Askep CK [PDF]

Citation preview

MAKALAH NEUROBEHAVIOUR PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA



DOSEN PEMBIMBING Ns., Sri Anik Rustini., S.H., S.Kep., M.Kes DISUSUN OLEH:



1.



Aisyah Putri Aritami



151.0003



2.



Farida Ayu Isdyaputri



151.0014



3.



Feby Arbityas Putri



151.0017



4.



Kurrotul Aini



151.0026



5.



Octafiansyah Alwan K.W



151.0040



6.



Vamila Meydiawati



151.0054



PRODI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA 2016-2017



i



KATA PENGANTAR



Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Panyayang, kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang berkenaan dengan Cedera Kepala. Penyusunan makalah ini merupakan salah satu metode pembelajaran pada Mata Kuliah Keperawatan Neurobehaviour di Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Hang Tuah Surabaya. Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan masukan, dorongan dan bimbingan kepada penulis dalam menyusun makalah ini baik dari segi moril dan materil. Ucapan terima kasih tersebut ditujukan kepada: 1. Ns., Sri Anik Rustini., S.H., S.Kep., M.Kes. Selaku penanggung jawab dan dosen Mata Kuliah Keperawatan Neurobehaviour di STIKES Hang Tuah Surabaya. 2. Rekan-Rekan Angkatan 21 Prodi S1 Ilmu Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya. Dalam penyusunan makalah ini, penulis menyadari masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu sangat diharapkan saran dan kritik yang sifatnya konstruktif dari semua pihak untuk perbaikan makalah ini. Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi yang membaca dan bagi pengembangan ilmu keperawatan.



Surabaya, 01 November 2016



Penulis



ii



DAFTAR ISI Halaman Judul ............................................................................................................... Kata Pengantar ................................................................................................................ Daftar Isi ......................................................................................................................... BAB I : PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ...................................................................................................... 1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................. 1.3 Tujuan Penulisan ................................................................................................... 1.4 Manfaat ................................................................................................................. BAB II : TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Cedera Kepala ........................................................................................ 2.2 Etiologi dan Faktor Risiko ................................................................................... 2.3 Jenis Cedera Kepala ............................................................................................. 2.4Pathofisiologi .........................................………………...................................... 2.5Manifestasi Klinik ............................................................................................... 2.6Konsep MAP ....................................................................................................... 2.7Penatalaksanaan ................................................................................................... BAB III: KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ........................................................ 3.1 Asuhan Keperawatan ............................................................................................. BAB IV: KASUS ........................................................................................................... BAB V : ANALISA ASUHAN KEPERAWATAN ..................................................... BAB VI : PENUTUP 6.1 Simpulan ............................................................................................................... 6.2 Saran ..................................................................................................................... DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................................



iii



i ii iii 1 2 2 2 3 3 5 6 7 8 9 15 42 43 86 86 87



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Banyak istilah yang dipakai dalam menyatakan suatu trauma atau cedera pada kepala di Indonesia. Beberapa Rumah Sakit ada yang memakai istilah cedera kepala dan cedera otak sebagai suatu diagnosis medis untuk suatu trauma pada kepala, walaupun secara harfiah kedua istilah tersebut sama karena memakai gradasi responds Glaso Coma Scale (GCS) sebagai tingkat gangguan yang terjadi akibat suatu cedera di kepala. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan akibat trauma yang mencederai kepala, maka perawat perlu mengenal neuruanatomi, neurofisiologi, neuropatofisiologi dengan baik agar kelainan dari masalah yang dikeluhkan atau kelainan dari pengkajian fisik yang didapat bias sekomprehensif mungkin ditanggapi perawat yang melakukan asuhan pada klien dengan cedera kepala. Cedera kepala meliputi trauma kepala, tengkorak, dan otak. Secara anatomis otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit kepala, serta tulang dan tentorium atau helem yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak tidak dapat diperbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Efek-efek ini harus dihindaridan ditemukan secepatnya oleh perawat untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik, bahkan kematian. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologis yang paling serius diantara penyakit neurologis, dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan 2/3 korban dari kasus ini berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita. Lebih dari setengah dari semua klien cedera kepala berat mempunyai signifikan cedera terhadap bagian tubuh lainnya. Adanya syok hipovolemik pada klien cedera kepala biasanya karena cedera pada bagian tubuh lainnya. Resiko utama klien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak



1



sebagai responds terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial. 1.2 Rumusan Masalah 1. Bagaimana Konsep Penyakit Cedera Kepala? 2. Bagaimana Asuhan Keperawatan Cedera Kepala? 3. Bagaimana Penerapan Asuhan Keperawatan pada Kasus Cedera Kepala? 1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum Setelah membahas tentang



“Asuhan Keperawatan Pada Klien



Cedera Kepala” mahasiswa mampu memahami “Asuhan Keperawatan Pada Klien Cedera Kepala”. 1.3.2 Tujuan Khusus Setelah membahas tentang “Asuhan Keperawatan Cedera Kepala” mahasiswa mampu: a. Memahami dan menjelaskan Konsep Penyakit Cedera Kepala. b. Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Cedera Kepala. c. Memahami dan menjelaskan Asuhan Keperawatan Sesuai Kasus. 1.4 Manfaat Manfaat dibuatnya makalah ini adalah untuk membagikan informasi dan wawasan kepada pembaca mengenai asuhan keperawatan pada kasus cedera kepala.



2



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Cedera Kepala Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. (Morton, 2012). Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirsakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989). Menurut Suriadi dan Rita (2001), cedera kepala merupakan suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. 2.2 Etiologi dan faktor Risiko 2.2.1 Etiologi Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi, akselerasi-deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional. 1. Cedera Akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak bergerak (misalnya, alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang ditembakkan ke kepala). 2. Cedera Deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur objek diam, seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan mobil. 3. Cedera Akselerasi-Deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan kekerasan fisik. 4. Cedera Coup-Countre Coup terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur. Sebagai contoh pasien dipukul dibagian belakang kepala. 5. Cedera Rotasional terjadi jika pukulan atau benturan menyebabkan otak berputar dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan pereganggan atau robeknya neuron dalam substansia alba serta



3



robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak. 2.2.2 Faktor Risiko a. Non reversible - Umur: Anak baru berjalan berisiko besar terhadap cedera jatuh. Anak dibawah 2 tahun menderita akibat yang jauh lebih buruk karena cedera kepala tertutup dari pada remaja. Anak usia sekolah berisiko paling besar dari cedera berjalan kaki. Cedera akibat sepeda (kendaraan bermotor dan penumpang kendaraan bermotor). Pada umur belasan tahun terjadi peningkatan risiko yaitu tabrakan kendaraan bermotor dan biasanya pada -



kecelakaan lalu lintas. Jenis kelamin: Laki-laki lebih berisiko daripada perempuan. Ras: Orang Amerika lebih berisiko dari orang Asia. Hal ini mungkin dipengaruhi oleh budaya. Budaya orang barat dan orang timur



-



berbeda. Lingkungan: Keadaan lingkungan mempengaruhi keamanan (Berhman dkk,



2000). b. Reversible - Hipertensi, penyakit jantung, lipid abnormalitas dan obesitas - Kebiasaan hidup seperti diet, kebiasaan merokok, alkoholik, dan aktivitas pengendara kendaraan bermotor yang ceroboh. c. Cedera kepala sering terjadi pada bayi sampai remaja - Pada bayi yang jatuh dari tempat tidur. - Anak yang terjatuh dari tangga, tertabrak karena menyebrang, naik sepeda terjatuh, terpeleset, jatuh dari pohon, dan anak yang saling pukul dengan temannya. d. Cedera kepala pada dewasa - Kecelakaan lalu lintas, tabrakan, terjatuh dari sepeda motor, -



orang yang berjalan di jalan raya. Benturan yang keras di kepala. Kepala terbentur bagian dari mobil karena menabrak atau terjungkal.



2.3 Jenis Cedera Kepala



4



1. Berdasarkan patologi: a. Cedera kepala primer Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan gangguan imtegritas fisik, kimia dan listrik dari sel di area tersebut, yang menyebabkan kematian sel. b. Cedera kepala sekunder Cedera ini merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut yang terjadi setelah trauma sehinga meningkatkan TIK yang tak terkendali, meliputi respon fisiologis cedera otak, termasuk edema serebral, iskemia serebral, hipotensi sistemik, dan infeksi lokal atau sistemik. 2. Menurut jenis cedera: a. Cedera kepala terbuka: dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi duameter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak. b. Cedera kepala tertutup: dapat disamakan pada pasien dengan gegar otak ringan dengan cedera serebral yang luas. 3. Menurut berat ringanya berdasarkan GCS (Glasgown Coma Scale): a. Cedera kepala ringan/minor - GCS 14-15. - Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30 menit. - Tidak ada fraktur tengkorak. - Tidak ada kontusia serebral, hemotoma. b. Cedera kepala sedang - GCS 9-13. - Kehilangan kesadaran dan asam anamnesa lebih dari 30 m tetapi kurang dari 24 jam. - Dapat mengalami fraktur tengkorak. - Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intrakranial. c. Cedera kepala berat - GCS 3-8. - Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 -



jam. Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma intrakranial.



2.4 Pathofisiologi Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan,



5



edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan. Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007). 2.5 Manifestasi Klinik Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu: 1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive 2.



yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale). Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; proyektil.



6



muntah seringkali



2.6 Konsep Map Trauma kepala



Ekstra kranial Intrakranial



Tulang cranial



Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler



Terputusnya kontinuitas jaringan tulang



Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)



Gangguan suplai darah -Perdarahan



Resiko infeksi



-Odem cerebral



Iskemia



-Hematoma



Ketidakefektifan perfusi jaringan



Hipoksia



Perubahan sirkulasi CSS



Peningkatan TIK



Girus medialis lobus temporalis tergeser



Herniasi unkus



-Perubahan outoregulasi



Nyeri akut



Kejang



Gangg. fungsi otak



-



Mual – muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran - Nyeri kepala



Defisit Neurologis



Gangg. persepsi sensori



Resiko kekekurangan volume cairan Tonsil cerebelum tergeser



Mesesenfalon tertekan



Gangg. Neurologis fokal



Resiko jatuh



1.Bersihan jalan nafas 2.Obstruksi jalan nafas 3.Dispnea 4.Henti nafas 5.Perub. Pola nafas Resiko ketidakefektifan jln. nafas



Kompresi medula oblongata Resiko kerusakan integritas kulit



Immobilisasi Gangg. kesadaran



Ansietas



Defisit perawatan diri



Sumber: Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC jilid 1 2015.



7



2.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000). Penatalaksanaan umum adalah: 1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi 2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma 3. Berikan oksigenasi 4. Awasi tekanan darah 5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik 6. Atasi shock 7. Awasi kemungkinan munculnya kejang. Penatalaksanaan lainnya: 1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, 2.



dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi



3. 4.



vasodilatasi. Pemberian analgetika Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol



5. 6.



20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin). Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-



3 hari kemudian diberikana makanan lunak. Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea. Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu: 1. Pemantauan TIK dengan ketat 2. Oksigenisasi adekuat 3. Pemberian manitol 4. Penggunaan steroid 5. Peningkatan kepala tempat tidur 6. Bedah neuro.



8



Tindakan pendukung lain yaitu: 1. Dukungan ventilasi 2. Pencegahan kejang 3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi 4. Terapi anti konvulsan 5. Klorpromazin untuk menenangkan klien 6. Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).



9



BAB 3 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Asuhan Keperawatan Pengkajian Kegawatdaruratan: 1. Primary Survey a. Airway dan cervical control Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher. b. Breathing dan ventilation Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. c. Circulation dan hemorrhage control 1) Volume darah dan Curah jantung Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik



dapat



memberikan



informasi



mengenai



keadaan



hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi. 2) Kontrol Perdarahan d. Disability Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran



1.



dan reaksi pupil. e. Exposure dan Environment control Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas. 2. Secondary Survey a. Fokus assessment b. Head to toe assessment Pengkajian Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital. a. Aktivitas/istirahat 10



Gejala: Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan. Tanda: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang. b. Sirkulasi Gejala: Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi. c. Integritas Ego Gejala: Perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda: Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif. d. Makanan/cairan Gejala: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera. Tanda: muntah, gangguan menelan. e. Eliminasi Gejala: Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi. f. Neurosensori Gejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan



pendengaran,



gangguan



pengecapan



dan



penciuman,



perubahan penglihatan seperti ketajaman. Tanda: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris. g. Nyeri/kenyamanan Gejala: Sakit kepala. Tanda: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih. h. Pernafasan Tanda: Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas berbunyi) i. Keamanan Gejala: Trauma baru/trauma karena kecelakaan. Tanda: Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh. j. Interaksi sosial Tanda: Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulangulang, disartria. PENGKAJIAN



11



Pengumpulan data subjektif maupun objektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung bentuk, lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian keperawatan cedera kepala meliputi: 1. Anamnesis Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medis. a. Riwayat penyakit saat ini b. Riwayat penyakit terdahulu c. Riwayat penyakit keluarga 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6) dengan fokus pada pemeriksaan B3 (brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan klien. Keadaan umum Pada keadaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan kesadaran (cedera kepala ringan/cedera otak ringan, GCS 13-15, cedera kepala sedang GCS 9-12, cedera kepala berat bila GCS kurang atau sama dengan 8) dan terjadi perubahan tanda-tanda vital. B1 (Breathing) a. Inspeksi: klien didapatkan batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi napas. Terdapat retraksi klavikula atau dada, pengembangan paru tidak simetris.



Ekspansi



dada:



dinilai



penuh



atau



tidak



penuh



kesimetrisannya. Ketidaksimetrisan mungkin menunjukkan adanya atelektasis, lesi pada paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pneumothoraks, atau penempatan endotracheal dan tube trakeostomi yang kurang tepat. b. Palpasi: fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan di dapatkan apabila melibatkan trauma pada rongga thoraks. c. Perkusi: adanyan suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada thorak/hemotothoraks



12



d. Auskultasi: bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi strido, ronchi pada klioen dengan peningkatan produksi sekret, dan kemampuan batuk yang menurun sering didapatkan pada klien cedera kepala dengan penurunan tingakat kesadaran koma. B2 (Boold) pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi pada klien cedera kepala sedang dan berat. Hasil pemeriksaan kardiovaskuler klien cedera kepala pada beberapa keadaan dapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardi, dan aritmia. Pada keadaan lain akibat dari trauma kepala akan merangsang pelepasan antidiuretik hormon (ADH) yang berdampak pada kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus. Mekanisme ini akan meningkatkan



konsentrasi



elektrolit



sehingga



memberikan



risiko



terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada sistem kardiovaskuler. B3 (Brain) Cedera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intra kranial akibat adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma. a. Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran dan respon klien terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk menilai disfungsi sistem persarafan. Pada keadaan lanjut, tingkat kesadaran klien cedera kepala biasanya berkisar pada tingkat latergi, stupor, semikomatosa, sampai koma. b. Pemeriksaan fungsi serebral 1) Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien cedera kepala tahap lanjut biasanya status mental mengalami perubahan.



13



2) Fungsi intelektual: pada beberapa keadaan klien cedera kepala didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang. 3) Lobus frontal: kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan bila trauma kepala mengakibtkan adanya kerusakan pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan klien menghadapi masalah frustasi dalam rehabilitasi mereka. 4) Hemisfer: cedera kepala hemisfer kanan didapatkan hemiparase sebela kiri tubuh,penilaian buruk, dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga memungkinkan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. Cedera kepala pada hemisfer kiri, mengalami hemiparase kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia, dan mudah frustasi. c. Pemeriksaan saraf kranial 1) Nervus I (olfaktorius) Pada beberapa keadaan cedera kepala didaerah yang merusak anatomis dan fisiologis saraf ini klien akan mengalami kelainan pada fungsi penciuman/anosmia unilateral atau bilateral. 2) Nervus II (optikus) Mematoma palpebra pada klien cedera kepala akan menurunkan lapangan penglihatan dan mengganggum fungsi dari nervus optikus. Perdarahan di ruang intrakranial, trauma hemoragia subaraknoidal, dapat disertai perdarahan di retina. 3) Nervus III, IV, dan VI (okulomotoris, koklearis, abdusen) Pada kasus trauma kepala dapat dijumpai anisokoria (keadaan dimana ukuran pupil tidak sama). Gejala ini harus dianggap sebagai tanda serius jika midriasis itu tidak bereaksi pada penyinaran. 4) Nervus V (trigeminus) Pada keadaan cedera kepala menyebabkan paralisi nervus trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah.



14



5) Nervus VII (facialis) Persepsi pengecapan mengalami perubahan. 6) Nervus VIII (vestibulotoklearis) Perubahan fungsi pendenngaran pada klien cedera kepala ringan biasanya tidak didapatkan apabila trauma yang terjadi tidak melibatkan saraf vestibulotoklearis. 7) Nervus IX dan X (glosofaringeus dan vagus) Kemampuan menelan kurang baik dan kesukaran membuka mulut. 8) Nervus XI (assesorius) Bila tidak melibatkan trauma pada leher, mobilitas klien cukup baik dan tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. 9) Nervus XII (hipoglosus) Indera pengecapan mengalami perubahan. d. Sistem motorik 1) Inspeksi umum, di dapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh) adalah tanda yang lain. 2) Tonus otot, didapatkan menurun sampai hilang. 3) Kekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan grade kekuatan otot didapatkan grade 0. 4) Keseimbangan dan koordinasi, didapatkan mengalami gangguan karena hemiparase dan hemiplegia. e. Pemeriksaan refleks 1) Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periosteum, derajat refleks pada respons normal. 2) Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setlah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis. f. Sistem sensorik Kehilangan sensorik pada cedera kepala dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius. B4 (Bladder) Kaji keadaan urine meliputi: warna, jumlah, dan karakteristik, termasuk berat jenis. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat



15



terjadi akibat menurunnya perfusi ginjal. Setelah cedera kepala klien mungkin mengalami inkontinensia urine karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan



kebutuhan,



dan



ketidakmampuan



utnuk



menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntag pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan maslah pemenuhan nutrisi. Adanya inkontinensia alvi menunjukkan kerusakan neurologis luas. Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukan adanya dehidrasi. Lakukan observasi bising usus selama ± 2 menit. B6 (Bone) Kaji warna kulit, suhu, kelmbapan, dan turgor kulit. Adanya perubahan warna kulit, wrna kebiruan menunjukkan adanyan sianosis (ujung kuku, ekstermitas, telinga, hidung, bibir, dan membran mukosa). Pucat pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar hemoglobin atau syok. Pucat dan sianosis pada klien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat dari penggunaan packet red cells (PRC) dalam jangka waktu lama. Pada klien dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukkan adanya demam dan infeksi. Intregitas kulit untuk menilai adanya lesi dan dekubitus. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik atau paralisis atau hemiplagia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.



16



Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan pada klien dengan cedera kepala meliputi: 1. CT Scan (dengan atau tanpa kontras). Mengidentifikasi luasnya lesi, pendarahan, determinan, ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. 2. MRI Digunakan sama dengan CT Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. 3. Cerebral Angiography Menunjukkan anomali sirkulasi cerebr al seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan, dan trauma. 4. Serial EEG Dapat melihat perkembangan gelombang patologis . 5. Sinar-X Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan atau edema), fragmen tulang. 6. BAER Mengoreksi batas fungsi kortex dan otak kecil. 7. PET Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak. 8. CSS Lumbal pungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi



perdarahan



subarakhnoit. 9. Kadar elektrolit Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial. 10. Screen Toxicology Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran. 11. Rontgent Thoraks dua arah (PA/AP dan lateral) Rontgent thoraks menyatakan akumulasi udara atau cairan pada area pleural. 12. Toraksentesis Menyatakan darah atau cairan. 13. Analisa gas darah (AGD atau astrup)



17



Analisa gas darah adalah salah satu tes diagnostik untuk menentukan status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenasi dan status asam basa.



Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan awal trauma pada cedera kepala selain dari fraktor mempertahankan fungsi ABC (Airway, Breathing, Circulation) dan menilai status neurologis (disability, exsposure) maka faktor yang harus diperhitungkan pula adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ini dapat dibantu dengan pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma relatif memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah. Selain itu perlu pula dikontrol kemungkinan tekanan intra kranial yang tinggi disebabkan oleh edema serebril. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha untuk memerlukan tekanan intra kranial ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolisme intraserebral. Adapun usaha untuk menurunkan PaCO2 ini yakni dengan intubasi endotrakeal, hiperventilasi. Intubasi dilakukan sedini mungkin pada klien-klien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO2 yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan intra kranial. Penatalaksanaan Konservatif, meliputi: 1. Bedrest total. 2. Observasi TTV (GCS dan tingkat kesadaran). 3. Pemberian obat-obatan:  Dexametason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis 



sesuai dengan berat ringannya trauma. Terapi hiperventilasi (trauma kepala







vasodilatasi. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%,







atau glukosa 40%, atau gliserol 10%. Antibiotika yang mengandung barriel darah otak (Penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.



18



berat)



untuk



mengurangi



4. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak. 5. Pada trauma berat Karena hari-hari pertama didapat klien mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dexstrosa 5% 8 jam pertama, Ringer Dexstrosa 8 jam kedua dan dexstrosa 8% jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastrik tube (2500-3000 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya. 2.



Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan perfusi



jaringan



cerebral



b.d



edema



serebral,



peningkatan TIK b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.



Diagnosis Keperawatan (Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan – Arif Muttaqin 2008) 1. Risiko tinggi peningkatan tekanan intrakranila yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma. 2. Ketidakefektifan pola pernafasan yang berhubungan dengan depresi pada pusat pernapasan di otak, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara atau cairan, dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator. 3. Tidak efektif kebersihan jalan napas yang berhubungan dengan penumpukan sputum, peningkatan sekresi sekret, penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan, adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk atau batuk efektif.



19



4. Perubahan kenyamanan: nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasma otot sekunder. 5. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan edema yang ada pada otak. 6. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme. 7. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan terpasangnya endotracheal



atau



tracheostomy



dan



paralisis



atau



kelemahan



neuromuskular. 8. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal. 9. Keterbatasan aktivitas yang berhubungan dengan penurunan kesadaran (soporo koma). 10. Cemas atau takut yang berhubungan dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep diri, takut mati, ketergantungan pada alat bantu, perubahan status kesehatan atau status ekonomi, atau fungsi peran, hubungan interpersonal atau penularan. 11. Kecemasan keluarga yang berhubungan dengan keadaan yang kritis pada klien. 12. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan mininterpretasi informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional. 13. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan trauma mekanik, terpasang bullow drainage. 14. Risiko gangguan integritas kuliat yang berhubungan dengan imobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer. 15. Risiko keseimbangan cairan dan elektrolit yang berhubungan dengan penggunaan alat bantu nafas (respirator). 16. Risiko perubahan membran mukosa mulut yang berhubungan dengan keidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut, kurang atau menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut. 17. Risiko infeksi yang berhubungan dengan sistem pertahanan primer (cedera pada jaringan paru, penurunan aktivitas silia bronkus), mal nutrisi, dan tindakan invasif. 18. Risiko terjadi infeksi yang berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.



20



Data DS: -



Etiologi



Masalah



Trauma kepala



Risiko peningkatan TIK



DO: GCS 12 (Black Out), Post trepanasi.



Maningkatkan rangsang simpatis



T: 67/42 mmHg, N: 76 x/mnt. Pupil isokor.



Maningkatkan tahanan vask. Sistemik dan tek. darah



Sistem pembuluh darah pulmonal tek. rendah



Meningkatkan tek. hidrostatik kebocoran cairan kapiler



Edema serebral



Bertambahnya vol. Intrakranial akibat dari perdarahan otak



Risiko PTIK DS: -



Pemasangan ETT



21



Bersihan jalan napas



DO:



tak efektif



Klien bernapas dengan



Peningkatan produksi



bantuan ventilator, Mode



sekret



SIMV pressure, PEEP: 3 fr: 20 x FiO2:30% SPO2: Ketidakmampuan batuk



97%. Produksi



sekret



meningkat,



warna



kekuningan, ronchi +/+ Frekuensi



napas:



efektif



Retensi sekret



20



x/mnt.



Kebersihan jalan napas tak



Klien terpasang ETT. Produksi



efektif



sekret



meningkat. DS: -



Trauma kepala



Hambatan mobilitas fisik



DO: Ketidakmampuan bergerak,



pemindahan,



Rusaknya neuron motorik pada medula spinalis



dan ambulasi Paralisis otot ekstremitas



Perubahan kekuatan otot, tonus, dan aktivitas refleks



DS: -



Pemasangan alat-alat ventilator kelemahan fisik



DO: 



Klien imobilisasi 22



Risiko



kerusakan



integritas kulit.







Kulit







kemerahan, lecet. Tungkai



punggung



Keterbatasan dalam melakukan pergerakan



kemerahan. Ketidakmampuan dalam melakukan pemenuhan ADL



Penekanan setempat



Kurangnya suplai oksigen



DS:



“Bagaimana



Kondisi sakit klien



perkembangan



pengetahuan kondisi



anak



saya?” DO:



Kurangnya keluarga



Perilaku dalam



tentang



prognosis penyakit.



memecahkan masalah Ekspresi



cemas,



wajah prosedur



pengobatan



dan



Kurangnya pengetahuan



perawatan yang lama. Kurangnya informasi



3. Intervensi Keperawatan NO DIAGNOSA NOC NIC KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Monitoring tekanan intrakranium: a. Kaji, observasi, evaluasi tandaperfusi jaringan keperawatan …. jam klien tanda penurunan perfusi cerebral b.d edema menunjukan status sirkulasi serebral: gangguan mental, serebral, peningkatan dan tissue perfusion cerebral



23



TIK



membaik dengan KH: - TD dalam rentang normal (120/80 mmHg) - Tidak ada tanda peningkatan TIK - Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian dan orientasi baik - Fungsi sensori motorik cranial utuh - kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter)



b.



c. d. e. f. g. h. i. j.



pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata. Hindari tindakan valsava manufer (suction lama, mengedan, batuk terus menerus). Berikan oksigen sesuai instruksi dokter Lakukan tindakan bedrest total Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat) Minimalkan stimulasi dari luar. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran Monitor tanda-tanda TIK Batasi gerakan leher dan kepala Kolaborasi pemberian obatobatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai perintah dokter.



a. Kaji status pernafasan klien b. Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas c. Beri posisi head up 35-45 derajat d. Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan - Pernafasan 1620x/menit, peningkatan TIK teratur e. Beri oksigen sesuai anjuran - suara nafas bersih medic - pernafasan vesikuler f. Kolaborasi dokter untuk terapi, - saturasi O2:≥ 95% tindakan dan pemeriksaan



2.



Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak



Setelah dilakukan asuhan keperawatan …. jam klien menunjukan pola nafas yang efektif dengan KH:



3.



Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Asuhan injuri fisik keperawatan …. Jam tingkat a. kenyamanan klien meningkat, nyeri terkontrol dg KH: - Klien melaporkan nyeri b. berkurang dg scala nyeri c. 2-3 - Ekspresi wajah tenang



24



Manajemen nyeri : Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi). Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien



4.



sebelumnya. - klien dapat istirahat dan d. Kontrol faktor lingkungan yang tidur mempengaruhi nyeri seperti suhu - v/s dbn ruangan, pencahayaan, kebisingan. e. Kurangi faktor presipitasi nyeri. f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis). g. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi nyeri.. h. Kolaborasi untuk pemberian analgetik i. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri. Trauma, tindakan Setelah dilakukan asuhan Konrol infeksi : invasife, keperawatan … jam infeksi a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. immunosupresif, terdeteksi dg KH: kerusakan jaringan - Tdk ada tanda-tanda b. Batasi pengunjung bila perlu. c. Lakukan cuci tangan sebelum faktor resiko infeksi infeksi dan sesudah tindakan - Suhu normal (36-37 c) keperawatan. d. Gunakan baju, masker dan sarung tangan sebagai alat pelindung. e. Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat. f. Lakukan perawatan luka, drainage, dresing infus dan dan kateter setiap hari, jika ada. g. Berikan antibiotik sesuai program. Proteksi terhadap infeksi a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. b. Monitor hitung granulosit dan WBC. c. Monitor kerentanan terhadap infeksi. d. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.



25



e.



f.



5.



Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.



Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.



Setelah dilakukan askep … Bantuan perawatan diri a. Monitor kemampuan pasien jam klien dan keluarga terhadap perawatan diri yang dapat merawat diri, dengan mandiri kritria : - kebutuhan klien sehari- b. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting hari terpenuhi (makan, dan makan, berhias berpakaian, toileting, c. Beri bantuan sampai klien berhias, hygiene, oral mempunyai kemapuan untuk higiene) merawat diri - klien bersih dan tidak d. Bantu klien dalam memenuhi bau. kebutuhannya sehari-hari. e. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya f. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin g. Dorong untuk melakukan secara mandiri tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. h. Anjurkan keluarga untuk ikutserta dalam memenuhi ADL klien



26



27



Diagnosa



Tujuan / Kriteria



Intervensi



Rasional



Hasil Risiko tinggi



Tujuan: Dalam



peningkatan TIK



waktu 2x24 jam



yang b/d desak



tidak terjadi



ruang sekunder



peningkatan tekanan



dari kompresi



intrakranial pada



korteks serebri



klien



dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral



Mandiri Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab koma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan



Kriteria Hasil: 1) Klien tidak



penyebab peningkatan TIK.



gelisah



30



Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologis/tandatanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan



hematoma,



2) Klien tidak



Memonitor TTV setiap 4



Suatu keadaan normal



jam



bila sirkulasi serebral



subdural



mengeluh



hematoma, dan



nyeri



terpelihara dangan baik



epidural



kepala,



atau fluktuasi ditandai



hematoma.



mual-mual



dengan takanan darah



dan muntah 3) GCS: 4,5,6 4) Tidak



sistemik, penurunan dari autoregulator kebanyakan merupakan



terdapat



tanda penurunan difusi



papiledema 5) TTV dalam



lokal vasikularisasi



batas



darah serebral. Dengan



normal



peningkatan tekanan darah (diastolik) maka dibarengi dengan peningkatan darah intrakranial. Adanya peningkatan tekanan darah, bradikardi, disritmia, dispnea merupakan tanda tejadinya peningkatan TIK.



31



Evaluasi pupil, amati



Reaksi pupil dan



ukuran, ketajaman, dan



pergerakan kembali dari



reaksi terhadap cahaya



bola mata merupakan tanda dari gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak. Reaksi pupil diatur oleh saraf III kranial (okulomotorik) yang menunjukkan keutuhan batang otak, ukuran pupil menujukkan keseimbangan antara parasimpatis dan simpatis. Respn terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari saraf kranial II dan III.



Monitor temperatur dan



Panas merupakan reflek



pengaturan suhu



dari hipotalamus.



lingkungan



Peningkatan kebutuhan metabolisme dan O2 akan menunjang peningkatan TIK/ICP (Intracranial Pressure)



32



Pertahankan kepala/leher



Perubahan kepala pada



pada posisi yang netral,



satu sisi dapat



usahakan dengan sedikit



menimbulkan



bantal. Hindari



penekanan pada vena



penggunaan bantal yang



jugularis dan



tinggi pada kepala



menghambat aliran otak (mengahmbat drainage pada vena serebral), untuk itu dapat meningkatkan TIK.



Berikan periode istirahat



Tindakan yang terus



antara tindakan perawatan



menerus dapat



dan batasi lamanya



meningkatkan TIK oleh



prosedur.



efek rangsangan kumulatif.



Kurangi rangsangan



Memberikan suasana



ekstral dan berikan rasa



yang tenang (Colming



nyaman seperti masase



effect) dapat



punggung, lingkunga



mengurangi respon



nyang tenang, sentuhan



psikologis dan



yang ramah, dan



memberikan istirahat



suasana/pembicaraan yang



untuk mempertahankan



tidak gaduh.



TIK yang rendah.



Cegah/hindarkan tejadinya



Mengurangi tekanan



valsavah manuver.



intratorakal dan intraabdominal sehingga menghindari peningkatan TIK.



33



Kaji peningkatan istirahat



Tingkah nonverbal ini



dan tingkah laku



dapat merupakan indikasi peningkatan TIK atau memberikan refleks nyeri dimana klien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal, nyeri yang tidak turun dapat meningkatkan TIK.



Palpasi pada



Dapat meningkatkan



pembesaran/pelebara



respons otomatis yang



bladder, pertahankan



potensil menaikkan



drainase urin secara paten



TIK.



jika digunakan dan juga mnitor terdapatnya konstipasi Berikan penjelasan pada



Meningkatkan kerja



klien (jika sadar) dan



sama dalam



keluarga tentang sebab



meningkatkan



akibat TIK meningkat



perawatan klien dan mengurangi kecemasan



Observasi tingkat



Perubahan kesadaran



kesadaran dengan GCS



menunjukkan peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit.



34



Kolaborasi:



Mengurangi



pemberian O2 sesuai



hipoksemia, dimana



indikasi.



dapat menigkatkan vasodilatasi serebral, volume darah, dan menaikkan TIK.



Kolaborasi untuk tindakan



Tindakan pembedahan



operatif evakuasi darah



untuk evakuasi darah



dari dalam intrakranial.



dilakukan bila kemungkina terdapat tanda-tanda defisitneurologis yang menadakan peningkatan intrakranial.



Berikan cairan IV sesuai



Pemberian cairan



indikasi.



mungkin dinginkan untuk mengurangi edema serebral, peningkatan minimum pada pembuluh darah, tekanan darah dan TIK.



Berikan obat osmosis



Diuretik mungkin



diuretik contohnya:



digunakan pada fase



manitol, furoscide.



akut untuk mengalirkan air dari sel otak dan mengurangi edema serebral dan TIK.



Berikan steroid



Untuk menurunkan



contohnya: dexamethason,



inflamasi (radang) dan



methyl prenidsolon.



mengurangi edema jaringan.



35



Berikan analgesik narkotik



Mungkin diindikasikan



contoh: kodein



untuk mngurangi nyeri dan obat ini berefek negatif pada TIK tetapi dapat digunakan dengan tujuan untuk mencegah dan menurunkan sensasi nyeri.



Berikan antipiretik



Mengurangi/mengontrol



contohnya: asetaminofen



hari dan pada metabolisme serebral/oksigen yang diinginkan.



Monitor hasil



Membantu memberikan



laboratorium sesuai



informasi tentang



dengan indikasi seperti



efektifitas pemberian



prothombin, LED.



obat.



Ketidakefektifan



Tujuan: dalam



Berikan posisi yang



Ingkatkan inspirasi



pola pernapasan



waktu 3x24 jam



nyaman, biasanya dengan



maksimal,



b/d depresi pusat



setelah intervensi



peninggian kepala ke



meningkatkan ekspansi



pernapasan,



adanya peningkatan



tempat tidur. Dorong klien



paru dan ventilasi pada



kelemahan otot-



dan pola napas



untuk duduk sebanyak



sisi yang tidak sakit.



otot pernapasan,



kembali efektif



mungkin.



ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma, dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.



Kriteria hasil: memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif, mengalami perbaikan pertukaran gas-gas



Observasi fungsi



Distress pernapasan dan



pernapasan, catat



perubahan pada TTV



frekuensi pernapasan,



dapat terjadi sebagai



dispnes, atau perubahan



akibat fisiologi dan



TTV



nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya



pada paru, adaptif



syok sehubungan dengan hipoksia.



36



mengatasi faktor-



Bantu klien untuk



Melatih klien untuk



faktor penyebab



mengontrol pernapasan



mengatur napas seperti



jika ventilator tiba-tiba



napas dalam, napas



berhenti



pelan, napas perut, pengaturan posisi, dan teknik relaksasi untuk membantu memaksimalkan fungsi sistem pernapasan.



Ketidakefektifan



Tujuan: dalam



bersihan jalan



waktu 3x24 jam



Kolaborasi dengan tim



Kolaborasi dengan tim



kesehatan lain: dokter,



kesehatan lain untuk



radiologi, dan fisioterapi.



mengevaluasi perbaikan



-



Pemberian



-



antibiotik Pemberian



-



analgesik Fisioterapi



-



dada Konsul foto



thoraks Kaji keadaan jalan napas



kondisi klien atas pengembangan parunya



Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh



napas b/d adanya terdapat perilaku



skumulasi sekret, sisa



jalan napas



peningkatan



cairan mukus,



buatan pada



keefektifan jalan



perdarahan,



trakea,



napas.



bronkospasme, dan



peningkatan sekresi sekret, dan



posisi dari endotracheal



Kriteria hasil:



atau tracheostomy tube



bunyi napas



yang berubah



terdengar bersih,



37



ketidakmampuan ronchi tidak



Evaluasi pergerakan dada



Pergerakan dada yang



batuk atau batuk



terdengar, tracheal



dan auskultasi suara napas



simetris dengan suara



efektif sekunder



tube bebas



pada kedua paru (bilateral)



napas yang keluar dari



akibat nyeri dan



sumbatan,



peru-paru menandakan



keletihan.



menunjukkan batuk



jalan napas tidak



efektif, tidak ada



terganggu. Saluran



lagi penumpukan



napas bagian bawah



sekret di saluran



tersumbat dapat terjadi



pernapasan.



pada pneumonia atau atelektasi akan menimbulkan perubahan suara napas seperti ronki atau wheezing Anjurkan klien mengenai



Batuk yang efektif



teknik batuk selama



dapat mengeluarkan



pengisapan melalui



sekret dari saluran



endotracheal atau



napas.



tracheostomy tube seperti waktu bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika ada indikasi Napas dalam perlahan saat



Memungkinkan



duduk setegak mungkin



ekspansi paru lebih luas



Auskultasi paru sebelum



Sekresi kental sulit



dan sesudah klien batuk



untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis



38



Kolaborasi dengan tim



Ekspektoran untuk



kesehatan lain: dokter,



memudahkan



radiologi, dan fisioterapi.



mengeluarkan lendir



-



Pemberian



-



antibiotik Pemberian



-



ekspektoran Fisioterapi



-



dada Konsul foto



dan mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya



Nyeri akut b/d



Tujuan: Dalam



thoraks Memonitor TTV setiap 4



Untuk mengetahui



trauma jaringan



waktu 3X24 jam



jam



keadaan umum pasien.



dan refleks



nyeri berkurang atau



spasme otot



hilang.



Jelaskan dan bantu klien



Pendekatan dengan



dengan tindakan pereda



menggunakan relaksasi



nyeri non-farmakologi dan



dan non-farmakologi



non-invasif



lainnya telah



sekunder



Kriteria hasil: 1. Secara subjektif



menunjukkan ke



melaporkan



efektifan dalam



nyeri



mengurangi nyeri.



berkurang/ dapat adaptasi 2. Dapat mengidentif ikasi aktivitas yang meningkatk an/ menurunkan



Ajarkan relaksasi: Teknik untuk menurunkan ketegangan oto rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi



Akan melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi dan akan mengurangi nyerinya.



masase. Ajarkan metode distraksi



Mengalihkan perhatian



selama nyeri akut



nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan



39



nyeri, klien



Berikan kesempatan



tidak gelisah waktu istirahat bila terasa



Istirahat akan merelaksasi semua



nyeri dan berikan posisi



jaringan sehingga akan



yang nyaman misalnya



meningkatkan



ketika tidur, belakangnya



kenyamanan.



dipasang bantal kecil. Tingkatkan pengetahuan



Pengetahuan yang akan



tentang penyebab nyeri



dirasakan membantu



dan menghubungkan



mengurangi nyerinya.



berapa lama nyeri akan



Dan dapat membantu



berlangsung



mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.



Observasi tingkat nyeri



Pengkajian yang



dan respons motorik klien,



optimal akan



30 menit setalah



memberikan perawat



pemberian obat alangesik



data yang objektif untuk



utnuk mengkaji



mencegah kemungkinan



efektivitasnya serta setiap



komplikasi dan



1-2jam setelah tindakan



melakukan intervensi



perawatan 1-2hari



yang tepat



Kolaborasi dengan dokter



Analgesik memblok



pemberian analgesik



lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang



Risiko gangguan



Tujuan:Dalam



Observasi TTV



keseimbangan



waktu 3x24 jam



menunjukkan gejala



cairan dan



tidak ada tanda-



peningkatan tekanan



elektrolit yang



tanda edema



nadi dan tekanan darah



b/d penggunaan



perifer/paru-paru



menurun



40



Kekurangan caira dapat



alat bantu napas



Kriteria hasil:



(respiratori)



Klien dapat menunjukkan tekanan darah, berat



Mandiri Pertahankan secara ketat



Untuk mencegah dan



intake dan output



mengidentifikasi secara dini terjadi kelebihan



badan, nadi, intake dan output cairan dalam batas normal.



cairan Kaji dan observasi suara



Adanya ronchi basah,



nafas vokal fermitus, hasil



vokal fermitus



foto thoraks



menandakan adanya edema paru-paru



Catat perubahan turgor



Penurunan cardiak



kulit, kondisi mukosa



output berpengaruh



mulut, dan karakter



pada perfusi fungsi



sputum



otak. Kekurangan cairan sealalu diidentifikasikan dengan turgor kulit berkurang, mukosa mulut kering, dan sekret yang kental.



Hitunglah jumlah cairan



Membeikan informasi



masuk dan keluar



tentang keadaa cairan tubuh secara umum untuk mempertahankan agar tetap seimbang



Kolaborasi Berikan cairan perinfus jika diindikasikan



Mempertahankan sirkulasi dan tekanan osmotik



Gangguan



Tujuan: dalam



Berikan makanan kecil



Mencegah terjadinya



nutrisi kurang



waktu 3x24 jam



dan lunak



kelelahan, memudahkan



dari kebutuhan



kebutuhan nutrisi



masuknya makanan,



tubuh b/d



klien terpenuhi.



dan mencegah



perubahan kemampuan



gangguan pada



Kriteria hasil:



lambung.



mengerti tentang



41



mencerna



pentingnya nutrisi



Kaji fungsi sistem



Fungsi sistem



makanan,



bagi tubuh,



gastrointestinal yang



gastrointestinal sangat



peningkatan



memperlihatkan



meliputi suara bising usus,



penting untuk



kebutuhan



kenaikan berat



catat terjadi perubahan



memasukkan makanan.



metabolisme.



badan sesuai dengan



didalam lambung seperti



Ventilator dapat



hasil pemeriksaan



mual, muntah. Observasi



menyebabkan kembung



laboratorium



perubahan pergerakan



pada lambung dan



usus misalnya diare dan



perdarahan lambung.



konstipasi. Kolaborasi dengan ahli



Diit tinggi kalori, protei,



gizi untuk mengatur diit



karbohidrat sangat



yang diberikan sesuai



diperlukan selam



keadaan klien.



pemasangan ventilator untuk mempertahankan fungsi otot-otot respirasi. Karbohidrat dapat berkurang dan penggunaan lemak meningkat untuk mencegah terjadinya produksi CO2 dan pengaturan sisa respirasi.



Lakukan pemeriksaan



Memberikan informasi



laboratorium yang



yang tepat tentang



diindikasikan seperti



keadaan nutrisi yang



serum, transferin, BUN,



dibutuhkan klien.



atau kreatin dan glukosa.



Sumber: (Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan – Arif Muttaqin 2008)



42



BAB IV KASUS Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22.45WIB, klien mengalami kecelakaan lalu lintas di Lenek, dan terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm, dan klien mendapat pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel, setelah mendapat pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 ) sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas, karena klien sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. R. Soedjono Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya, dan atas instruksi dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat tindakan selanjutnya.



43



BAB V ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn“ S ” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS ( CEDERA KEPALA SEDANG ) DI RUANG BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOEDJONO SELONG



1.



Pengkajian a.



Identitas Klien Nama



: Tn. S



Umur



: 19tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMP



Suku/Bangsa



: Sasak/indonesia



Alamat



: Karang Ranjong, Lenek Aikmel



Pekerjaan



: Tani



Ruangan



: Bedah



Penanggung jawab biaya



: JPS



No RM



: 157063



Diagnosa medik



: CKS ( Cidera Kepala Sedang )



Tanggal masuk



: 01 Juni 2011



Tanggal dikaji



: 02 Juni 2011



Keluarga yang bertanggung Jawab Nama



: Tn. R



44



Hub. dengan keluarga



: Kakak kandung



Alamat



: Karang Ranjong, Lenek Aikmel



b.



Riwayat Kesehatan 1.



Keluhan utama Klien mengatakan sakit kepala



2.



Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 01 Juni 2011 jam 22.45WIB, klien mengalami kecelakaan lalu lintas di Lenek, dan terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm kedalaman + 2 cm, dan klien mendapat pertolongan pertama di Puskesmas Aikmel, setelah mendapat pertolongan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 5 ( 0-10 ) sehingga klien tidak bisa istirahat dan sulit bernapas, karena klien sulit bernafas klien di rujuk ke Rumah Sakit Dr. R. Soedjono Selong untuk mendapat pertolongan selanjutnya, dan atas instruksi dokter klien harus di rawat inap di ruang bedah untuk mendapat tindakan selanjutnya.



3.



Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi, dan klien mengatakan klien hanya sakit batuk pilek.dan sembuh setelah meminum obat.



4.



Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengataktan ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit tumor dan sudah di operasi 15 tahun yang lalu, dan tidak pernah mengalami penyakit yang di derita klien saat ini.



45



Genogram



Keterangan



: Laki-laki/Perempuan : Laki-laki/Perempuan meninggal : Klien : Garis perkawinan : Garis keturunan --------



: Tinggal serumah



5. Pemeriksaan fisik



a.



Keadaan umum saat pengkajian: Sedang Kesadaran



: Composmentis



GCS



: Respon motorik



:6



Respon verbal



:3



Respon membuka mata



:3



Jumlah b. Tanda-tanda vital Tekanan darah



: 120/80 mmHg



Suhu



: 36.0 0 C



Nadi



: 80 x / menit



Pernafasan



: 20 x / menit



46



: 12



c. Pemeriksaan sistematis 1). Kepala



: Pada kulit kepala bulat, simetris, terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman +2 cm.



2).Mata



:Bentuk simetris, palpebra oedema, conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor.



3).Hidung



:Bentuk



simetris,



fungsi



penciuman:



klien



menghirup sesuatu yang di dekatkan, tidak ditemukan adanya perdarahan di hidung (rinore). 4).Telinga



: Bentuk simetris, tidak ditemukan serumen dan perdarahan pada kanalis, pendengaran klien normal, tidak di temukan adanya perdarahan di telinga (otore).



5).Mulut dan gigi



: Lidah tampak bersih mukosa bibir kering dan gigi tampak kotor, tidak di temukan adanya gigi ompong, terdapat sisa darah yang kering di sekitar mulut.



6). Leher



: Tidak ditemukan adanya kaku kuduk, tidak terdapat fraktur tidak ada pembesaran vena jugularis, deviasi therakea tidak ada.



7). Thorak dan fungsi pernafasan Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada refraksi otot dinding dada saat bernafas, pergerakan dada seirama antara inspirasi dan ekspirasi, respirasi 20 x /menit. Palpasi



: Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru, tidak ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak ditemukan adanya lesi, ditemukan adanya nyeri tekan pada thorak saat klien bernafas.



47



Perkusi



: Terdengar bunyi sonor



Auskultasi: Bunyi napas vesicular disemua lapang paru 8). Pemeriksaan abdomen



Inspeksi



: Perut tampak datar, pergerakan sama saat inspirasi dan ekspirasi, tidak terlihat benjolan atau lesi.



Auskultasi: Tidak ada peningkatan bising usus, tidak terdengar bunyi bruit, BU 12 x / menit Palpasi



: Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran dan tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan adanya pembesaran hati dan limpa.



Perkusi



: bunyi tympani



9). Kulit



Turgor kulit baik, tidak di temukanadanya lesi, tidak sianosis, akral hangat 10).Extremitas atas dan bawah



a. Ekstremitas atas Tangan kanan adanya patah tulang,tangan bagian kana terpasang infuse RL 20 tetes/menit, akral hangat, kekuatan otot ekstremitas atas bagian kanan dan kiri masing-masing 4. b. Ekstremitas bawah Kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet + 1x 1 cm dan tidak ada udem, kuku kotor. Kaki kiri tidak ditemukan adanya oedema, akral hangat, kekuatan otot ekstremitas bawah bagian kiri dan kanan masing-masing 5. c. Rentang gerak Tangan kiri bebas bergerak, tangan kanan terpasanginfus, kaki kanan dan kiri bebas bergerak. 11). Data psikologis



48



a. Citra diri/body image : Tanggapan klien dengan anggota tubuhnya baik, tidak ada anggota tubuhnya yang dia tidak sukai, klien mengatakan semua anggota tubuhnya yang dia sukai. b. Identitas



: Status klien dalam keluarga adalah sebagai anak, klien puas terhadap status



dan



posisinya



dalam



keluarga. c. Peran



: Klien sanggup melakukan perannya sebagai anak,dan klien puas dengan perannya.



d. Ideal diri



: Klien sangat senang dengan dirinya di antara anggota keluarga.



e. Harga diri



: Keluarga klien mengatakan klien sangat berharga dalam anggota keluarganya, dan tidak pernah dibeda-bedakan dengan anggota keluarga yang lain.



Uji saraf cranial 1. Nervus I ( olfaktorius ) Klien mampu mencium bau – bauan seperti kopi dan minyak wangi. 2. Nervus II ( optikus ) Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya mendekat, miosis bila cahaya menjauh. 3. Nervus III,IV, VI ( abdusen, okulomotorius, abdusen ) Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien belum sadar penuh. 4. Nervus V ( trigeminus )



49



Dapat mebuka mulut dengan spontan. 5. Nervus VII ( vasialis ) Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik. 6. Nervus VIII ( akustikus ) Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya, fungsi keseimbangan tidak terkaji. 7. Nervus IX ( glosso pharingius ) Letak ovula berada di tengah, klien mampu menelan makanan dan minuman. 8. Nervus X ( vagus ) Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan. 9. Nervus XI ( acsesorius ) Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan. 10.



Nervus XII ( hipoglosus ) Bentuk lidah simetris, lidah tidak jatuh ke belakang mulut.



Pemeriksaan B1-B6 1. B1 (Breathing) Inspeksi :Bentuk dada simetris, tidak ada refraksi otot dinding dada saat bernafas, pergerak dada seirama antara inspirasi dan Palpasi



ekspirasi, respirasi 20 x /menit. :Vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru, tidak ditemukan adanya benjolan atau massa dan tidak ditemukan adanya lesi, ditemukan adanya nyeri tekan pada thorak saat



Perkusi Auskultasi



klien bernafas. :Terdengar bunyi sonor :Bunyi napas vesicular disemua lapang paru



2. B2 (Blood) Tidak ditemukan pembesaran vena jugularis dan bunyi jantung tambahan.



50



Tekanan darah Nadi CRT Akral Perdarahan



: 120/80 mmHg : 80 x / menit : < 2 detik : hangat, kering, merah (HKM) : terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm



kedalaman + 2 cm 3. B3 (Brain) Kesadaran : Composmentis GCS : Respon motorik :6 Respon verbal :3 Respon membuka mata :3 Jumlah : 12 Saraf Kranial : - Nervus I ( olfaktorius ) Klien mampu mencium bau – bauan seperti kopi dan minyak -



wangi. Nervus II ( optikus ) Refleks pupil terhadap cahaya : midriasis bila kena cahaya



-



mendekat, miosis bila cahaya menjauh. Nervus III,IV, VI ( abdusen, okulomotorius, abdusen ) Mata klien tidak dapat di gerakan ke segala arah karena klien



-



-



-



belum sadar penuh. Nervus V ( trigeminus ) Dapat mebuka mulut dengan spontan. Nervus VII ( vasialis ) Pengecapan klien dapat berfungsi dengan baik. Nervus VIII ( akustikus ) Fungsi pendengaran klien baik mendengar saat dipanggil namanya, fungsi keseimbangan tidak terkaji. Nervus IX ( glosso pharingius ) Letak ovula berada di tengah, klien mampu menelan makanan dan minuman. Nervus X ( vagus ) Klien bisa menelan dengan baik tanpa ada gangguan. Nervus XI ( acsesorius ) Klien bisa menggerakan kepala dan bahu dengan cara pelan-pelan. Nervus XII ( hipoglosus ) Bentuk lidah simetris, lidah tidak jatuh ke belakang mulut.



4. B4 (Bladder) Keluarga klien mengatakan BAK dalam sehari frekuensi 1x sebanyak 250 cc. tidak ada nyeri tekan di bagian kandung kemih.



51



5. B5 (Bowel) Mulut dan gigi: Lidah tampak bersih, mukosa bibir kering dan tampak kotor, tidak di temukan adanya



gigi



gigi ompong,



terdapat sisa darah yang kering di sekitar mulut. Pola makan dan minum SMRS : - Keluarga klien mengatakan minum +5 – 6 gelas / hari - Keluarga klien mengatakan makan 3 x/harinasi satu porsi dengan lauk pauk dan sayur.Tidak ada pantangan dalam makanan. Pola makan dan minum di RS : - Keluarga klien mengatakan kklien minum 1 – 2 gelas / hari - Keluarga klien mengatakan hanya makan roti sepotong dan jeruk satu buah, klien makan bubur dan menghabiskan setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya Abdomen : Inspeksi



:Perut tampak datar, pergerakan sama saat inspirasi dan ekspirasi, tidak terlihat benjolan atau lesi.



Auskultasi



:Tidak ada peningkatan bising usus, tidak terdengar bunyi bruit, BU 12 x / menit



Palpasi



:Tidak ditemukan nyeri tekan di semua kuadran dan tidak ditemukan



adanya



massa,



tidak



ditemukan



adanya



pembesaran hati dan limpa. Perkusi



: bunyi tympani



6. B6 (Bone) Kepala : Pada kulit kepala bulat, simetris, terdapat luka robek di dahi kanan + 6 x 3 cm dan kedalaman +2 cm. Kulit : Turgor kulit baik, tidakdi temukanadanya lesi, tidak sianosis, akral hangat Extremitas atas dan bawah a. Ekstremitas atas Tangan kanan adanya patah tulang,tangan bagian kana terpasang infuse RL 20 tetes/menit, akral hangat, kekuatan otot ekstremitas atas bagian kanan dan kiri masing-masing 4. 52



b. Ekstremitas bawah Kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet + 1x 1 cm dan tidak ada udem, kuku kotor. Kaki kiri tidak ditemukan adanya oedema, akral hangat, kekuatan otot ekstremitas bawah bagian kiri dan kanan masing-masing 5. c. Rentang gerak Tangan kiri bebas bergerak, tangan kanan terpasanginfus, kaki kanan dan kiri bebas bergerak. d. Kebiasaan sehari-hari



Kegiatan



Di rumah



di rumah sakit



Pola makan / minum Minum



Keluarga



klien Keluarga



klien



mengatakan minum +5 – mengatakan 6 gelas / hari



minum 1 – 2 gelas / hari



Keluarga Makan



Keluarga



klien



mengatakan x/harinasi



makan satu



3



porsi



dengan lauk pauk dan sayur.Tidak



ada



pantangan



dalam



makanan. Pola istirahat tidur



kklien



Keluarga



klien



mengatakan hanya makan roti sepotong dan jeruk satu buah, klien makan bubur dan menghabiskan setengah porsi yang telah di



siapkan



oleh



keluarganya



klien Keluarga



klien



mengatakan tidur malam mengatakan



selama



pukul 21.00 WIB sampai dirawat menurut keluarga 05.00 WIB



klien lebih sering tidur



Tidur siang jarang



tetapi kalau malam klien gelisah terbangun.



Pola BAB dan BAK



53



dan



sering



BAK



Keluarga



mengatakan Keluarga



tidak



mengetahui mengatakan BAK dalam



kegiatan BAK klien



sehari



klien frekuensi



1x



sebanyak 250 cc.



BAB



Keluarga



mengatakan



tidak



mengetahui



kegiatan BAB klien



Keluarga



klien



mengatakan



selama



di



rumah sakit klien belum BAB



Personal hygiene Mandi



Keluarga klien



Keluarga klien



mengatakan klien mandi



mengatakan klien tidak



2 x / hari memakai sabun



pernah mandi selama di rawat hanya di lap oleh keluarganya 2 x / hari.



Selama di rawat klien Sikat gigi



1 x / hari memakai sikat



belum pernah menggosok



gigi dan odol



gigi. Tidak pernah



1 x / minggu Keramas



3).



Data penunjang a).



Laboratorium Hasil Hb



: 13,1 g/ dl



LED : 75 mm / 1 jam



54



Normal



Satuan



L : 13 – 16



g / dl



P : 12 – 14



g / dl



L : 0-5



mm / 1 jam



4).



P : 9-15



mm / 1 jam



Leucosit



: 6.800



4 – 10



ribu / ul



Trombosit



: 281.000



150 – 450



ribu / ul



Hematokrit



: 36,2 %



L : 42 – 54



%



P : 36 – 48



%



Therapi Tanggal 01 juni 2011 Infus RL 20 Tetes / menit Injeksi ampicilin 3 x 1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3 x 1 ampul Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul



2. DIAGNOSA KEPERATAWAN Analisa Data. Data senjang DS: Keluarga mengatakan klien



Penyebab Cedera kepala



mengeluh kepalanya sakit



DO :



 



    



klien tampak gelisah kesadran somnolent GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3) TD : 120 / 90 mm Hg N : 80 x / menit Suhu : 36.0 0 C RR : 20 x / menit Terdapat luka robek di



Perubahan perfusi jaringan cerebral



dan pusing.







Masalah



Kerusakan jaringan otak, perdarahan, oedema cerebri



Tekanan intra kranial



dahi sebelah kanan



55



  



Oedem pada palpebera Klien muntah CRT kurang dari 2 detik Perubahan perfusi jaringan cerebral



DS: Keluarga klien mengatakan



Cedera kepala



Ketidakseimbangan



klien merasa mual setiap



nutrisi kurang dari



makan



kebutuhan tubuh



DO :  



Klien tampak lemah Porsi makan setengah



Kerusakan sel otak



porsi yang telah di 



siapkan oleh keluarganya Bibir klien tampak kering



Stress



Katakolamin sekresi asam lambung



Mual, muntah



Asupan nutrisi kurang



Ketidakseimbangan



56



nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



DS :Klien mengatakan nyeri



Cedera kepala



Nyeri akut



pada luka robek di dahi sebelah kanan DO: 



Klien tampak kesakitan







Klien tampak memegang



Kerusakan jaringan jaringan otak



kepalanya 



Klien tampak gelisah







Skala nyeri 5 ( 0-10 )







GCS : 12 (M 6, V 3, E 3) TD : 120 / 90 mm Hg N : 80 x / menit Suhu : 36.0 0 C RR : 20 x / menit Terdapat luka robek di



    



Nyeri akut



dahi sebelah kanan+ 6 x 3 cm dan kedalaman +2 cm. Rumusan diagnosa Keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90 mmHg,N : 80 x/menit, S : 36.00 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah. b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan,



57



Klien tampak lemah,Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh keluarganya, Bibir klien tampak kering. c. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri



pada luka robek di dahi sebelah



kanan, Klien tampak kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5 ( 0-10 ), GCS : 12 (M 6, V 3, E 3), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.



3.



No



INTERVENSI KEPERAWATAN Nama klien : Tn “ S ”



Dx. Medis : Cedera kepala sedang



Ruang



No. RM



Hari/Tgl



: Bedah Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan kreteria hasil



58



: 157063



Intervensi



Rasional



1.



Jum’at 01-62011 Jam 14.00



Perubahan



Setelah



- Monitor tanda- - Mengetahui



perfusi jaringan dilakukan



tanda vital



cerebral



tindakan



berhubungan



keperawatan



dengan



selama



keadaan cerebral



3x24



peningkatan jam diharapkan - Pantau status neurologis tekanan intra perfusi jaringan dengan GCS cranial yang di cerebral adekuat tandai



dengan dengan kreteria



keluarga klien



mengeluh



kepalanya sakit, klien



tampak



gelisah,



GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90



mmHg, 0



sebelah oedem



di



yang



sehingga



composmetis



tindakan



- GCS 15 >



selanjutnya 2 - Pertahankan



- Tidak muntah



posisi



tidur



- Tidak oedem



dengan



posisi



kepala



20-300



palpebra



(Semi Powler)



- Dengan



posisi



tidur



dengna



posisi



semi



powler



akan



melancarkan aliran balik vena kepala



20x/menit, robek



dini



menentukan arah



C, RR :



terdapat



secara



klien



N : 80 x/menit, S : 36.0



mengetahui



dapat



menit



somnolent,



dari



pengkajian dapat



terjadi



- Kesadaran



- CRT



kesadaran



- Hasil



perubahan



klien hasil :



mengatakan



fungsi



sehingga



luka



mengurangi



dahi



oedema



dan



mencegah



kanan,



peningkatan



pada



tekanan cranial



59



intra



palpebra,



klien



- Monitor



muntah.



asupan



- Mencegah dan



kelebihan



cairan



pengeluaran



yang



dapat



cairan



menambah cedera cerebri dan akan meningkatkan tekanan



intra



cranial - Kaji



respon - Mengukur kesesuaian



verbal, - Pantau



- Dalam



berbicara



tingkat



dan



kesadaran



tingkat kesadaran



menunjukan



apakah klien sadar



- Kaji



respon - Mengukur motorik kesadaran secara terhadap keseluruhan perintah



dengan



sederhana



kemampuan untuk



berespon



terhadap rangsangan eksternal



dan



merupakan petunjuk K



-



keadaankesadaran



olaborasi dengan



60



- Penatalaksanaan



dokter untuk



dan



program



selajutnya



intervensi



2.



Jum’at 01-6-2011 Jam 14.00



Ketidakseimbang



Setelah dilakukan



- Meningkatkan



- Kaji



an nutrisi kurang tindakan



kemampuan



proses pencernaan



dari



klien



dan toleransi klien



kebutuhan keperawatan



tubuh



selama 3x24 jam



berhubungan



di



dengan



harapkan



intake keseimbangan



nutrisi



tidak nutrisi lebih dari



cukup



untuk kebutuhan tubuh



metabolisme yang dengan ditandai Keluarga



setiap Klien lemah,



mendapatkan nutrisi



yang



dibutuhkan



nutrisi



yang di berikan dan dapat meningkatkan kerjasama



kreteria



klien



saat makan



klien mual makan,



- Adanya peningkatan BB



sesuai



dengan tujuan tampak - BB sesuai



- Monitor lingkungan selama makan



siapkan oleh RS,



- Meskipun



proses



pemulihan



klien



memerlukan bantuan



makanan



atau menggunakan



Porsi



dengan TB Tidak ada makan setengah tanda-tanda porsi yang telah di Bibir



terhadap



dengan hasil :



mengatakan klien merasa



untuk



alat



bantu,



sosialisasi



waktu



makan



malnutrisi



dengan



orang terdekat atau



klien



teman



tampak kering.



dapat



meningkatakan pemasukan



dan



menormalkan fungsi makan



- Monitor kadar



- Mengidentifikasi



albumin,total



defesiensi



protein,Hb



fungsi organ, dan respon



nutrisi, terhadap



nutrisi tersebut



- Kolaborasi



61



- Merupakan sumber



dengan ahli gizi



yang efektif untuk



untuk



mengidentifikasi



memenuhi



kebutuhan



jumlah



kalori/nutrisi



kalori



dan nutrisi yang



tergantung



pada



dibutuhkan



usia, BB, ukuran



klien



penyakit



sekarang



trauma, penyakit - Timbang



BB - jantung/masalah



sesuai indikasi



metabolism - Mengevaluasi



- Catat perubahan



keefektifan



atau



kebutuhan



BB



mengubah pemberian nutrisi - Bermanfaat sebagai indikator - Catat perubahan



cairan total tubuh yang



BB



dari



terintegerasi



dengan 3.



Jum’at 01-6-2011 14.00



Nyeri



jaringan. tanda- - Mengetahui



akut Setelah dilakukan - Ukur



berhubungan



tindakan



ferfusi



tanda vital.



pengaruh



nyeri



dengan kerusakan keperawatan



terhadap



respon



jaringan otak yang selama 3x24 jam



tubuh klien.



di tandai dengan diharapkan klien Klien mengatakan mengungkapkan nyeri robek



pada luka nyeri hilang/dapat di



sebelah Klien kesakitan,



dahi dikontrol, dengan



keluhan - Untuk mengetahui derajat nyeri yang nyeri klien.



- Kaji



dialami klien.



kanan, kriteria hasil : tampak Klien



tampak memegang



- Klien tampak - Catat rileks - Skala nyeri 2 ( 0-10 )



62



petunjuk



non-verbal berkaitan dengan nyeri.



- Dapat sebagai untuk



digunakan hubungan mendukung



derajat nyeri



- Kaji faktor yang - Mengidentifikasi dapat



penyebab dan cara



memperberat



kontrol nyeri.



dan mengurangi nyeri - Menurunkan - Ijinkan untuk



klien berada



pada posisi tidur kepalanya, Klien



- Klien tidak



tampak gelisah,



kesakitan lagi - Klien tidak



Skala nyeri 5 (0-10), GCS : 12



gelisah lagi - TD :120/90



(M 6, V 3, E 3 ), TD :120/90 mmHg, N : 80 x /menit,



-



mmHg N :80 x/menit Suhu : 36.00 C RR:20 x/menit Luka robek di



Suhu : 36.0 0 C,



dahi sebelah



RR : 20 x / menit,



kanan cepat



Terdapat luka



kering



robek di dahi sebelah kanan.



63



tegangan abdomen dan



menigkatkan



rasa kontrol nyeri



yang nyaman, - Ajrakan kontrol - Meningkatkan nyeri tekhnik



dengan nafas



dalam/relaksasi - Berikan ranitidin injeksi 2x25 mg



relaksasi



dan



kemampuan koping - Mengontrol dengan cepat.



nyeri



64



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



4. No 1.



Hari/tggl Sabtu 02-6-2011 Jam 14.00



Diagnosa keperawatan Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan



tekanan



Implementasi - Mengukur



Respon hasil



tanda-tanda



vital



- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit



intra



Suhu : 36,00 C



cranial yang di tandai dengan



RR



keluarga klien mengatakan



: 20 x/menit



klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M6,V3,E3 ),



- Memantau



status



- Klien



menjukkan



kesadaran



neurologis dengan GCS



yang



optimal dan GCS ( M TD



:



120/90



mmHg,



6, V5, E4 = 15 )



N : 80 x/menit, S : 36.0 0 C, - Mepertahankan RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien



tidur



dengan



posisi posisi



kepala 20-300 ( Semi power )



muntah.



-



Keluarga mengerti



klien



dan



mau



mempertahankan posisi



tidur



klien



dengan



posis



semi



powler



- Memonitor asupan dan pengeluaran cairan



- Mengetahui cairan



jumlah



yang



masuk



dan yang keluar - Klien - Mengkaji respon verbal,



mampu



menjawab pertanyaan dengan baik dengan tepat



65



2.



Sabtu 02-6-2011 Jam 14.00



Ketidakseimbangan



nutrisi - Mengkaji



kemampuan - Klien



kurang dari kebutuhan tubuh



klien



untuk



berhubungan dengan intake



mendapatkan



nutrisi



nutrisi tidak cukup untuk



yang dibutuhkan



metabolisme yang ditandai dengan



Keluarga



mengatakan



klien



klien merasa



mual setiap makan, Klien



mau



makan



walaupun sedikit



- Keluarga klien mau - Memonitor lingkungan selama makan



menjaga



kebersihan



klien pada saat makan



tampak lemah, Porsi makan - Klien



setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.



- Memonitor



kadar



albumin,total



protein,



kadar albumin,nutrisi,Hb dalam batas normal



Hb - Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi jumlah kalori dan



menunjukkan



nutrisi



yang



dibutuhkan klien



- Klien



mau



makan



walaupun sedikit yang telah di sediakan oleh RS - Klien



- Menimbang BB sesuai



Sabtu 02-6-2011 Jam 14.00



Nyeri



akut



berhubungan - Mengukur



dengan kerusakan jaringan



tanda-tanda



vital.



otak yang di tandai dengan Klien



mengatakan



BB



seminggu sekali



indikasi



3.



menimbang



mau



- TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit,



nyeri



pada luka robek di dahi



- Skala nyeri 2 (0-10)



sebelah kanan, Klien tampak kesakitan,



Klien



tampak - Mengkaji keluhan nyeri memegang kepalanya, Klien klien



66



- Klien mau menujukkan tempat



tampak gelisah, Skala nyeri 5



(0-10), GCS : 12 ( M



6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x /



nyeri yang dirasakan - Mencatat petunjuk non-



- Klien mau



verbal berkaitan dengan



menunjukan faktor



nyeri.



yang memberatkan terhadap nyeri yang



menit, Terdapat luka robek



dirasakan



- Mengkaji faktor yang



di dahi sebelah kanan.



dapat memperberat dan



- Klien mau mengatur posisi tidurnya



mengurangi nyeri



dengan posiosi kepala 20-300 sesuai yang dianjurkan perawat - Menganjurkan untuk



berada



posisi



tidur



klien pada - Klien mau melakukan tekhnik nafas yang dalam/relaksasi untuk



nyaman,



mengontrol



nyeri



yang timbul - Mengajarkan



cara



menontrol nyeri dengan tekhnik



nafas



Infus



RL



20



Tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV )



dalam/relaksasi Injeksi ketorolak 3x1 ampul - Berkolaborasi



dengn



dokter dalam pemberian



Injeksi ranitidine 2x1 ampul



obat 4.



Minggu 03-6-2011 07.00



Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan



tekanan



intra



cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya



67



- Mengukur vital



tanda-tanda



- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu :36.0 0 C. RR : 20 x/menit - Klien menjukkan



sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS:



:



120/90



- Mengkaji



status



neurologis klien



12 (M6,V3,E3), TD



kesadaran yang optimal dan GCS ( M 6, V5, E4 = 15)



mmHg,



N : 80 x/menit,



- Klien



mau



tidur



dengan posisi kepala



S : 36.0 0 C,



- Mempertahankan posisi



RR : 20x/menit, terdapat luka



tidur



robek di dahi sebelah kanan,



kepala



oedem pada palpebra, klien



Powler)



dengan



posisi



20-300



(Semi



20-300 (Semi Powler)



- Mengetahui



muntah.



cairan - Memantau asupan dan haluaran cairan



jumlah



yang



masuk



dan yang keluar - Klien



mampu



menjawab pertanyaan dengan baik dengan - Mengkaji respon verbal



tepat - Infus



- Berkolaborasi



dengn



dokter dalam pemberian obat



RL



20



Tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV ) Injeksi ketorolak 3x1 ampul Injeksi ranitidine 2x1 ampul



5.



Minggu 03-6-2011 Jam 07.00



Ketidakseimbangan



nutrisi - Mengobervasi



- Klien mua makan



kurang dari kebutuhan tubuh



kemampuan klien untuk



berhubungan dengan intake



mendapatkan



nutrisi tidak cukup untuk



yang dibutuhkan



walaupun sedikit



nutrisi



metabolisme yang ditandai dengan



Keluarga



mengatakan



klien



klien merasa



68



- Memantau



lingkungan



- Keluarga klien mau menjaga kebersihan di



mual setiap makan, Klien



selama makan



sekitar klien pada saat



tampak lemah, Porsi makan



makan



setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.



- Memantau



kadar



albumin,total protein,Hb



- Klien



menunjukkan



kadar



albumin,



nutrisi,



Hb



dalam



batas normal - Klien



mau



makan



walaupun sedikit yang telah di sediakan oleh - Mengkolaborasi dengan ahli



gizi



RS



untuk



memenuhi jumlah kalori dan



nutrisi



yang



dibutuhkan klien



- Klen mau menimbang BB seminggu sekali.



- Memantau BB sesuai 6.



Minggu 03-6-2011 Jam 07.00



Nyeri



akut



indikasi. berhubungan - Mengobservasi



dengan kerusakan jaringan



tanda-



tanda vital.



otak yang di tandai dengan Klien



mengatakan



- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu :36.0 0 C.



nyeri



RR



pada luka robek di dahi



: 20 x/menit



sebelah kanan, Klien tampak kesakitan,



Klien



tampak - Mengobservasi keluhan memegang kepalanya, Klien nyeri klien tampak gelisah, Skala nyeri



- Skala nyeri 2 (0-10)



( 0-10), GCS : 12



- Mencatat petunjuk non-



( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat



verbal berkaitan dengan



menujukkan tempat



nyeri.



nyeri yang dirasakan



5



luka robek di dahi sebelah kanan.



- Klien mau mengatur - Menganjurkan



klien



untuk



berada



pada



posisi



tidur



yang



nyaman,



69



- Klien mau



posisi tidurnya sesuai yang dianjurkan perawat.



7.



Senin 04-6-2011 Jam 14.00



Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi



tanda-



cerebral berhubungan dengan



tanda vital dan tingkat



peningkatan



kesadaran klien



tekanan



intra



- TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu :36.0 0 C.



cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan



RR



: 20 x/menit



- Infus



RL



klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah,



- Berkolaborasi



dengan



kesadaran somnolent, GCS :



dokter dalam pemberian



12 ( M6,V3,E3 ),



obat



20



Tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV )



TD



:



120/90



mmHg, Injeksi ketorolak 3x1



N : 80 x/menit,



ampul 0



S : 36.0 C, Injeksi ranitidine 2x1 RR : 20x/menit, terdapat



ampul



luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.



- Memotivasi



keluarga



klien



untuk



mempertahankan posisi



- Keluarga klien mau mempertahankan kepala klien 20-300 sesuai anjuran



kepala klien



perawat II



Senin 04-6-2011 Jam 14.00



Ketidakseimbangan



nutrisi - Mengobervasi



- Klien mau makan



kurang dari kebutuhan tubuh



kemampuan klien untuk



berhubungan dengan intake



mendapatkan



nutrisi tidak cukup untuk



yang dibutuhkan



nutrisi



metabolisme yang ditandai dengan



Keluarga



mengatakan



klien



klien merasa



mual setiap makan, Klien



- Keluarga klien - Memantau



lingkungan



selama makan



sekitar klien - Klien



siapkan oleh RS, Bibir klien



mau



makan



walaupun sedikit yang - Mengkolaborasi dengan ahli



gizi



untuk



memenuhi jumlah kalori



70



mengerti cara menjaga kebersihan di



tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di tampak kering



walaupun sedikit



telah di sediakan oleh RS



dan



nutrisi



yang -



dibutuhkan klien



Klien



mau



menimbang



BB



seminggu sekali - Memantau BB sesuai indikasi 8.



Senin 04-6-2011 Jam 14.00



Nyeri



akut



berhubungan - Mengukur



dengan kerusakan jaringan



tanda-tanda



vital.



otak yang di tandai dengan Klien



mengatakan



nyeri



- TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, - Skala nyeri 2 (0-10)



pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan,



Klien



tampak



memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5



(0-10), GCS : 12 ( M



6, V 3, E 3 ), TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat



9.



Selasa 05-6-2011 Jam 14.00



- Mengobsevasi keluhan



menujukkan tempat



nyeri klien



nyeri yang dirasakan - Klien mau mengatur - Mencatat petunjuk nonverbal berkaitan dengan



nyeri. luka robek di dahi sebelah - Menganjurkan



klien



kanan.



untuk



berada



pada



posisi



tidur



yang



nyaman. Perubahan perfusi jaringan - Mengobservasi



tanda-



cerebral berhubungan dengan peningkatan



tekanan



keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran



:



120/90



- Memonitor tanda-tanda



71



20-300 sesuai yang dianjurkan perawat.



- Mengetahui keadaan



umu klien dan GCS



peningkatan perfusi jaringan serebral - Infus therafi dokter.



N : 80 x/menit,



dengan posisi kepala



- Mengetahui keadaan



- Melaksanakan program



mmHg,



posisi tidurnya



umu klien



somnolent,



GCS : 12 ( M6,V3,E3 ), TD



tanda vital



intra



cranial yang di tandai dengan



- Klien mau



sesuai



advis



RL



20



tetes/menit Injeksi ampicilin 3x1 gr ( IV )



S : 36.0 0 C,



Injeksi ketorolak 3x1 ampul



RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan,



Injeksi ranitidine 2x1



oedem pada palpebra, klien



ampul.



muntah. 10.



Selasa 05-6-2011 Jam 14.00



Ketidakseimbangan



nutrisi - Mengobervasi



- Klien mua makan



kurang dari kebutuhan tubuh



kemampuan klien untuk



berhubungan dengan intake



mendapatkan



nutrisi tidak cukup untuk



yang di butuhkan



walaupun sedikit



nutrisi - Keluarga klien



metabolisme yang ditandai



mengerti cara



dengan Keluarga klien - Memantau lingkungan selama makan mengatakan klien merasa



menjaga kebersihan di sekitar klien



mual setiap makan, Klien - Klien



tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.



mau



makan



walaupun sedikit yang - Mengkolaborasi dengan ahli



gizi



untuk



telah di sediakan oleh RS



memenuhi jumlah kalori dan



nutrisi



yang



dibutuhkan klien - Memantau BB sesuai



- Klien menimbang



mau BB



seminggu sekali.



indikasi.



11.



Selasa 05-6-2011 Jam 14.00



Nyeri



akut



berhubungan - Mengukur



dengan kerusakan jaringan



tanda-tanda



vital.



otak yang di tandai dengan Klien



mengatakan



nyeri



- TD :120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, - Skala nyeri 2 (0-10)



pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak kesakitan,



- Klien mau



tampak - Mengobsevasi keluhan memegang kepalanya, Klien nyeri klien tampak gelisah, Skala nyeri 5



Klien



- Mencatat petunjuk nonverbal berkaitan dengan



72



nyeri yang dirasakan - Klien mau mengatur



(0-10), GCS : 12( M



6, V 3, E 3 ),



menujukkan tempat



posisi tidurnya dengan posisi kepala



TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0



20-300 sesuai yang



nyeri.



dianjurkan perawat.



C, RR : 20 x / menit, Terdapat



luka robek di dahi sebelah kanan



- Menganjurkan



klien



untuk



berada



pada



posisi



tidur



yang



- Mengobservasi



tanda-



nyaman.



12.



Rabu 06-6-2011 Jam 14.00



Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan



tekanan



tanda vital



- TD :120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit



intra



Suhu : 36,00 C



cranial yang di tandai dengan



RR



keluarga klien mengatakan



: 20 x/menit



klien mengeluh kepalanya sakit, klien tampak gelisah, kesadaran somnolent, GCS :



- Memonitor



tingkat



tingkat kesadaran



kesadaran klien



yang optimal



12 (M6,V3,E3 ), TD



:



120/90



- Klien menunjukkan



mmHg,



N : 80 x/menit,



mau tidur - Melaksanakan program - Klien dengan posisi kepela therafi dokter 20-300



S : 36.0 0 C,



( Semi



powler )



RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah. 13.



Rabu 06-6-2011 Jam 14.00



Ketidakseimbangan



nutrisi - Mengobervasi



- Klien mua makan



kurang dari kebutuhan tubuh



kemampuan klien untuk



berhubungan dengan intake



mendapatkan



nutrisi tidak cukup untuk



yang dibutuhkan



nutrisi



metabolisme yang ditandai dengan



Keluarga



mengatakan



klien



klien merasa



mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan



73



walaupun sedikit



- Keluarga klien - Memantau



lingkungan



selama makan



mengerti cara menjaga kebersihan di sekitar klien



setengah porsi yang telah di - Klien



siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.



- Mengkolaborasi dengan ahli



gizi



untuk



memenuhi jumlah kalori dan



nutrisi



mau



makan



walaupun sedikit yang telah di sediakan oleh RS



yang



dibutuhkan klien



- Klen mau menimbang BB seminggu sekali.



- Memantau BB sesuai indikasi.



14.



Rabu 06-6-2011 Jam 14.00



Nyeri



akut



berhubungan - Mengukur



dengan kerusakan jaringan



tanda-tanda



vital.



otak yang di tandai dengan Klien



mengatakan



- TD : 120/90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit,



nyeri



pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien



tampak



kesakitan, - Mengobsevasi keluhan



Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah,



Skala



nyeri



E 3 ), TD : 120/90 mm Hg,



nyeri klien



5



(0-10), GCS : 12( M 6, V 3,



- Mencatat petunjuk nonverbal berkaitan dengan



N :



80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit, Terdapat



- Skala nyeri 2 (0-10)



nyeri. - Menganjurkan



klien



luka robek di dahi sebelah



untuk



berada



pada



kanan.



posisi



tidur



yang



nyaman,



- Klien mau menujukkan tempat nyeri yang dirasakan - Klien mau mengatur posisi



tidurnya



dengan posisi kepala 20-300 (Semi powler ) sesuai



yang



dianjurkan perawat



74



5.



EVALUASI



No



Tanggl



1.



Sabtu 02-6-2011 Jam 14.00



Diagnosa Keperawatan Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan



dengan



peningkatan



Catatan perkembangan S:Keluarga



klien



mengatakan



klien



mengeluh kepalanya terasa sakit



tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan O : - Kesadaran somnolent klien mengeluh kepalanya sakit, klien - GCS : 12 (M6,V3,E3) tampak gelisah, kesadaran somnolent, - Klien tampak gelisah GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : - Klien tampak teriak-teriak 120/90 mmHg,N : 80 x/menit, S : - TD : 120 / 90 mmHg 36.0 0 C, RR : 20x/menit, terdapat - Nadi : 74 x / mnt luka robek di dahi sebelah kanan, - Pernafasan : 20 x / mnt oedem pada palpebra, klien muntah. - Suhu 36.50 C



A: Masalah belum teratasi



P : Lanjutkan intervensi selanjutnya 1. Kaji tanda-tanda vital 2. Pantau status neurologis dengan GCS 3. Pertahankan posisi tidur tanpa mengguanakan bantal 4. Monitor asupan dan pengeluaran cairan 5. Kaji respon verbal,



75



2.



Sabtu 02-6-2011 Jam 14.00



Ketidakseimbangan nutrisi kurang



S : Keluarga klien mengatakan klien belum



dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai



mau makan O:



dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan



-



Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang



-



telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.



setengah porsi yang telah di siapkan A : Masalah belum teratasi oleh RS, Bibir klien tampak kering. P : Lanjutkan intervensi perawatan 1. Kaji



kemampuan



mendapatkan



klien



nutrisi



untuk yang



dibutuhkan 2. Monitor lingkungan selama makan 3. Monitor kadar albumin,total protein,Hb 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi



jumlah



kalori



dan



nutrisi yang dibutuhkan klien 5. Timbang BB sesuai indikasi



3.



Sabtu 02-6-2011 Jam 14.00



Nyeri akut berhubungan dengan



S : Keluarga klien mengatakan klien masih



kerusakan jaringan otak yang di



nyeri pada luka robek di dahi



tandai dengan Klien mengatakan



sebelah kanan.



nyeri sebelah



pada luka robek di dahi kanan,



Klien



tampak



kesakitan, Klien tampak memegang kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5



(0-10), GCS : 12



(M 6, V 3, E 3), TD:120/90



76



O: -



Klien tampak kesakitan Klien tampak memegang



-



kepalanya Klien tampak gelisah Skala nyeri 5 (0-10) GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ) TD : 120 / 90 mm Hg



mmHg,N: 80x/ menit, Suhu: 36.00C,



-



RR : 20x/menit, Terdapat luka robek di dahi sebelah kanan.



N : 80 x / menit Suhu : 36.0 0 C RR : 20 x / menit Terdapat luka robek



di



dahi



sebelah kanan. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. Ukur tanda-tanda vital. 2. Kaji keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. 4. Kaji faktor yang memperberat



dan



dapat



mengurangi



nyeri 5. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman, 6. Ajarkan cara menontrol dengan



tekhnik



nyeri nafas



dalam/relaksasi Berkolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat



4.



Minggu 03-6-2011 Jam 07.00



Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan



dengan



peningkatan



tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan



S:Keluarga mengatakan klien mengeluh kepalanya sakit. O:



klien mengeluh kepalanya sakit, klien



-



Kesadaran somnolent



tampak gelisah, kesadaran somnolent,



-



GCS 12



GCS:12(M6,V3,E3),TD:120/90mmH



-



Klien



g,



terlihat



memegangi



kepalanya



N:80 x/menit, S : 36.0 0 C,



RR : 20x/menit, terdapat luka robek



-



Klien kadang terlihat gelisah



di dahi sebelah kanan, oedem pada



-



TD : 120 / 90 mmHg



palpebra, klien muntah.



-



Nadi : 80 x / mnt



-



Pernafasan : 20 x / mnt



-



Suhu 36.70 C



77



-



Infus RL 20 tetes / menit



A : Masalah belum teratasi P :Lanjutkan intervensi perawatan 1. Kaji tanda-tanda vital 2. Kaji status neurologis klien 3. Pertahankan



posisi



tidur



tanpa



menggunakan bantal 4. Pantau asupan dan haluaran cairan 5. Kaji respon verbal 6. Kolaborasi dengn dokter dalam 5.



Minggu 03-6-2011 Jam 07.00



Ketidakseimbangan nutrisi kurang



pemberian obat S : Keluarga klien mengatakan klien belum



dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolisme yang ditandai dengan Keluarga klien mengatakan klien merasa mual setiap makan, Klien tampak lemah, Porsi makan



ada nafsu makan O: -



Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang



-



telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.



setengah porsi yang telah di siapkan A : Masalah belum teratasi oleh RS, Bibir klien tampak kering. P : Intervensi di lanjutkan 1. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan



nutrisi



yang



dibutuhkan 2. Pantau lingkungan selama makan 3. Pantau kadar albumin,total protein,Hb 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi



jumlah



kalori



dan



nutrisi yang dibutuhkan klien 5. Pantau BB sesuai indikasi



6.



Minggu 03-6-2011 Jam 07.00



Nyeri akut berhubungan dengan



S : Keluarga klien mengatakan klien masih



kerusakan jaringan otak yang di



nyeri pada luka robek di dahi sebelah



tandai dengan Klien mengatakan



78



nyeri



pada luka robek di dahi



sebelah



kanan,



Klien



tampak



kesakitan, Klien tampak memegang



kanan O:



kepalanya, Klien tampak gelisah, Skala nyeri 5



(0-10), GCS : 12



(M 6, V 3, E 3), TD:120/90 mm Hg,N:80 x/menit, Suhu : 36.0



0



C,



RR : 20 x / menit



-



Klien tampak kesakitan Klien tampak memegang



-



kepalanya Klien tampak gelisah Skala nyeri 5 (0-10) GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ) TD : 120 / 90 mm Hg N : 80 x / menit Suhu : 36.0 0 C RR : 20 x / menit Terdapat luka robek di



dahi



sebelah kanan. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. Observasi tanda-tanda vital. 2. Observasi keluhan nyeri klien 3. Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri. 4. Anjurkan klien untuk berada pada 7.



Senin 04-6-2011 Jam 14.00



Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan



dengan



S



posisi tidur yang nyaman, : Klien mengatakan sakitnya sudah



peningkatan



tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan



berkurang O:



klien mengeluh kepalanya sakit, klien



-



Kesadaran composmetis



tampak gelisah, kesadaran somnolent,



-



GCS 15 (M 6, V 5, E 4)



GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),



-



TD: 120 / 90 mmHg



-



Nadi : 80 x / menit



-



Pernafasan : 20 x / menit



-



Suhu : 37.50 C



TD:120/90mmHg, N : 80 x/menit, S : 36.0



0



C, RR : 20x/menit, terdapat



luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.



A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi di lanjutkan 1. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran klien 2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat



79



3. Motivasi keluarga klien untuk mempertahankan 8.



Senin 04-6-2011 Jam 14.00



S



dari kebutuhan tubuh berhubungan



walaupun sedikit



untuk metabolism yang ditandai



kepala



klien : Klien mengatakan mau makan



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dengan intake nutrisi tidak cukup



posisi



O:



dengan Keluarga klien mengatakan



-



klien merasa mual setiap makan,



-



Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang



-



telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.



Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.



Keadaan umum tampak lemah



A : Masalah teratasi sebagian P :Intervensi di lanjutkan 1. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan



nutrisi



yang



dibutuhkan 2. Pantau lingkungan selama makan 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi



jumlah



kalori



dan



nutrisi yang dibutuhkan klien 4. Pantau BB sesuai indikasi.



9.



Senin 04-6-2011 Jam 14.00



Nyeri akut berhubungan dengan



S



: Keluarga klien mengatakan klien



kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak



nyerinya berkurang O: -



Kesadaran composmetis



kesakitan, Klien tampak memegang



-



Klien tampak tenang



kepalanya, Klien tampak gelisah,



-



Klien tidak gelisah



Skala nyeri 5



(0-10), GCS : 12



(M 6, V 3, E 3), TD:120/ 90 mm Hg,N:80x/menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x / menit



A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. 2. 3.



Ukur tanda-tanda vital. Obsevasi keluhan nyeri klien Catat petunjuk non-verbal berkaitan dengan nyeri.



80



4.



Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman.



10.



Selasa 05-06-2011 Jam 14.00



Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan



dengan



S : Keluarga klien mengatakan kepala klien



peningkatan



tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan



sakitnya berkurang O:



klien mengeluh kepalanya sakit, klien



- Kesadaran composmetis



tampak gelisah, kesadaran somnolent,



-



GCS 15 (M 6, V 5, E 4)



GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD :



-



Tekanan darah : 120 / 90 mmHg



120/90 mmHg,



N : 80



-



Nadi : 80 x / menit



x/menit, S : 36.0 C, RR : 20x/menit,



-



Pernafasan : 20 x / menit



terdapat luka robek di dahi sebelah



-



Suhu : 37.50 C



0



kanan, oedem pada palpebra, klien



A : Masalah teratasi sebagian



muntah. P : Intervensi dilanjutkan 1. Observasi tanda-tanda vital 2. Monitor tanda-tanda peningkatan perfusi jaringan serebral



11.



Selasa 05-06-2011 Jam 14.00



Ketidakseimbangan nutrisi kurang



S :Klien mengatakan mau makan walaupun



dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolism yang ditandai



sedikit O :



dengan Keluarga klien mengatakan



-



klien merasa mual setiap makan,



-



Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang



-



telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.



Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.



Keadaan umum tampak lemah



A : Masalah teratasi sebagian P :Intervensi di lanjutkan 1. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan



nutrisi



yang



dibutuhkan 2. Pantau lingkungan selama makan



81



3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi



jumlah



kalori



dan



nutrisi yang dibutuhkan klien 4. Pantau BB sesuai indikasi 12.



Selasa 05-06-2011 Jam 14.00



Nyeri akut berhubungan dengan



S



: Keluarga klien mengatakan klien



kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak



nyerinya berkurang O: -



Kesadaran composmetis



kesakitan, Klien tampak memegang



-



Klien tampak tenang



kepalanya, Klien tampak gelisah,



-



Klien tidak gelisah



Skala nyeri 5



(0-10), GCS : 12



( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0



A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan



C, RR : 20 x / menit



13.



Rabu 06-06-2011 Jam 14.00



Perubahan perfusi jaringan cerebral



1. 2. 3.



Ukur tanda-tanda vital. Obsevasi keluhan nyeri klien Catat petunjuk non-verbal



4.



berkaitan dengan nyeri. Anjurkan klien untuk berada pada



posisi tidur yang nyaman S : Klien mengatakan sakit kepalasudah



berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial yang di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien mengeluh kepalanya



sakit,



klien



tampak



gelisah, kesadaran somnolent, GCS : 12 ( M 6, V 3, E 3 ),TD : 120/90 mmHg,



N : 80 x/menit, 0



S : 36.0 C, RR : 20x/menit, terdapat luka robek di dahi sebelah kanan, oedem pada palpebra, klien muntah.



berkurang O: -



Kesadaran composmetis



-



GCS 15 (M 6, V 5, E 4)



-



Tekanan darah : 120 / 90 mmHg



-



Nadi : 80 x / menit



-



Pernafasan : 20 x / menit



-



Suhu : 37.50 C



A : Masalah sebagian teratasi P :Intervensi di lanjutkan 1. Observasi tanda-tanda vital 2. Monitor tingkat kesadaran klien 3. Laksanakan program therafi dokter



82



II



Rabu 06-06-2011 Jam 14.00



Ketidakseimbangan nutrisi kurang



S



:Klien



dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak cukup untuk metabolism yang ditandai



mengatakan



mau



makan



walaupun sedikit O:



dengan Keluarga klien mengatakan



-



klien merasa mual setiap makan,



-



Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang



-



telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.



Klien tampak lemah, Porsi makan setengah porsi yang telah di siapkan oleh RS, Bibir klien tampak kering.



Keadaan umum tampak lemah



A : Masalah teratasi sebagian P :Intervensi di lanjutkan 1. Obervasi kemampuan klien untuk mendapatkan



nutrisi



yang



dibutuhkan 2. Pantau lingkungan selama makan 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi



jumlah



kalori



dan



nutrisi yang dibutuhkan klien 4. Pantau BB sesuai indikasi



14.



Rabu 06-06-2011 Jam 14.00



Nyeri akut berhubungan dengan



S



: Keluarga klien mengatakan klien



kerusakan jaringan otak yang di tandai dengan Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi sebelah kanan, Klien tampak



nyerinya berkurang O: -



Kesadaran composmetis



kesakitan, Klien tampak memegang



-



Klien tampak tenang



kepalanya, Klien tampak gelisah,



-



Klien tidak gelisah



Skala nyeri 5



(0-10), GCS : 12 A : Masalah sudah teratasi ( M 6, V 3, E 3 ), TD : 120 / 90 mm P : Intervensi dilanjutkan Hg, N : 80 x / menit, Suhu : 36.0 0 C, RR : 20 x /



1. 2. 3.



Ukur tanda-tanda vital. Obsevasi keluhan nyeri klien Catat petunjuk non-verbal



4.



berkaitan dengan nyeri. Anjurkan klien untuk berada pada posisi tidur yang nyaman,



83



BAB VI PENUTUP 6.1 Kesimpulan Cedera kepala meliputi trauma kepala, tengkorak, dan otak. Secara anatomis otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit kepala, serta tulang dan tentorium atau helem yang membungkusnya. Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirsakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989). 6.2 Saran Setelah pembuatan makalah ini sukses diharapkan agar mahasiswa giat membaca makalah ini, dan mencari ilmu yang lebih banyak diluar dari makalah ini terkait tentang meteri dalam pembahasan, dan tidak hanya berpatokan dengan satu sumber ilmu (materi terkait), sehingga dalam tindakan keperawatan dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan



cedera



kepala.Saran



yang



disampaikan



kepada



Mahasiswa



Keperawatan adalah : 1.



Dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera



2. 3.



kepala. Dapat menilai batasan GCS. Lebih teliti dalam memberikan intervensi keperawatan kepada klien



4.



dengan cedera kepala. Dapat memberikan pendidikan kesehatan terhadap keluarga maupun klien, baik di rumah sakit maupun di rumah.



84



DAFTAR ISI Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Nurarif, Amin Huda, S.Kep., Ns dan Kusuma, Hardhi, S.Kep., Ns. 2015. Aplikasi asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction Publishing Jogjakarta.



85