![Askep AF Seminar [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-af-seminar.jpg)
16 0 1 MB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S (46 TAHUN) DENGAN ATRIAL FIBRILASI DI RS. X Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan KMB
Oleh: Fitri Chandra Dewi 22020111120018
PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2014
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Atrial Fibrilasi (AF) merupakan takikardia supraventikular dengan karakteristik aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi. Hal ini menyebabkan ritme jantung menjadi kacau dan tidak teratur di ruang jantung bagian atas. Fungsi ventrikel kiri juga terganggu dengan adanya irama tidak teratur dan cepat, yang menyebabkan hilangnya fungsi kontraksi atrium dan meningkatnya tekanan pengisian pada saat akhir diastolik ventrikel kiri. ( Davey, 2006) Atrium mengalami depolarisasi secara spontan dengan cepat dan tidak beraturan (dengan kecepatan 300 kali/menit), mengantarkan implus listrik terus menerus ke nodus AV. Konduksi ke ventrikel dibatasi oleh sifat refrakter dari nodus AV (biasanya sampai 200 kali/menit) dan terjadi tanpa diduga, menyebabkan timbulnya respons ventrikel yang tidak ireguler). Bagi beberapa pasien, penyebab utamanya adalah tekanan darah tinggi atau ketidakseimbangan elektrolit, seperti magnesium dan kalium yang rendah. (Guarneri, Mimi. 2006) Penulis mengambil kasus ini karena Atrial Fibrilasi merupakan gejala aritmia yang paling sering ditemukan sehingga harus segera ditangani. Atrial fibrilasi merupakan salah satu jenis aritmia jantung yangpaling umum terjadi. AF dialami oleh 1-2 % populasi dan meningkat dalam 50 tahun kedepan. Di Amerika Serikat diperkirakan 2,3 juta penduduk menderita AF dengan lebih dari 10% berusia diatas 65 tahun dan diperkirakan akan terus bertambah menjadi 4,78 juta pada tahun 2035. AF digambarkan sebagai suatu epidermi kardiovarkular yang menyebabkan beban ekonomi pada negara berkembang. AF adalah faktor risiko kuat untuk kematian dengan peningkatan 1,5 – 1,9 kali dalam analisis Framingham. AF juga dihubungkan dengan peningkatan 5 kali kejadian stroke dan faktor penyebab 5% kejadian emboli di serebral. AF menyebabkan gagal jantung kongesif terutama pada pasien yang frekuensi ventrikelnya tidak dapat dikontrol. Adanya gagal jantung dihubungkan dengan prognosis yang lebih buruk. Studi terbaru menemukan adanya 10-30% AF pada pasien gagal jantung yang simtomatik, dengan peningkatan kematian 34% bila dibanding dengan gagal jantung saja. Yang menghawatirkan, AF seringkali tidak terdeteksi secara dini dan tidak mendapatkan
perawatan yang optimal. Padahal AF dapat mengakibatkan serangan stroke serius, yang sebenarnya dapat dicegah. (Yansen, Ignatius & Yoga Yuniadi, 2013) B. Tujuan 1. Tujuan Umum Menggambarkan asuhan keperawatan secara komprehensif yang meliputi aspek biopsikososial spiritual pada klien atrial fibrilasi dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui konsep teori penyakit atrial fibrilasi b. Untuk mengetahui etiologi penyakit atrial fibrilasi c. Untuk mengetahui tanda dan gejala penyakit atrial fibrilasi d. Untuk mengetahui pemeriksaan disik dan diagnostik penyakit atrial fibrilasi e. Untuk mengetahui penatalaksanaan penyakit atrial fibrial
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Atrial fibrilasi adalah takikardia supraventrikular dengan karakteristik aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi. Atrial fibrilasi adalah gangguan irama jantung dengan karakteristik sebagai berikut: 1. Ketidakteraturan interval RR yaitu tidak ada pola repetitive pada EKG. 2. Tidak ada gambaran gelombang P yang jelas pada EKG. 3. Siklus atrial (jika terlihat) yaitu interval di antara dua aktivasi atrial sangat bervariasi ( 300 kali permenit. (Yansen, Ignatius & Yoga Yuniadi, 2013) Atrial fibrilasi adalah irama jantung yang tidak teratur dan sering kali cepat. (Corwin, 2009) Atrium fibrilasi adalah ritme jantung yang kacau dan tidak teratur di ruang jantung bagian atas dan merupakan aritmia jantung yang paling umum. Bagi beberapa pasien, penyebab utamanya adalah tekanan darah tinggi atau ketidakseimbangan elektrolit, seperti magnesium dan kalium yang rendah. (Guarneri, Mimi, 2006) Atrial fibrilasi adalah kontraksi otot atrium yang tidak terorganisasi dan tidak terkordinasi (Smeltzer, Suzanne & Bare, Brenda, 2001) Klasifikasi Atrial Fibrilasi: Secara klinis, terdapat 5 tipe AF yang dapat dibedakan berdasarkan presentasi dan durasi aritmia: 1. First diagnosed AF: setiap pasien yang baru pertama kali terdiagnosis dengan AF tanpa melihat durasi atau beratnya gejala yang ditimbulkan oleh AF tersebut. 2. Paraxysmal AF: AF yang biasanya hilang dengan sendirinya dalam 48 jam sampai 7 hari. Jika dalam 48 jam belum berubah ke irama sinus maka kemungkinan kecil untuk dapat berubah ke irama sinus lagi sehingga perlu dipertimbangkan pemberian antikoagulan. 3. Persistent AF: episode AF yang bertahan sampai lebih dari 7 hari dan membutuhkan kardioversi untuk terminasi dengan obat atau dengan elektrik. 4. Long stadium persistent AF : episode AF yang berlangsung lebih dari 1 tahun dan strategi yang diterapkan masih jontrol irama jantung (rhythm control).
5. Permanent AF: jika AF menetap dan secara klinis dapat dapat diterima oleh pasien dan dokter sehingga strategi managemen adalah tata laksana control laju jantung (rate control). (Yansen, Ignatius & Yoga Yuniadi, 2013)
B. Etiologi Terdapat banyak penyebab AF , (Davey, 2005): 1. Jantung -
Hipertensi
-
Penyakit jantung iskemik
-
Penyakit jantung hipertensi (hipertrofi ventrikel kiri)
-
Kelainan katup mitral (khusunya stenosis mitral)
-
Perikarditis
-
Kardiomiopati, gagal jantung (dengan penyebab apapun)
2. Sistem irama konduksi jantung -
Pembentukan spontan dari implus abnormal pada hampir semua lapang
-
Jalur hantaran implus yang abnormal melalui jantung
-
Irama abnormal jantung
-
Pergeseran pacu jantung dari nodus sinus ke bagian lain dari jantung
-
Blok pada tempat-tempat yang berbeda sewaktu mengantarkan implus melalui jantung.
3. Metabolik -
Tirotoksikosis (hormone tiroid yang berlebihan)
-
Alkohol (akut atau kronis)
4. Paru -
Emboli paru
-
Pneumonia
-
Penyakit Paru Obstruksi Kronis
-
Kor pulmonal
C. Patofisiologi Penyebab dari jantung
Palpitasi
(Hipertensi, penyakit jantung iskemik, perikarditis, kardiomiopati, gagal jantung, irama abnormal, pacu jantung)
Intoleransi aktivitas
Denyut jantung cepat
AF Penyebab metabolik
Gangguan rasa nyaman
(Atrial Fibrilasi)
Kelemahan
Atrium berdepolarisasi secara spontan dengan cepat dan tidak beraturan
Nyeri
Alkohol Tirotosikosis
Penyebab dari paru-paru (Emboli paru, pneumonia, PPOK, dll)
Terdapat sisa darah pada atrium Potensial trombus
Gangguan pertukaran gas
Stroke
Edema paru
Bendungan Atrium
Cairan berpindah dari kapiler paru ke paru
Tekanan vena pulmonalis dan kapiler paru meningkat
Pompa darah dari atrium ke ventrikel tidak adekuat Pengisian darah ke ventrikel tidak maksimal
COP menurun
Penumpukan asam laktat
Suplai O2 ke jaringan turun
Metabolisme anaerob
Suplai O2 ke otak turun
Penurunan kesadaran
Suplai O2 ke ginjal turun
Aktivasi RAA
Penurunan curah jantung
Beban jantung meningkat
Hipertrofi miokard
Retensi Na dan H2O
Cardiomegali Jantung mendesak paru-paru
Ketidakefektifan pola napas
Kelebihan volume cairan
D. Tanda dan Gejala Pada sebagian kasus penyebabnya tidak ditemukan idiopatik atau AF saja. Insidensi AF meningkat dengan bertambahnya usia. Denyut nadi biasanya cepat ( 90 sampai > 150 kali permenit) dengan irregular. Pasien bisa asimtomatik, mengalami palpitasi cepat, atau sesak napas, atau gagal jantung. (Davey, 2005) Gambaran klinis: 1. Palpitasi (perasaan yang kuat dari detak jantung yang cepat atau “berdebar dalam dada) 2. Sesak napas 3. Kelemahan dan kesulitan berolahraga 4. Nyeri dada 5. Pusing 6. Kelelahan 7. Kebingungan
E. Pengkajian 1. Anamnesa Keluhan utama Keluhan utama diperoleh dengan menanyakan tentang gangguan yang paling dirasakan klien hingga klien memerlukan pertolongan. Keluhan utama pada klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler secara umum antara lain sesak napas, batuk, nyeri dada, pingsan, berdebar-debar, cepat lelah, edema ekstremitas. Riwayat penyakit a. Riwayat penyakit sekarang Pengkajian riwayat penyakit sekarang meliputi perjalanan penyakit sejak timbul keluhan hingga klien meminta pertolongan. Misalnya sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan tersebut terjadi, bagaimana sifatdan berat keluhan,
keadaan apa yang memperberat atau meringankan
keluhan, adakah usaha mengatasi keluhan ni sebelum meminta pertolongan. b. Riwayat penyakit dahulu Hal yang dikaj adalah penyakit-penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya. Misalnya hipertensi, perikarditis, kardiomiopati, pneumonia, PPOK, dan lain-lain. c. Pengobatan yang lalu dan riwayat alergi
Adakah obat yang diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan dengan kondisinya saat ini. obat-obat tersebut meliputi kortikosteroid dan obatobat antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu. Tanyakan juga alergi klien terhadap obat dan reaksi obat yang timbul. d. Riwayat keluarga Penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, anggota keluarga yang meninggal, dan penyebab kematian. Tanyakan penyakit menurun yang dialami anggota keluarga. e. Riwayat pekerjaan dan pola hidup Kebiasaan sosial: tanyakan kebiasaan dan pola hidup klien seperti minum alkohol atau obat tertentu. Kebiasaan merokok: tanyakan tentang kebiasaan merokok, sudah berpa lama, berapa batang per hari.
2. Pengkajian fisik a. Keadaan umum Keadaan umum klien: mengobservasi keadaan fisik tiap bagian tubuh, kesadaran klien. Tanda vital 1. Pemeriksaan nadi Palpasi: frekuensi, irama, ciri denyutan, isi nadi, dan keadaan pembuluh darah. Untuk pemeriksaan jantung awal atau bila irama nadi tidak teratur, maka frekuensi jantung harus dihitung dengan melakukan auskultasi denyut apikal selama satu menit penuh sambil meraba denyut nadi. Pada fibrilasi atrium defisit nadi biasanya terjadi. Frekuensi nadi: bradikardia,takikardia. Pada fibrilasi atrium biasanya denyut nadi irreguler. 2. Tekanan darah 3. Pengukuran suhu tubuh b. Pengkajian ekstremitas atas 1. Sianosis perifer: kulit tampak kebiruan, menunjukkan penurunan kecepatan aliran darah ke perifer sehingga perlu waktu yang lebih lama bagi hemoglobin mengalami desaturasi. 2. Pucat, dapat menandakan anemia atau peningkatan tahanan vaskular sistemik.
3. Waktu pengisian kapiler (capillary refill time) merupakan dasar untuk memperkirakan kecepatan aliran darah perifer. 4. Suhu tubuh dan kelembaban tangan dikontrol oleh sistem saraf otonom. Pada keadaan normal, tangan terasa hangat dan kering. Pada keadaan stres, tangan akan terasa dingin dan lembab. Pada keadaan syok kardiogenik, tangan terasa sangat dingin dan basah akibat stimulasi sistem saraf simpatis dan mengakibatkan vasokonstriksi. 5. Edema 6. Jari gada (clubbing finger) c. Breathing/pengkajian sistem pernapasan 1. Inspeksi: bentuk dada, kesimetrisan gerakan pernapasan 2. Palpasi: gerakan dinding toraks saat inspirasi dan ekspirasi, taktil fremitus 3. Perkusi: resonan, hiperresonan 4. Auskultasi, suara napas normal: trakeobronkhial, bronkovesikuler, vesikuler d. Jantung 1. Inspeksi: menentukan bentuk prekordium dan denyut pada apeks jantung. Denyut nadi pada dada dianggap sebagai denyut vena. 2. Palpasi: mendeteksi kelainan yang tampak saat inspeksi. Palpasi denyut apeks: Normal pada interkosta ke 5 (2-3 cm medial garis midklavikula). Dapat tidak teraba bila klien gemuk, dinding toraks tebal, emfisema, dan lain-lain. Meningkat bila curah jantung besar, misalnya pada insufisiensi aorta/mitral. -
Thrill: aliran darah yang turbulen menimbulkan murmur jantung saat auskultasi, terkadang dapat teraba. Murmur yang teraba disebut thrill.
Palpasi arteri karotis: memberikan informasi mengenai bentuk gelombang denyut aorta yang dipengaruhi oleh berbagai kelainan jantung. -
Tekanan vena jugularis: pengkajian tekanan vena jugularis memberikan informasi mengenai fungsi atrium kanan dan ventrikel kanan.
3. Perkusi Perkusi dilakukan untuk menentukan adanya kardiomegali, efusi perikardium, dan aneurisma aorta. 4. Auskultasi
Auskultasi bunyi jantung yang normal menunjukkan adanya dua bunyi yang disebut bunyi jantung pertama (S1) dan bunyi jantung kedua (S2). Bunyi abnormal jantung: gallop, snap dan klik, murmur e. Brain 1. Pemeriksaan kepala dan leher: difokuskan untuk mengkaji bibir dan cuping telingan untuk mengetahui adanya sianosis perifer atau kebiruan. 2. Pemeriksaan raut muka -
Bentuk muka: bulat, lonjong, dan sebagainya
-
Ekspresi wajah tampak sesak, gelisah, kesakitan
-
Tes saraf dengan menyeringai, mengerutkan dahi untuk memeriksa fungsi saraf VII
3. Pemeriksaan bibir: biru (sianosis), pucat (anemia) 4. Pemeriksaan mata -
Konjungtiva: pucat (anemia), ptekie (perdarahan di bawah kulit atau selaput lendir) pada andokarditis bakterial)
-
Sklera: kuning (ikterus) pada gagal jantung kanan, penyakit hati
-
Kornea: arkus senilis (garis melingkar putih atau abu-abu di tepi kornea) berhubungan dengan peningkatan kolesterol atau penyakit jantung koroner
-
Funduskopi yaitu pemeriksaan fundus mata menggunakan opthalmoskop untuk menilai kondisi pembuluh darah retina khususnya pada klien hipertensi.
5. Pemeriksaan neurosensori Pengkajian neurosensori ditujukan terhadap adnya keluhan pusing, berdenyut selama tidur, bangun, duduk, atau istirahat. Pengkajian objektif klien meliputi wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih, meregang, menggeliat, menarik diri, dan kehilangan kontak mata. Demikian pula dengan adanya respons otomatik, perubahan frekuensi atau irama jantung, tekanan darah, pernapasan, warna kulit, kelembapan, dan tingkat kesadaran. f. Bladder Penurunan haluaran urin merupakan temuan signifikan yang harus dikaji lebih lanjut untuk menentukan apakah penurunan tersebut merupakan penurunan produksi urin (yang terjadi bila perfungsi ginjal menurun) atau karena ketidakmampuan klien buang air kecil. Daerah suprapubik harus diperiksa
terhadap adanya massa oval dan diperkusi terhadap adanya pekak yag menunjukkan kandung kemih yang penuh (distensi kandung kemiha). g. Bowel Pengkajian harus meliputi perubahan nutrisi sebelum atau pada saat masuk rumah sakit, dan yang terpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit. Kaji penurunan turgor kulit, kulit kering atau berkeringat, muntah, dan perubahan berat badan. Refluks hepatojugular Pembengkakan hepar terjadi akibat penurunan aliran darah balik vena yang disebabkan karena gagal ventrikel kanan. Hepar menjadi besar, keras, tidak nyeri tekan, dan halus. Refluks hepatojugular dapat diperiksa dengan menekan hepar secara kuat selama 30 sampai 60 detik dan akan terlihat peninggian tekanan vena jugularis sebesar 1 cm. Peninggian ini menunjukkan ketidakmampuan sisi kanan jatung merespons kenaikan volume. h. Bone Kebanyakan klien yang menderita gangguan pada sistem kardiovaskuler juga mengalami penyakit vaskuler perifer atau edema perifer akibat gagal ventrikel kanan oleh karena itu, pengkajian sirkulasi arteri perifer dan aliran darah balik vena dilakukan pada semua klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler. Selain itu, tromboflebitis juga dapat terjadi akibat berbaring lama sehingga memerlukan pemantauan yang seksama. 1. Keluhan lemah, cepat lelah, pusing, dada rasa berdenyut da berdebar. 2. Keluhan sulit tidur (karena adanya ortopnea, dispnea, dispnea nokturnal paroksimal, nokturia, keringat malam hari). 3. Istirahat tidur: kaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam klien tidur dalam 24 jam dan apakan klien mengalami sulit tidur dan bagaimana perubahannya setelah klien mengalami gangguan pada sistem kardiovaskuler. 4. Aktivitas: kaji aktvitas klien di rumah atau di rumah sakit. Apakah ada kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan aktivitas. Aktivitas klien biasanya berubah karena klien merasa sesak napas saat beraktivitas. 5. Personal hygiene: kaji kebersihan personal klien meliputi mandi: kebersihan badan, gigi dan mulut, rambut, kuku, dan pakaian; dan kemampuan serta kemandirian dalam melakukan kebersihan diri. (Muttaqin, 2009)
F. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium : hematokrit (anemia), TSH, enzim jantung bila dicurigai terdapat iskemia jantung 2. Pemeriksaan EKG: dapat diketahui irama (verifikasi AF), hipertrofi ventrikel kiri. Preeksitasi ventrikel kiri, sindroma preeksitasi (sindroma WPW), identifikasi adanya iskemia. Kecepatan QRS biasanya cepat dan sangat tidak beraturan (irregular). Tidak terdapat gelombang P ; garis dasar bisa datar atau menunjukan depolarisasi cepat dan kecil. Gambaran diagnostic kuncinya adalah tidak ada irama jantung lain yang irregularly irregular. 3. Rontgen Toraks: Menunjukkan bentuk jantung, mengidentifikasi pembesaran jantung 4. Ekokardiografi : melihat kelainan katup, ukuran atrium dan ventrikel, hipertrofi ventrikel kiri, fungsi ventrikel kiri, obstruksi outflow dan TEE (Trans Esophageal Echocardiography) untuk melihat thrombus di atrium kiri. 5. Pemeriksaan fungsi tiroid : Tirotoksikosis 6. Uji latih: identifikasi iskemia jantung, menentukan adekuasi dari kontrol laju irama jantung
G. Penatalaksanaan Sasaran utama pada penatalaksanaan atrial fibrilasi adala mengontrol ketidakteraturan irama jantung, menurunkan peningkatan denyut jantung dan menghindari/mencegah adanya komplikasi tromboembolisme. (Davey, 2006) Kardioversi merupakan salah satu penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk atrial fibrilasiyang berfungsi untuk mengontrol ketidakteraturan irama dan menurunkan denyut jantung. Pada dasarnya kardioversi dibagi menjadi 2 yaitu pengobatan farmakologis (pharmacological cardioversion) dan pengobatan elektrik (electrical cardioversion). 1. Mencegah pembekuan darah (tromboembolisme) Pencegahan pembekuan darah merupakan pengobatan untuk mencegah adanya komplikasi dari atrial fibrilasi. Pengobatan yang digunakan adalah jenis antikoagulan atau antitrombosis, hal ini dikarenakan obat ini berfungsi mengurangi resiko dari terbentuknya trombus dalam pembuluh darah serta cabang-cabang vaskularisasi. Pengobatan yang sering dipakai untuk mencegah pembekuan darah terdiri dari berbagai macam, diantaranya adalah :
a. Warfarin Warfarin termasuk obat golongan antikoagulan yang berfungsi dalam proses pembentukan sumbatan fibrin untuk mengurangi atau mencegah koagulasi. Warfarin diberikan secara oral dan sangat cepat diserap hingga mencapai puncak konsentrasi plasma dalam waktu ± 1 jam dengan bioavailabilitas 100%. Warfarin di metabolisme dengan cara oksidasi (bentuk L) dan reduksi (bentuk D), yang kemudian diikuti oleh konjugasi glukoronidasi dengan lama kerja ± 40 jam. b. Aspirin Aspirin secara irreversible menonaktifkan siklo-oksigenase dari trombosit (COX2) dengan cara asetilasi dari asam amino serin terminal. Efek dari COX2 ini adalah menghambat produksi endoperoksida dan tromboksan (TXA2) di dalam trombosit. Hal inilah yang menyebabkan tidak terbentuknya agregasi dari trombosit. Tetapi, penggunaan aspirin dalam waktu lama dapat menyebabkan pengurangan tingkat sirkulasi dari faktor-faktor pembekuan darah, terutama faktor II, VII, IX dan X. 2. Pengendalian denyut jantung Menurunkan kecepatan ventrikel dengan mengurangi konduksi melalui nodus AV. Terdapat 3 jenis obat yang dapat digunakan untuk menurunkan peningkatan denyut jantung, yaitu obat digitalis, β-blocker dan antagonis kalsium. Obat-obat tersebut bisa digunakan secara individual ataupun kombinasi. a. Digitalis Obat ini digunakan untuk meningkatkan kontraktilitas jantung dan menurunkan denyut jantung. Hal ini membuat kinerja jantung menjadi lebih efisien. Disamping itu, digitalis juga memperlambat sinyal elektrik yang abnormal dari atrium ke ventrikel. Hal ini mengakibatkan peningkatan pengisian ventrikel dari kontraksi atrium yang abnormal. b. β-blocker Obat β-blocker merupakan obat yang menghambat efek sistem saraf simpatis. Saraf simpatis pada jantung bekerja untuk meningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas jantung. Efek ini akan berakibat dalam efisiensi kinerja jantung. c. Antagonis Kalsium Obat antagonis kalsium menyebabkan penurunan kontraktilitas jantung akibat dihambatnya ion Ca2+ dari ekstraseluler ke dalam intraseluler melewati Ca2+ channel yang terdapat pada membran sel.
3. Mengembalikan irama jantung Kardioversi merupakan
salah
satu
penatalaksanaan
yang
dapat
dilakukan
untuk menteraturkan irama jantung. Menurut pengertiannya, kardioversi sendiri adalah suatu tata laksana yang berfungsi untuk mengontrol ketidakteraturan irama dan menurunkan denyut jantung. Pada dasarnya kardioversi dibagi menjadi 2, yaitu pengobatan farmakologi (Pharmacological Cardioversion) dan pengobatan elektrik (Electrical Cardioversion). a. Pharmacological Cardioversion (Anti-aritmia) 1) Amiodarone 2) Dofetilide 3) Flecainide 4) Ibutilide 5) Propafenone 6) Quinidine b. Electrical Cardioversion Suatu teknik memberikan arus listrik ke jantung melalui dua pelat logam (bantalan) ditempatkan pada dada. Fungsi dari terapi listrik ini adalah mengembalikan irama jantung kembali normal atau sesuai dengan NSR (nodus sinus rhythm). 4. Operatif a. Catheter ablation Prosedur ini menggunakan teknik pembedahan dengan membuatan sayatan pada daerah paha. Kemudian dimasukkan kateter kedalam pembuluh darah utama hingga masuk kedalam jantung. Pada bagian ujung kateter terdapat elektroda yang berfungsi menghancurkan fokus ektopik yang bertanggung jawab terhadap terjadinya atrial fibrilasi. b. Maze operation Prosedur maze
operation hampir
sama
dengan catheter
ablation,
tetapi
pada maze operation, akan mengahasilkan suatu “labirin” yang berfungsi untuk membantu menormalisasikan sistem konduksi sinus SA. c. Artificial pacemaker Artificial pacemaker merupakan alat pacu jantung yang ditempatkan di jantung, yang berfungsi mengontrol irama dan denyut jantung. (Davey, 2006) & (Graber, 2006)
H. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Timbul 1 Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru 2 Nyeri akut b.d agen cedera biologi: penurunan asam laktat 3 Penurunan cardiac output b.d perubahan kontraktilitas miokard 4 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 5 Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi 6 Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit 7 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolar-kapiler
I. Rencana Tindakan Keperawatan No 1
Dianosa
Tujuan dan
Keperawatan
Kriteria Hasil
Intervensi
Ketidakefektifan
NOC
NIC
pola
Respiratory
Airway breathing
nafas
b.d
penurunan
status
:
ekspansi paru
ventilation
2. Posisikan
Respiratory status
klien
untuk
memaksimalkan ventilasi
airway
patency
3. Monitor irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan
Vital sign status Setelah
1. Buka jalan napas
dilakukan
tindakan
4. Monitoring
pola
nafas
bradipnea,
:
takipnea,
hiperventilasi
keperawatan selama
5. Catat
pergerakan
dada,
3x24 jam, kriteria
kesimetrisan dan penggunaan
hasil :
otot bantu pernafasan
1. Ekspansi
paru
6. Palpasi ekspansi paru
optimal simetris
7. Auskultasi suara nafas
kanan dan kiri
8. Berikan
2. Menyatakan
posisi
semi
fowler, fowler
tidak sesak 3. RR
pasien
9. Ajarkan cara napas dalam yang 16-
20x/menit 4. Irama teratur
benar 10. Lakukan chest fisioterapi 11. Monitor hasil rongent
Oxigen Therapy 1. Berikan terapi oksigen nasal kanul, simple mask, rebreathing mask, non-rebreathing 2. Monitor aliran aliran oksigen 3. Monitor
keefektifan
terapi
oksigen
Kolaborasi 1. Beri obat sesuai advis dokter 2. Lakukan
pemeriksaan
laboratorium 3. Lakukan pemeriksaan radiologi 2.
Nyeri b.d agen
NOC:
Pain Management
cedera niologis :
Pain Level
penumpukan asam
Pain Control
secara komprehensif temasuk
laktat
Comfort Level
lokasi, karakteristik, durasi,
Setelah
frekuensi, kualitas dan factor
1. Lakukan pengkajian nyeri
dilakukkan
tindakan
presipitasi
keperawatan selama 3x 24 jam, nyeri klien dapat teratasi. Kriteria hasil:
dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
1. Klien
pengalaman nyeri pasien
mampu
4. Kaji
mengontrol nyeri
2. Observasi reaksi nonverbal
(tahu
penyebab
kultur
yang
mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri
dan
6. Evaluasi bersama pasien dan
teknik
non
tim kesehatan lain tentang
farmakologi
ketidakefektifan
untuk
nyeri masa lampau.
control
mengurangi
7. Bantu pasien dan keluarga
nyeri)
untuk
2. Klien
mencari
dan
menemukan dukungan
mengatakan
8. Control
lingkungan
yang
nyeri skala 0
dapat mempengaruhi nyeri
atau
seperti
nyeri
berkurang 3. Klien
suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisaingan 9. Kurangi
mengatakan
factor
presipitasi
nyeri
rasa nyaman
10. Kaji tipe dan sumber nyeri
setelah nyeri
untuk menentukan intervensi
berkurang
11. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 12. Evaluasi keefektifan control nyeri 13. Tingkatkan istirahat
Kolaborasi 1. Kolaborasi
dengan
dokter
dalam pemberian analgesik 3.
Penurunan cardiac NOC : output perubahan kontraktilitas miokard
b.d
NIC
Cardiac
Pump Cardiac Care
Effectiveness
1. Evaluasi adanya nyeri dada
Circulation
(intensitas, lokasi, durasi)
Status
2. Catat adanya tanda dan gejala
Vital Sign Status Setelah
dilakukan
tindakan
jam
diharapkan masalah penurunan
3. Monitor status pernafasan yang mendadak gagal jantung
keperawatan selama 3x24
penurunan cardiac ouput
cardiac
output klien dapat
4. Monitor
adanya
perubahan
tekanan darah 5. Monitor respon klien terhadap efek pengobatab aritmia
teratasi
dengan Vital Sign Monitoring
kriteria hasil :
1. Monitor tanda vital klien
1. Tanda
vital
2. Monitor
dalam
rentang
jantung
jumlah
dan
normal (tekanan
3. Monitor bunyi jantung
darah, nadi, RR)
4. Monitor suara paru
2. Dapat
5. Monitor
mentoleransi aktivitas,
sianosis
irama
dan
akral
dingin
tidak
ada kelelahan 3. Tidak
ada
edema
paru,
perifer dan tidak ada asites 4. Tidak
ada
penurunan kesadaran 3
Intoleransi aktivitas
NOC
NIC
b.d Energy
ketidakseimbangan antara suplai dan
Activity Therapy
conservation
1. Bantu klien mengidentifikasi
Activity
kebutuhan oksigen
aktivitas yang mampu dilakukan
tolerance
2. Bantu untuk mengidentifikasi
Self care : ADLs Setelah
dilakukan
aktivitas yang disukai 3. Bantu
klien/keluarga
tindakan
mengidentifikasi
keperawatan selama
dalam beraktifitas
3x24
jam
diharapkan masalah intoleransi dapat
klien teratasi
4. Beri
untuk
kekurangan
reinforcement
setelah
berhasil melakukan aktivitas 5. Monitor adanya sesak setelah beraktivitas
dengan kriteria hasil
6. Batasi aktivitas saat sesak nafas
:
7. Ajarkan
1. Berpartisipasi
teknik
mengontrol
pernafasan saat beraktivitas
dalam aktivitas
8. Anjurkan batasi pengunjung
fisik
9. Edukasi tentang level aktivitas
tanpa
disertai
yang boleh dilakukan
peningkatan tekanan
10. Ajarkan
darah,
aktivitas
secara
bertahap
nadi, RR 2. Mampu melakukan aktivitas seharihari (ADLs)secara mandiri 3. Tanda-tanda vital normal 4
Kelebihan volume NOC cairan
b.d
NIC
Electrolit
and Fluid management
gangguan
acidnbase
mekanisme
balance
regulasi
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Fluid balance Hydration Setelah
2. Pasang
urine
kateter
jika
diperlukan
dilakukan
3. Monitor vital sign
tindakan
4. Monitor lokasi dan luas edema
keperawatan selama
5. Batasi diet yang menyebabkan
3x24
jam
retensi cairan
diharapkan masalah kelebihan
volume Fluid monitoring
cairan dapat teratasi, dengan kriteria hasil
1. Monitor tanda dan gejala dari retensi
: 1. Terbebas
dari Kolaborasi
edema, efusi 2. Bunyi
nafas
bersih, tidak ada
1. Pemberian diuretik
dyspnea/ ortopnea 3. Terbebas
dari
kelelahan, kecemasan 5
Gangguan
rasa NOC
NIC
nyaman b.d gejala
Ansiety
Anxiety Reduction
terkait penyakit
Fear level
1. Beri posisi nyaman
Sleep
2. Monitor tanda-tanda vital
deprivation
3. Ajarkan teknik relaksasi
Comfort,
4. Anjurkan
readiness
for
enchanced Setelah
klien
mengungkapkan ketakutan, persepsi
dilakukan
tindakan
Kolaborasi
keperawatan selama 1. Beri obat sesuai advis 3x24
jam
diharapkan masalah gangguan
rasa
nyaman klien dapat teratasi,
dengan
criteria hasil : 1. Mampu mengontrol kecemasan 2. Mengontrol nyeri 3. Agresi pengendalian diri 4. Respon terhadap pengobatan
untuk perasaan,
5. Kontrol gejala 6. Dapat mengontrol ketakutan 6
Gangguan
NOC
NIC
pertukaran gas b.d Respiratory perubahan
status
membrane
exchange
alveolar-kapiler
:
Airway management gas Airway breathing 1. Buka jalan napas
Respiratory
2. Posisikan
status
:
ventilation
dilakukan
memaksimalkan ventilasi
kedalaman pernafasan 4. Monitoring
pola
tindakan
bradipnea,
keperawatan selama
hiperventilasi
3x24
untuk
3. Monitor irama, frekuensi dan
Vital sign status Setelah
klien
jam
5. Catat
nafas
:
takipnea,
pergerakan
dada,
diharapkan masalah
kesimetrisan dan penggunaan
gangguan
otot bantu pernafasan
pertukaran gas klien
6. Palpasi ekspansi paru
dapat
7. Auskultasi suara nafas
teratasi,
dengan kriteria hasil :
8. Berikan
pasien
posisi
semi
fowler, fowler
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
9. Ajarkan cara napas dalam yang benar 10. Lakukan chest fisioterapi
2. Memelihara
11. Monitor hasil rongent
kebersihan paruparu dan bebas Respiratory monitoring dari
distress
pernafasan
1. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha respirasi 2. Catat pegerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu
napas,
retraksi
supraclevikular dan intercosta 3. Monitor suara napas seperti mendengkur
Oxigen Therapy 1. Berikan terapi oksigen nasal kanul, simple mask, rebreathing mask, non-rebreathing 2. Monitor aliran aliran oksigen 3. Monitor oksigen
keefektifan
terapi
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ATRIAL FIBRILASI
A. PENGKAJIAN 1. Identitas Identitas Klien/Pasien a. Tanggal pengkajian
: 22 April 2014 Jam : 16.40 WIB
b. Tanggal masuk
: 21 April 2014 Jam : 01.00 WIB
c. Ruangan
: Aster 5
d. Identitas Inisial
: Ny. S
No. Rekam medic
: 01251058
Umur
: 44 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Karyawan rumah makan
Suku
: Jawa
Bahasa
: Jawa
Alamat
: Kampung Sewu, Jebres
Diagnosa Medis
: Atrial Fibrilasi
Identitas Penanggung Jawab a. Nama
: Tn. A
b. Umur
: 48 tahun
c. Pendidikan
: SLTA
d. Pekerjaan
: Wiraswasta
e. Suku
: Jawa
f. Bahasa
: Jawa
g. Alamat
: Kampung Sewu, Jebres
h. Hubungan dengan klien
: Menantu
2. Keluhan utama
:
Klien mengeluh sesak napas
3. Riwayat penyakit sekarang: Kurang lebih 6 jam sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 21 april 2014 klien mengeluh berdebar-debar, dada terasa mbesesek dan perut terasa penuh (sebah) serta sesak napas. Jika berjalan jauh klien terengah-engah. Klien juga mengeluh wajah bengkak. Klien dibawa ke IGD RSUD Dr. Moewardi. Ketika masuk IGD tekanan darah klien 130/90 mmHg, nadi 140x/menit, RR 40x/menit. Klien mendapatkan terapi RL 20 tpm, warfarin 2 mg, furosemid 40 mg, digoxin 0,25 mg dan ISDN 5 mg. Pada tanggal 22 april 2014 pukul 02.00 klien dipindah ke ruang Aster 5.
4. Riwayat penyakit dahulu
:
Sekitar 7 bulan yang lalu, klien pernah dirawat di rumah sakit karena hipertensi. Klien mengetahui menderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu.
5. Riwayat penyakit dalam keluarga : Terdapat riwayat penyakit keturunan dalam keluarga klien, yaitu ibu klien menderita hipertensi.
6. Genogram
Ny. S (44 th)
Keterangan gambar : : Laki-laki : Klien
: Tinggal dalam satu rumah
: Perempuan : Meninggal Klien merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara. Dalam keluarga klien ada yang memiliki riwayat hipertensi yaitu kakak kedua klien.
7. Pemeriksaan Fisik (Head to toe) : 22 April 2014 a. Keadaan umum Klien terlihat lemas dan gelisah b. Kesadaran Klien sadar penuh (composmentis/E4M6V5) c. Vital sign PEMERIKSAAN Hari/Tanggal/
Tekanan
Jam
Darah (mmHg)
Heart Rate (x/menit)
Respiratory Rate (x/menit)
Suhu (C0)
22/4/2014 16.47 WIB
160/100
115
40
37
18.10 WIB
150/100
105
37
36,5
05.00 WIB
140/100
100
35
36
11.00 WIB
130/100
96
34
36,3
17.00 WIB
140/100
94
33
36,2
05.00 WIB
130/90
80
23
36
11.00 WIB
130/90
96
24
36,4
17.00 WIB
130/90
84
22
36,2
23/4/2014
24/4/2014
d. Kepala
1) Rambut dan kulit kepala Inspeksi
Palpasi
bentuk kepala mesocephal, penyebaran
tidak ada benjolan, tidak ada
rambut kepala merata, warna rambut hitam
nyeri tekan
bersih, kulit kepala terlihat bersih, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi.
2) Wajah Inspeksi
Palpasi
wajah berbentuk bulat, warna kulit sawo
tidak ada nyeri tekan
matang agak kemerahan, wajah terlihat bengkak, ekspresi wajah merintih
3) Mata Inspeksi
Palpasi
konjungtiva tidak anemis, kelopak mata
tidak terdapat nyeri tekan
kanan dan kiri tampak bengkak, sklera berwarna putih, pupil mata isokor kanan dan kiri sama 3mm/3mm.
4) Hidung Inspeksi
Palpasi
bentuk hidung simetris, kulit hidung
tidak terdapat nyeri tekan
bersih, tidak terdapat lesi, tidak terdapat pernapasan cuping hidung
5) Telinga Inspeksi
Palpasi
kulit telinga terlihat bersih, tidak
tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri
terdapat
tekan
serumen.
lesi,
tidak
terdapat
6) Mulut Inspeksi mukosa bibir terlihat lembab, lidah bersih, tidak tampak sianosis.
7) Leher Inspeksi
Palpasi
tidak terdapat lesi, terlihat vena
teraba denyutan vena jugularis ± 2cm,
jugularis, tampak ada tarikan otot
tidak terdapat nyeri tekan.
sternoskleidomastoideus
e. Dada 1) Paru-paru Inspeksi
Palpasi
Tampak menggunakan bantu
otot
pernapasan
(sternokleidomastoid
Auskultasi
teraba taktil
suara
suara
fremitus
perkusi
vesikuler
kanan
dan
kiri sama
eus), tidak terdapat retraksi
Perkusi
sonor
di
nafas di
seluruh lapang
seluruh
paru,
lapang paru
terdapat suara
dada.
tidak
tambahan
Pengembangan dada kanan dan kiri sama
2) Jantung Inspeksi tampak
iktus
kordis
Palpasi teraba
iktus
Perkusi suara
perkusi
Auskultasi bunyi jantung
kordis di SIC
jantung pekak,
terdengar
S1
VI sinistra
batas
(lup),
S2
(dup),
tidak
jantung
melebar
teratur
f. Abdomen Inspeksi perut cembung
Auskultasi bising
usus
Perkusi suara perkusi
Palpasi teraba
klien
abdomen
kencang pada
14x/menit
hipotimpani
abdomen
g. Ekstremitas atas Inspeksi tidak
terdapat
lesi,
Palpasi persebaran
tidak terdapat nyeri tekan/edema, akral
warna kulit merata, tidak terdapat
teraba dingin, capillary refill time > 3
jari tabuh, terpasang infus RL 20
detik, kekuatan otot kanan/kiri 4/4
tpm di tangan kiri
h. Ekstremitas bawah Inspeksi tidak
terdapat
lesi,
Palpasi persebaran
tidak terdapat nyeri tekan dan edema,
warna kulit merata, kaki tidak
akral teraba dingin, capillary refill
bengkak
time >3 detik, kekuatan otot kanan/kiri 4/4.
8. Pengkajian Fungsional a. Oksigenasi
Sebelum sakit
: Klien bernafas tanpa menggunakan alat bantu bernafas,
merasa sesak napas jika berjalan terlalu jauh
Saat sakit
: Klien mengeluh sesak napas, menggunakan oksigen nasal
kanul 4l /menit, nafas klien cepat dan dangkal 40x/menit.
b. Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit
: Klien makan 3x sehari dan minum 8 gelas perhari
Saat sakit
: Klien makan 3x sehari dan hanya minum 3 gelas (+750
ml) perhari Pengkajian ABCD a. A Antromometri) Tinggi badan
: 150 cm
Berat badan sebelum sakit
: 54 kg
Berat badan saat sakit
: 53 kg
b. B (Biokimia) Hemoglobin
: 12,2 g/dl (Nilai normal : 12-15,6)
Hematokrit
: 41% (Nilai normal : 33-45)
Glukosa darah sewaktu: 112 (Nilai normal : 60-140) c. C (Clinis) Konjungtiva tidak anemis Turgor kulit elastic d. D (Diet) Pola makan
: Pola makan teratur
Jenis makanan
: Klien makan dengan komposisi nasi, sayur dan
buah. Frekuensi makan
: Klien makan sehari 3x
Alergi
: Klien tidak mempunyai alergi makanan
Kegemaran
: Makanan kesukaan klien bubur
Balance Cairan -
-
Intake Minum
: 750 cc
Infus RL (20tpm)
: 1500 cc
Injeksi
:
Makan
: 150cc
Jumlah
: 2267 cc
17 cc
Output BAK
: 600 cc
BAB
:
Jumlah
: 620 cc
-
20 cc
IWL
15 x 53 x 24 jam = 795 cc 24 BC
= intake - output – IWL = 2267 - 620 – 795 = + 852 cc (terdapat edema pada wajah klien)
c. Eliminasi BAK
Sebelum sakit
Saat sakit
Frekuensi
6x sehari
Tidak terkaji
Jumlah
Tidak terkaji
+ 600 ml/24 jam
Warna
Kuning
Kuning
Bau
Khas urine
Khas uriene
Terpasang DC
Tidak
Ya
Keluhan
Tidak ada keluhan
Tidak ada keluhan
BAB
Sebelum sakit
Saat sakit
Frekuensi
1x sehari
1x sehari
Konsistensi
Lembek
-
Jumlah
Tidak terkaji
-
Warna
Kuning
-
Bau
Khas feses
-
Keluhan
Tidak ada keluhan
Tidak ada keluhan
d. Termoregulasi Sebelum dan saat sakit klien tidak mengalami demam
e. Aktivitas Latihan/Mobilisasi
Sebelum sakit
: Klien bekerja menjadi pelayan di rumah makan dari jam
7 pagi sampai 10 malam. Klien mengeluh merasa sesak napas jika berjalan jauh.
Saat sakit
: Klien hanya tidur di tempat tidur, mengeluh sesak napas
jika duduk terlalu lama dan berbicara terlalu panjang.
f. Seksualitas Klien sudah menikah dan dikaruniai 2 orang anak. Klien mempunyai anak pertama pada umur 21 tahun. Klien mengatakan tidak ada permasalahan mengenai hubungannya dengan suami.
g. Psikososial (Stress, Koping dan Konsep Diri)
Stress Koping
Sebelum dan saat sakit klien tidak pernah memendam masalah, klien selalu menceritakan apa yang dirasakan kepada keluarga.
Konsep Diri PARAMETER
SEBELUM
SAAT
SAKIT
SAKIT
Klien berperan
Peran
sebagai ibu rumah
Klien hanya tiduran di
tangga dan pelayan
kamarnya
rumah makan Klien merasa senang
Citra diri Klien merasa senang
dengan tubuhnya tapi
dengan tubuhnya
klien mengeluh wajahnya bengkak
Identitas diri
Klien mengetahui
Klien mengetahui
bahwa namanya
bahwa namanya
adalah Ny. S umur 44
adalah Ny. S umur 44
tahun
tahun
Klien menyadari
Ideal diri
kelebihan dan kekurangannya Harga diri
Klien ingin segera sembuh
Klien tidak merasa
Klien tidak merasa
malu dengan keadaan
malu dengan keadaan
dirinya
dirinya
h. Rasa Aman dan Nyaman Klien mengatakan pusing dan jantungnya berdebar-debar.
i. Spiritual Klien rajin beribadah dan berdoa untuk kesembuhan klien
j. Higiene
Sebelum sakit
: Klien mandi sehari 2x menggunakan sabun dan air
Saat sakit
: Klien disibin 2x sehari dan menggosok gigi 2x sehari
k. Istirahat Tidur
Sebelum sakit
: Klien mengatakan sehari tidur 6 jam perhari. Dari pukul
01.00-06.00 dan tidur siang 1 jam.
Saat sakit
: Klien mengatakan tidur + 8 jam perhari. Klien tidak memiliki
masalah dengan pola tidurnya.
l. Aktualisasi Diri
Sebelum sakit : Klien berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan yang ada disekitarnya.
Saat sakit
: Klien tidak berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan yang
ada disekitarnya karena merasa pusing. m. Rekreasi Klien sebelum dan saat sakit memenuhi kebutuhan rekreasinya dengan menonton TV. n. Kebutuhan Belajar Klien mengatakan mengetahui sakit jantung yang di deritanya. Klien mengikuti perkembangan mengenai kondisi terbaru sakitnya.
9. Pemeriksaan Penunjang Jenis
Kesan
Hasil
Nilai Normal
Hemoglobin
12,2
12,0-15,6
Normal
Hematokrit
41
33-45
Normal
Leukosit
5,4
4,5-11,0
Normal
Trombosit
279
150-450
Normal
Eritrosit
5,8
4,1-5,1
Meningkat
MCV
70,1
80-96
Menurun
MCH
21,0
28-33
Menurun
30
33-36
Menurun
Pemeriksaan
(meningkat/menurun)
Laboratorium 21/4/2014
MCHC
RDW
16,6
11,6-14,6
Meningkat
MPV
10,1
7,2-11,1
Normal
PDW
15
25-65
Menurun
Eosinofil
6,1
0-4
Meningkat
Basofil
0,4
0-2
Normal
Netrofil
55
55-80
Normal
Limfosit
31,8
22-44
Normal
Monosit
6,6
0-7
Normal
PT
16,5
10-15
Meningkat
ADTT
29,2
20-40
Normal
INR
1420
GDS
112
60-140
Normal
SGOT
25
0-35
Normal
SGPT
19
0-45
Normal
Creatine
1
0,6-1,1
Normal
Ureum
26
3 detik Hasil
EKG
fibrilasi Ventrikuler
atrial rapid Respon
normoaxsis, HR 150x /menit -
Perubahan kontraktilitas miokard
berdebar-debar
-
curah
Hasil ekokardiografi Dilatasi seluruh ruang
jantung, kontraktilitas LV menurun EF 38% -
Hasil
foto
thorax
menunjukan cardiomegaly 3.
Ds: Klien
mengatakan
Kelebihan volume
Gangguan
cairan
mekanisme regulasi
wajahnya bengkak Do: -
Klien terlihat lemas
-
Wajah
tampak
bengkak -
Abdomen
tampak
cembung -
Teraba kencang pada abdomen
-
TD: 160/100 mmHg
-
Balance cairan + 852 cc
4.
Ds:
Intoleransi aktivitas
-
Klien mengeluh sesak napas terlalu
jika
duduk
lama
berbicara
dan terlalu
panjang. Do: -
Klien terlihat lemas
-
Terlihat gelisah
-
Klien terlihat kelelahan setelah
berbicara
panjang -
TD 160/100 mmHg
-
Nadi 115x/menit
Kelemahan umum
-
RR 40x/menit
-
Hasil EKG menunjukan atrial
fibrilasi
rapid
ventrikuler respon
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN No 1.
Jam/Tanggal ditemukan 22 / 04/ 2014
Jam/Tanggal
Dx Keperawatan Ketidakefektifan
pola
Teratasi napas
24 / 04/ 2014
berhubungan dengan Penurunan
16.45
TTD
20.00
ekspansi paru
2.
22 / 04/ 2014
Penurunan
curah
jantung
24 / 04/ 2014
berhubungan dengan perubahan
16.45
20.00
kontraktilitas miokard
3.
22 / 04/ 2014
Kelebihan volume cairan
24 / 04/ 2014
berhubungan dengan gangguan
16.45
20.00
mekanisme regulasi
4.
22 / 04/ 2014 16.45
Intoleransi
aktivitas
24 / 04/ 2014
berhubungan dengan kelemahan
20.00
umum
D. INTERVENSI Intervensi No
TGL/Jam
Dx Kep
TTD Tujuan
1.
22/04/2014 16.45
Ketdakefektifan
Setelah
Tindakan
dilakukan
Manajemen
pola napas b.d tindakan
breathing
Penurunan
keperawatan selama
1. Monitor
ekspansi paru
3
frekuensi
x
24
jam
diharapkan masalah
kedalaman
irama, dan
ketidakefektifan
pernapasan
pola
2. Auskultasi
napas
klien
dapat
teratasi
napas
dengan
kriteria
3. Berikan
hasil:
suara
posisi
semi fowler
1. Klien
tidak
4. Ajarkan cara napas
mengeluh sesak
dalam yang benar
2. Napas klien tidak
Terapi oksigen
terlihat cepat dan
5. Pertahankan terapi
dangakal
oksigen dengan nasal
3. RR 20-24x/menit
kanul 4l/menit
4. Tidak menggunakan bantu
alat
pernapasan
seperti nasal kanul 5. Tidak menggunakan bantu
otot napas
tambahan
seperti
sternoscleidomastoi deus 6. Klien
tampak
tenang dan bugar
2.
22/04/2014 16.45
Penurunan curah b.d
Setelah
dilakukan
1. Monitor
tanda-
tanda vital
jantung tindakan perubahan keperawatan selama
2. Monitor
kontraktilitas
3x24
jam
jantung
miokard
diharapkan masalah
3. Monitor
irama
sianosis,
curah
akral dingin serta
jantung klien dapat
capillary refill time
penurunan
teratasi
dengan
kriteria hasil:
4. Observasi dan output
intake
1. Klien
tidak
5. Berikan penjelasan
mengeluh
pentingnya
berdebar-debar
pembatasan cairan
2. Klien
terlihat
tenang
dan
bugar
dan
pembatasan
aktivitas bagi klien Kolaborasi
3. Nadi
80-
6. Berikan
oksigen
100x/menit dan
dengan nasal kanul
teratur
/menit
4. TD
120-130/
80-90 mmHg 5. Tidak
akral
dingin
dan
capirally
infus
sesuai advis
tampak
sianosis,
7. Berikan
8. Berikan
obat-
obatan sesuai advis 9. Lakukan EKG
refill
time 3detik 2
3
16.53
16.54
9. Memonitor
S:
tanda
wajahnya bengkak
retensi/overload
O:
cairan/edema
bengkak
10. Mengobservasi
S: klien mengatakan minum
intake dan output
hanya 2 gelas dari tadi pagi.
cairan
Klien mengatakan setelah
klien
wajah
mengatakan
klien
terlihat
dipasang kateter, urin bag sudah dibuang 1x O: intake cairan klien 500cc, urin beg terisi 250 ml
2,3
16.55
11. Membatasi diet
S: klien mengatakan akan
yang menyebabkan
berhati-hati untuk makan dan
retensi cairan
minum O: klien terlihat kooperatif
3
16.56
12. Memberi
S:
penjelasan
mengerti
pentingnya
melakukannya
pembatasan dan
cairan
klien
mengatakan dan
ingin
O: klien tampak kooperatif
pembatasan
aktivitas 2
16.57
13. Memonitor
S: klien mengatakan masih
tanda-tanda vital
pusing,
berdebar-debar,
sesak agak berkurang O: klien tampak gelisah, tekanan
darah
150/100
mmHg,
frekuensi
denyut
nadi 105x/menit, frekuensi pernapasan 37x/menit 1,2
16.58
14. Memonitor
S: klien mengatakan masih
adanya sesak nafas
sesak untuk bicara terlalu panjang O: klien tampak gelisah, ngos-ngosan
setelah
berbicara + 3 kaliamat 1
17.02
15. Mengajarkan
S: klien mengaakan mengerti
teknik
O: klien tampak kooperatif
mengontrol
pernapasan beraktivitas
ketika
4
17.10
16. Membantu klien
S: klien mengatakan bisa
untuk
bangun dari tidur sendiri,
mengidentifikasi
mengambil makanan di meja
aktivitas
O: klien terlihat kooperatif
yang
mampu dilakuakan
4
17.15
17. Mengedukasi
S:
tentang
mengerti
level
aktivitas yang boleh
klien
mengatakan
O: klien tampak kooperatif
dilakukan 4
17.20
18. Memberikan
S: klien mengucapkan terima
reinforcement positif
kasih
terhadap
aktivitas
O: klien tampak gembira
yang
dilakukan klien
4
17.25
19. Menganjurkan membatasi
jumlah
pengunjung
4
20.10
20. Memberi
obat
mg
20.11
klien
mengatakan
mengerti O: klien tampak kooperatif
injeksi furosemid 40
3
S:
21. Mengobservasi intake dan output
S: Klien mengatakan sakit ketika obatnya masuk O: klien tampak meringis
S: klien mengatakan sore ini minum ½ gelas
cairan O: intake cairan klien +150 cc, urin bag tampak terisi 400 cc
3
20.15
22. Memonitor
S
tanda
wajahnya
retensi
:
Klien
mengatakan
masih
bengkak
cairan/overload
dan perut terasa mbesesek
(edema)
O : wajah klien tampak bengkak,
perut
berbentuk
cembung dan teraba kencang 2
22/04/2014 1
22.30
1. Memonitor aliran oksigen
S: klien mengatakan oksigen sudah terasa cukup O: oksigen 4 l/menit nasal kanul
2
22.31
2. Memonitor tetesan S: klien mengatakan infus dan kepatenan IV
tidak pernah macet
line
O: infus RL 20 tpm
23/04/2014 1, 2
05.00
3. Memonitor tandatanda vital
S: klien mengatakan sesak sudah berkurang, berdebardebarnya berkurang O: tekanan darah 140/100 mmHg,denyut nadi, 100x/menit, frekuensi pernapasan 35x/menit
1
05.07
4. Memonitor irama,
S: klien mengatakan ngos-
frekuensi dan
ngosan dan sesak napas
kedalaman
berkurang
pernapasan
O: irama napas tidak teratur, RR 35x/menit,cepat dan dangkal
4
07.00
5. Menganjurkan
S: Klien mengatakan tidak
klien untuk
akan memaksakan aktivitas
membatasi
O: klien melakukan aktivitas
aktivitas saat
sesuai kemampuan
sesak
3
07.05
6. Memonitor intake dan output cairan
S : Klien mengatakan minum 1 gelas air teh O :intake + 300 cc dan urin bag tampak terisi 650 cc
3
23/04/2014 2
07.00
1. Melakukan EKG
S: Klien mengatakan berdebar-debarnya sudah berkurang O: Hasil EKG menunjukan atrial fibrilasi, irama jantung tidak teratur, HR 110x/menit
1
08.00
2. Memberi posisi semi fowler
S: Klien mengatakan nyaman dengan posisinya O: Klien terlihat relax, agak lemas
1
08.05
3. Memberi terapi
S: Klien mengatakan sesak
oksigen melalui
berkurang
nasal kanul
O: irama napas teratur
4l/menit 1
08.10
4. Memonitor irama,
S: Klien mengatakan sesak
frekuensi, dan
sudah berkurang
kedalaman napas
O: Irama napas teratur, RR 35x/menit dan napas dangkal cepat
1,2,3,4
08.30
5. Memberikan infus S: Klien mengatakan
RL 20tpm
infusnya habis O: Klien mendapatkan infus RL 20tpm
1, 2,
09.00
6. Memberikan obat
S= Klien mengatakan sakit
ISDN 5mg,
saat obatnya masuk
Lanoxin 0,25mg,
O= Klien tampak menahan
ranitidin 10mg,
sakit ketika obat masuk
Captopril 12,5mg, Furosemid 40mg, paracetamol 500mg 1, 2, 3, 4
10.00
7. Memonitor tanda
S= Klien mengatakan
retensi/overload
bengkaknya sudah berkurang
cairan (edema)
O= Bengkak diwajah klien terlihat berkurang
3
10.05
8. Memonitor
S= Klien mengatakan
sianosis/akral
tangannya tidak dingin
dingin dan
O= Tangan dan kaki klien
caoilary refill time tidak teraba dingin, caoilary refill time
