Askep Mioma Uteri [PDF]

Citation preview

a. Pengkajian      



Tanggal pengkajian 14 februari 2015 jam 10.00 wib A.    Identitas Nama                          : Ny. R Umur                          : 39 tahun Jenis kelamin              : Wanita Suku/bangsa               : Indonesia Status perkawinan      :Cerai Pendidikan                 :  Tidak sekolah Pekerjaan                    : Petani Alamat                       : Boja,Kendal Tanggal masuk           : 12 februari 2015 No.reg                                    :Diagnosa keperawatan: Miom uteri Penanggung jawab Nama                                      : Tn. S Umur                                      : 25 tahun Hubungan dengan pasien       : Anak Suku/bangsa                           : Indonesia Agama                                    : Islam Pendidikan                             : Smp Pekerjaan                                : Wiraswasta B.     Riwayat keperawatan a.      Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah b.      Riwayat kesehatan sekarang : Pasien dating dari IGD dengan keluhan nyeri perut bagian bawah, sakit saat BAK, gejala itu ada sejak kurang lebih 3 hari yang lalu, kemudian keluarga membawa ke RSUD Ungaran untuk mendapat perawatan lebih lanjut.  c.       Riwayat kesehatan yang lalu : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit dengan pasien dan tidak mempunyai penyakit lain, seperti HT, DM.



d.      Riwayat Reproduksi : Pasien mengatakan pada saat menstrusi merasa sakit, haid 7 hari siklus haid 28 hari. -          Riwayat obstetric Anak        Kehamilan                   Persalinan                                Anak N



Tahu



Umur



Riway



Jenis



Penyak



Jenis



BB PJ



o



n



kehamila



at



penolon



it



kelami



1



25



n 9 bln 5



g Dukun



n Norma



3k



4c



hari



desa



l



g



m



6. Riwayat keluarga berencana Pasien mengatakan mengikuti KB spirait sejak 9 tahun yang lalu. 1.      Pengkajian pola fungsional a.       Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan -          Sebelum    : pasien mengatakan selalu menjaga kesehatan dan menganggap kesehatan adalah hal yng utama -          Selama       : pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang paling berharga 2.      Pola Nutrisi dan metabolic -          Sebelum    : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lunak, serta bminum air putih -          Selama       : pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan pola nafsu makan dan selalu menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh rumah sakit 3.      Pola eliminasi -          Sebelum    : pasien mengatakan BAB 1 kali dengan karakteristik lunak, kuning, bau khas dan BAK 4-5 x sehari, kuning, bau khas -          Selama       : pasien mengatakan BAB 1 kali dengan karakteristik lunak, kuning, bau khas dan BAK merasa sakit saat mengeluarkan urin kemudian dipasang DC volume rata-rata 800 cc perhari 4.      Pola aktivitas dan latihan -          Sebelum    : pasien mengatakan beraktifitas seperti bekerja dan lain-lain tanpa bantuan dengan orang lain -          Selama       : pasien mengatakan setelah dirawat dari RS semua kegiatan di bantu oleh keluarga



5.      Pola persepsi dan kognitif -          Sebelum    : pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan indra penglihatan, pendengaran, penciuman, dan peraba. -          Selama       : pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan indra penglihatan, pendengaran, penciuman, dan peraba. 6.      Pola tidur dan istirahat -          Sebelum    : pasien mengatakan tidur 8-9 jam perhari dengan nyenyak -          Selama       : pasien mengatakan pasien tidur 6-7 jam perhari dan sering terbangun pada malam hari 7.      Pola persepsi diri dan kognitif Body  image         : klien tidak malu dengan keadaannya yang sekarang Identitas               : klien sebagai tulang punggung



ran                    : klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan mengalami perubahan karena sakit yang dialami



eal diri              : klien berharap agar cepat sembuh dan kembali beraktifitas seperti sedia kala



rga diri             : klien tidak merasa rendah diri ataupun minder dengan keadaan sekarang 8.      Pola hubungan social -          Sebelum                : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan orang lain dan mampu beradaptasi dengan lingkungan -          Selama                   : pasien masih mampu berinteraksi dengan perawat dokter maupun keluarga dan orang lain. 9.      Pola seksual dan Reproduksi Pasien sudah tidak bisa melakukan hubungan seksual karena sudah tahu bercerai dengan suaminya. 10.  Pola mekanisme koping Pasien adalah orang yang tegar dalam mengatasi masalahnya dengan dirundingan bersama anggota keluarga 11.  Pola nilai dan kepercayaan ( Agama ) Klien menganut agama islam dan k lien selalu menjalankan ibadah sholat dan berdoa dirumah tapi selama sakit klien hanya bisa berdoa saja. C.     Pemeriksaan fisik Keadaan         : compos mentis



TD                  : 110/70 mmhg N                    : 88X/menit RR                  : 20xmenit S                     : 36 C BB                  : 44 kg TB                  : 156 cm Lila                 : 24 cm Kepala                        : Masosepal Mata               : konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik Hidung           : bersih, tidak terdapat sosius dan polip Telinga           : tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan dan tidak menggunakan alat bantu, tidak ada mastoiditis Mulut                         : mukosa lembab, mulut bersih, gigi caries Leher              : tidak ada pembesaran tiroid dan limfa Dada -          Paru-paru  :is : simetris Pal : tidak ada nyeri tekan, vocal premitus sama Per : sonor Aus : vesikuler -          Jantung      : IS : simetris Pal : tidak ada nyeri tekan Per : rekak Aus : regular -          Abdomen  : Is : simetris datar Pal : perut odema, terdapat nyeri tekan Aus  : suara bising usus 18x / menit ( 5-24x/menit ) Per  : tympani P : nyeri saat bergerak dan BAK Q : seperti ditusuk jarum R : dan perut bagian bawah sampai vagina S : skala 6 T : Kurang lebih 10 cm -          Genetalia : bersih, tidak ada luka, terpasang DC



-          Ekstremitas : tidak ada odema terpasang selang infuse NaCL pada tangan kanan -          Crt                         : < 3 detik -          Turgor       : normal -          Kulit          : bersih, tidak sianosis 5.      Data Penunjang 1.      Pemeriksaan USG : terdapat daging seperti gumpalan darah 2.      Program terapi -          NaCL        : 12 tpm -          WB 3.      Laboratorium ( 12 februari 2015 ) PEMERIKSAAN Hb



HASIL 3,7



NORMAL 11,5-16,0



SATUAN g/dl



Leukosit



4,4



4,0-11



10^3/ul



Trombosit



383



150-440



10^3/ul



Hematokrit



13,4



35,0-49,0



%



Eritrosit



2,18



3,8-5,2



10^6/ul



Granula



69,9



50-70



%



Limfosit



29,7



20-40



%



Monosit



5,4



2-8



%



MCV



61,6



82-91



Fl



MCH



16,9



27-31



Pg



MCHC



27,6



32-56



g/dl



RDW



21,5



11,6-19,8



%



GOL



B



-



-



GDS



100



70-140



g/dl



Hbs Ag



-



-



-



b. Analisa Data      



N



DATA FOKUS



PROBLRM



ETIOLOGI



O 1.



Ds : Pasien merasa nyeri Nyeri



Perjalanan



saat bergerak dan saat



( mioma uteri )



TTD penyakit



BAK P : Nyeri saat BAK dan bergerak Q : Sperti ditusuk jarum R  : Perut bawah sampai vagina S : Skala 6 T : Krg lbh 10 m Do



:



TD



:



110/70



mmHg         N : 88x/menit         RR : 20x/menit         S : 36 Pasien lemas Sering



memegang



perutnya DS : pasien mengatakan 2.



sering kencing sedikit Resiko dan merasa sakit DO



:- 



berkemih



eliminasi urin



pasien



saat



merasa



gangguan Gangguan sensori akibat penekanan uretra



kesakitan -sering berkemih DS : Pasien mengatakan lemas 3.



DO : TD : 110/70mmHg



Intoleransi aktifitas



Kelemahan fisik



RR : 20X/menit N : 88x/menit S : 36 -Pasiensering dibantu



c. Diagnosa Keperawatan       



N



TGL



DIAGNOSA



TTD



O 1.



14



2.



2015



Resiko gangguan eliminasi urin b/d gangguan sensoori akibat



14 feb 2015



penekanan uretra



FEB Nyeri b/d perjalanan penyakit ( mioma uteri )



3.



Intoleransi aktifitas b/d kelemahan fisik 14 feb 2015



d. Intervensi Keperawatan      



NO DP



TUJUAN



DAN INTERVENSI



1.



DX



KH Setelah dilakukan 1.Kaji



1



tindakan



RASIONAL



TTD



karakteristik 1.Untuk memeriksa jenis



nyeri ( PQRST )



skala



keperawatan 3x24 2.Kaji faktor yang 2.Sebagai salah satu dasar jam



mempengaruhi



askep



-Nyeri berkurang



3.Berikan posisi yang 3.Aktifitas



KH :



nyaman



kesenangan



sesuai akan



-TD dalam batas 4.Ajarkan relaksasi



mengurangi nyeri



normal ( 100/70- 5.kolaborasi



5.Untuk mengurangi nyeri



140/90 )



pemberian analgetik



-Skala nyeri ( 3-4 ) 2.



Dx



Setelah dilakukan 1.Latih



2



tindakan



kemih



kandung kemih



keperewatan



2.Managemen



2.Mempertahakan



selama



3x24jam eliminasi/urine



kutimensia



urine 3.Pantau



pola



eliminasi 3.Mengetahui masukan dan



urine



-Mempertahankan



4.Ajarkan



pola berkemih



untuk minum 200 ml dan



keluaran pasien 4.Memenuhi kebtuhan ciran melatih



refleksi



urine pada saat makan dan kandung kemih



tidak terganggu DX 3



fungsi



eliminasi



dengan KH :



-Eliminasi



3.



kandung 1.Meningkatkan



awal pulang



Setelah dilakukan 1.Pantau tanda-tanda 1.Penuruna tindakan



vital



menunjukkan 



keperawatan



2.Bantu pasien untuk fisik



selama 3x24 jam mengidentifikasi



2.Mengurangi



diharapkan



yang tidak perlu



klien pilihan aktifitas



intoleransi aktifitas 3.Bantu dengan KH :



TTV kelemahan aktifitas



pasien 3. Mengurangi kekakuan



melakukan posisi



otot



-Kebugaran  fisik



4.Anjurkan pasien 4.Periode istirahat secara dan keluarga untuk -Energi psikomotor beraturan koandraian dan perwatan diri



e. Implementasi Keperawatan       



NO TGL DP IMPLEMENTASI 1. 14 feb I -Mengkaji 2015



karakteristik nyeri



RASIONAL TTD DS : Pasien mengatakan nyeri pada daerah perut bawah P : Nyeri saat bergerak



Q : Seperti di tusuk jarum R : Perut bawah -> vagina S : Skala 6 T : krg lbh 10 m DO : TD : 110/70mmHg N : 88x/menit S : 36 RR : 20x/menit -Lemah



DS : Pasien mengatakan mau minum DO : Pasien minum krg lbh 100 ml air putih



DS : Pasien mengatakan lemas DO : TD : 110/70mmHg 2.



II



RR : 20x/menit -Menganjurkan



N : 88x/menit



minum 200 ml



S : 36 DS : Pasien mengatakan bersedia Do : Tranfusi darah 20 tpm DS : Pasien mengatakan setuju



III



DO : Pasien lebih nyaman -Memantau



Tidur terlentang dengan bantal



keadaan pasien DS : DO : tTerpasang DC -Urine krg lbh 300 ml -Kuning -Bau khas



DS : Pasien mengatakan lemas -Memberikan



DO : TD : 110/80mmHg



tranfusi darah



N : 76x/menit S : 36 RR : 21x/menit DS :DO : Terpasang DC -Urine krg lbh 400 ml



-Menganjurkan pasien



-Kuning



mengubah -Bau khas



posisi DS : Pasien mengatakan setuju dilakukan relaksasi DO : Berlatih relaksasi nafas dalam selama merasakan sakit DS : pasien menyatakan nyeri saat berkemih -Memantau



P : saat berkemih.



keluaran urine



Q : ditusuk jarum.



15 feb 2015



R : perut sampai vagina. III



S : skala 6. T : kurang lebih  10 menit. DO : pasien tampak kesakitan S : pasien menyatakan nyeri saat bergerak dan berkemih . -Memantau



P : nyeri saat gerak dan berkemih



keadaan pasien



Q : seperti di tusuk jarum



II



R : perut bawah S : skala 6 T : kurang lebih 10M. O : TD : 110/70 mmhg RR : 20 xm N : 88 xm



II



-Memantau



S : 36



keluaran urine



A : masalah belum teratasi



P : lanjutkan intervensi 1,3,4 S : Pasien mengatakan  lemas O : TD : 110/80 mmhg N : 88x/m S : 36 I



-Melatih relaksasi



RR : 20x/m -Tampak lemas A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,3,4 S : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak dan berkemih



Mengkaji



P: Saat berkemih dan bergerak



karakteristik nyeri



Q  : seperti di tusuk jarum R : perut bawah S : skala 6 T : krg lbh 10 m O : TD : 110/80mmhg RR : 21X/menit N : 76x/menit S : 36 A : Masalh belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,3,4 S : Pasien mengatakan nyeri saat berkemih O : -Vesika urinaria penuh



-Memberikan posisi



-Nyeri tekan yang A : Masalah belum teratasi



nyaman



P : Lanjutkan intervensi 2,3,4



-Mengajarkan  teknik relaksasi



S : Pasien mengatakan lemas



-Memantau



O : TD : 110/80mmhg



keluaran urin



RR : 21x/menit



-Menejemen



N : 76xmenit



eliminasi urin



S : 36



-Mengajarkan



A : Masalah belum teratasi



posisi



untuk P : Lanjutkan intervensi 1,3,4



minum 200ml



I



-Memantau TTV I



-Membantu pasien untuk



mengubah



posisi -Menganjurkan pasien keluarga



dan untuk



perawatan diri



-Mengkaji



karakteristik nyeri -Memberikan posisi



yang



nyaman -Mengajarkan II



teknik relaksasi



III



-Memantau keluaran urine -Managemen eliminasi urine -Mengajarkan pasien



untuk 



minum 200ml



-Memantau TTV -Mengubah pasien untuk



mengubah



posisi -Menganjurkan pasien dan untuk mandiri