![ASKEP MULTIPLE FRAKTUR Bu Farida [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-multiple-fraktur-bu-farida.jpg)
7 0 249 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Z DENGAN FRAKTUR MULTIPLE DI RUANG BEDAH RUANG NUSA INDAH 3 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Adhyatma (RSUD TUGUREJO)
OLEH: Nama Mahasiswa
: EKA NOVITA HIDAYANINGTYAS
NIM
: 071202070
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO JL. GEDONG SONGO KEL. CANDI REJO KEC. UNGARAN BARAT KAB. SEMARANG
KASUS Tn. Z usia 24 tahun datang ke IGD diantar oleh keluarga pada pukul 07.00 WIB. Motor yang ditumpangi pasien mengalami kecelakaan kurang lebih dua jam sebelum masuk RS (SMRS) di jalan raya dekat rumahnya. Pasien yang merupakan pembonceng sepeda motor, mengatakan tidak tahu jika motornya menabrak pembatas jalan. Saat itu, pasien terpental dari sepeda motor sejauh dua meter. Tiba-tiba kaki kanan pasien menghentak ke aspal dan lutut kanan terbentur pembatas jalan yang tajam. Pasien pingsan sekitar tujuh jam dan sadar saat di IGD. Berdasarkan data rekam medic, pasien datang ke IGD dengan cedera pada lutut, lengan, siku, dan punggung. Tampak tulang pada lutut kanan pasien. Saat masuk ke IGD, dilakukan debridement pada pasien dengan mencuci luka menggunakan NaCl dan H2O2 kemudian dibilas menggunakan NaCl. Setelah itu pasien dipindah ke ruang bedah dan pasien dilakukan operasi ORIF (Open Reduction And Internal Fixation) distal femur dan TBW (Tension Band Wiring) patella. Pasien diberikan spinal anastesi dan jumlah perdarahan selama operasi mencapai 600cc. setelah menjalani operasi, pasien kembali menjalani perawatan ke ruang bedah. Bunyi jantung normal, yaitu BJ I dan BJ II, murmur (-), CRT < 3 detik, TD = 110/80 mmHg, nadi = 84x/menit, nadi teraba pada ekstremitas yang sakit (dextra). Bunyi nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-), frekuensi nafas = 20x/menit. Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, bibir sedikit kering dan pucat. Pasien BAB dan BAK dengan normal. BAB paling tidak 1x/hari dengan warna kuning dan konsistensi lembek. BAK > 3x/hari dengan warna kuning jernih. Tidak ada masalah pada abdomen pasien, nyeri tekan (-), massa (-). Aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh keluarga. Ketika berpakaian, pasien mampu menggunakan baju sendiri. Pasien juga mampu makan sendiri. Namun, pasien tidak dapat turun dari tempat tidur dan pergi ke kamar mandi untuk BAB dan BAK karena keterbatasan pada ekstremitas kanan yang mengalami fraktur. Pasien hanya dapat berbaring dan duduk di tempat tidur. Pasien dapat menggerakkan seluruh anggota tubuh dengan maksimal kecuali, pada kaki kanan.
Kekuatan otot pasien maksimal pada kedua ekstremitas atas dan ekstremitas bagian kiri. Pasien hanya dapat menggerakkan jari kaki kanan saja. Pasien mengatakan nyeri pada bagian post operasi di lutut dan paha kanan. Skala nyeri 3 – 4. Nyeri seperti berdenyut dan hilang timbul, lebih sering timbul pada malam hari. Biasanya pasien merasa nyeri saat menggerakkan atau mengubah posisi kaki kanannya. Jika nyeri, pasien terlihat mengerutkan muka bahkan terkadang sampai berteriak. Hasil pemeriksaan keadaan umumtampak lemah. Tingkat kesadaran klien sadar penuh (composmentis) dengan nilai Glasglow Coma Scale (GCS): 15 (Eyes 4, Verbal 5, Motorik 6). Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital adalah sebagai berikut, tekanan darah 110/79 mmHg, nadi 68x/menit dengan irama teratur dan kuat, frekuensi pernafasan 20x/menit dengan orama teratur, dan suhu 36,5oC. Pasien kembali direncanakan untuk menjalani operasi pada tanggal 26 April 2020 untuk dilakukan ORIF pada kolum femur. Pasien mengatakan cemas dengan operasi yang akan dijalani walaupun tidak secemas operasi sebelumnya. Pasien berharap dengan operasi yang dijalani maka keadaan kaki kanannya akan lebih baik. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium: Hemoglobin 11,0 g/dl, hematokrit 50,0%, eritrosit 6,34 juta/mm3, leukosit 25,100/mm3, trombosit 343,000 U/L, basophil 0,2%, eosinophil 1,0%, neutrophil 44,7%, limfosit 92,6%, monosit 2,9%, MCV 80fL, MCH 25 pg, MCHC 32% golongan darah B/ Rh (+), masa perdarahan BT 02’10” menit, masa pembekuan CT 06’15” menit, HbsAg kualitatif negative, glukosa darah sewaktu 107 mg/dl. Diagnose medis pasien adalah fraktur multiple, yaitu fraktur patella, distal femur, dan colum femur. Fraktur pada distal femur dan patella merupakan fraktur terbuka dengan grade III, sedangkan fraktur pada kolum femur adalah fraktur tertutup.
Berdasarkan hasil rontgen Post Op ORIF distal femur dan patella didapatkan gambaran fraktur pada kolum femur dekstra dan sublikasi caput femur dengan pergeseran fragmen distal fraktur ke superlateral. TERAPI Program terapi yang didapat yaitu infuse RL 20 tpm (tetes per menit), ketorolax 30 mg/12 jam melalui injeksi intravena, gentamisin 120 mg/12 jam, morfin 25 mg/12 jam.
Nama Mahasiswa
: Eka Novita Hidayaningtyas
NIM
: 071202070
Tempat Praktik
: Ruang Bedah Ruang Nusa Indah 3
Tanggal Praktik
: 11 Oktober – 15 Oktober 2021
I. Pengkajian Waktu Pengkajian
: 13 Oktober 2021, Pukul 15.00
A. Identitas a) Identitas Klien Nama
: Tn. Z (L)
No. RM
: 2021XXXX
Tempat Tanggal Lahir
: Semarang, 15 Oktober 1997 (24 Tahun)
Pendidikan Terakhir
: Lulus Sarjana
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
TB/BB
: 168cm / 58kg
Gol Darah
: B(+)
Diagnosa Medis
: Fraktur Multiple
Alamat
: Semarang
b) Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn. Y
Umur
: 54 Tahun
Pendidikan Terakhir
: Lulus Diploma
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Hubungan Dengan Klien : Ayah Kandung Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Semarang
c) Tanggal Masuk RS
: 13 Oktober 2021
B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa nyeri karena setelah dioperasi. P: Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut dan paha kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul. 2. Riwayat Kesehatan Saat Ini a. Alasan Masuk Rumah Sakit: Pasien mengatakan bahwa dirinya mengalami kecelakaan ketika sedang menaiki motor. Pasien mengatakan bahwa motor yang dinaikinya menabrak pembatas jalan, dan pasien terlempar dai motor sejauh dua meter. Pasien mengatakan bahwakaki kanannya menghentak ke aspal dan lutut pasien membentur pembatas jalan. b. Faktor Pencetus: Pasien mengatakan bahwa faktor yang menyebabkan dia dirawat di RS adalah karena kecelakaan motor yang dialami pasien. c. Timbulnya Keluhan: Mendadak d. Faktor Yang Memperberat: Pasien
mengatakan
bahwa
yang
dialaminya
saat
ini
kebanyakan nyeri, dengan pengkajian P: Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut dan paha kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul. Namun pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakannya akan meningkat pada malam hari dan dirinya akan merespon nyeri hingga berteriak (pengkajian nyeri saat malam hari P: Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut dan paha kanan, S: Skala 10, T: Hilang timbul).
e. Upaya Yang Telah Dilakukan ntuk Mengatasi Masalah Dan Keberhasilannya: Pasien mengatakan bahwa untuk mengatasi nyeri, dirinya biasanya hanya menunggu obat yang diberikan oleh perawat, jika tidak maka dirinya hanya berteriak dan menangis. 3. Riwayat Kesehatan Lalu a. Penyakit Yang Pernah Dialami: Pasien mengatakan bahwa selama dirinya hidup dirinya jarang sakit, kalaupun sakit pasien hanya masuk angina tau flu dan tidak pernah memiliki penyakit yang berat hingga membuatnya di rawat di RS. b. Kecelakaan: Pasien mengatakan bahwa dirinya belum pernah kecelakaan sebelum ini. c. Pernah Dirawat (Tidak), Penyakit (-), Waktu (-) d. Pernah Operasi (Tidak), Jenis (-), Waktu (-) e. Alergi: Makanan (Tidak Ada), Obat-obatan (Tidak Ada), Faktor Lingkungan (Tidak Ada) f. Lain-lain: Tidak Ada g. Faktor-Faktor Risiko Penyebab Masalah Kesehatan Saat Ini: Pasien mengatakan bahwa faktor yang mungkin menjadi penyebab dirinya kecelakaan adalah karena kurang berhati-hati, tidak fokus, dan kondisi motor tidak dalam keadaan baik. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Kebiasaan Hidup Tidak Sehat: Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang perokok, namun ayah dan pasien gemar meminum kopi dan minimal minum kopi 1x/hari. Keluarga pasien juga gemar memakan gorengan setiap hari.
b. Penyakit Menular: Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit menular. c. Penyakit Menurun: Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit menurun. 5. Genogram
Keterangan: : Meninggal Dunia : Laki-Laki : Perempuan : Pasien : Garis Keturunan
: Garis Menikah : Tinggal Satu Rumah C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal 1. Tipe Tempat Tinggal Pasien mengatakan bahwa dirinya tinggal bersama keluarga di rumahnya, rumah tersebut berstatus hak milik dan tinggal di dalam suatu perumahan. 2. Jumlah Kamar Pasien mengatakan bahwa di dalam rumah yang ditempatinya saat ini terdapat 3 kamar tidur, kamar tidur utama 1 dan kamar tidur anak 2. Ada 1 dapur, 1 ruang makan, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 musholla kecil. 3. Jumlah Penghuni Pasien mengatakan bahwa di dalam rumah tersebut hanya tinggal dirinya, ayah, ibu, serta adik pasien. 4. Kondisi Tempat Tinggal Pasien mengatakan bahwa rumah yang ditinggalinya terbilang bersih, rumah tersebut dibersihkan setiap hari, terdapat pintu, jendela, dan ventilasi untuk keluar masuk udara. Di luar rumah terdapat tempat sampah yang diambil oleh tukang sampah (2x/minggu) dan keadaan di luar rumah juga bersih, karena warga sekitar rumah pasien mengadakan bersih-bersih lingkungan gang setiap hari minggu. D. Penngkajian Sistem Tubuh Keadaan Umum
: Baik
Tingkat Kesadaran
: Composmentis
Glascow Coma Scale : E4 M6 V5 = 15 TTV Tekanan Darah
: 110/79 mmHg
Nadi
: 68x/menit
Suhu
: 36,5oC
Pernafasan
:20x/menit
1. Sistem Pernafasan Data Subyektif: a. Dispnea (Pasien mengatakan dirinya tidak sesak nafas) b. Pemajanan terhadap polusi udara (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak terpapar polusi udara) c. Perokok (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak perokok) d. Penggunaan alat bantu (Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pernafasan) e. Hasil temuan lain (Tidak ada) Data Obyektif: a. Keadalam pernapasan (Normal, tidak ada kelainan), Irama (reguler), Kesimetrisan (Dada tampak simetris) b. Penggunaan otot bantu pernafasan (Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan) c. Pernafasan cuping hidung (Tidak ada pernafasan cuping hidung) d. Patensi
nares/hidung
(Tidak
ada
pembukaan
atau
pembengkakan dalam hidung) e. Batuk (Tidak ada batuk), Sputum (Tidak ada sputum) f. Taktil Fremitus (Tidak ada perubahan intensitas vibrasi saat pasien berbicara), Perkusi paru (Sonor), Letak (Berada di dada bagian atas), Bunyi nafas (Vesikuler) g. Sianosis (Tidak ada sianosis) h. Fungsi mental/gelisah (Pasien merasa gelisah/cemas untuk ORIF keduanya (kolom femur) yang akan dilaksanakan pada 26 April 2020) 2. Sistem Kardiobaskuler Data Subyektif
a. Riwayat hipertensi/masalah jantung (Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada riwayat darah tinggi atau masalah jantung) b. Riwayat edema (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengalami pembengkakan di bagian tubuh tertentu), batuk berdarah (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengalami batuk berdarah) c. Kesemutan (Pasien mengatakan bahwa dirinya jarang merasa kesemutan), baal/kebas (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah merasakan kebas) d. Palpitasi (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah merasa detak jantungnya meningkat dengan tiba-tiba) e. Hasil temuan lain (Tidak ada) Data Obyektif a. Tekanan darah berbaring
: 120/85 mmHg
Tekanan darah duduk
: 110/79 mmHg
b. Bunyi jantung, Bunyi jantung 1 dan 2 (Bunyi jantung S1 dan S2 reguler), murmur (Tidak ada bunyi murmur) c. Ekstremitas: suhu (36,5oC), warna (Sawo matang), pengisian kapiler/capillary refill/CRT (< 3 detik), varises (Tidak ada varises),
phlebitis
(Tidak
ada
plebitis),
abnornalitas
kuku/clubbing finger (Tidak ada clubbing finger), Membrane mukosa: bibir (bibir kering dan pucat), kongjungtiva (anemis), sclera (tidak ikterik) d. Hasil temuan lain (Tidak ada) 3. Sistem Persarafan Dan Muskuloskeletal Data Subyektif a. Riwayat Kecelakaan (Pasien mengatakan bahwa sebelum kecelakaan
saat
ini
pasien
tidak
pernah
mengalami
kecelakaan), fraktur (Pasien mengatakan bahwa dirinya belum
pernah fraktur sebelumnya), kapan (-), kondisi (-), pengobatan (-), sembuh (-) b. Riwayat Cidera Kepala dan Medulla Spinalis (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengalami cidera kepala dan medulla spinalis), kapan (-), kondisi (-), pengobatan (-), sembuh (-) c. Riwayat Penyakit Cidera Serebrovaskuler (Pasien mengatakan bahwa
dirinya
tidak
pernah
mengalami
cidera
serebrovaskuler), kapan (-), kondisi (-), pengobatan (-), sembuh (-) d. Penurunan Sensori (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengalami pernurunan sensori), kesemutan/kebas/kelemahan (Pasien
mengatakan
bahwa
dirinya
jarang
mengalami
kesemutan dan sedang tidak mengalami kelemahan pada anggota badan tertentu), lokasi (-) e. Diplopia (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengalami diplopia), amnesia (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak lupa terhadap apapun/amnesia, pasien dapat menyebutkan tanggal hari ini dan lokasi dirinya berada sekarang) Data Obyektif a. Paralisis (Tidak ada paralisis), facial drop (Tidak ada facial drop) b. Letargi (Tidak ada letargi), bahasa (Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia dan pasien tidak mengalami kelainan pada penggunaan bahasanya) c. Orientasi
terhadap
waktu/tempat/orang
(Pasien
menjawab
orientasi dengan sangat baik, dirinya mengatakan bahwa sekarang tanggal 13 Oktober 2021, berada di IGD RS, dan namanya adalah Tn. Z)
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC): NC I
: Pasien mampu membedakan bau yang diciumnya (bau kayu putih dan bau parfum)
NC II : Pasien mampu membuka mata secara spontan ketika dipanggil namanya, tidak ada edema kelopak mata, pupil isokor. Pasien masih mampu untuk melihat dengan
normal tanpa membutuhkan
alat
bantu
penglihatan NC III : Reaksi pupil baik, refleks cahaya baik NC IV : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke kanan kiri, atas bawah dengan normal. Pasien mampu mengarahkan mata untuk melihat kearah hidung, Nampak alis simetris NC V : Pasien mampu menggigit dan menggerakkan rahang bawah ke kiri dan ke kanan. Pasien tampak mampu menguyah dengan di buktikan saat pasien sedang makan. Pasien masih dapat merasakan sensasi kapas yang digesekkan pada bagian pipi dan dahi NC VI : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke kanan kiri, atas bawah dengan normal NC VII: Pasien mampu mengerutkan kening dan mengangkat alis NC VIII: Pasien mampu mendengarkan bunyi yang berasal dari garpu tala saat test rinne dan webber NC IX : Pada saat disentuhkan spakel ke dalam tenggorokan, pasien merasa ada reflek muntah NC X : Pasien mampu menelan dengan baik, dibuktikan dengan ketika pasien minum NC XI : Pasien mampu menoleh ke kanan dan ke kiri. Dan juga mampu mengangkat bahunya dengan adanya
tahanan dan tidak ada tahanan, tidak ada rasa sakit yang dirasakan pada daerah bahu dan leher NC
XII:
Pasien
mampu
menjulurkan
lidah
dan
menggerakkannya ke kanan dan kiri e. Fungsi motorik Isnpeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal (Badan pasien tegap, bentuk tubuh ideal, tidak kurus dan juga tidak gemuk, gerakan abnormal tidak ada) Kemampuan berjalan (Kemampuan berjalan pasien terbatas karena pasien mengalami kecelakaan dan post ORIF, pasien sedang dalam masa pemulihan) Kemampuan koordinasi (Pasien dapat mengkoordinasikan tubuhnya dengan baik, tidak ada kendala kecuali ekstremitas bawah bagian kanan pasien hanya dapat menggerakkan jari kakinya saja) Tremor (Pasien tidak mengalami tremor) Kemampuan pergerakan sendi (Pasien dapat menggerakkan sendi pada seluruh tubuhnya kecuali bagian sendi pada ekstremitas bawah bagian kanan) Tonus otot (Tonus otot pasien baik, kembali < 2 detik) Kekuatan otot (Kekuatan ekstremitas atas kanan: ekstremitas atas kiri = 5:5, kekuatan ekstremitas bawah kanan: ekstremitas bawah kiri = 1:5) Kemampuan mobilisasi (Pasien tampak susah untuk bangun dan berjalan karena post ORIF) Deformitas (Terdapat kelainan bentuk pada kaki kanan pasien, meski telah dilakukan operasi ORIF (Open Reduction And Internal Fixation) distal femur dan TBW (Tension Band Wiring) patella, namun pasien masih harus melaksanakan operasi lagi yakni operasi kolum femur)
Sendi bengkak (Sendi kanan pasien tampak bengkak karena telah menjalani post ORIF) Piting edema (Piting edema baik, kembali < 2 detik) f. Pemeriksaan reflek Reflek tendon bisep (Baik), trisep (Baik), patella kiri (Baik), patella kanan (Negatif), archiles kanan (negatif), archiles kiri (Baik) g. Hasil temuan lain (Tidak ada) 4. Sistem Integumen Data Subyektif a. Riwayat gangguan kulit (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki riwayat penyakit kulit) b. Keluhan klian (Pasien mengatakan bahwa keluhannya saat ini hanyalah luka post orifnya saja. P: Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut dan paha kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul) c. Gatal (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak merasa ada bagian tubuh yang gatal), panas (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengalami demam) d. Hasil temuan lain (Tidak ada) Data Obyektif a. Adanya lesi/luka/eritema (Terdapat luka pada bagian kaki kanan pasien) b. Lokasi lesi/luke/eritema (Lokasi luka ada pada kaki bagian paha dan lutut sebelah kanan) c. Jumlah lesi/luka/eritema (Jumlah luka hanya ada satu di tiap bagian) Pengkajian Luka: a. Stadium luka
: Deep and complicated
b. Warna dasar luka
: Luka berwarna merah
c. Ukuran luka
: Luka memiliki panjang +- 10cm
d. Tanda-tanda infeksi
: Tidak ada tanda-tanda dolor, kalor,
tumor, rubor, perubahan fungsi. 5. Sistem Perkemihan Data Subyektif a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki riwayat penyakit ginjal atau saluran kemih) b. Riwayat penggunaan obat diuretic (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki riwayat penggunaan obat diuretic) c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki rasa nyeri dan terbakar saat BAK) d. Kesulitan BAK (Pasien mengatakan tidak ada kendala ketika proses BAK, namun pasien mengatakan kesulitan berjalan ke kamar mandi untuk BAK, sehingga pasien BAK diatas bed dengan menggunakan pispot) e. Pola BAK (Pasien mengatakan bahwa tidak ada kelainan pola BAKnya) Frekuensi BAK (Pasien mengatakan bahwa dirinya biasa BAK > 3x/hari) f. Hasil temuan lain (Tidak ada) Data Obyektif a. Retensi Urin (Tidak ada retensi urin), inkontinensia urin (Tidak ada inkontinensia urin), Distensi (Tidak ada distensi pada saluran kemih) b. Karakteristik urin: Jumlah
: 360cc
Bau
: Khas
Warna
: Kuning jernih
Hasil Temuan Lain: Tidak ada
6. Sistem Gastrointestinal Data Subyektif a. Makanan pantang (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki makanan pantangan) b. Kebiasaan makan (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki kebiasaan makan yang jelek dan tidak memilih-milih makanan juga) c. Jenis diit (TKTP/Tinggi Kalor Tinggi Protein) d. Jumlah makanan perhari (Pasien mengatakan dalam 1 hari diberi makan berat 3x/hari oleh pihak RS dan diberi cemilan 2x/hari) e. Kehilangan selera makan/anoreksia (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak kehilangan selera makan) f. Mual (Tidak ada), muntah (Tidak ada) g. Nyeri abdomen (Tidak ada), kuadran/region (-) h. Gangguan mengunyah (Tidak ada), gangguan menelan (Tidak ada) i. Pola BAB: Frekuensi (1x/hari), warna (kuning), konsistensi (lembek), kesulitan BAB (tidak ada) j. Hasil temuan lain (Tidak ada) Data Obyektif a. BB sekarang (58 kg), TB (168 cm), bentuk tubuh (Ideal) b. Halitosis/bau mulut (Mulut pasien tidak bau) c. Kondisi mulut: Gigi (Rapi), Lidah (Berwarna pucat), faring (Tidak ada pembengkakan), tonsil (Tidak ada pembengkakan) d. Pemeriksaan abdomen: inspeksi (Tidak ada lesi/luka, tidak ada pembengkakan),
auskultasi
(Normal,
25x/menit),
perkusi
(Timpani), palpasi: nyeri tekan (Tidak ada nyeri tekan), kuadran/region (-), lingkar abdomen (90 cm), pembesaran hati/limpa (Tidak ada) e. Hernia/massa (Tidak ada massa)
f. Pola BAB: frekuensi (1x/hari), warna (Kuning), konsistensi (Lembek), bau (Khas) g. Anus:
kebersihan
(Anus
bersih),
hemoroid
(Tidak
ada
hemoroid), lesi (Tidak ada lesi), massa (Tidak ada massa) h. Hasil temuan lain (Tidak ada) 7. Sistem Penginderaan Data Subyektif a. Riwayat infeksi mata/telinga (Tidak ada), kapan (-) b. Riwayat trauma mata/telinga (Tidak ada), kapan (-) c. Riwayat katarak (Tidak ada), kapan (-) d. Riwayat glaucoma (Tidak ada), kapan (-) e. Riwayat penyakit mata lain (Tidak ada), kapan (-) f. Gangguan
pemglihatan:
diplopia
(Tidak
ada),
penurunan
penglihatan (Tidak ada), fotophobia (Tidak ada) g. Kemampuan pendengaran (Pasien mengatakan bahwa pada sistem pendengarannya tidak mengalami kelainan) h. Nueri hidung/telinga (Tidak ada nyeri) i. Telinga berdengung/tinnitus (Telinga tidak berdengung/tinnitus) j. Sensasi pengecapan (Sensasi pengecapan tidak ada kelainan) k. Hasil temuan lain (Tidak ada) Data Obyektif Pemeriksaan Mata a. Pemeriksaan
visus/ketajaman
penglihatan
(Ketajaman
penglihatan baik, pasien dapat membaca pada jarak 20 kaki, normal 20 kaki) b. Lapang pandang (Lapang pandang luas) c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata (Dapat mengikuti 8 arah mata pandang dengan baik) d. Pemeriksaan fisik mata: area orbital; edema (Tidak ada edema), hematom (Tidak ada hematom), lesi/luka (Tidak ada lesi/luka), massa (Tidak ada massa)
e. Kelenjar lakrimal (Tidak ada edema atau nyeri), konjungtiva (anemis) f. Sclera (Tidak ikterik), kornea (Jernih), iris (Warna coklat tua) g. Pupil: bentuk (Bulat), ukuran (+- 2mm), kesimetrisan (Letak simetris), reaksi terhadap cahaya (Pupil mengecil jika terkena cahaya) h. Hasil temuan lain (Tidak ada) Pemeriksaan Hidung a. Inspeksi hidung: kesimetris (Letak simetris), bentuk (Normal, tidak ada kelainan), luka/lesi (Tidak ada luka/lesi), massa (Tidak ada massa), pembesaran polip (Tidak ada pembesaran polip), kebersihan (Hidung bersih), keluar cairan (Hidung tidak mengeluarkan
cairan),
perdarahan/epistaksis
(Tidak
ada
perdarahan) b. Palpasi: perubahan anatomis (Tidak ada perubahan anatomis), nyeri (Tidak ada nyeri) c. Sinus frontaslis (Tidak ada kelainan), sinus maksilaris (Tidak ada kelainan) d. Patensi aliran udara dalam nares (Kepatenan udara baik, tidak ada kelainan) e. Hasil temuan lain (Tidak ada) Pemeriksaan Telinga a. Inspeksi telinga luar (Tidak ada luka, lesi atau edema) b. Inspeksi telinga dalam: kebersihan (Telinga bersih), lesi (Tidak ada lesi), massa (Tidak ada massa), serumen (Terdapat serumen dengan jumlah sedikit) c. Palpasi daun telinga: nyeri (Tidak ada nyeri), massa (Tidak ada massa) d. Pemeriksaan rinne (Tidak ada kelainan), weber (Tidak ada kelainan), swabach (Tidak ada kelainan) e. Hasil temuan lain (Tidak ada)
8. Sistem Endokrin Data Subyektif a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan (Tidak), bentuk dan proporsi tubuh (Bentuk tubuh ideal, tidak terlalu kurus atau terlalu germuk) b. Riwayat DM (Tidak ada riwayat DM), polidipsi (Tidak ada), poliuria (Tidak ada), polifagia (Tidak ada) Data Obyektif a. Inspeksi kesimetrisan leher (Leher tampak simetris) b. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi
kulit
(Tidak
ada
hiperpigmentasi/hipopigmentasi) c. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang/buffalo neck (Tidak ada penumpukan massa otot) d. Perubahan tanda sex sekunder (Tidak ada perubahan tanda sex sekunder yang menyimpang) e. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah (Tidak ada) f. Pembesaran payudara pada laki-laki (Tidak ada) g. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak (Tidak ada) h. Tremor (Tidak ada) i. Pembesaran kelenjar tiroid (Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid) j. Hasil temuan lain (Tidak ada) 9. Sistem Cairan Dan Elektrolit Data Subyektif a. Perasaan haus yang berlebih (Tidak ada) b. Faktor risiko kekurangan cairan dan elektrolit (Tidak ada) c. Kedutan otot (Tidak ada) d. Kejang/riwayat kejang (Tidak ada) e. Hasil temuan lain (Tidak ada) Data Obyektif a. Intake cairan (2150ml/hari)
b. Output cairan (2150ml/hari) c. Balance cairan (Cairan Balance 2150 – 2150 = 0) d. Muntah (Tidak ada), diare (tidak ada) e. Turgor kulit (Turgor kulit baik, kulit kembali < 2 detik) f. Tesktur kulit (Kulit halus) g. Kelembapan kulit (Kulit agak kering) h. Kelembapan membrane mukosa (Membran mukosa kulit) i. Tekstur lidah (Lidah kasar) j. Tekanan vena jugularis (Tekanan vena jugularis teraba) k. Edema (Tidak ada edema) l. Lingkar abdomen (Lingkar abdomen 90cm) m. Perfusi perifer (Pasien tidak mengalami penurunan sirkulasi darah) n. Hasil temuan lain (Tidak ada) 10. Sistem Imunitas Data Subyektif a. Riwayat alergi/sensitivtas (Tidak ada riwayat alergi) b. Reaksinya (Tidak ada) c. Perubahan imunitas sebelumnya (Tidak ada) d. Riwayat penyakit hubungan seksual (Tidak ada) e. Perilaku risiko tinggi (Tidak ada) f. Transfusi darah/jumlah (Tidak ada), kapan (Tidak ada) g. Riwayat infeksi kronis (Tidak ada) h. Riwayat pembedahan (Tidak ada riwayat pembedahan sebelum pembedahan saat ini) i. Riwayat imunisasi dewasa (Vaksin Coronavirus) j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid (Tidak ada) k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfa (Tidak ada) l. Pembesaran kelenjar limfa (Tidak ada) m. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Data Obyektif a. Inspeksi kulit dan mukosa, lesi (Tidak ada) b. Purpura/perdarahan subkutan (Tidak ada), dermatitis (Tidak ada), inflamasi (Tidak ada), pengekuaran secret (Tidak ada), ulticaria (Tidak ada), dimana (-), banyaknya (-) c. Kemerahan di kulit (Tidak ada) d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris, dan inguinalis, ukuran (Tidak ada pembesaran/edema pada limfe servikal, aksilaris, dan inguinalis), kosnistensi (Tidak ada) e. Hasil temuan lain (Tidak ada) 11. Sistem Reproduksi Data Subyektif a. Aktif melakukan hubungan seksual (Tidak) b. Penggunaan kondom saat berhubungan (Tidak) c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks (Tidak) Data Obyektif a. Pria 1) Rabbas penis (Tidak ada), warna (Tidak ada) 2) Gangguan porstat (Tidak ada) 3) Sirkumsisi (Tidak ada) 4) Vasektomi (Tidak ada) 5) Hasil temuan lain (Tidak ada) 12. Sistem Hematologi a. Riwayat transfuse darah (Tidak), kapan (-) E. Data Tambahan 1. Pola aktifitas, istirahat, dan tidur Data Subyektif a. Aktivitas yang biasa dilakukan (Pasien mengatakan bahwa dirinya biasa bernagkat bekerja pada pagi hari dan pulang saat sore hari, lalu dirinya langsung beristirahat di rumah dan berekreasi bersama keluarga pada hari minggu)
b. Perasaan bosan/tidak puas (Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa puas dengan kehidupannya yang sekarang) c. Keterbatasan karena kondisi (Pasien mengatakan bahwa dirinya sekarang sedang merasa keterbatasan dalam beraktivitas karena dirinya post ORIF) d. Lama waktu tidur: malam (5 – 6 jam), siang (1 – 2 jam) e. Hasil temuan lain (Tidak ada) Data Obyektif a. Respon terhadap akivitas yang teramati: kardiovaskuler (Tidak ada keluhan), pernafasan (Tidak ada keluhan) b. Status mental (Pasien merasa cemas karena akan melaksanakan ORIF yang kedua) c. Mata merah (Tidak ada) d. Kelopak mata berwarna gelap (Tidak ada) e. Terlihat menguap (Tidak ada) f. Hasil temuan lain (Tidak ada) 2. Integritas ego (status psikososial) Data Subyektif a. Faktor-faktor stress (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak stress namun merasa cemas karena akan melaksanakan ORIF yang kedua) b. Cara mengatasi stress (Pasien mengatakan bahwa jika dirinya stress dirinya akan mengalihkan stress tersebut dengan bermain game atau mendengarkan musik) c. Masalah-masalah financial (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki masalah financial di keluarganya) d. Status hubungan (Pasien mengatakan bahwa dirinya belum ada pacar) e. Faktor-faktor budaya (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak ada
pertentangan
antara
dilaksanakannya sekarang)
budaya
dan
aktivitas
yang
f. Gaya hidup (Gaya hidup pasien baik, tidak perokok, namun pasien merupakan peminum kopi) g. Perasaan ketidakberdayaan (Tidak ada) h. Peran dalam keluarga (Pasien mengatakan bahwa perannya di dalam keluarga adalah sebagai anak) i. Hubungan
dengan
anggota
keluarga
yang
lain
(Pasien
mengatakan bahwa dirinya masih berhubungan baik dengan keluarga yang lain) j. Orang pendukung (Pasien mengatakan bahwa orang yang mendukung pasien adalah keluarganya) k. Komunikasi dengan orang lain (Pasien mengatakan bahwa dirinya masih brkomunikasi dengan baik antara dirinya dengan orang lain) l. Hasil temuan lain (Tidak ada) Data Obyektif a. Status emosional (Cemas) b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi (Pasien sering mengatakan bahwa dirinya agak cemas, pasien kadang tidak fokus
atau
hanya
fokus
pada
dirinya,
pasien
suka
memainkanm tangan atau melakukan aktivitas lain untuk menghilangkan cemasnya) c. Bicara (Jelas), afasia (Tidak ada), penggunaan alat bantu bicara (Tidak ada) d. Hasil temuan lainnya (Tidak ada) 3. Activity daily living Data Subyektif a. Aktifitas
sehari-hari
(Tergantung
sebagian),
mobilitas
(Tergantung sebagian), makan (Mandiri), kebersihan diri (Mandiri),
berpakaian
(Mandiri),
Toileting
sebagian), bantuan diberikan oleh (Keluarga pasien) b. Hasil temuan lain (Tidak ada)
(Tergantung
Data Obyektif a. Penampilan umum (Rapi, bersih) b. Cara berpakaian (Rapi, tidak ada kelainan) c. Bau badan (Tidak ada) d. Kebersihan badan (Badan bersih), kuku (Kuku bersih), kulit kepala (Kulit kepala bersih), kutu (Tidak ada kutu) e. Hasil temuan lain (Tidak ada) 4. Ketidaknyamanan Data Subyektif a. Perasaan nyeri (Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa nyeri pada bagian yang post ORIF), intensitas (Hilang timbul), frekuensi (pada saat siang hari, nyeri tidak begitu terasa dan akan sangat terasa pada malam hari), durasi (5 – 10 menit), kualitas (Berdenyut), penjalaran (Nyeri hanya terasa pada bagian kaki kanan saja) b. Faktor-faktor pencetus (Efek karena proses penyembuhan, dan anestesi yang sudah habis) c. Faktor pemberat (Nyeri timbul saat kaki digerakkan) d. Cara menghilangkan (Menunggu analgesic yang diberikan perawat dan berteriak), keberhasilan (Belum efektif) e. Hasil temuan lain (Tidak ada) Data Obyektif a. Mengerutkan muka (Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri), menjaga area nyeri (Pasien tampak menjaga kaki kanannya
agar
tidak
terlalu
banyak
bergerak
dan
menimbulkan nyeri) b. Respon emosional (Pasien lebih sering berteriak dan marah saat nyerinya terasa sakit sekali), penyempitan fokus (Pasien jadi lebih sering fokus pada cara menghilangkan nyerinya yang tak kunjung berhasil) c. Hasil temuan lain (Tidak ada)
5. Pembelajaran Data Subyektif a. Bahasa dominan (Bahasa Indonesia), buta huruf (Tidak) b. Keterbatasan kognitif (Tidak) c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan (Pasien mengatakan bahwa jika dirinya dan keluarganya sakit biasanya mereka membeli obat warung terlebih dahulu atau dengan ramuan herbal, namun jika tak kunjung sembuh atau penyakitnya parah langsung berobat ke klinik keluarga/puskesmas) d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan kultur budaya/agama yang dianut (Tidak ada persepsi yang bertentangan antara perawatan kesehatan dengan kultur budaya/agama yang dianut pasien) e. Harapan terhadap tim kesehatan (Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin agar perawat memberitahu dirinya tentang cara menghilangkan nyeri, menyembuhkan luka dengan cepat, dan perawatan post ORIF) f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan (Pasien biasanya mecari materi terlebih dahulu di internet untuk mencari informasinya, lalu jika sudah dirinya bertanya kepada perawat atau kepada dokter), keberhasilan (Sedikit berhasil) g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan perawatan yang diperlukan (Pasien mengatakan bahwa dirinya hanya ingin tahu tentang cara meringankan nyeri, cara mempercepat
penyembuhan
luka
atau
perawatan post ORIF) h. Hasil temuan lain (Tidak ada) Data Obyektif a. Klien dan atau keluarga tampak bingung (Tidak)
bergerak,
dan
b. Sering bertanya pada tim kesehatan (Tidak), hal yang sering ditanyakan (-) F. Data Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Nama Test HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis (diff) Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Golongan Darah Golongan Darah ABO Imuno Serologi HBsAg Hemostatis BT CT Kimia Diabetes Glukosa Darah Sewaktu
Hasil
Satuan
Nilai Rujuk
Metode
11,0 25,1 H 343 50,0 H 6,34 H 80 25 32
g/dL 103/uL 103/uL % 106/uL fL pg g/dL
10,8 – 15,6 4,5 – 13,5 154 – 442 33 – 45 3,8 – 5,8 80 – 100 26 – 34 32 – 36
1,0 0,2 44,7 92,6 H 2,9
% % % % %
0–4 0–1 28 – 78 20 – 50 1–6
ECLIA Flowcytometri Flowcytometri Flowcytometri Flowcytometri Flowcytometri Flowcytometri Flowcytometri Flowcytometri ECLIA Flowcytometri Flowcytometri Flowcytometri Flowcytometri Flowcytometri
Negative
Kualitatif
B Negative 02’10” 06’15”
menit menit
1–3 5 – 15
107
mg/dL
70 – 150
GOD-PAP
2. Peneriksaan Diagnostik Tampak fraktur pada kolum femur dekstra Tampak sublikasi caput femur dengan pergeseran fragmen distal fraktur ke superlateral 3. Terapi Jenis Terapi Infus RL
Dosis 500 ml/12 jam
Cairan
(20tpm)
kritaloid
Golongan Fungsi infuse golongan Menggantikan cairan tubuh yang hilang saat mengalami luka,
Ketorolac Morfin Gentamicin
30 mg/12 jam 25 mg/12 jam
cidera, atau operasi Obat antiinflamasi nonsteroid Meredam peradangan dan nyeri Obat pereda nyeri golongan Meredakan rasa sakit sedang
120 mg/12 jam
opioid Salep antibiotik
hingga parah Mengobati infeksi pada kulit yang disebabkan oleh bakteri
G. Analisa Data No 1
Hari /
Data
Kemungkinan
Tanggal Rabu, 13 DS: Oktober 2021
-
pukul 15.00
Masalah
Penyebab Post ORIF, luka insisi Pasien
mengatakan
bahwa dirinya merasa Syaraf di darah fraktur nyeri karena setelah terputus dioperasi. ORIF
P:
dan
Post ketika Impuls
pasien menggerakkan melalui
nyeri serabut
dikirim saraf
kakinya, Q: Berdenyut, perifer R: Lutut dan paha kanan, S: Skala 4, T: Serabut nyeri mencapai Hilang timbul. -
Pasien
kortkes serebral
mengatakan
bahwa pada saat siang Pasien meringis, pasien hari nyeri tidak begitu mengeluh nyeri, terdapat terasa dan akan sangat nyeri tekan terasa
nyeri
pada
malam hari DO - Pasien mengerutkan
Nyeri akut tampak muka
saat nyeri -
Pasien menjaga
tampak kaki
Keperawatan Nyeri Akut (D.0077)
kanannya agar tidak terlalu
banyak
bergerak
dan
menimbulkan nyeri -
Pasien
lebih
sering
berteriak dan marah saat nyerinya terasa sakit sekali -
Pasien jadi lebih sering fokus
pada
cara
menghilangkan nyerinya
yang
tak
kunjung berkurang 2
Rabu,
13 DS:
Oktober 2021
-
pukul 15.00
Post ORIF, luka insisi Pasien
mengatakan
nyeri karena setelah ORIF
P:
dan
Post Pasien mengatakan tidak ketika bisa
menggerakkan
pasien menggerakkan bagian
yang
telah
kakinya, Q: Berdenyut, dioperasi, ADL pasien R: Lutut dan paha dibantu
sebagian
oleh
kanan, S: Skala 4, T: orang lain Hilang timbul. -
Pasien
mengatakan Ganguan mobilitas fisik
bahwa
kemampuan
berjalannya karena
terbatas pasien
mengalami kecelakaan dan sedang post ORIF -
Pasien
mengatakan
Mobilitas
Fisik (D.0054)
bahwa dirinya merasa Pasien terpasang gips dioperasi.
Gangguan
bahwa dirinya dapat mengkoordinasikan tubuhnya dengan baik, kecuali
bagian
ekstremitas
bawah
bagian kanan karena pasien
hanya
dapat
menggerakkan
jari
kakinya saja -
Pasien
mengatakan
bahwa dirinya dapat menggerakkan sendi di tubuhnya bagian
kecuali ekstremitas
bawah kanan saja DO - Pasien
tampak
menjaga
kaki
kanannya agar tidak terlalu
banyak
bergerak
dan
menimbulkan nyeri -
Kekuatan
otot
ekstremitas atas kanan: ekstremitas atas kiri: ekstremitas kanan:
bawah ekstermitas
bawah kiri = 5:5:1:5 -
Pasien tampak susah bangun dan berjalan karena post ORIF
3
Rabu,
13 DS:
Post ORIF, luka insisi
Risiko
Infeksi
Oktober 2021
-
pukul 15.00
Pasien
mengatakan
bahwa
dirinya
post Pasien terpasang drain,
ORIF.
IVFD
DO - Lokasi luka ada di lutut dan paha kanan -
(D.0142)
Stadium luka deep and
Post
the
entry
microorganism didalam tubuh
complicated -
Warna
dasar
luka
Risiko infeksi
merah -
Ukuran luka +- 10cm
-
Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, color, tumor,
rubor,
dan
perubahan fungsi) -
Leukosit 25,100
-
Limfosit 92,6
II. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal 3. Risiko infeksi; faktor risiko: efek prosefur infasif III.Rencana Keperawatan No Dx 1
Hari Tanggal Tujuan Rencana Tindakan Rabu, 13 Oktober Setelah diakukan tindakan Manajemen Nyeri 2021
keperawatan selama 3x24 jam pasien
diharapkan dapat
(I.08238)
nyeri - Identifikasi lokasi, -
menurun,
dengan criteria hasil:
Rasional
karakteristik, durasi frekuensi
Untuk
mengkaji
nyeri
kualitas,
dan intensitas nyeri Tingkat nyeri (L.08066)
- Identifikasi
skala -
Untuk
mengkaji
-
Keluhann nyeri Dari
skala
nyeri 2 - Identifikasi respons -
Untuk
nyeri non verbal
nyeri
diturunkan ke skala 3 -
Meringis Dari
-
-
- Identifikasi skala
3
dan
Sikap protektif
nyeri
skala
faktor -
yang memperberat
diturunkan ke skala 4 Dari
nyeri
Gelisah
komplementer yang 3
mengkaji
nyeri
-
3 - Monitor keberhasilan terapi
skala
Untuk
memperingan
diturunkan ke skala 4 Dari
mengkaji
Untuk
mengkaji
teknik
yang
digunakan
pasien
agar
sudah diberikan
nyeri
berkurang
diturunkan ke skala 4 - Berikan
teknik
-
komplementer agar
nonfarmakologis untuk
nyeri
mengurangi
pasien
berkurang
rasa nyeri - Pertimbangkan
-
nyeri
Memberikan terapi komplementer agar
jenis dan sumber pemilihan
Memberikan terapi
nyeri
dalam
pasien
berkurang
strategi
meredakan nyeri - Jelaskan penyebab,
-
Untuk
menambah
pengetahuan pasien
periode, dan pemicu nyeri - Jelaskan
strategi
-
Memberikan terapi komplementer agar
meredakan nyeri
nyeri
pasien
berkurang -
- Anjurkan
ketergantungan
menggunakan analgetik
Untuk mengurangi
secara
pasien dengan obat-
tepat
obatan
- Ajarkan
teknik -
Memberikan terapi
nonfarmakologis
komplementer agar
untuk
nyeri
mengurangi
rasa nyeri
pasien
berkurang
- Kolaborasi
-
pemberian analgetik
Membantu mengurangi
rasa
nyeri pasien dengan obat 2
Rabu, 13 Oktober Setelah diakukan tindakan Dukungan Mobilisasi 2021
keperawatan selama 3x24
(I.05713)
jam diharapkan mobilitas - Identifikasi adanya -
Untuk
mengkaji
fisik pasien meningkat,
nyeri atau keluhan
adanya nyeri agar
dengan criteria hasil:
fisik lainnya
pergerakan
dapat
ditolerir Mobilitas fisik (L.05042) -
ekstremitas
melakukan
dalam
pergerakan
gerakan
skala
2
fisik
Untuk
toleransi
mengkaji
kekuatan
fisik melakukan
ditingkatkan ke skala - Monitor
kondisi -
Untuk
3
umum
selama
keadaan tubuh saat
Kekuatan otot
melakukan
melakukan
mobilisasi
mobilisasi
Dari
skala
2
ditingkatkan ke skala - Fasilitasi -
-
Pergerakan Dari
-
- Identifikasi
3
mobilisasi
Rentang gerak (ROM)
alat bantu
Dari
skala
dengan
Untuk
mendukung
pasien
dalam
melakukan
2
pergerakan
ditingkatkan ke skala - Fasilitasi 3
aktivitas -
mengkaji
-
Untuk
mendukung
melakukan
pasien
dalam
pergerakan
melakukan
pergerakan - Libatkan
keluarga -
untuk
membantu
pasien
dalam
Untuk
mendukung
pasien
dalam
melakukan
meningkatkan
pergerakan
pergerakan - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Untuk
menambah
pengetahuan pasien
- Anjurkan mobilisasi dini
Meminimalisir adanya
kekakuan
pada otot dan sendi - Anjurkan mobilisasi sederhana
yang
harus dilakukan
Untuk
mendukung
pasien
dalam
melakukan pergerakan
3
Rabu, 13 Oktober Setelah diakukan tindakan Perawatan 2021
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan
Luka
(I.14564)
risiko - Monitor
infeksi menurun, dengan criteria hasil:
-
karakteristik luka - Monitor
tanda- -
tanda infeksi
-
Demam
luka Untuk
mengkaji
pada luka - Lepaskan
balutan -
Untuk
mengkaji
Mempertahankan
dan plester secara
adanya tanda infeksi
pada skala 5
perlahan
pada luka
Kemerahan
- Bersihkan
Dari -
mengkaji
adanya tanda infeksi
Tingkat infeksi (L.14137) -
Untuk
membersihkan area
diturunkan ke skala 4
pembersih
luka
Nyeri
nontoksik skala
diturunkan ke skala 3
3
Untuk
cairan NaCl atau
Dari
skala
dengan -
2 - Bersihkan jaringan nekrotik
Untuk membersihkan area
-
Bengkak Dari
luka dan mencegah skala
diturunkan ke skala 3
2
infeksi - Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
Untuk
membantu
mempercepat penyembuhan luka
- Pasang
balutan -
sesuai jenis luka
Untuk
membantu
mempercepat proses penyembuhan luka
- Pertahankan teknik steril
saat
Meminimalisir proses infeksi dan
melakukan
mempercepat
perawatan luka
penyembuhan luka
- Ganti balutan sesuai -
Meminimalisir
jumlah eksudat dan
proses infeksi dan
drainase
mempercepat penyembuhan luka
- Jadwalkan
-
perubahan
Meminimalisir
posisi
infeksi nosokomial
setiap 2 jam atau
pada area punggung
sesuai
pasien
kondisi
pasien - Berikan diet dengan kalori
30
–
35
Untuk mempercepat penyembuhan luka
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 – 1,5 gr/kgBB/hari - Berikan
suplemen -
vitamin dan mineral
penyembuhan luka
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi - Anjurkan
Untuk mempercepat Untuk
menambah
pengetahuan pasien -
Untuk mempercepat
mengkonsumsi makanan
penyembuhan luka
tinggi
kalori dan protein - Ajarkan
prosedur -
perawatan
luka
Untuk
menambah
pengetahuan pasien
secara mandiri - Kolaborasi
-
Untuk
pemberian
meminimalisir
antibiotik
proses infeksi
IV. Catatan Keperawatan No Dx Hari/Tanggal/Jam 1 Rabu, 13 Oktober -
Tujuan Identifikasi
Rencana Tindakan lokasi, DS:
2021
karakteristik, durasi frekuensi
Pukul 15.00
kualitas, dan intensitas nyeri
merasa
-
Identifikasi skala nyeri
dioperasi. P: Post ORIF dan ketika
-
Identifikasi respons nyeri non
pasien menggerakkan kakinya, Q:
verbal
Berdenyut, R: Lutut dan paha
-
Identifikasi
faktor
memperberat
-
yang dan
Pasien mengatakan bahwa dirinya nyeri
karena
setelah
kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul. -
memperingan nyeri
Pasien mengatakan bahwa pada saat siang hari nyeri tidak begitu terasa dan akan sangat terasa nyeri pada malam hari
DO: -
Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri
-
Pasien
tampak
menjaga
kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri -
Pasien lebih sering berteriak dan marah saat nyerinya terasa sakit
sekali -
Pasien jadi lebih sering fokus pada cara menghilangkan nyerinya yang tak kunjung berhasil
2
Pukul 15.30
-
Identifikasi adanya nyeri atau DS: keluhan fisik lainnya
-
Identifikasi
toleransi
fisik
Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa
melakukan pergerakan
nyeri
karena
setelah
dioperasi. P: Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut dan paha kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul. -
Pasien
mengatakan
bahwa
kemampuan berjalannya terbatas karena
pasien
mengalami
kecelakaan dan sedang post ORIF DO: -
Pasien
tampak
menjaga
kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri -
Kekuatan kanan:
otot
ekstremitas
ekstremitas
ekstremitas
atas
bawah
atas kiri:
kanan:
ekstermitas bawah kiri = 5:5:1:5 -
Pasien tampak susah bangun dan berjalan karena post ORIF
3
Pukul 16.00
-
Monitor tanda-tanda infeksi
DS: -
Pasien mengatakan bahwa dirinya post ORIF.
DO - Lokasi luka ada di lutut dan paha kanan -
Stadium luka deep and complicated
-
Warna dasar luka merah
-
Ukuran luka +- 10cm
-
Tidak
ada
tanda-tanda
infeksi
(dolor, color, tumor, rubor, dan perubahan fungsi) Pukul 16.45
-
1
Leukosit 25,100
- Limfosit 92,6 lokasi, DS:
Identifikasi
karakteristik, durasi frekuensi
-
Pasien mengatakan bahwa dirinya
kualitas, dan intensitas nyeri
merasa
-
Identifikasi skala nyeri
dioperasi. P: Post ORIF dan ketika
-
Monitor
keberhasilan
komplementer
yang
nyeri
karena
setelah
terapi
pasien menggerakkan kakinya, Q:
sudah
Berdenyut, R: Lutut dan paha
diberikan
kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul. -
Pasien mengatakan bahwa pada saat siang hari nyeri tidak begitu terasa dan akan sangat terasa nyeri pada malam hari
-
Pasien mengatakan bahwa untuk mengurangi nyerinya, biasanya dia berteriak dan dialihkan ke aktivitas mendengarkan music atau bermain game, namun belum efektif
DO: -
Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri
-
Pasien
tampak
menjaga
kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri -
Pasien lebih sering berteriak dan marah saat nyerinya terasa sakit
sekali -
Pasien jadi lebih sering fokus pada cara menghilangkan nyerinya yang tak kunjung berhasil
Pukul 17.00
Monitor kondisi umum selama DS: melakukan mobilisasi
2
-
Pasien
mengatakan
bahwa
kemampuan berjalannya terbatas karena
pasien
mengalami
kecelakaan dan sedang post ORIF DO: -
Pasien tampak susah bangun dan berjalan karena post ORIF
1
Kamis, 14 Oktober -
Identifikasi
lokasi, DS:
2021
karakteristik, durasi frekuensi
Pukul 07.00
kualitas, dan intensitas nyeri
merasa
-
Identifikasi skala nyeri
dioperasi. P: Post ORIF dan ketika
-
Kolaborasi
pasien menggerakkan kakinya, Q:
-
pemberian
analgetik
Pasien mengatakan bahwa dirinya nyeri
karena
setelah
Berdenyut, R: Lutut dan paha kanan, S: Skala 9, T: Hilang timbul. -
Pasien
mengatakan
bahwa
tadi
malam nyerinya terasa hebat DO: -
Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri
-
Pasien
tampak
menjaga
kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri -
Pasien lebih sering berteriak dan marah saat nyerinya terasa sakit sekali
-
Pasien jadi lebih sering fokus pada cara menghilangkan nyerinya yang tak kunjung berhasil
-
Pemberian ketorolac 30 mg/12 jam dan morfin 25 mg/12 jam
3
Pukul 08.00
-
Monitor karakteristik luka
DS:
-
Monitor tanda-tanda infeksi
-
-
Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
-
1
-
Bersihkan dengan cairan NaCl
Pasien mengatakan bahwa setelah balut luka kakinya merasa nyaman
DO:
-
Bersihkan jaringan nekrotik
-
-
Berikan salep yang sesuai ke
-
Pukul 08.45
post ORIF.
atau pembersih nontoksik
-
Pasien mengatakan bahwa dirinya
Lokasi luka ada di lutut dan paha kanan
kulit/lesi
-
Stadium luka deep and complicated
Pasang balutan sesuai jenis
-
Warna dasar luka merah
luka
-
Ukuran luka +- 10cm
Pertahankan teknik steril saat
-
Tidak
ada
tanda-tanda
infeksi
melakukan perawatan luka
(dolor, color, tumor, rubor, dan
-
Ganti balutan sesuai jumlah
perubahan fungsi)
-
eksudat dan drainase Berikan
teknik DS:
nonfarmakologis
untuk
-
-
-
Pasien mengatakan bahwa dirinya
mengurangi rasa nyeri
merasa
Jelaskan penyebab, periode,
dioperasi. P: Post ORIF dan ketika
dan pemicu nyeri
pasien menggerakkan kakinya, Q:
Jelaskan strategi meredakan
Berdenyut, R: Lutut dan paha
nyeri
kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul.
Ajarkan
teknik
nonfarmakologis
untuk
-
Pasien
nyeri
karena
mengatakan
setelah
bahwa
tadi
malam nyerinya terasa hebat dan
mengurangi rasa nyeri
pasien hanya bisa berteriak dan
Anjurkan
menunggu obat nyerinya datang
menggunakan
analgetik secara tepat
DO - Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri -
Pasien
tampak
menjaga
kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri -
Pasien lebih sering berteriak dan marah saat nyerinya terasa sakit sekali
-
Pasien jadi lebih sering fokus pada cara menghilangkan nyerinya yang tak kunjung berhasil
Pukul 09.20 2
Identifikasi
toleransi
melakukan pergerakan
fisik DS: -
Pasien
mengatakan
bahwa
kemampuan berjalannya terbatas karena
pasien
mengalami
kecelakaan dan sedang post ORIF -
Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat mengkoordinasikan tubuhnya dengan
baik,
kecuali
bagian
ekstremitas bawah bagian kanan karena
pasien
hanya
dapat
menggerakkan jari kakinya saja -
Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat
menggerakkan
sendi
di
tubuhnya kecuali bagian ekstremitas bawah kanan saja DO - Pasien
tampak
menjaga
kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri -
Kekuatan
otot
ekstremitas
atas
kanan:
ekstremitas
ekstremitas
atas
bawah
kiri: kanan:
ekstermitas bawah kiri = 5:5:1:5 -
Pasien tampak susah bangun dan berjalan karena post ORIF
Pukul 10.30
Jadwalkan perubahan posisi setiap DS: 2 jam atau sesuai kondisi
3
-
pasien
Pasien mengatakan bahwa dirinya post ORIF.
-
Pasien mengatakan bahwa setelah balut luka kakinya merasa nyaman
DO: -
Lokasi luka ada di lutut dan paha kanan
-
Stadium luka deep and complicated
-
Warna dasar luka merah
-
Ukuran luka +- 10cm
-
Tidak
ada
tanda-tanda
infeksi
(dolor, color, tumor, rubor, dan perubahan fungsi) Pukul 11.15
Berikan diet dengan kalori 30 – 35 DS: kkal/kgBB/hari
dan
protein
-
1,25 – 1,5 gr/kgBB/hari
3
Pasien mengatakan bahwa dirinya post ORIF.
DO - Pasien menerima makan siang yang telah diberikan ahli gizi dan sudah dihabiskan oleh pasien Pukul 12.00
Monitor
keberhasilan
komplementer diberikan 1
yang
terapi DS: sudah
-
Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa
nyeri
karena
setelah
dioperasi. P: Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut dan paha
kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul. DO - Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri -
Pasien
tampak
menjaga
kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri -
Pasien sudah mencoba terapi music yang diberikan, namun nyerinya belum sepenuhnya hilang
1
Jumat, 15 Oktober -
Identifikasi
lokasi, DS:
2021
karakteristik, durasi frekuensi
Pukul 07.00
kualitas, dan intensitas nyeri
merasa
-
Identifikasi skala nyeri
dioperasi. P: Post ORIF dan ketika
-
Kolaborasi
pasien menggerakkan kakinya, Q:
-
pemberian
analgetik
Pasien mengatakan bahwa dirinya nyeri
karena
setelah
Berdenyut, R: Lutut dan paha kanan, S: Skala 7, T: Hilang timbul. -
Pasien
mengatakan
bahwa
tadi
malam nyerinya terasa hebat DO: -
Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri
-
Pasien
tampak
menjaga
kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri -
Pasien lebih sering berteriak dan marah saat nyerinya terasa sakit sekali
-
Pasien jadi lebih sering fokus pada cara menghilangkan nyerinya yang tak kunjung berhasil
-
Pemberian ketorolac 30 mg/12 jam
dan morfin 25 mg/12 jam 3
Pukul 08.30
Berikan diet dengan kalori 30 – 35 DS: kkal/kgBB/hari
dan
protein
-
1,25 – 1,5 gr/kgBB/hari
Pasien mengatakan bahwa dirinya post ORIF.
DO - Pasien menerima makan siang yang telah diberikan ahli gizi dan sudah dihabiskan oleh pasien 3
Pukul 09.45
Jadwalkan perubahan posisi setiap DS: 2 jam atau sesuai kondisi
-
pasien
Pasien mengatakan bahwa dirinya post ORIF.
DO: -
Lokasi luka ada di lutut dan paha kanan
-
Stadium luka deep and complicated
-
Warna dasar luka merah
-
Ukuran luka +- 10cm
-
Tidak
ada
tanda-tanda
infeksi
(dolor, color, tumor, rubor, dan perubahan fungsi) Pukul 10.30 2
- Fasilitasi melakukan pergerakan DS: - Libatkan membantu
keluarga
untuk
pasien
dalam
-
mengatakan
bahwa
kemampuan berjalannya terbatas
meningkatkan pergerakan
karena
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Pasien
pasien
mengalami
kecelakaan dan sedang post ORIF -
Pasien mengatakan bahwa dirinya
- Anjurkan mobilisasi dini
dapat mengkoordinasikan tubuhnya
- Anjurkan mobilisasi sederhana
dengan
yang harus dilakukan
baik,
kecuali
bagian
ekstremitas bawah bagian kanan karena
pasien
hanya
dapat
menggerakkan jari kakinya saja
-
Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat
menggerakkan
sendi
di
tubuhnya kecuali bagian ekstremitas bawah kanan saja DO - Pasien
tampak
menjaga
kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri -
Kekuatan kanan:
otot
ekstremitas
ekstremitas
ekstremitas
atas
bawah
atas kiri:
kanan:
ekstermitas bawah kiri = 5:5:1:5 -
Pasien tampak susah bangun dan berjalan karena post ORIF
-
Pasien sudah diajarkan tindakan ROM sederhana oleh perawat dan fisioterapis
Pukul 11,50 1
Monitor
keberhasilan
komplementer
yang
terapi DS: sudah
-
diberikan
Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa
nyeri
karena
setelah
dioperasi. P: Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut dan paha kanan, S: Skala 3, T: Hilang timbul. DO - Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri -
Pasien
tampak
menjaga
kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri -
Pasien sudah mencoba terapi music yang diberikan, namun nyerinya
sudah menjadi lebih baik V. Catatan Perkembangan No Dx 1
Hari Tanggal Jam Perkembangan Pasien Rabu, 13 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa nyeri karena setelah dioperasi. P: 2021
Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut
Pukul 17.00
dan paha kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul. Pasien mengatakan bahwa pada saat siang hari nyeri tidak begitu terasa dan akan sangat terasa nyeri pada malam hari. Pasien mengatakan bahwa untuk mengurangi nyerinya, biasanya dia berteriak dan dialihkan ke aktivitas mendengarkan music atau bermain game, namun belum efektif. O: Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri. Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri. Pasien lebih sering berteriak dan marah saat nyerinya terasa sakit sekali. Pasien jadi lebih sering fokus pada cara menghilangkan nyerinya yang tak kunjung berhasil A: Nyeri akut, masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi:
-
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi kualitas, dan intensitas nyeri
1
-
Identifikasi skala nyeri
-
Kolaborasi pemberian analgetik
-
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
-
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
-
Jelaskan strategi meredakan nyeri
-
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
-
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Kamis, 14 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa nyeri karena setelah dioperasi. P: 2021
Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut
Pukul 12.00
dan paha kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul O: Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri. Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri. Pasien sudah mencoba terapi music yang diberikan, namun nyerinya belum sepenuhnya hilang A: Nyeri akut, masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: -
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi kualitas, dan intensitas nyeri
1
-
Identifikasi skala nyeri
-
Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Jumat, 15 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa nyeri karena setelah dioperasi. P: 2021
Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut
Pukul 12.00
dan paha kanan, S: Skala 3, T: Hilang timbul O: Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri. Pasien tampak menjaga kaki kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri. Pasien sudah mencoba terapi music yang diberikan, namun nyerinya sudah menjadi lebih baik A: Nyeri akut, masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: -
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi kualitas, dan intensitas nyeri
No Dx 2
-
Identifikasi skala nyeri
-
Kolaborasi pemberian analgetik
-
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
Hari Tanggal Jam Perkembangan Pasien Rabu, 13 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa nyeri karena setelah dioperasi. P: 2021
Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut
Pukul 17.00
dan paha kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul. Pasien mengatakan bahwa kemampuan berjalannya terbatas karena pasien mengalami kecelakaan dan sedang post ORIF O: Pasien tampak menjaga kaki kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak
dan menimbulkan nyeri. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan: ekstremitas atas kiri: ekstremitas bawah kanan: ekstermitas bawah kiri = 5:5:1:5. Pasien tampak susah bangun dan berjalan karena post ORIF A: Gangguan mobilitas fisik, masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: 2
Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Kamis, 14 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa kemampuan berjalannya terbatas karena pasien 2021
mengalami kecelakaan dan sedang post ORIF. Pasien mengatakan bahwa
Pukul 12.00
dirinya dapat mengkoordinasikan tubuhnya dengan baik, kecuali bagian ekstremitas bawah bagian kanan karena pasien hanya dapat menggerakkan jari kakinya saja. Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat menggerakkan sendi di tubuhnya kecuali bagian ekstremitas bawah kanan saja O: Pasien tampak menjaga kaki kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan: ekstremitas atas kiri: ekstremitas bawah kanan: ekstermitas bawah kiri = 5:5:1:5. Pasien tampak susah bangun dan berjalan karena post ORIF A: Gangguan mobilitas fisik, masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: - Fasilitasi melakukan pergerakan - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi - Anjurkan mobilisasi dini
2
- Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan Jumat, 15 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa kemampuan berjalannya terbatas karena pasien 2021
mengalami kecelakaan dan sedang post ORIF. Pasien mengatakan bahwa
Pukul 12.00
dirinya dapat mengkoordinasikan tubuhnya dengan baik, kecuali bagian ekstremitas bawah bagian kanan karena pasien hanya dapat menggerakkan jari kakinya saja. Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat menggerakkan sendi di tubuhnya kecuali bagian ekstremitas bawah kanan saja O: Pasien tampak menjaga kaki kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak
dan menimbulkan nyeri. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan: ekstremitas atas kiri: ekstremitas bawah kanan: ekstermitas bawah kiri = 5:5:1:5. Pasien tampak susah bangun dan berjalan karena post ORIF. Pasien sudah diajarkan tindakan ROM sederhana oleh perawat dan fisioterapis A: Gangguan mobilitas fisik, masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: - Fasilitasi melakukan pergerakan - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi - Anjurkan mobilisasi dini - Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan No Dx 3
Hari Tanggal Jam Perkembangan Pasien Rabu, 13 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya post ORIF 2021
O: Lokasi luka ada di lutut dan paha kanan. Stadium luka deep and
Pukul 17.00
complicated. Warna dasar luka merah. Ukuran luka +- 10cm. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, color, tumor, rubor, dan perubahan fungsi). Leukosit 25,100. Limfosit 92,6 A: Risiko infeksi, masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi:
3
-
Monitor karakteristik luka
-
Monitor tanda-tanda infeksi
-
Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
-
Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
-
Bersihkan jaringan nekrotik
-
Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
-
Pasang balutan sesuai jenis luka
-
Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
-
Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
-
Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
Kamis, 14 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya post ORIF. Pasien mengatakan bahwa
2021
setelah balut luka kakinya merasa nyaman
Pukul 12.00
O: Lokasi luka ada di lutut dan paha kanan. Stadium luka deep and complicated. Warna dasar luka merah. Ukuran luka +- 10cc. Tidak ada tandatanda infeksi (dolor, color, tumor, rubor, dan perubahan fungsi) A: Risiko infeksi, masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi:
3
-
Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
-
Berikan diet dengan kalori 30 – 35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 –
1,5 gr/kgBB/hari Jumat, 15 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya post ORIF. 2021
O: Lokasi luka ada di lutut dan paha kanan. Stadium luka deep and
Pukul 12.00
complicated. Warna dasar luka merah. Ukuran luka +- 10cc. Tidak ada tandatanda infeksi (dolor, color, tumor, rubor, dan perubahan fungsi). Pasien menerima makan siang yang telah diberikan ahli gizi dan sudah dihabiskan oleh pasien A: Risiko infeksi, masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: -
Monitor karakteristik luka
-
Monitor tanda-tanda infeksi
-
Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
-
Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
-
Bersihkan jaringan nekrotik
-
Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
-
Pasang balutan sesuai jenis luka
-
Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
-
Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
-
Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
-
Berikan diet dengan kalori 30 – 35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 – 1,5 gr/kgBB/hari
