ASKEP ISPA KEL. 3 New [PDF]

Citation preview

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN ISPA



Dosen pembimbing : Sylvi Harmiardillah, M. kep. Kelas : 4b Keperawatan Disusun oleh kelompok 3 :



Rista Nur Ayuni



( 1802012633 )



Dewi Yulinasari



( 1802012593 )



Mega Marhaenis Putri B. ( 1802012616 ) Alfiatun Kusmiati.



( 1802012653 )



Satya Galih Wahyu P.



( 1802012665 )



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN TAHUN AJARAN 2019/2020



i



KATA PENGANTAR



Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga penyusunan makalah dengan judul Asuhan Keperawatan ISPA ini dapat terselesaikan. Dalam penyusunan makalah ini kami banyak mendapat bantuan dari berbagai pihak, baik secara langsung maupun tidak langsung. Oleh sebab itu, pada kesempatan ini kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu dalam penyusunan makalah ini. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab itu, saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan untuk penyempurnaan pada tugas pembuatan berikutnya. Semoga makalah ini dapat diterapkan sehingga berguna bagi mahasiswa keperawatan secara umum.



Lamongan 28 mei 2020 Penulis



ii



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL.............................................................................................. i KATA PENGANTAR............................................................................................ ii DAFTAR ISI.......................................................................................................... iii BAB I



PENDAHULUAN A. Latar Belakang ................................................................................... B. Rumusan Masalah............................................................................... C. Tujuan ................................................................................................ 1. Tujuan Umum ............................................................................... 2. Tujuan Khusus ..............................................................................



1 2 2 2 3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Medis ISPA........................................................................... 1. Definisi .......................................................................................... 2. Etiologi .......................................................................................... 3. Klasifilasi ...................................................................................... 4. Patofisiologi .................................................................................. 5. Manifestasi Klinis ......................................................................... 6. Komplikasi .................................................................................... 7. Pemeriksaan Penunjang ................................................................ 8. Penatalaksanaan Medis ................................................................. B. Konsep Asuhan Keperawatan ISPA................................................... 1. Pengkajian ..................................................................................... 2. Diagnosa Keperawatan ................................................................. 3. Intervensi Keperawatan ................................................................ 4. Implementasi Keperawatan ........................................................... 5. Evaluasi Keperawatan ...................................................................



4 4 5 5 6 9 10 11 11 12 12 14 15 20 20



BAB III PENUTUP A. Kesimpulan ........................................................................................ 22 B. Saran .................................................................................................. 22 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................. 23



iii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan adalah hak setiap orang. Masalah kesehatan sama pentingnya dengan masalah pendidikan, perekonomian dan lain sebagainya. Usia balita dan anak-anak merupakan usia yang rentan penyakit. Kegiatan pemberantasan Penyakit Menular (P2M) baik yang bersifat promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif disemua aspek lingkungan kegiatan pelayanan kesehatan.Hingga saat ini salah satu penyakit yang banyak diderita oleh masyarakat adalah ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut). Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) merupakan istilah yang digunakan untuk menguraikan peradangan yang terjadi pada hidung, paranasal sinus, hulu kerongkongan,



pangkal



tenggorokan,



batang



tenggorokan,



dan



saluran



pernapasan diagnosis umum yang termasuk didalamnya adalah rhinosinusitis virus(flu biasa), sinusitis akut, dan pharyngitis akut. Sistem saluran pernapasan atas lain, yang lebih serius termasuk epigglotis dan penyakit batuk yang disertai dengan sesak napas. Terjadinya ISPA karena masuknya virus, dan bakteri. Sebab utama ISPA adalah Virus dan kemudian diikuti oleh bakteri. Kebanyakan ISPA disebabkan oleh virus yang akan sembuh dengan sendirinya, tanpa pemberian obat-obat terapeutik, namun pemberian antibiotik dapat mempercepat proses penyembuhan. World Health Organization (WHO) memperkirakan insidens Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) di negara berkembang dengan angka kematian balita di atas 40 per 1.000 kelahiran hidup adalah 15%-20% pertahun pada golongan usia balita. Menurut WHO sekitar 13 juta anak balita di dunia meninggal setiap tahun dan sebagian besar kematian tersebut terdapat di negara berkembang, dimana pneumonia merupakan salah satu penyebab utama kematian dengan membunuh sekitar 4 juta anak balita setiap tahun. Penyakit ISPA masih merupakan penyakit yang mengakibatkan angka kematian yang cukup tinggi pada balita. Penyakit ini dapat berupa batuk pilek pada balita dengan angka kesakitan di Indonesia diperkirakan sebesar 3 sampai



1



6 kali pertahun. Sebanyak 40% - 60% kunjungan berobat di Puskesmas dan 15% - 30% kunjungan berobat di bagian rawat jalan dan rawat inap Rumah Sakit yang disebabkan oleh ISPA. Dalam satu tahun angka kejadian ISPA yaitu tiga kali populasi balita yang terbagi atas 70% ISPA ringan, 10% ISPA yang tergolong penyakit infeksi telinga dan tenggorokan, 14% ISPA sedang dan 6% ISPA berat (Depkes RI, 2012). Dari uraian diatas, menunjukkan bahwa keteraturan ibu dalam melakukan pencegahan penyakit ISPA masih sangat perlu mendapatkan perhatian serius karena hal tersebut merupakan faktor yang terkait dengan tingginya angka kematian dan angka kesakitan akibat penyakit ini. Untuk mengendalikan angka kematian dan angka kesakitan dapat dilakukan dengan memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan pemberian pendidikan kesehatan mencangkuppencegahan penyakit ISPA. Perawat sebagai tenaga kesehatan harus mampu memberikan asuhan keperawatan yang efektif dan mampu ikut serta dalam upaya penurunan angka kematian dan angka kesakitan melalui upaya preventif, promotor, kuratif dan rehabilitatif. Berdasarkan pemaparan diatas, kelompok tertarik membahasnya lebihi lanjut dalam bentuk penyusunan makalah dengan judul Asuhan Keperawatan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA). B. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian pada latar belakang di atas, maka rumusan masalah dalam penyusunan makalah ini adalah : 1. Bagaimanakah konsep medis ISPA, yang meliputi : definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan diagnostik, dan penatalaksanaan ? 2. Bagaimanakah konsep asuhan keperawatan ISPA, yang meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi ? C. Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui dan memperoleh informasi tentangkonsep asuhan keperawatan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA).



2



2. Tujuan Khusus Adapun tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah : a. Mengetahui konsep medis ISPA, yang meliputi : definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan diagnostik, dan penatalaksanaan. b. Mengetahui konsep asuhan keperawatan ISPA, yang meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.



BAB II 3



TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Medis ISPA 1. Definisi ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai



struktur



saluran



pernafasan



di



atas



laring,tetapi



kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan (Nelson,edisi 15). Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung, pharing dan laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafasdan akan menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel& Ian Roberts; 1990; 450). ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari saluran nafas mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli (saluran bawah) termasuk jaringan adneksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura. ISPA umumnya berlangsung selama 14 hari. Yang termasuk dalam infeksi saluran nafas bagian atas adalah batuk pilek biasa, sakit telinga, radang tenggorokan, influenza, bronchitis, dan juga sinusitis. Sedangkan infeksi yang menyerang bagian bawah saluran nafas seperti paru itu salah satunya adalah Pneumonia (WHO). Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk pilek dan tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik. Infeksi pernapasan jarang memilki ciri area anatomik tersendiri. Infesi sering menyebar dari satu struktur ke struktur lainya karena sifat menular dari membran mukosa yang melapisi seluruh saluran. Akibatnya,infeksi saluran pernapasan akan melibatkan beberapa area tidak hanya satu struktur, meskipun efek pada satu individu dapat mendominasi penyakit lain. 2. Etiologi Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia. Bakteri penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus, Staphylococcus,



Pneumococcus,



4



Haemophylus,



Bordetella



dan



Corinebacterium. Virus penyebab ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus,



Adenovirus,



Coronavirus,



Picornavirus,



Micoplasma,



Herpesvirus dan lain-lain. Etiologi Pneumonia pada Balita sukar untuk ditetapkan karena dahak biasanya sukar diperoleh. Penetapan etiologi Pneumonia di Indonesia masih didasarkan pada hasil penelitian di luar Indonesia. Menurut publikasi WHO, penelitian diberbagai negara menunjukkan bahwa di negara berkembang streptococcus pneumonia dan haemophylus influenza merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi, yakni 73,9% aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di negara maju, dewasa ini Pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus. Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu angka kejadian pada usia dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas dari air susu ibu. Ukuran dari lebar penampang dari saluran pernafasan turut berpengaruh didalam derajat keparahan penyakit. Karena dengan lobang yang semakin sempit maka dengan adanya edematosa maka akan tertutup secara keseluruhan dari jalan nafas. 3. Klasifikasi Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai berikut: a. Pneumonia berat : ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada kedalam (chest indrawing). b. Pneumonia : ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat. c. Bukan pneumonia : ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat. Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia. Berdasarkan hasil pemeriksaan dapat dibuat suatu klasifikasi penyakit ISPA. Klasifikasi ini dibedakan untuk golongan umur dibawah 2 bulan dan untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun. Untuk golongan umur kurang 2 bulan ada 2 klasifikasi penyakit yaitu : Pneumonia berat : diisolasi dari cacing tanah oleh Ruiz dan kuat dinding pada bagian bawah atau napas cepat. Batas



5



napas cepat untuk golongan umur kurang 2 bulan yaitu 60 kali per menit atau lebih dan Bukan pneumonia : batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tanda tarikan kuat dinding dada bagian bawah atau napas cepat. Untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit yaitu : a. Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas (pada saat diperiksa anak harus dalam keadaan tenang tldak menangis atau meronta). b. Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia 2 -12 bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -4 tahun adalah 40 kali per menit atau lebih. c. Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan dinding dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat (Rasmaliah, 2004). 4. Patofisiologi Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) disebabkan oleh virus atau kuman golongan A streptococus, stapilococus, haemophylus influenzae, clamydia trachomatis, mycoplasma, dan pneumokokus yang menyerang dan menginflamasi saluran pernafasan (hidung, pharing, laring) dan memiliki manifestasi klinis seperti demam, meningismus, anorexia, vomiting, diare, abdominal pain, sumbatan pada jalan nafas, batuk, dan suara nafas wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara pernafasan. Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh.Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring.Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983). Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering (Jeliffe, 1974).Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi noramal.Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan



6



gejala batuk (Kending and Chernick, 1983).Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang paling menonjol adalah batuk. Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif.Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi.Suatu laporan penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak (Tyrell, 1980). Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempattempat yang lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga bisa menyebar ke saluran nafas bawah (Tyrell, 1980). Dampak infeksi sekunder bakteripun bisa menyerang saluran nafas bawah, sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia bakteri (Shann, 1985). Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek imunologis saluran nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran nafas yang sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan sistem imun sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran nafas yang terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas system imun mukosa. Ciri khas berikutnya adalah bahwa IgA memegang peranan pada saluran nafas atas sedangkan IgG pada saluran nafas bawah.Diketahui pula bahwa sekretori IgA (sIgA) sangat berperan dalam mempertahankan integritas mukosa saluran nafas (Siregar, 1994).



7



Multi faktor (Bakteri, Virus, mikroplasma, dll)



Respon pada dinding bronkus



Peradangan pada saluran pernapasan (faring/laring dan tonsil)



Inflamasi saluran bronkus



Bronkus menyempit



Kuman melepaskan endotoksin



Peningkatan produksi sekret



Bronkospasme



Merangsang tubuh mengeluarkan zat pirogen oleh leukosit



Obstruksi jalan nafas



Pola napas tidak efektif Perkembangan penyakit



Perubahan status kesehatan



Koping inefektif



Suhu tubuh meningkat



Hipertermi



Bersihan jalan napas tidak efektif



Kesulitan/sakit mengunyah dan menelan



Merangsang pengeluaran zat mediator, bradisinin, serotinin, histamin, prostaglandin



Malas makan/ anoreksia



Ansietas Nyeri dipersepsikan



Nyeri akut



5. Manifestasi klinis



8



Defisit nutrisi



Penyakit ISPA adalah penyakit yang sangat menular, hal ini timbul karena menurunnya sistem kekebalan atau daya tahan tubuh, misalnya karena kelelahan atau stres. Pada stadium awal, gejalanya berupa rasa panas, kering dan gatal dalam hidung, yang kemudian diikuti bersin terus menerus, hidung tersumbat dengan ingus encer serta demam dan nyeri kepala. Permukaan mukosa hidung tampak merah dan membengkak. Infeksi lebih lanjut membuat sekret menjadi kental dan sumbatan di hidung bertambah. Bila tidak terdapat komplikasi, gejalanya akan berkurang sesudah 3-5 hari. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah sinusitis, faringitis, infeksi telinga tengah, infeksi saluran tuba eustachii, hingga bronkhitis dan pneumonia (radang paru). Adapun tanda dan gejala ISPA yang seering ditemui adalah : a. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul jika anak sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,50C-40,50C. b. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens, biasanya terjadi selama periodik bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk, terdapatnya tanda kernig dan brudzinski. c. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan menjadi susah minum dan bhkan tidak mau minum. d. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi tersebut mengalami sakit. e. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran pernafasan akibat infeksi virus. f. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya lymphadenitis mesenteric. g. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret.



9



h. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan, mungkin tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan. i. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara pernafasan (Whaley and Wong; 1991; 1419). 6. Komplikasi Penyakit ini sebenarnya merupakan self limited disease, yang sembuh sendiri 5-6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lainnya. a. Sinusitis paranasal Komplikasi ini hanya terjadi pada anak besar karena pada bayi dan anak kecil sinus paranasal belum tumbuh.Gejala umum tampak lebih besar, nyeri kepala bertambah, rasa nyeri dan nyeri tekan biasanya didaerah sinus frontalis dan maksilaris.Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan foto rontgen dan transiluminasi pada anak besar. Proses sinusitis sering menjadi kronik dengan gejala malaise, cepat lelah dan sukar berkonsentrasi (pada anak besar). Kadang-kadang disertai sumbatan hidung, nyeri kepala hilang timbul, bersin yang terus menerus disertai secret purulen dapat unilateral ataupun bilateral.Bila didapatkan pernafasan mulut yang menetap dan rangsang faring yang menetap tanpa sebab



yang



jelas



perlu



yang



dipikirkan



terjadinya



komplikasi



sinusitis.Sinusitis paranasal ini dapat diobati dengan memberikan antibiotik. b. Penutupan tuba eusthachii Tuba eusthachii yang buntu memberi gejala tuli dan infeksi dapat menembus langsung kedaerah telinga tengah dan menyebabkan otitis media akut (OMA).Gejala OMA pada anak kecil dan bayi dapat disertai suhu badan yang tinggi (hiperpireksia) kadang menyebabkan kejang demam. Anak sangat gelisah, terlihat nyeri bila kepala digoyangkan atau memegang telinganya yang nyeri (pada bayi juga dapat diketahui dengan menekan telinganya dan biasanya bayi akan menangis keras). Karena bayi yang menderita batuk pilek sering menderita infeksi pada telinga tengah sehingga menyebabkan terjadinya OMA dan sering menyebabkan kejang



10



demam, maka bayi perlu dikonsul kebagian THT.Biasanya bayi dilakukan parsentesis jika setelah 48-72 jam diberikan antibiotika keadaan tidak membaik.Parasentesis



(penusukan



selaput



telinga)



dimaksudkan



mencegah membran timpani pecah sendiri dan terjadi otitis media perforata (OMP). c. Penyebaran infeksi Penjalaran infeksi sekunder dari nasofaring kearah bawah seperti laryngitis, trakeitis, bronkiis dan bronkopneumonia.Selain itu dapat pula terjadi komplikasi jauh, misalnya terjadi meningitis purulenta. 7. Pemeriksaan Penunjang Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berupa : a. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman. b. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia. c. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Benny, 2010). 8. Penatalaksanaan a. Pencegahan Pencegahan dapat dilakukan dengan: 1) Menjaga keadaan gizi agar tetap baik. 2) Immunisasi. 3) Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan. 4) Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA. Prinsip perawatan ISPA antara lain: 1) Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari 2) Meningkatkan makanan bergizi 3) Bila demam beri kompres dan banyak minum 4) Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang bersih 5) Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.



11



6) Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek b. Pengobatan antara lain: Mengatasi panas (demam) dengan memberikan parasetamol atau dengan kompres, bayi dibawah 2 bulan dengan demam harus segera dirujuk. Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari. Cara pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian digerus dan diminumkan. Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih, celupkan pada air (tidak perlu air es). Mengatasi batuk dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh , diberikan tiga kali sehari.



12



BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ISPA 1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian dilakukan dengan cara berurutan, perawat harus mengetahui data aktual apa yang diperoleh, faktor resiko yang penting, keadaan yang potensial mengancam pasien dan lain-lain (Nursalam, 2001). Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar pasien. Pengkajian dilakukan saat pasien masuk instansi pelayanan kesehatan. Data yang diperoleh sangat berguna untuk menentukan tahap selanjutnya dalam proses keperawatan. Pengumpulan data pasien dapat dilakukan dengan cara : a.



Anamnesis/wawancara.



b.



Observasi.



c.



Pemeriksaan fisik.



d.



Pemeriksaan penunjang/diagnostik.



Klasifikasi dan Analisa Data a. Klasifikasi data adalah aktivitas pengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahanya. Klasifikasi ini dikelompokan dalam data subyektif dan data obyektif. b. Analisa Data adalah mengaitkan data dan menghubungkan dengan konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam mentukan masalah kesehatan dan keperawatan. c. Analisa data dibuat dalam bentuk tabel yang terdiri dari kolom : Data, Penyebab, dan Masalah. Kolom data berisi ; data subyektif, data obyektif dan faktor resiko.Kolom penyebab berisi : 1 (satu) kata/kalimat yang menjadi penyebab utama dari masalah. Kolom masalah berisi : pernyataan masalah keperawatan. 13



Data yang perlu dikaji pada pasien ISPA dapat berupa : a. Identifikasi klien yang meliputi: nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, suku bangsa, alamat, tanggal MRS dan diagnose medis. b. Riwayat penyakit meliputi : keluhan utama, biasanya klien datang dengan keluhan batuk pilek serta panas, kesehatan sekarang, kesehatan yagn lalu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat nutrisi, eliminasi, personal hygiene. c. Pemeriksaan fisik berfokus pada system pencarnaan meliputi : keadaan umum (penampilan, kesadaran, tinggi badan, BB dan TTV), kulit, kepala dan leher, mulut, abdomen. d. Aktivitas dan isrirahat Gejala : kelemahan, kelelahan, cape atau lelah, insomnia, tidak bisa tidur pada malam hari, karena badan demam. e. Eliminasi Gejala : Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak, bau, atau berair Tanda : kadang – kadang terjadi peningkatan bising usus. f. Makanan atau cairan Gejala : klien mengalami anoreksia dan muntah, terjadi penurunan BB. Tanda : kelemahan, turgor kulit klien bisa buruk, membrane mukosa pucat. 2. Diagnosa Keperawatan ( SDKI ) 1.



Bersihan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan



2.



Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (infeksi)



3.



Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi)



3. Intervensi SLKI & SIKI 1. Bersihan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan SLKI : - Dispneu menurun - Produksi sputum meningkat - Gelisah menurun - Frekuensi nafas membaik - Pola nafas membaik SIKI : 1) Latihan Batuk Efektif 14



Observasi : - Identifikasi kemampuan batuk - Monitor adanya retensi sputum - Monitor tanda dan gejala innfeksi saluran napas - Monitor



input



dan



output



cairan



(mis.



Jumlah



dan



karakteristik) Terapeutik : - Atur posisi semi fowler atau fowler - Buang secret pada tempat sputum Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif - Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik - Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali - Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3 Kolaborasi - Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu 2.



Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis SLKI : - Keluhan nyeri menurun - Pengalaman takut mengalami cidera munurun - Pola napas membaik - Nafsu makan membaik SIKI : 1) Menejemen nyeri Observasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi. Kualitas, intensitas nyeri. - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri - Identifikasi pengetahuan dan kayakinan tentang nyeri



15



- Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri - Fasilitasi istirahat tidur Edukasi - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri - Ajarkan diet yang dprogramkan Kolaborasi - Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis. Pereda nyeri, antiematik ), jika perlu - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan jika perlu 3. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) SLKI : - Mengigil menurun - Suhu tubuh membaik - Suhu kulit membaik SIKI : 1) Manajemen hipertermia Observasi - Identifikasi penyebab hipertermia - Monitor suhu tubuh - Monitor kadar elektrolit Terapeutik - Sediakan lingkungan yang dingin - Basahi dan kipasi permukaan tubuh - Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis - Hindari pemberian antipiretik dan aspirin



16



Edukasi - Anjurkan tirah baring Kolaborasi - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu. 4. Implementasi Implementasi merupkan tahap ketika perawat mengaplikasikan atau melaksanakan rencana atau melaksanakan rencana asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan ( Nursalam, 2001 ). Pada tahap pelaksanaan ini kita benar-benar siap untuk melaksanakan intervensi keperawatan dan aktivitas-aktivitas keperawatan yang telah dituliskan dalam rencana keperawatan pasien. Dalam kata lain dapat disebut bahwa pelaksanaan adalah peletakan suatu rencana menjadi tindakan yang mencakup : a.



Penulisan dan pengumpulan data lanjutan



b.



Pelaksanaan intervensi keperawatan



c.



Pendokumentasian tindakan keperawatan



d.



Pemberian laporan / mengkomunikasikan status kesehatan pasien dan respon pasien terhadap intervensi keperawatan



Pada kegiatan implementasi diperlukan kemampuan prawat terhadap penguasaan teknis keperawatan, kemampuan hubungan interpersonal, dan kemampuan intelektual untuk menerapkan teori-teori keperawatan kedalam praktek. 5. Evaluasi Yang diharapkan pada pasien dengan ISPA setelah perawatan meliputi : Diangnosa 1 : S : pasien mengatakan batuk tidak efektif / tidak mampu batuk 17



O : pasien mengatan sudah bisa batuk sendiri A : masalah sebagian teratasi P : intervensi dilanjutkan Diagnosa 2 : S : pasien mengeluh nyeri O : pasien mengatakan nyeri berkurang / hilang A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan Diagnosa 3 : S : pasien mengatakan suhu tubuh panas diatas nilai normal O : pasien mengatakan suhu tubuh sudah dalam batas normal A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan



18



BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Berdasarkan uraian yang telah dibahas pada bab sebelumnya, maka kesimpulan dalam penulisan makalah ini adalah : 1. Penyakit ISPA mempunyai variasi klinis yang bermacam-macam, maka timbul persoalan pada pengenalan (diagnostik) dan pengelolaannya. Sampai saat ini belum ada obat yang khusus antivirus. Idealnya pengobatan bagi ISPA bakterial adalah pengobatan secara rasional. Pengobatan yang rasional adalah apabila pasien mendapatkan antimikroba yang tepat sesuai dengan kuman penyebab. Untuk dapat melakukan hal ini , kuman penyebab ISPA dideteksi terlebih dahulu dengan mengambil material pemeriksaan yang tepat, kemudian dilakukan pemeriksaan mikrobiologik , baru setelah itu diberikan antimikroba yang sesuai. 2. Asuhan keperawatan klien ISPA berpusat pada peningkatan ventilasi khususnya pada saluran pernapasan dengan mempertahankan jalan nafas yang bersih, mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal, meningkatkan rasa nyaman dengan peredaran nyeri, pola nafas efektif, meningkatkan masukan nutrisi, dan peningkatan pengetahuan tentang proses penyakit dan pencegahannya. B. Saran Adapun yang menjadi saran dalam penulisan makalah ini adalah : 1. Diharapkan pada semua calon perawat maupun perawat dapat memahami tentang Asuhan Keperawatan ISPA, dimana nantinya perawat akan mengaplikasikan apa yang dipelajari ini dalam praktek keperawatannya. Oleh karena itu sangat perlu untuk kita semua calon-calon perawat masa depan memahami hal tersebut. 2. Semoga makalah sederhana ini dapat menjadi ilmu yang bermanfaat bagi pembaca makalah ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi pembaca terutama perawat dalam membuat asuhan keperawatan.



19



DAFTAR PUSTAKA Barbara Engram., 1999,  Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1, Penerbit EGC, Jakarta. Corwin E., 2001, Patofisiologi, Cetakan I, EGC, Jakarta Dongoes, E. Marlyn, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman Untuk Perawatan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC Tim Pokja SDKI DPP PPNI., 2017., Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI Tim Pokja SLKI DPP PPNI., 2019., Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI Tim Pokja SIKI DPP PPNI., 2018., Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI Hadi Nur. 2013. Penyakit Ispa. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/124/jtptunimusgdl- nurhadig2a-6164-2-babii.pdf Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC Nuzulul,2013. Asuhan Keperawatan Ispa .http://nuzululfkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail35511-Kep%20Respirasi-Askep %20ISPA.html



20