Askeb PPSC Ilo [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEBIDANANPROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN KEDIRI TAHUN 2014/2015 Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833 Website :http://www.poltekkes-malang.ac.id Format Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas (PNC) I. Pengkajian Tanggal : 18 April 2016 No. RM : 005574 Nama : Ny. Y Umur : 21 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat : Wanengpaten-Gampengrejo Cara masuk



Jam



: 09.00



Nama Suami Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat



: Tn. B : 23 tahun : islam : SMA : swasta : Wanengpaten-Gampengrejo



:



√ Datang Sendiri



Rujukan dari : Diagnose



:



A. DATA SUBYEKTIF 1. Keluhan utama : Ibu mengatakan operasi seksio caesarea anak pertama nya pada tanggal 12 April 2016 dan pulang dari RSIA Citra Keluarga tanggal 16 April 2016. Sepulang nya dari RS, ibu tidak berani makan makanan seperti telur, ayam, dan lele karena takut gatal pada luka operasi nya. Lalu pada tanggal 17 April 2016 ibu mengeluarkan cairan dari luka operasi. 2. Riwayat menstruasi  Usia manarche : 12 tahun  Jumlah darah haid : 2 softek/hari  HPHT : 29-06-2015  Keluhan saat haid : tidak ada  Lama haid : 5 hari  Flour albus : tidak ada  TP : 6-04-2016  Keluhan haid : Disminorhoe Spoting Menorrhagia Premenstrual syndrome Dll.............. 3. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu. P1A0Hidup1 NO Tgl, Tempat Umur Jenis Penolong . Th partus kehamil Kelamin persalina partu an n s 1 12RSIA 40 perempu Dokter 04Citra minggu an SpOG 2016 Keluarga



Penyuli t



-



BB



3100



Keadaan anak sekaran g hidup usia 7 hari



4. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :  Anemia  Hipertensi  Kardiovaskular  TBC  Diabetes  Malaria  IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS, dll)  Lain-lain.... Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : saat setelah operasi SC Dimana : RS Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan :12-04-2016 Dimana : RS Lain-lain 5. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit : Tidak ada riwayat penyakit menurun seperti Hipertensi, DM dan asma 6. Status perkawinan : ya/tidak Kawin 1 kali, kawin usia 20 tahun, lama menikah 1 tahun 7. Riwayat psiko sosial ekonomi - Penggunaan alat kontrasepsi KB Belum menggunakan alkon KB - Dukungan keluarga Keluarga mendukung nifas ini, membantu dalam merawat bayi. - Pengambilan keputusan dalam keluarga Penga,bil keputusan suami. - Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan Makan 3x sehari porsi sedikit. - Kebiasaan hidup sehat Mandi 2x sehari, berganti baju setiap hari. - Beban kerja sehari Melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu dan memasak. - Penghasilan keluarga ± Rp. 1.500.000,00 8. Riwayat KB dan rencana KB Metode yang pernah dipakai : belum pernah, Lama : - bulan/tahun Komplikasi dari KB : - , Rencana KB selanjutnya: akan direncanakan dengan suami 9. Riwayat Ginekologi : Infertilitas Infeksi virus PMS Endometritis Polip serviks Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan DUB dll........................ 10. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat - Pola minum : 8-10 gelas/hari - alkohol - Jamu - Kopi - Pola eliminasi : BAK ± 600 cc/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri, BAK terakhir jam : 06.00 WIB BAB 1 kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam : 06.00 WIB - Pola istirahat : 7-8 .jam/hari, tidur terakhir jam : 21.00 WIB - Dukungan keluarga : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis



BB/TB : 55kg/156cm Tekanan Darah : 120/80mmHg Nadi : 84x/m Suhu : 36,6 °C Pernafasan : 20x/m 2. Pemeriksaan Fisik - Mata : Konjungtiva : anemis/tidak Selera : Ikterik/tidak Pandangan Kabur Adanya pemandangan dua - Rahang, gigi, gusi : normal/tidak, gusi berdaarah/tidak - Leher : adanya pembesaran vena jugularis / tidak, adanya pembesaran kelenjar thyroid/tidak. - Dada : √ aerola hiperpigmentasi - Tumor √ Kolostrum √ Puting susu menonjol/masuk ke dalam - Axilla : tidak dapa pembesaran kelenjar limfe - Sistem respiratori : dispneu tachipneu wheezing batuk - Sistem kardio : Nyeri dada murmur palpitasi - Pinggang :nyeri/tidak, skoliosis, lordosis, kiposis(coret yang tidak perlu) - Ekstrimitas atas dan bawah : tungkai simetris/asimetris oedema Reflek patella varises 3. Pemeriksaan khusus a. Abdomen Terdapat luka bekas operasi , keadaan luka jahitan terbuka ±2 cm, dan keluar pus campur darah dari luka bekas operasi. b. TFU : pertengahan pusat-simpisis, Kontraksi Uterus : Baik/lembek Diastesis rectus abdomonis : +/-, ............................ Kandung kemih : Kosong/ penuh Vulva Vagina : Lochea serosa, Bau Luka Jalan lahir : tidak ada Tanda-tanda Reeda (Red, Echimosis, Edema, Discharge, Aproximal) Ekstremitas : Tromboflebitis (ada/tidak) 4. Pemeriksaan laboratorium



:_



C. ANALISIS / INTEPRETASI DATA P1001 post SC hari ke 7 dengan ILO H-0 D. PENATALAKSANAAN Tanggal : 18 April 2016 Jam : 08.45WIB PENATALAKSANAAN 1. Informasikan hasil pemeriksaan, ibu mengetahui kondisinya 2. Memeriksa kontraksi ibu, kontraksi ibu baik tidak ada tanda perdarahan 3. Memeriksa bekas jahitan operasi, terdapat pes pada luka jahitan 4. Fasilitasi perwatan luka, luka sudah dirawat dan dibersihkan 5. Fasilitasi pemasangan cairan infus, cairan infus sudah terpasang 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi, dokter sudah memberikan terapi injeksi dan oral. Injeksi Taxegram (kandungan cefotaxime) 3x1 gram vaksin kering diberikan tiap jam 06.00, 12.00, dan 18.00 WIB. Digunakan untuk pengobatan infeksi serius yang disebabkan oleh mikroorganism. Oral Laktafit (ekstra plasenta 15 mcg + vit B12 20 mcg + tribasic calcium phosphate 12 mcg) 2x1 tablet diberikan tiap jam 06.00 dan 18.00 WIB sesudah makan. Digunakan untuk melancarkan ASI



Mefinal (kandungan asam mefenamat) 3x500 mg diberikan tiap jam 06.00, 12.00 dan 18.00 WIB sesudah makan. Digunakan untuk mengurangi rasa nyeri. Dansera (kandungan serrapeptase 5 mg + tahuniamine mononitrate 1,4 mg + riboflavine 1,5 mg + pyridoxine HCl 2,2 mg + cyanobalamin 3 g + nicotinamide 15 mg + tocopherol acetate 3 mg) 3x1 tablet. Digunakan untuk nutrisi yang seimbang Cebek (kandungan B1 15 mg + vit B2 10 mg + vit B6 5mg + vit B12 mcg + vit C 500 mg + nicotinamide 100 mg + Ca pantothenate 20 mg) 2x1 tablet diberikan tiap jam 06.00 dan 18.00 WIB. Digunakan untuk penderita defisiensi vit B dan vit C (vitamin) Tequinol (kandungan ciprofloxacin HCl 500 mg) 2x1 tablet. Diberikan sesudah makan jam 06.00 dan 18.00 WIB, digunakan untuk pasien indikasi infeksi saluran nafas, cerna, kemih, kulit, sendi, jaringan lunak ringan/berat. PLANNING Jam 09.00 Kolaborasi dengan dokter untuk menginformasikan keadaan ibu, ibu dan keluarga memahami keaadaan ibu dan bersedia menerima perawatan dari RS, ibu dan keluaraga kooperatif Jam 09.15 Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan infus RL, ibu bersedia diberi infus Jam 09.30 Memindahkan ibu ke ruangan dahlia 2B, ibu sudah dipindah Jam 13.00 Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat injeksi taxegram



Kediri,............................ Mahasiswa



Pembimbing Praktik



.................................................... NIP. NIP.



...................................................... NIM.



NI Dosen Pembimbing



.................................................... NIP.