9 0 98 KB
ANALISA DATA NO.
DATA
ETIOLOGI
1
DS: klien mengatakan nyeri,saat digerakkan
Fraktur
DO: T:110/70 N:95 R:24 S:37,5 Skala nyeri 4-6
MASALAH KEPERAWATAN Nyeri akut
↓ Pergeseran fragment tulang
↓ Dsikontinuitas tulang
↓ Menekan/rusaknya jaringan sekitar
↓ Pelepasan mediator nyeri
↓ Nyeri
2 DS: Klien mengatakan pada daerah yg patah tidak bisa/sulit digerakkan DO: Pd daerah trauma terpasang gips
↓ Nyeri akut
Hambatan mobilitas fisik
Fraktur
↓ Pergeseran fragment tulang
↓ Dsikontinuitas tulang
↓ Kerusakan musculoskeletal
↓ 3
Kelemahan fisik
↓
DS:DO: Tampak jaringan
Mobilitas terganggu
↓ cedera
Hambatan mobilitas fisik
Fraktur
↓ Pergeseran fragment tulang
Kerusakan integritas jarinngan
↓ Dsikontinuitas tulang
↓ Menekan jaringan sekitar
↓ Kerusakan jarinngan sekitar
↓ Integritas jaringan terganggu
↓ Kerusakan integritas jarinngan
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS) Ruang
:
Nama pasien Diagnose NO. DX
:
:fraktur tibia
TANGG AL MUNC UL
1. 2. 3.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGA L TERATA SI
Nyeri akut b.d cedera fisik Hambatan mobilisasi fisik b.d fraktur tulang Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik(penekanan tulang)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan NO:1 Tujuan : setelah dilakukan perawatan 2x24 jam nyeri berkurang Kriteria hasil:
TANDA TANGAN
nyeri yang dilaporkan berkkurang skala nyeri menurun tanda2 vital dalam rentang normal
NOC:tingkat nyeri NO 1. 2. 3.
INDIKATOR Nyeri yang dilaporkan Denyut nadi radial Tidak bisa istirahat
1
2
3 × × ×
4 √
5 √ √
Keterangan penilaian: 1:Deviasi berat dari kisaran normal 2: Deviasi cukup berat dari kisaran normal 3: Deviasi sedang dari kisaran normal 4: Deviasi ringan dari kisaran normal 5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Intervensi NIC:Manajemen nyeri 1.1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan faktor pesipitasi) 1.2. Berikan informasi mengenai nyeri(penyebab,berapa lama nyeri akan dirasakan) 1.3. Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi 1.3. monitor kolaberasi pemberian analgetik untuk menguranggi nyeri 1.4.
Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
2.1.observasi tanda2 vital 3.1. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan 3.2.
informasikan pentingnya istirahat tidur
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan NO:2
Tujuan : setelah dilakukan perawatan 7x24 jam fungsi musculoskeletal kembali pulih Kriteria hasil:
Motorik kasar/halus kembali pullih
NOC:Ambulasi NO 1. 2.
INDIKATOR menopang berat badan berjalan dengan efektif
1
2 × ×
3
4
5 √
√
Keterangan penilaian: 1: deviasi berat dari kisaran normal 2: deviasi cukup berat dari kisaran normal 3: deviasi sedang dari kisaran normal 4: deviasi ringan dari kisaran normal 5: tidak ada deviasi dari kisaran normal Intervensi NIC:terapi ambulasi 1.1. Konsultasikan dengan ahli terapi fisik untuk menentukan posisi optimal dari klien 1.2. Tentukan kesiapan klien untuk memulai protocol latihan 1.3. Bantu klien untuk berada pada posisi duduk dan berdiri 2.1. evaluasi fungsi sensori 2.2. sediakan privasi saat latihan 2.3. beri pakaian yang tidak menghambat pergerakan 2.3.inisiasi pengukuran kontrol nyeri 2.4.beri petunjuk langkah demi langkah unt setiap gerakan motoric 2.5. evaluasi ulang dan kolaborasikan dengan ahli terapi fisik tentang kebutuhan terhadap alat bantu.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan NO:3 Tujuan :setelah dilakukan perawatan 4x24 jam cedera berkurang
Kriteria hasil:
Memar & edema berkurang Tidak ada perdarahan Nyeri yg dilaporkan berkurang
NOC:integritas jaringan NO 1. 2. 3.
INDIKATOR Sensasi Pigmentasi abnormal tekstur
Keterangan penilaian: 1: deviasi berat dari kisaran normal 2: deviasi cukup berat dari kisaran normal 3: deviasi sedang dari kisaran normal 4: deviasi ringan dari kisaran normal 5: tidak ada deviasi dari kisaran normal Intervensi NIC:perlindungan infeksi 1.1. 1.2.
Monitor respon nyeri saat kontak dengan luka Periksa setiap luka
2.1. periksa kulit dr tanda2 kemerahan 2.2. pertahankan teknik isolasi yang sesuai 2.3.kolaborasi jika terdapat tanda2 kemerahan 3.1. monitor adanya tanda infeksi sitemik/local 3.2.anjurkan asupan nutrisi yang cukup 3.3. anjurkan latihan denngan tepat 3.4.laporkan jika tanda2 infeksi menetap
1
2
3
4
5
IMPLEMENTASI Nama klien
:
tanggal pengkajian :
Diagnose medis TGL
NO.DX.K EP. 1
2.
: JAM
TINDAKAN KEPERAWATAN
1.4. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan faktor pesipitasi) 1.5. Berikan informasi mengenai nyeri(penyebab,berapa lama nyeri akan dirasakan) 1.6. Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi 1.3. monitor kolaberasi pemberian analgetik untuk menguranggi nyeri 1.4. Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 2.1.observasi tanda2 vital 3.1. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan 3.2. informasikan
RASIONAL
RESPON KLIEN
TTD & NAMA TERANG
pentingnya istirahat tidur
3.
1.4. Konsultasikan dengan ahli terapi fisik untuk menentukan posisi optimal dari klien 1.5. Tentukan kesiapan klien untuk memulai protocol latihan 1.6. Bantu klien untuk berada pada posisi duduk dan berdiri 2.1. evaluasi fungsi sensori 2.2. sediakan privasi saat latihan 2.3. beri pakaian yang tidak menghambat pergerakan 2.3.inisiasi pengukuran kontrol nyeri 2.4.beri petunjuk langkah demi langkah unt setiap gerakan motoric 2.5. evaluasi ulang dan kolaborasikan dengan ahli terapi fisik tentang kebutuhan terhadap alat bantu.
1.3. Monitor respon nyeri saat kontak dengan luka 1.4. Periksa setiap luka 2.1. periksa kulit dr tanda2 kemerahan 2.2. pertahankan teknik isolasi
yang sesuai 2.3.kolaborasi jika terdapat tanda2 kemerahan 3.1. monitor adanya tanda infeksi sitemik/local 3.2.anjurkan asupan nutrisi yang cukup 3.3. anjurkan latihan denngan tepat 3.4.laporkan jika tanda2 infeksi menetap
EVALUASI HARI/ TANGG AL/ JAM
NO . DX . KE P.
EVALUASI
TT D
S: Klien mengatakan nyeri berkurang
O:skala nyeri 2-4,T:120/80,N:80,R:24,S:36
NOC: INDIKATOR AW L
SCORE TG AK T R
1.nyeri yang dilaporkan 2.denyut nadi radial 3.tidak bisa istirahat
A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas: 1.NIC: 2.NIC:
EVALUASI HARI/ TANGG AL/ JAM
NO . DX . KE P.
EVALUASI
TT D
S: Klien mengatakan mampu bergerak
O:klien tampak sudah mulai bisa berjalan
NOC: INDIKATOR
SCORE AW TG AK L T R
1.menopang berat badan 2.berjalan efektif
A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas: 1.NIC: 2.NIC:
EVALUASI HARI/ TANGG AL/ JAM
NO . DX . KE P.
EVALUASI
TT D
S:klien mengatakan nyeri berkurang
O:tidak ada memar,edema,perdarahan pada luka
NOC: INDIKATOR AW L
SCORE TG AK T R
1.sensasi 2.pigmentasi abnormal 3.tekstur
A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas: 1.NIC: 2.NIC: