upaya untuk rileks (R/Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina)



 Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan ; berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiput dengan tangan lain (R/Menungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensi di perineum 5 cm ; menurunkan trauma pada jaringan ibu)  Bantu dengan episiotomi garis tengah atau mediolateral bila perlu (R/Episiotomi dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat dan ketidakcukupan relaksasi perineal)  Bantu dengan penggunaan forsep pada kepala janin, bila perlu (R/Trauma jaringan ibu meningkat karena penggunaan forsep, yang dapat mengakibatkan kemungkinan laserasi atau ekstensi episiotomi) 6. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan masukan, perpindahan cairan Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak terjadi kekurangan cairan dengan kriteria evaluasi :  Tanda vital dalam batas normal, haluaran urin adekuat, membran mukosa lembab  Bebas dari rasa haus



Rencana keperawatan :  Ukur masukan/haluaran urin, kaji turgor kulit (R/Pada adanya dehidrasi, haluaran urin menurun)  Pantau suhu sesuai indikasi (R/Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi)  Kaji DJJ dan data dasar; perhatikan perubahan periodik dan variabilitas (R/Pada awalnya DJJ dapat meningkat kerana dehidrasi dan kehilangan cairan)  Lepaskan pakaian yang berlebihan, pertahankan lingkungan sejuk



(R/Menyejukkan tubuh melalui evaporasi ; dapat menurunkan kehilangan diaforetik)  Tempatkan klien pada posisi tegak atau rekumben lateral (R/Mengoptimalkan perfusi plasenta)  Berikan cairan per oral sesuai indikasi (R/Menggantikan kehilangan cairan) 7. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif berulang, trauma jaringan, persalinan lama atau pecah ketuban. Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria :  Menggunakan teknik untuk meminimalkan risiko infeksi  Bebas dari tanda-tanda infeksi tidak terjadi demam, cairan amniotik jernih, tidak berwarna dan tidak berbau)



Rencana Keperawatan :  Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam (lebih sering bila ketuban telah pecah untuk waktu yang lama dengan menggunakan asepsis medis) (R/Membantu meningkatkan kebersihan ; mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis)  Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunkan teknik aseptik (R/Pemeriksaan



vagina



berulang



meningkakan



risiko



infeksi



endometrial)  Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi (R/Peningkatan suhu atau nadi lebih besar dari 100 dpm dapat menandakan infeksi)  Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi (R/Digunakan sebagai profilaktik pertumbuhan organisme yang dapat menimbulkan infeksi) c. Rencana Keperawatan Persalinan Kala III (Pengeluaran Plasenta)



1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit, diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria :  Mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi nyeri



Rencana Keperawatan :  Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan yang tepat (R/Pernapasan



membantu



mengalihkan



perhatian



langsung



dari



ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi)  Ganti pakaian dan linen basah (R/Meningkatkan kenyamanan, hangat dan kebersihan)  Berikan selimut penghangat (R/Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinan dihubungkan dengan transfusi jenin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta)  Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu (R/Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan) 2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang/pembatasan masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir. Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit, diharapkan tidak terjadi kekurangan cairan dengan kriteria :  Menunjukkan TD dan nadi dalam batas normal, nadi dapat diraba  Kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam batas normal



Rencana Keperawatan :  Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi ; bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan



(R/Perhatian klien secara alami pada bayi baru lahir ; selain itu, keletihan dapat mempengaruhi upaya-upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan ke arah membantu pelepasan plasenta)  Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin (R/Efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi)  Palpasi uterus, perhatikan “ballooning” (R/Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus)  Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok (R/Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsang dan penurunan kesadaran)  Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI (R/Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah)  Masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta (R/Miometrium berkontraksi sebagai respons terhadap rangsang taktil lembut, karenanya menurunkan aliran lochea dan menunjukkan bekuan darah)  Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta (R/Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang)  Hindari menarik tali pusat secara berlebihan (R/Kekuatan dapat menimbulkan putusny tali pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah)  Kolaborasi pemberian cairan melalui rute parenteral



(R/Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital)  Kolaborasi pemberian oksitosin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dalam larutan elektrolit sesuai indikasi (R/Meningkatkan efek vasokontriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca partum setelah pengeluaran plasenta) 3. Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit, diharapkan tidak terjadi cedera terhadap ibu dengan kriteria :  Bebas dari cedera maternal



Rencana Keperawatan :  Palpasi fundus dan masase dengan perlahan (R/Memudahkan pelepasan plasenta)  Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta (R/Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus)  Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril, berikan pembalut. (R/Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pascapartum)  Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki (R/Membantu menghindari regangan otot)  Kolaborasi pemberian oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi, dan berikan ergonovin maleat IM setelah penempatan uterus kembali (R/Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus)  Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik (R/Membatasi potensial infeksi endometrial) d. Rencana Keperawatan Persalinan Kala IV



1. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak terjadi perubahan dalam proses keluarga dengan kriteria :  Menggendong bayi saat ibu dan neonatus memungkinkan  Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat



Rencana Keperawatan :  Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi, lebih disukai bersentuhan kulit dengan kulit (R/Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat, yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan)  Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi (R/Membantu memfasilitasi ikatan/kedekatan di antara ayah dan bayi)  Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus (R/Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi, dan menggendong bayi dihubungnkan dengan kedekatan pada budaya)  Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat/kedekatan (R/Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan dan



diantisipasi,



menciptakan



periode



disekuilibrium



sementara,



memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada)  Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh klien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu/neonatus dan lingkungan



(R/Meningkatkan unit keluarga dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga)  Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi baru lahir, sesuai kondisi ibu dan bayi (R/Klien, ayah, sibling dan bayi perlu waktu untuk saling berdekatan)  Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien dan keyakinan (R/Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI ; kontak kulit dengan kulit dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan)  Jawab pertanyaan klien mengenai protokol perawatan selama periode segera pasca kelahiran (R/Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir) 2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/kegagalan miometrik dari mekanisme homeostatik Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan volume cairan tubuh adekuat dengan kriteria :  Tanda-tanda vital stabil dalam batas normal  Kontraksi uterus kuat pada umbilikus, aliran lochea sedang dan tidak ada bekuan  Menunjukkan perbaikan episiotomi



Rencana Keperawatan :  Tempatkan klien pada posisi rekumben (R/Mengoptimalkan aliran darah serebral dan menudahkan pemantauan fundus dan aliran vaginal)  Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum, khusunya persalinan yang diinduksi atau persalinan lama



(R/Pada banyak kasus, persalinan yang dirangsang oksitosin memerlukan peningkatan



jumlah



oksitosin



pada



periode



pascapartum



untuk



mempertahankan kontraktilitas miometri)  Perhatikan jenis persalinan, kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II (R/Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah dan kelelahan miometri. Klien pasca melahirkan dapat mengalami kehilangan darah sebanyak 300-400 ml darah selama kelahiran per vagina)  Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit (R/Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial)  Dengan perlahan masase fundus uteri bila lunak (menonjol) (R/Masase fundus merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan)  Tempatkan bayi pada payudara klien bila klien telah memilih untuk menyusui (R/Hisapan bayi merangsan hipofisis posterior melepaskan oksitosin, yang meningkatkan kontraktilitas miometri)  Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lochea setiap 15 menit (R/Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan serviks, yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang)  Kaji TD dan nadi setiap 15 menit (R/Bila perpindahan cairan terjadi dan darah diredistribusikan ke dalam dasar vena, penurunan sedang pada sistolik dan diastolik TD dan takikardia ringan dapat terlihat)  Pertahankan infus IV larutan isotonik (R/Meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat bila diperlukan)



 Kolaborasi pemberian oksitosin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin IV per protokol bila perdarahan uterus menetap (R/Merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah) 3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas Tujuan



: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria :  Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks



Rencana Keperawatan :  Kaji sifat dan derajat ketidanyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan dan pemberian analgesia (R/Membantu



mengidentifikasi



faktor-faktor



yang



memperberat



ketidaknyamanan /nyeri)  Beri ucapan selamat klien/pasangan pada kelahiran bayi baru lahir (R/Meningkatkan rasa puas, harga diri positif dan kesejahteraan emosional)  Berikan informasi rutin yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum (R/Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan dengan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri)  Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar tidak terkontrol (R/Tremor pasca kelahiran mungkin disebabkan karena bebas dari tekanan pada nervus pelvis secara tiba-tiba atau mungkin berhubungan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi dengan pemisahan plasenta)  Anjurkan penggunaan teknik pernapasan relaksasi (R/Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus)



 Berikan lingkungan yang tenang (R/Persalinan dan kelahiran adalah proses yang melelahkan, ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu)  Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi (R/Analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menurunkan persepsi nyeri)



Rencana Keperawatan NO Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi 1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri tindakan keperawatan



Tindakan



dalam waktu 1 x 4 jam



Observasi :



tingkat nyeri menurun



a. Identifikasi



Rasional



lokasi,



dan kontrol nyeri



karakteristik,



durasi,



meningkat



frekuensi, kualitas, intensitas



a. Nyeri mrpk pengalaman subyektif dan individu pasien



nyeri Dengan kriteria hasil: 



b. Identifikasi skala nyeri



menentukan intervensi yang sesuai



Keluhan nyeri menurun







Meringis menurun







Frekuensi nadi membaik



c. Identifikasi



respons



disampaikan pasien secara verbal d. Identifikasi



faktor



memperberat







Tekanan darah



memperingan nyeri



Kesulitan tidur



c. Mengetahui keadaan tidak menyenangkan yang belum



Pola nafas membaik membaik



nyeri



non verbal











b. Mengetahui keparahan nyeri dan



yang dan



e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri



d. Membantu upaya pasien mengatasi nyeri e. Mengetahui sejauh mana pasien mengenal nyeri



menurun 



Pola tidur membaik







Kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat







f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons nyeri



f. Budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri



g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup



g. Nyeri dapat mempengaruhi kualitas hidup seperti rasa putus



h. Monitor keberhasilan terapi



Kemampuan



komplementer yang sudah



menggunakan



diberikan



asa, depresi h. Membantu mengetahui efektifitas terapi komplementer yang telah



Teknik



diberikan dan menetukan terapi



nonfarmakologis



komplementer lainnya yang sesuai



meningkat (nafas



dengan pasien.



dalam, distraksi)



i. Monitor



efek



samping



i. Menilai efetifitas terapi



penggunaan analgetic j. Monitor tanda-tanda vital



j. Peningkatan nadi, tekanan darah, RR dapat mengindikasikan adanya nyeri



Terapeutik a. Berikan nonfarmakologis



teknik untuk



mengurangi rasa nyeri (mis



a. Pasien dapat secara mandiri mengurangi rasa nyeri



distraksi,



terapi



murottal,



nafas dalam) b. Kontrol



lingkungan



yang



memperberat rasa nyeri (mis:



b. Suhu ruangan yang panas dapat memperberat nyeri



suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) c. Fasilitasi istirahat dan tidur



c. Pasien yang dapat tidur dengan nyaman berarti nyerinya berkurang



d. Pertimbangkan sumber



jenis



nyeri



dan dalam



d. Menyesuaikan dengan kondisi dan kemampuan pasien



pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi :



a. Meningkatkan pengetahuan pasien



a. Jelaskan



penyebab,



periode, pemicu nyeri dan strategi meredakan nyeri b. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri c. Anjurkan



menggunakan



tentang nyeri dan upaya untuk mengatasinya b. Pasien dapat mengevaluasi nyerinya c. Analgesic yang tidak tepat dapat membahayakan Kesehatan pasien



analgetic secara tepat d. Ajarkan



d. Pasien dapat mengatasi nyeri tanpa



teknik



nonfarmakologis



untuk



megurangi



nyeri



rasa



bergantung dengan obat-obatan



(nafas dalam) Kolaborasi :



a. Analgesic dapat mengurangi nyeri



a. Kolaborasi



pemberian



analgetik, jika perlu 2



Resiko infeksi



Setelah dilakukan



Pencegahan Infeksi



intervensi selama 3 jam,



Observasi :



maka tingkat infeksi



a. Monitor tanda dan gejala



menurun, dengan



a. Mengetahui adanya infeksi bila



infekai lokak dan sistemik



kriteria hasil :



Terapeutik :



- Demam menurun



b. Cuci



tangan



sebelum



terjadi peningkatan dan b. Mencegah perpindahan kuman dari



-Kemerahan menurun



sesudah kontak dengan pasien



pasien ke perawat ataupun peawat



-Nyeri menurun



dan lingkungan pasien.



ke pasien



-Bengkak menurun



c. Pertahankan



teknik



aseptik c. Untuk mencegah terjadinya infeksi



pada pasien beresikotinggi



Edukasi : d. Jelaskan



tanda



dan



infeksi



gejala d. Dengan pemahaman hal-hal yang dapat menimbulkan infeksi, pasien dan keluarga dapat mencegah terjadinya infeksi.



e. Anjurkan



meningkatkan e. Pemenuhan nutrisi yang baik



asupan nutrisi dan cairan



membantu proses penyembuhan luka



DAFTAR PUSTAKA Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based Guide to Planning Care. United Stated of America : Elsevier. Bobak LJ. 2004. Buku Ajar KeperawatanMaternitas. Jakarta: EGC. Carpenito LJ. 2006. BukuSaku Diagnosis KeperawatanEdisi 10. Jakarta: EGC. Corwin, EJ. 2009. BukuSakuPatofisiologi. Jakarta: EGC. Depkes.2008.PelatihanKlinikAsuhanPersalinanNormal.Jakarta: USAID. Doenges EM. 2000. RencanaAsuhanKeperawatan.Jakarta: EGC. FKUI.2000. KapitaSelektaKedokteranJilid2.Jakarta: Media Aesculapius. Gary dkk.2006.ObstetriWilliamsEdisi 21. Jakarta: EGC. Halminton.2005. AsuhanKebidananPersalinan&Kelahiran. Jakarta: EGC. Manuaba IBG. 2001. KapitaSelektaPenatalaksanaanRutinObstetriGinekologi dan KB. Jakarta: EGC. Mochtar R. 1998. SinopsisObstetri. Jakarta: EGC. Mochtar. 2005. PerawatanPersalinan Ibu. Jakarta:MedikaPustaka. Retno, dkk.2011. Buku Panduan PraktekLaboraturium: KeperawatanMaternitas. Program



StudiKeperawatanSekolah



Tinggi



JenderalAchmadYani.



Yogyakarta. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta Selatan : DPP PPNI Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI Waspodo, dkk. 2007. BukuAcuanAsuhanPersalinanNormal.Jakarta : JNPK-KR, Maternal & Neonatal Care, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.