Askep Halusinasi [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. A DENGAN MASALAH UTAMA : HALUSINASI DENGAR DIRUANG.14 Dr.AMINOGONDOHUTOMO SEMARANG



DISUSUN OLEH : A. Muhtar Muzaki



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KARYA HUSADA SEMARANG 2015



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. A DENGAN MASALAH UTAMA : HALUSINASI DENGAR DIRUANG.14 Dr.AMINOGONDOHUTOMO SEMARANG A. PENGKAJIAN 1. Identitas pasien a. Nama : Tn. A b. Umur : 17 tahun c. Jenis kelamin : laki-laki d. Alamat : Blora e. Pekerjaan : Siswa f. Pendidikan : SMA g. Diagnosa medis : Skizofrenia akut (Halusinasi) h. Tangal Pengkajian : 28 April 2015 i. Tanggal masuk : 15 April 2015 Identitas Penaggung jawab: a. b. c. d. e.



Nama Umur Alamat Pekerjaan Hubungan



Ruang rawat



: Tn.B : 60 : Blora : Tani : Ayah : 14



2. Alasan masuk Tn.A bicara kacau marah – marah sendiri, tingkah laku aneh, bicara sendiri, sering mendengar suara aneh yang mengajak ngobrol klien. 3. Faktor predisposisi dan presipitasi ± 1 bulan yang lalu sehabin dari sawah klien sering mendengar bisikan seperti suara gemuruh terus menerus, dan kadang – kadang mendengar seperti ada yang mengajak klien berbicara, Klien senyum- senyum sendiri, klien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami penganiayaan fisik dan seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal, keluarga klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa. MK: Halusinasi dengar 4. Pengkajian fisik a. Tanda-tanda vital tanggal 28 April 2015 TD: 120/70 mmHg HR: 84 x/ menit RR:18 x/menit Suhu: 36, 2oC



b. Tn. A mengatakan tidak ada keluhan penyakit apapun yang dirasakan selama klien dirawat di RSJD Amino Gondohutomo. c. Pemeriksaan fisik (Head to toe): Kepala :Rambut pendek, warna hitam, bersih, tidak ada jejas dan nyeri tekan. :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bola mata



Mata Hidung



berwarnhitam. :Bersih, simetris kanan kiri, tidak ada jejas dan pengeluaran



Mulut Thorax



cairan dari hidung. : Bersih dan tidak ada jejas. :inpeksi:Pengembangan dada simetris, palpasi: pengembangan dada bagian kanan dan kiri simetris, perkusi: sonor dan suara



nafas vesikuler Jantung : Ictus cordis tak tampak, terdengar bunyi S1 dan S2 murni. Abdomen :Cekung, timpani dan tidak ada nyeri tekan dan tidak ada masa Genetalia : tidak terkaji Ekstremitas atas : CR= < 2 detik. Tidak terdapat kelemahan.Kekuatan otot: 5/5 dan 5/5. Ekstremitas bawah : CR= < 2 detik. Tidak terdapat kelemahan.Kekuatan Integumen



5/5 dan 5/5. : tidak ada jejas dimanapun, turgor kulit < 2 detik dan kulit lembab.



5. Pengkajian psikososial a. Genogram



17 th



otot:



Keterangan : :Perempuan: Tinggal 1 rumah : Laki-laki 17 th



: Menikah



: Klien



Keterangan: Klien adalah seorang anak laki-laki,klien yang merupakan anak kedua dari 1 bersaudara klien tinggal 1 rumah dengan kedua orangtuanya. b. Konsep diri 1) Citra atau gambaran tubuh Klien mengatakan dirinya biasa saja dan menyukai semua bagian tubuhnya klien bersukur tidak ada satupun dari tubuhnya yang mengalami kehilangan dan penurunan fungsi, klien berharap klien tetap sehat, “ klien mengatakan klien paling suka dengan hidung dan warna kulit, karena menurut klien hidung klien mancung” 2) Identitas diri ”klien mengatakan dia adalah seorang laki-laki, klien juga mengatakan klien puas terlahir sebagai seorang laki – laki, karena sebagai seorang laki – laki” 3) Peran diri Klien mengatakan klien berperan sebagai anak di rumah, sebelum sakit klien membantu orangtua sebagai petani. 4) Ideal diri Klien ingin cepat pulang agar bisa berkumpul lagi dengan saudar dirumah, klien mau mencari pekerjaan, klien juga mengatakan klien bercita – cita sekolah sampai jenjang yang lebih tinggi. 5) Harga diri Klien mengatakan klien lebih suka menyendiri dan malas bekomunikasi dengan teman lainnya, klien merasa sedih karena sekarang tinggal dirumah sakit klien tidak bisa ketemu saudar dan teman-teman klien c. Hubungan sosial: 1) Orang terdekat: klien mengatakan selama ini paling dekat dengan ayahnya, apabila klien ada masalah klien cenderung memendamnya dan jarang bercerita keorang lain karena klien merasa tidak enak dan malu jika orang lain mengetahui semua masalah klien. MK : Menarik diri 2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat: klien mengatakan semenjak ada suara-suara yang mengganggunya klien menjadi suka menyendiri jarang berbicara dengan orang lain, dan klien mengatakan



sebelum masuk RSJ dulu klien juga jarang aktif dalam kegiatan masyarakat seperti kerja bakti dan arisan RT didaerah rumah klien karena klien sibuk sekolah dan membantu kedua orang tua. 3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Setelah klien sakit dan sering mendengar suara aneh klien menjadi sedikit tertutup tentang masalah yang dipikirkan. klien selama diruangan cenderung diam, jarang ngobrol dengan teman lain. MK: menarik diri, halusinasi pendengaran d. Spiritual 1) Nilai dan keyakinan: klien megatakan bergama Islam. 2) Kegiatan ibadah: klien mengatakan selama kejiwaannya mulai terganggu klien tidak rutin lagi dalam menjalankan ibadah sholat 5 waktu dalam sehari semalam. 6. Status mental a. Penampilan: penampilan rapi, rambut tidak acak –acakan berpakain bersih dan tidak bau, klien mengatakan mandi 2 kali sehari dan menggunakan sampo 2 hari sekali, klien menggunakan pakaian seragam yang disediakan oleh RSJ. b. Pembicaraan: lancar, terkadang diam dan susah untuk memulai pembicaraan ketika wawancara. c. Aktivitas motorik: klien tampak sedikit gelisah, banyak bergerak, mondar mandir. d. Alam perasaan: klien mengatakan sedih dan khawatir kenapa saya tidak dipulangkan dari RS karena klien merasa sudah sehat dengan kondisi kesehatannya dan di RSJ ini dirinya merasa terkekang. MK: ketidak berdayaan e. Afek: efek klien tumpul terbukti pada saat interaksi tempak ekspresi wajahnya menunjukan rawut wajah sedih, dan kontak mata tidak dapat dipertahankan, klien waktu diajak bercanda klien hanya diam dan tidak memberi respon. f. Interaksi selama wawancara: klien mudah tersinggung dan terlihat curiga ketika ditanya tentang masalah pribadinya, klien tidak mampu mempertahankan kontak mata.’’ Klien mengatakan jika suara itu muncul klien sering jengkel dan timbul perasaan marah.’’ MK: resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan g. Persepsi: klien mengatakan setiap saat sering mendengar suara – suara bergemuruh, suara yang tidak sopan, suara yang menyuruhnya berbuat jahat. Suara tersebut biasanya didengar ± 2x/ hari. klien mengatakan apabila dia mendengar suara-suara tersebut dia lebih suka menyendiri untuk menghilangkan suara-suara tersebut.klien mengatakan tidak berdaya jika suara-suara itu muncul, klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain.



MK: Halusinasi dengar h. Proses pikir: Sirkumstansial, berbelit-berbelit tetapi sampai pada tujuan pembicaraan, yaitu misalnya ketika ditanya begaimana perasaan saudara saat ini? “klien menjawab ya begini, saya



ingin pengen cepat pulang dan bertemu



keluarga dan kondisi saya baik-baik saja mas” MK: perubahan proses pikir i. Isi pikir: phobia, pikiran yang selalu muncul yaitu klien mengatakan takut tidak bisa mendapatkan pekerjaan lagi apa lagi jika orang – orang tahu klien mempunyai



riwayat



penyakit



kejiwaan,



walaupun



klien



berusaha



menghilangkannya, tetapi klien mampu berfikir dengan jernih dan tidak ditemukan data-data yang menunjukkan adanya waham. j. Tingkat kesadaran: jernih dan klien mampu mengorientasikan orang, waktu dan tempat dengan baik yng ditunjukkan data sebagai berikut: ” klien mengatakan nama saya A.S, sekarang hari selassa, dan sekarang saya di RSJ semarang mas. “ k. Memori: Daya ingat jangka panjang klien baik dibuktikan : klien mampu mengingat memori jangka panjang dengan baik seperti klien mempunyai kedua orang tua. Daya ingat jangka pendek klien baik : seperti klien semalam tidak bisa tidur karena banyak nyamuk. Daya ingat saat ini: klien mampu mengingat orang yang diajak ngobrol seperti tadi saya ngobrol dengan bapak perawat dengan ini sial E. l. Tingkat konsentrasi dan berhitung: klien mampu berkonsentrasi dengan baik yang ditunjukkan ketika klien ditanya 2 + 10 – 1= 11. m. Kemampuan penilaian: tidak ada gangguan. Klien mampu membuat keputusan jangka pendek dengan baik seperti klien mengatakan “saya mandi dulu sebelum makan.” n. Daya tilik diri: klien menginkari penyakit yang diderita, yaitu dia merasa sudah sehat jasmani dan rohani dengan kondisi sekarang ini (klien masih mengalami halusinasi dengar). 7. Kebutuhan persiapan pulang a. Makan: klien mampu makan dengan mandiri dengan frekuensi 3x/ hari, dan klien biasanya menghabiskan porsi makan yang telah disediakan RSJD Amino Gondho Utomo. b. Defekasi: klien mampu BAK 4x/ hari dan BAB 1x/ hari dengan mandiri. c. Mandi: klien mampu mandi 2x/ hari secara mandiri. d. Berpakaian/ berhias: klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri dan klien mengatakan saya ganti pakaian sehari semalam 1x. e. Istirahat dan tidur: klien menghabiskan hampir semua waktunya untuk tidur saat di rumah sakit.



f. Penggunaan obat: klien mampu minum obat dengan bantuan sesuai dengan ketentuan. g. Pemeliharaan kesehatan: klien mampu menjaga kesehatannya dengan baik yang ditunjukkan dengan klien meminta obat kepada perawat ruangan apabila merasakan sakit selain sakit kejiwaan yang ia alami. h. Aktivitas di dalam rumah: Semenjak sakit, klien hanya berdiam diri di rumah, tidak mau melakukan aktivitas. Waktu luang digunakan untuk melamun dan tidur. 8. Mekanisme koping: Maladaptif, yaitu klien ketika mendengar bisikan-bisikkan yang tidak nyata dia lebih suka untuk menyendiri. 9. Masalah psikososial dan lingkungan: sosialisasi dengan lingkungan sekitar berkurang. 10. Kurang Pengetahuan tentang: Koping dan kesehatan jiwa. 11. Aspek medis a. Diagnosa medik: (Skizofrenia akut) b. Terapi medik: 1) Chlorpromazine (CPZ): 1 x 100mg 2) Olandoz 1 x5 mg. 3) Merlopam 1x 2 mg. 12. Daftar Masalah a. Halusinasi dengar b. Menarik diri c. resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan d. menarik diri, halusinasi pendengaran e. ketidak berdayaan f. perubahan proses pikir g. Halusinasi dengar 13. POHON MASALAH Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Perubahan Persepsi Sensorik : Halusinasi Pendengaran Kerusakan interaksi sosial : menarik diri 14. MASALAH KEPERAWATAN a. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran b. Kerusakan interkasi sosial : Menarik diri c. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan. 1. Analisa Data N O



DATA FOKUS DS : Klien mengatakan jika suara itu muncul klien sering



1



MASALAH



Resiko mencederai merasa jengkel dan timbul perasaan marah. diri sendiri, orang DO: klien sering melamun, tertawa sendiri, kadang timbul lain dan lingkungan perasaa marah – marah tanpa sebab.



DS : klien mengatakan sering mendengar bisikan seperti suara gemuruh terus menerus, dan kadang – kadang 2



Persepsi sensori :



mendengar seperti ada yang mengajak klien berbicara, Halusinasi DO : Klien sering melamun, gelisah, kontak mata kurang, pendengaran bingung, suka mondar mandir, tertawa sendiri,berbicara sendiri dan kadang marah – marah sendiri. DS : klien mengatakan jarang bergaul dengan teman – temanya, klien jarang terlibat dalam kelompok atau



3



Kerusakan interaksi



kegiatan dimasyarakat seperti arisan RT dan kerja bakti. sosial : menarik diri DO : klien sulit berkomunikasi dengan orang lain, kontak mata kurang, klien suka melamun.



1.



Intervensi dan Implementasi keperawatan Hari/tgl Selasa



Dx kep Perubahan



28/04/15



persepsi sensori :Halusinasi pendengaran



Intervensi keperawatan SP1P 1. Bina hubungan saling



Implementasi



Paraf muhtar



S: klien mengatakan perasaanya



percaya 2. Identifikasi isi halusinasi 3. Identifikasi waktu halusinasi 4. Identifikasi



Evaluasi



senang, ”nama saya Tn. A saya senang dipanggil Tn.A, alamat saya blora” saya dibawa kesini



frekuensi



halusinasi pasien 5. Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 6. Identifikasi respon pasien terhadap halusinasi 7. Latih pasien



cara



karena



sering



mendengar



bisikan seperti suara gemuruh 1. Membina hubungan



terus menerus, dan kadang – saling



percaya 2. Mengidentifikasi



isi halusinasi mengontrol halusinasi 3. Mengidentifikasi dengan menghardik waktu halusinasi 8. Anjurkan pasien 4. Mengidentifikasi memasukkan cara frekuensi menghardik dalam jadwal halusinasi pasien kegiatan harian 5. Mengidentifikasi situasi menimbulkan



yang



kadang mendengar seperti ada yang mengajak saya berbicara, saya mendengar suara tersebut pada malam hari saat saya tidur dan suara itu muncul 2x dalam sehari.



Pada



mendengar perasaan



saat



suara saya



saya tersebut



sedih



dan



pengen marah – marah. “Iya mas saya mau melakukan cara



halusinasi 6. Mengidentifikasi respon



yang mas ajarkan tadi yaitu dengan cara menghardik.”



pasien O: Ekspresi wajah tenang berjabat tangan dan berbicara,



terhadap halusinasi 7. Melatih pasien cara



menjawab



mengontrol



latihan



halusinasi dengan menghardik 8. Menganjurkan Anjurkan



pasien



salam,



menghardik,



tampak duduk



berhadapan dengan perawat A : klien mampu BHSP dan mengenal halusinasi dan juga cara



mengatasi dengan menghardik. P : P : lanjutkan SP2 menghardik dalam K: latihan menghardik 2x memasukkan cara jadwal



kegiatan sehari



harian Selasa



Memvalidasi



28/04/15



latihan sebelumnya kepada klien. SP2P 1. bina



masalah



dan



S:



muhtar Klien mengatakan : iya mas, saya masih ingat, namanya



hubungan



percaya 2. validasi



saling



hubungan masalah



latihan sebelumnya



dan



mas



1. Membina percaya 2. Memvalidasi



saling



M,



sekarang



Perasaan masih



saya seperti



kemarin biasa – biasa saja mas,



saya



masih



ingat



3. latih



pasien



mengontrol



cara



halusinasi



dengan minum obat 4. bimbing pasien memasukkan



dalam



jadwal kegiatan harian 5. berikan reinforcement



masalah



dan



kemarin saya diajarkan cara



latihan sebelumnya 3. Melatih pasien



mengontrol halusinasi yaitu



cara



mengontrol



halusinasi dengan minum obat 4. Membimbing



positif atas keberhasilan



pasien



pasien



memasukkan



dengan cara menghardik “ pergi – pergi saya tidak mau mendengar suara kamu lagi, kamu itu tidak nyata’’ “.hari ini saya mau diajarkan cara



mengontrol halusinasi



yang kedua”



dalam



jadwal O : berjabat tangan dan berbicara, kegiatan harian 5. Memberikan menjawab salam, Masih ingat reinforcement positif



dengan atas



yaitu



latihan dengan



sebelumnya menghardik,



keberhasilan



duduk berhadapan



dengan



pasien



perawat, klien mengikuti apa yang ajarkan oleh perawat dengan minum obat. A : klien mampu mengulang cara latihan



sebelumnya



dan



cara



mengontrol



halusinasi



dengan



menanyakan pada orang lain. P : P : lanjut SP 3 K: ulangi latihan menghardik dan cara yang kedua minum obat. latihan dilakukan 2 kali sehari.