Askep Minggu 2 Jiwa [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Pada Tn. S dengan Skizofrenia Di Wisma Kenanga UPT Rehabilitasi Sosial Bina Laras Pasuruan Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Keperawatan Jiwa



Di Wisma Kenanga UPT Rehabilitasi Sosial Bina Laras Pasuruan



Oleh : Atika luqyana NIM. 201820461011040



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2019



PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA I.



IDENTITAS KLIEN Nama : Tn.S Umur : 53 tahun Pendidikan: SD Agama : Islam. Status : sudah menikah. Alamat : Dsn. Basri Rt.01 Rw.01 Desa Nglegok, kab. blitar Pekerjaan : tukang Jenis Kel. : laki-laki No RM : 001436



Tanggal Dirawat Tanggal Pengkajian Ruang Rawat Sumber Informasi



: 24/07/2018 : 19/11/2019 : Kamar Kenanga : Pasien dan Petugas Kesehatan



II. ALASAN MASUK



Primer : Pasien mengatakan masuk ke upt diantar polisi karena ada pemilihan. Sekunder : Petugas mengatakan pasien cenderung diam dan tidak suka bersosialisasi. III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI



Pasien dibawa ke RSBL dengan alasan yang membingungkan, saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan diantar ke RSBL ini karena ada pemilihan tetapi saat ditanya pemilihan apa pasien menjawab tidak tau. IV. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya Tidak Jika Ya, Jelaskan : Pasien mengatakan 8 bulan yang lalu pernah diantar juga ke rs lawang untuk acara pemilihan Setelah itu diantar ke upt bina laras. Petugas mengatakan pasien di antar keluarganya ke RS menur surabaya karena pasien suka diam dan jalan sendiri, setelah itu pasien dibawa kembali RSJ lawang selama 3 bulan, kemudian diantar ke UPT bina laras. Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan 2. Pengobatan sebelumnya Berhasil  Kurang berhasil Tidak berhasil Jelaskan: Pasien kadang tidak teratur minum obat kadang pasien tidak minum karena malas. Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: Ketidakpatuhan 3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) Ya  Tidak Bila Ya, jelaskan : Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: RIWAYAT TRAUMA No 1 2 3 4 5



Trauma Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam rumah tangga Tindakan criminal



Jelaskan: Tidak ada riwayat trauma



Usia ........... ........... ........... ........... ...........



Pelaku ........... ........... ........... ........... ...........



Korban ........... ........... ........... ........... ...........



Saksi .......... .......... .......... .......... ..........



4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan Spiritual) Tidak ada pengalaman yang tidak menyenangkan Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Ada  Tidak Kalau ada Hubungan keluarga : kaka Gejala :Riwayat pengobatan : kurang berhasil Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: V. PEMERIKSAAAN FISIK Tanggal : 19/11/2019 1. Keadaan umum : Kesadaran pasien Composmentis Gcs : 456 Penampilan dan pakaian cukup bersih dan rapi 2. Tanda vital: TD : 90/70mmHg N : 87 x/menit S : 36,7 ˚C R : 19 x/menit 3. Ukur: BB :....kg TB…….cm Turun Naik 4. Keluhan fisik:  Tidak Ya, Jelaskan …………………………………………………………………………………………................ 5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe) Jelaskan : Rambut pasien pendek, kuku pasien terlihat panjang, kulit normal tidak ada keluhan, tetapi gigi pasien kurang bersih, pasien jarang menggosok gigi, pasien memakai sendal. Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit) 1. Genogram: x



x



?



53



Keterangan gambar: Laki- laki :



Perempuan : Klien :



53



Paling dekat dengan klien : Meninggal :  X Jelaskan:



?



2. Konsep Diri a. Citra tubuh : Ketika ditanya bagian tubuh yang paling disukai pasien menjawab tidak ada bagian tubuh yang paling di sukai. b. Identitas : Pasien mengatakan ketika dirumah, dia sebagai ayah dari anaknya dan juga sebagai suami dari istrinya, ketika di RSBL pasien tidak mengakui dirinya sebagai pasien. c. Peran : ketika dirumah pasien hanya bekerja mencari uang sebagai tukang, ketika di RSBL peran sehari-hari pasien adalah membuat keterampilan tangan seperti taplak meja. d. Ideal diri : Harapan pasien bisa berguna bagi orang banyak. e. Harga diri : Pasien mengatakan belum merasa kepuasan pada dirinya saat ini, pasien juga mengatakan penglihatannya sekrng agak sedikit kabur dalam membaca sebuah tulisan. Diagnosa Keperawatan : gangguan citra tubuh 3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti/terdekat: ketika di RSBL pasien hanya memiliki 1 orang teman dekat, banyak teman yang belum pasien kenal karena jarang berinteraksi pasien merasa malas berkenalan dengan orang lain. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: pasien sangat jarang ikut serta dalam kegiatan kelompok, hanya fokus pada pekerjaan yang dilakukan sendiri. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: pasien suka sering tidur sehingga mengakibatkan malas berinteraksi dengan orang lain. Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Pasien meyakini adanya tuhan dan mengerti kewajibannya yang harus dilakukan. b. Kegiatan ibadah pasien jarang mengikuti kegiatan agama/ibadah, serta sholat hanya di lakukan pada waktu sholat asar aja, selebihnya tidak. Diagnosa Keperawatan:_Resiko Distress spiritual VII. STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya Jelaskan: penampilan pasien rapi Diagnosa Keperawatan:_2. Kesadaran Menurun: Compos mentis  Sopor Apatis/sedasi Subkoma Somnolensia



Koma Meninggi Hipnosa Gangguan Tidur: …………… Disosiasi: ………………. Berubah Gangguan perhatian Jelaskan:…………………………………………………………………………………………. ………...…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… Diagnosa Keperawatan:_ 3. Orientasi Waktu  Tempat  Orang  Jelaskan: pasien mampu mengenal waktu, tempat, dan orang. Diagnosa Keperawatan:_4. Pembicaraan Cepat Keras Gagap Apatis Lambat  Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan  Lain-lain. Jelaskan: ……………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………... Diagnosa Keperawatan:_gangguan komunikasi verbal 5. Aktifitas motorik/Psikomotor Kelambatan : Hipokinesia,hipoaktifitas Katalepsi Sub stupor katatonik Fleksibilitas serea Jelaskan:………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………… Peningkatan : Hiperkinesia,hiperaktifitas Gagap Stereotipi Gaduh Gelisah Katatonik Mannarism Katapleksi Tik Ekhopraxia Command automatism Grimace Otomatisma Negativisme Reaksi konversi Tremor  Verbigerasi Berjalan kaku/rigid Kompulsif : sebutkan ………………….



Jelaskan:………………………………………………………………………………………... .....………………………………………………………………………………………………. Diagnosa Keperawatan : 6. Afek dan Emosi Adekuat  Tumpul Merasa Kesepian Apatis Marah Dangkal/datar Inadekuat Labil Anhedonia Eforia Ambivalensi Depresi/sedih Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik) Jelaskan: ………………………………………………………………………………………... ...………………………………………………………………………………………………... Diagnosa Keperawatan : 7. Persepsi – Sensorik Halusinasi Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penciuman …………….. Ilusi Ada Tidak ada  Depersonalisasi Ada Tidak ada  Derealisasi Ada Tidak ada  Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi Ada Tidak ada  Jelaskan:………………………………………………………………………………............... ………………………………………………………………………………………………...... Diagnosa Keperawatan : 8. Proses Pikir a. Arus Pikir Koheren Inkoheren  Sirkumstansial Neologisme Tangensial Logorea Kehilangan asosiasi Bicara lambat Flight of idea Bicara cepat Irrelevansi Main kata-kata



Blocking Pengulangan Pembicaraan/perseverasi Afasia Asosiasi bunyi Lain-lain …………………… Jelaskan: Diagnosa Keperawatan:_gangguan proses pikir b. Isi Pikir Obsesif Ekstasi Fantasi Alienasi Pikiran Bunuh Diri Preokupasi Pikiran Isolasi sosial  Ide yang terkait Pikiran Rendah diri 



Pesimisme



Pikiran magis Pikiran curiga Fobia,sebutkan………….. Waham: Agama Somatik/hipokondria Kebesaran Kejar / curiga Nihilistik Dosa Sisip pikir Siar piker Kontrol pikir Lain – lain………………. c. Bentuk Pikir Realistik Non Realistik  Dereistik Otistik Jelaskan: ……………………………………………………………..................................... Diagnosa Keperawatan : gangguan proses pikir 9. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang  Defensif Curiga Jelaskan: Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional 10. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan) Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)



Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam) Amnesia Paramnesia: Konfabulasi Dejavu Jamaisvu Fause reconnaissance Hiperamnesia Jelaskan: Diagnosa Keperawatan : gangguan memori 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan: Pasien mampu berhitung sederhana Diagnosa Keperawatan : 12. Kemampuan penilaian Gangguan ringan  Gangguan bermakna Jelaskan: Diagnosa Keperawatan : 13. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan: pasien menerima keadaan saat ini, pasien juga betah di RSBL walaupun kadang rindu sama keluarga, anak, dan istrinya,pasien tidak menyalahkan diri sendiri maupun orang lain. Diagnosa Keperawatan : VIII.



KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Bantuan Minimal  Bantuan total Jelaskan: 2. BAB/BAK Bantuan minimal  Bantuan total Jelaskan: 3. Mandi Bantuan minimal  Bantuan total Jelaskan: 4. Berpakaian/berhias Bantuan Minimal  Bantuan total Jelaskan :



5. Istirahat dan tidur Tidur Siang, Lama : tidak nentu s/d tidak nentu Tidur Malam, Lama : 19.00 s/d 05.00 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : hanya duduk-duduk , bikin taplak meja atau tidur di kamarnya Jelaskan: 6. Penggunaan obat Bantuan Minimal  Bantuan total Jelaskan: 7. Pemeliharaan kesehatan Ya Perawatan Lanjutan  Sistem pendukung  8. Aktifitas dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci Pakaian Pengaturan keuangan



Tidak



perawat



Ya    



Tidak



Ya



Tidak  



9. Aktifitas di luar rumah Belanja Transportasi Lain-lain Jelaskan : Diagnosa Keperawatan :



IX. MEKANISME KOPING



Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi  Aktifitas konstruktif Olah raga Lain-lain : membuat keterampilan tangan



Maladaptif Minum alkhohol Reaksi lambat/berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar  Menciderai diri Lain-lain…………..



Diagnosa Keperawatan : Kesiapan meningkatkan mekanisme koping



X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN



 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok seperti ice breaking, hanya fokus pada pekerjaannya sendiri.  Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya pasien malas memulai interaksi dengan orang lain yang belum dikenalnya.  Masalah dengan pendidikan, spesifiknya tidak ada, pendidikan terakhir pasien SD .  Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya tidak ada, dulunya pasien bekerja sebagai tukang.



 Masalah dengan perumahan, spesifiknya tidak terkaji  Masalah dengan ekonomi, spesifiknya tidak terkaji  Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya pasien kadang tidak teratur minum obat karena kadang pasien malas. Masalah lainnya, spesifiknya Diagnosa Keperawatan : Kesiapan meningkatkan mekanisme koping



XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG



Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal?  Penyakit/gangguan jiwa  Sistem pendukung Faktor presipitasi Mekanisme koping Penyakit fisik Obat-obatan Lain-lain, jelaskan Jelaskan: Diagnosa Keperawatan: Defisit Pengetahuan



XII.ASPEK MEDIS



Diagnosis medik: F.20.1 Terapi medik:  Dexamethason (2x1) 5 mg  Stelosi (2x1) 5 mg  Prednison (2x1) 5 mg



XIII. ANALISA DATA NO 1.



DATA DS: Pasien mengatakan hanya memiliki 1 orang teman dekat, pasien merasa malas berkenalan dengan orang lain.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Isolasi Sosial (D.0121)



DO: Banyak teman yang belum pasien kenal karena jarang berinteraksi dengan orang lain, Pasien jarang ikut kegiatan kelompok, pasien tidak berminat berinteraksi dengan orang lain, tidak ada kontak mata, pasien hanya focus pada pekerjaan yang dilakukan sendiri. 2.



DS: Pasien mengatakan malas berkenalan dengan Harga diri rendah orang lain. Situasiasional (D.0102)



DO: Pasien kurang merasakan kepuasan fisik, kontak mata kurang, berbicara lambat, sulit mengambil keputusan.



XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan 2) Isolasi Sosial 3) Resiko Distress Spiritual 4) Gangguan Komunikasi Verbal 5) Gangguan Proses Pikir 6) Harga Diri Rendah Situasional XV. POHON DIAGNOSA EFFECT



Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan Gangguan proses pikir



Gangguan komunikasi verbal



CORE



Resiko disstres spiritual



Isolasi sosial Harga diri rendah



Cause



Faktor predisposisi: di antar keluarganya ke RS menur surabaya karena pasien suka diam dan jalan sendiri.



Faktor pesipitasi : Sulit dievaluasi karena jawaban pasien yang membingungkan.



XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Isolasi Sosial 2. Harga Diri Rendah Situasional



Malang, 19 November 2019 Perawat yang mengkaji



ATIKA LUQYANA



NIM/NIRM: 201910461011040



STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA : ISOLASI SOSIAL SP 1 Pasien : 



Membina hubungan saling percaya, membantu pasien mengenal penyebab isolasi sosial, membantu pasien mengenal manfaat berhubungan dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain, dan mengajarkan pasien berkenalan.



SP 2 Pasien 



Mengajarkan pasien berinteraksi secara bertahap (berkenalandengan orang pertama)



SP 3 Pasien 



Melatih pasien berinteraksi secara bertahap (berkenalan dengan orang kedua) DIAGNOSA HARGA DIRI RENDAH



SP 1 Pasien:  Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien, membantu pasien menilai kemampuan yang masih dapat digunakan, membantu pasien memilih/ menetapkan kemampuan yang akan dilatih, melatih kemampuan yang sudah dipilih dan menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang telah dilatih dalam rencana harian. SP 2 Pasien:  Melatih pasien melakukan kegiatan lain yang sesuai dengan kemampuan pasien. Latihan dapat dilanjutkan untuk kemampuan lain sampai semua kemampuan dilatih. Setiap kemampuan yang dimiliki akan meningkatkan hargadiri pasien. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan prioritas)



No. Dx 1



2



Ruang :UPT RSBL Nama Pasien :Tn. S TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN MUNCUL Selasa, 20 Isolasi Sosial dan HDR November 2019 Rabu, 21 November 2019 Kamis, 22 November 2019



Isolasi Sosial dan HDR



Isolasi Sosial dan HDR



RM TANGGAL TERATASI



: 001436 TANDA TANGAN



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI MASALAH KEPERAWATAN: ISOS SP PASIEN Nama : Tn. S Ruangan : UPT RSBL Tanggal Implementasi Keperawatan & Jam 20 SP 1Pasien: november 1. Membinahubungansakingpercaya, 2019, membantupasienmengenalpenyeba pukul bisolasisosial 13.00 2. Membantupasienmengenalmanfaat berhubungan dan kerugiantidakberhubungandengan orang lain 3. Mengajarkanpasienberkenalan



RM No. : Evaluasi Subyektif - klienmengatakansalamkepadaperawat - klienmengatakannamanyakepadaperawat - klienmengatakanbersediauntukmengobroldenganper awat Obyektif : - Kliencukupkooperatif - Keadaanumumklienbaik - Kontakmatakurang Assesment Kognitif: - Klienmampuberkenalandenganperawat - Klienmampumempraktikkanberkenalandenganpera watmeskipunmasihterlihatkaku Afektif: - Klienkooperatif Psikomotor: - Klienmampuberjabattangandenganperawat - Klienmenghadapperawat - Klienmasihmenundukketikaberbicara Planning Klien Melakukan SP 2 1. Evaluasi kegiatanSP 1 2. Melakukanperkenalandengan orang pertama Perawat - Melakukankontrakwaktu, tempat, tujuan dan orang kepadaklien



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI



MASALAH KEPERAWATAN: ISOS SP PASIEN Nama Ruangan



: Tn. S : UPT RSBL



RM No. :



Tanggal Implementasi Keperawatan & Jam 21 SP 2Pasien: novembe 1. Mengajarkanpasienbe r 2019, rinteraksisecarabertah pukul ap (berkenalandengan 13.00 orang pertama)



Evaluasi Subyektif - klienmengatakansalamkepadaperawat - klienmengatakannamanyakepadaperawat - klienmengatakanbersediauntukmengobroldenganperawat Obyektif : - Kliencukupkooperatif - Keadaanumumklienbaik - Kontakmatacukupmembaik Assesment Kognitif: - Klienmampuberkenalandenganperawat - Klienmampumempraktikkanberkenalandenganperawatuntukked ua kali - Klienmampuberkenalandenganteman yang beradadiruang kamar (Tn. N) Afektif: - Klienkooperatif Psikomotor: - Klienmampuberjabattangandenganperawat dan temanberkenalan - Klienmenghadapperawat dan menghadaptemankenalan - Klienmasihmenundukketikaberbicara Planning Klien Melakukan SP 2 3. Evaluasi kegiatanSP 2 4. Melakukanperkenalandengan orang kedua Perawat - Melakukankontrakwaktu, tempat, tujuan dan orang kepadaklien



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI



MASALAH KEPERAWATAN: ISOS SP PASIEN Nama Ruangan



: Tn. S : UPT RSBL



RM No. :



Tanggal Implementasi Keperawatan & Jam 22 SP 3Pasien: novembe 1. Mengajarkan r 2019, pasienberinteraksis pukul ecarabertahap 13.00 (berkenalandengan orang kedua)



Evaluasi Subyektif - klienmengatakansalamkepadaperawat - klienmengatakannamanyakepadaperawat - klienmengatakanbersediauntukmengobroldenganperawat Obyektif : - Kliencukupkooperatif - Keadaanumumklienbaik - Kontakmatacukupmembaik Assesment Kognitif: - Klienmampuberkenalandenganperawat - Klienmampumempraktikkanberkenalandenganperawatuntukkedu a kali - Klienmampuberkenalandenganteman yang beradadiruang kamar (Tn. N), digazebo (Perawat U, Perawat T dan Perawat L) Afektif: - Klienkooperatif Psikomotor: - Klienmampuberjabattangandenganperawat dan temanberkenalan - Klienmenghadapperawat dan menghadaptemankenalan - Klienmasihmenundukketikaberbicara Planning Klien Melakukan SP 2 2. Evaluasi kegiatanSP 2 3. Melakukanperkenalandengan orang kedua



Perawat - Memotivasipasien agar selalumencobaberkenalandengan orang sekitar yang belumdikenal



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI



MASALAH KEPERAWATAN: HDR SP PASIEN Nama Ruangan Tangg al & Jam 20 Nov 2019, pukul 13.00



: Tn. S : UPT RSBL



Implementasi Keperawatan SP 1 Pasien: mendiskusikankemampuan dan aspekpositif yang dimilikipasien 1. Membantupasienmenilaikemamp uan yang masihdapatdigunakan 2. Membantupasienmemilih/ menetapkankemampuan yang



RM No. :



Evaluasi Subyektif : Pasien mengatakan suka menbuat taplak meja dan menjahit Obyektif : - Kontakmatamasihkurang - Kurangpercayadiri



Assesment : akandilatih Kognitif: Klienmampumenyebutkankemampuanposotif 3. Melatihkemampuan yang yang dimiliki sudahdipilih Afektif: 4. Menyusunjadwalpelaksanaankem - Klienkooperatif - Klienfocus pada pertanyaan yang ampuan yang diberikan telahdilatihdalamrencanaharian. Psikomotor: - Klienmampuberjabattangandenganperaw at - Klienkurangkontakmatadenganperawat Planning Klien - Melakukan SP 2 Pasien - Evaluasi kemampuan yang ingindilatih Perawat - Melakukankontrakwaktu, tempat, tujuan dan orang kepadaklien