Askep Asma [PDF]

Citation preview

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN



A. PENGKAJIAN - Tanggal masuk - Tanggal pengkajian - No register/CM - Diagnosa Medis 1.



2.



: 7 Desember 2021 : 8 Desember 2021 : 17xxxx : Asma akut



IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Y Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 55 Th Pekerjaan :Pendidikan : SD Status perkawinan : Menikah Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Alamat : Gunung Kidul Penanggung jawab klien Nama : Ny. N Umur :Pekerjaan :Pendidikan :Alamat : Gunung Kidul Hubungan dengan klien : Anak Pasien RIWAYAT KEPERAWATAN a. Riwayat Kesehatan Pasien 1)Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak 2)Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan sebelum masuk rumahsakit pasien mnegeluh sesak sejak 2 hari yang lalu. 3)Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi, DM. b. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki kelainan atau kecacatan dan menderita suatu penyakit yang berat c. Pengkajian Biologis 1)Rasa aman dan nyaman Pasien mengatakan kurang merasa nyaman dengan keadaan dan kondisi yang dialami karena sakit dan sulit untuk makan .



2)Aktivitas istirahat dan tidur (a) Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri



0



1



2



Makan/ Minum



√



Mandi



√



Toileting



√



Berpakaian



√



Mobilitas di tempat tidur



√



Berpindah



√



Ambulasi/ ROM



√



3



4



Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat Bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan dengan alat 4 : Tergantung total (b) Istirahat dan tidur Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit istrahat dan tidurnya kurang lebih 7 jam perhari, tapi setalah masuk rumah sakit pasien mengatakan istrahat dan tidurnya sedikit terganggu dikarenakan suka terbangun ketika dada terasa sesak. 3)Nutrisi Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit makannya sehari 3 kali dengan porsi nasi,sayur dan lauk. Setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan hanya makan setengah dari 1 porsi. (a) Antropometri Sebelum masuk rumah sakit BB : 48 kg Saat Dirawat : Tanggal BB : 48 kg TB : 155 cm Perhitungan : IMT ( Indeks Massa Tubuh ) Nilai Kategori 30 Obesitas BB IMT = 48



Nilai standar IMT



TB(m) ² 155 = 48 (1,55)² = 20 (BB 44kg) (b) Penampilan fisik/Clinis (pada status nutrisi) Pasien terlihat lemas dan pasien tidak menghabiskan makanannya (c) Diit sebelum masuk RS: Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit makannya sehari 3 kali dengan porsi nasi,sayur dan lauk. Selama di rawat RS : Setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan hanya makan setengah dari 1 porsi. 4)Status Eliminasi Sebelum dirawat : Pasien mengatakan sebelum masuk rs status eliminasinya terartur dan rutin setiap hari Selama dirawat : Pasien mengatakan setalah dirawat status eliminasinya teratur seperti biasanya - BAB TGL Frekuensi Warna 11 Des Sekali Coklat 2021 kekuningan Ket : Tidak terdapat kelainan pada BAB - BAK Tanggal Frekuensi Jumlah 7 Des 500ml 2021 8 Des 500ml 2021 9 Des 500ml 2021 Ket : Tidak terdapat kelainan pada BAK



Konsistensi Tidak terlalu keras dan tidak terlalu lembek



Warna Kuning jernih



Nyeri Tidak ada



Kuning jernih



Tidak ada



Kuning jernih



Tidak ada



5)Kebutuhan Oksigen dan karbondioksida (a) Status Pernafasan Pasien terpasang alat bantu pernafasan / terpasang oksigen nasal kanul (b) Status Kardiovaskuler



- tekanan darah 110/60 mmhg di ukur pada tangan kiri dengan posisi terlentang 6)Personal Hygiene Pasien tampak lusuh 7)Sex d. Pengkajian Psikososial dan Spiritual 1) Psikologi (a) Status Emosi Pasien tampak tenang ketika diajak berinteraksi (b) Konsep Diri (1) Identitas Diri - pasien mengatakan seorang bapak berusia 55 thn alamat gunung kidul (2) Gambaran Diri - pasien menggambarakan dirinya bahwa dia seorang yang sakit dan bermasalah pada pernafasannya pasien membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh (3) Peran Diri - pasien mengatakan sekarang dia tau bahwa dia seorang pasien yang di rawat di RS (4) Ideal Diri - pasien beranggapan harus jadi orang yang sehat agar tidak merepotkan keluarga (5) Harga Diri - pasien mengatakan harus menjadi bapak yang sehat agar bisa bersama anaknya setiap saat 2) Hubungan Sosial Pasien mengatakan memiliki sosialisasi yang baik terhadap keluarga 3) Spiritual Pasien mengatakan sebelum sakit dia sering sholat 5 waktu. Ketika sakit pasien mengatakan jarang melaksanakan sholat karena sesak nafas yang kadang sulit di konrtol. 3.



PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum 1) Kesadaran 2) GCS 3) Tanda-tanda vital (a) TD (b) Frekuensi pernapasan (RR) (c) Nadi (d) Suhu (e) Spo2 b. Pemeriksaan Cepalo Caudal 1) Kepala



: Compos mentis : E4 M6 V5 : 118/60mmHg : 21x/menit : 84x/menit : 36oC : 99%



Yang Dikaji



Keterangan



Bentuk



Bulat dan simetris tidak terdapat jejas dan pembengkakan pada kepala



Rambut



Rambut hitam pasien sedikit ikal dan sedikit beruban, bersih tidak terdapat kotoran seperti ketombe Palpebra tidak di temukan adanya kelainan, konjungtiva dan sklera tampak pucat, pupil bereaksi cepat terhadap cahaya, kornea dan iris tidak di temukan kelainan Telinga tampak simetris kanan dan kiri ukuran telinga normal simetris tidak ada kelainan pendengaran, tidak terdapat nyeri dan tidak terdapat serumen telinga Lubang hidung normal dan simetris, cuping hidung normal tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan, dan tidak tidak terdapat secret Mukosa terlihat pucat,lidah bersih dan berwarna merah muda ,tonsil tidak membesar, gusi dan gigi terlihat kurang bersih, orofaring tidak ditemukan adanya kelainan, gigi pasien lengkap dan tidak terdapat stomatitis



Mata



Telinga



Hidung Mulut



2) Leher Tidak ada lesi jaringan parut, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak teraba adanya massa di area leher, tidak ada teraba pembesaran kelenjar limfe 3) Dada  Paru-paru







Tanggal



8 desember 2021



inspeksi



Pergerakan nafas simetris



palpasi



Adanya getaran suara



Perkusi



Resonan



Auskultasi



suara nafas terdengar whezing



Jantung Tanggal Inspeksi



8 Desember 2021



Palpasi



Dada simetris, tidak terdapat pembengkakan, dan tidak terdapat kelainan Tidak terdapat nyeri tekan



Perkusi



pekak



Auskultasi 4) Abdomen



Irama jantung regular S1, S2 normal



Tanggal



8 Desember 2021



Inspeksi



Abdomen simetris, kulit abdomen berwarna coklat, tidak ada bekas luka, tudak ada oedem Auskultasi suara peristaltic usus 12x/menit Palpasi



Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat acites



Perkusi



Terdengar suara timpani



5) Ekstremitas Tanggal



8 Desember 2021



Ekstremitas atas Ekstremitas bawah



Anggota gerak lengkap tidak ada kelaian kekuatan otot dan dapat digerakkan. Terpasang infus NACL 20tpm pada lengan kanan Tidak ada kelaian kekuatan otot dan dapat digerakkan



5



5



5



5



Ket : 5 = Normal 4 = Mampu melakukan gerakan normal, tapi tidak bisa melawan tahanan maksimal 3 = Mampu melakukan gerakan mengangkat ekstremitas / badan, tapi tidak bisa melawan tahanan seeding 2 = mampu melakukan gerakan dua sendi atau lebih, tidak bisa melawan tahanan minimal 1 = hanya bisamenggerakan ujung jari 0 = tidak bisa menggerakkan sama sekali



c. Sistem Integumen Tanggal



Warna kulit



Turgor



06 Desember 2021



Sawo matang



Teraba hangat



Mukosa bibir Pucat



Capilar refill



Kelainan