![Askep Stenosis Kanal Lumbar [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-stenosis-kanal-lumbar.jpg)
5 0 511 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN STENOSIS KANAL LUMBAL DI BANGSAL MELATI 3 RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV
Disusun oleh: Dita Amanda Sakti
P07120111008
Feri Suhindra
P07120111015
Fery Agustina
P07120111016
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN STENOSIS KANAL LUMBAL DI BANGSAL MELATI 3 RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun Oleh :
Dita Amanda Sakti
P07120111008
Feri Suhindra
P07120111015
Fery Agustina
P07120111016
TINGKAT III REGULER
Telah mendapat persetujuan pada tanggal ________________ 2013 Oleh :
Mengetahui, Pembimbing Klinik
(
Pembimbing Pendidikan
)
(
)
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat
serta
hidayah-Nya
kepada
penulis,
sehingga
dapat
menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn.N Dengan Stenosis Kanal Lumbal Di Bangsal Melati 3 Rsup Dr Soeradji Tirtonegoro Klaten”. Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk melengkapi tugas praktik klinik mata kuliah KMB IV. Pembuatan Asuhan Keperawatan ini tidak akan terlaksana tanpa adanya kerjasama, bantuan, dukungan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada : 1. Maria H Bakri, SKM, M.Kes selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Yogyakarta, 2. Ns. Umi Istianah, M.Kep, Sp.MB selaku Pembimbing Pendidikan mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV, 3. Triarso, AMK selaku Pembimbing Klinik Melati 3 RSUP Dr Soeradji Tirtonegoro 4. Teman-teman yang tidak dapat kami sebutkan satu per satu. Kami percaya dalam penyusunan asuhan keperawatan ini banyak sekali kekurangan, untuk itu kami mohon kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan asuhan keperawatan ini. Demikian asuhan keperawatan ini kami susun, apabila banyak kesalahan kami mohon maaf dan semoga asuhan keperawatan ini bermanfaat bagi pembaca.
Klaten, 18 November 2013 Penyusun
BAB I TINJAUAN TEORI A. Pengertian Lumbal spinal canal stenosis atau stenosis kanal lumbal adalah merupakan penyempitan
osteoligamentous
kanalis
vertebralis
dan
atau
foramen
intervertebralis yang menghasilkan penekanan pada akar saraf sumsum tulang belakang. Penyempitan kanal tulang belakang atau sisi kanal yang melindungi saraf sering mengakibatkan penekanan dari akar saraf sumsum tulang belakang. Saraf menjadi semakin terdesak karena diameter kanal menjadi lebih sempit. Prevalensinya 5 dari 1000 orang diatas usia 50 tahun di Amerika. Pria lebih tinggi insidennya daripada wanita, dan paling banyak mengenai L4-L5 dan L3-L4. Stenosis tulang belakang lumbal (penyempitan pada ruang saraf) adalah penyakit yang terutama mengenai usia paruh baya dan usia lebih tua, dan terjadi akibat penyempitan kanal spinal secara perlahan, mulai dari gangguan akibat penebalan ligamen kuning, sendi faset yang membesar, dan diskus yang menonjol. Biasanya seseorang dengan stenosis tulang belakang memiliki keluhan khas nyeri yang luar biasa pada tungkai atau betis dan punggung bagian bawah bila berjalan. Hal ini biasanya terjadi berulang kali dan hilang dengan duduk atau bersandar. Saat tulang belakang dibungkukkan, akan tersedia ruang yang lebih luas bagi kanal spinal, sehingga gejala berkurang. Meskipun gejala dapat muncul akibat penyempitan kanal spinal, tidak semua pasien mengalami gejala. Belum diketahui mengapa sebagian pasien mengalami gejala dan sebagian lagi tidak. Karena itu, istilah stenosis tulang belakang bukan merujuk pada ditemukannya penyempitan kanal spinal, namun lebih pada adanya nyeri tungkai yang disebabkan oleh penekanan saraf yang terkait Lumbar spinal stenosis adalah spinal stenosis pada daerah lumbal, yaitu ruang di dalam tulang punggung bagian bawah yang membawa saraf ke kaki. Bagian ini sangat sempit. Selama bertahun-tahun, tulang dan jaringan di sekitar kanal tumbuh, menyebabkan kanal menjadi lebih sempit dari waktu ke waktu. Penyempitan ini menekan saraf sehingga dapat menyebabkan nyeri punggung, nyeri kaki dan kelemahan. Artritis, jatuh, kecelakaan, dan keausan pada tulang tulang belakang dan sendi juga dapat menyebabkan lumbar spinal stenosis.
B. Etiologi Ada 3 faktor yang berkontribusi terhadap lumbal spinal canal stenosis, antara lain: 1. Pertumbuhan berlebih pada tulang. 2. Ligamentum flavum hipertrofi 3. Prolaps diskus Sebagian besar kasus stenosis kanal lumbal adalah karena progresif tulang dan pertumbuhan berlebih jaringan lunak dari arthritis. Risiko terjadinya stenosis tulang belakang meningkat pada orang yang: 1. Terlahir dengan kanal spinal yang sempit 2. Jenis kelamin wanita lebih beresiko daripada pria 3. Usia 50 tahun atau lebih (osteofit atau tonjolan tulang berkaitan dengan pertambahan usia) 4. Pernah mengalami cedera tulang belakang sebelumnya C. Patofisiologi Tiga komponen biokimia utama diskus intervertebralis adalah air, kolagen, dan proteoglikan, sebanyak 90-95% total volume diskus. Kolagen tersusun dalam lamina, membuat diskus mampu berekstensi dan membuat ikatan intervertebra. Proteoglikan berperan sebagai komponen hidrodinamik dan elektrostatik dan mengontrol turgor jaringan dengan mengatur pertukaran cairan pada matriks diskus. Komponen air memiliki porsi sangat besar pada berat diskus, jumlahnya bervariasi tergantung beban mekanis yang diberikan pada segment tersebut. Sejalan dengan pertambahan usia cairan tersebut berkurang, akibatnya nukleus pulposus mengalami dehidrasi dan kemampuannya mendistribusikan tekanan berkurang, memicu robekan pada annulus. Kolagen memberikan kemampuan peregangan pada diskus. Nucleus tersusun secara eksklusif oleh kolagen tipe-II, yang membantu menyediakan level hidrasi yang lebih tinggi dengan memelihara cairan, membuat nucleus mampu melawan beban tekan dan deformitas. Annulus terdiri dari kolagen tipe-II dan kolagen tipe-I dalam jumlah yang sama, namun pada orang yang memasuki usia 50 tahun atau lebih tua dari 50 tahun kolagen tipe-I meningkat jumlahnya pada diskus. Proteoglikan pada diskus intervertebralis jumlahnya lebih kecil dibanding pada sendi kartilago, proteinnya lebih pendek, dan jumlah rantai keratin sulfat dan kondroitin
sulfat
yang
berbeda.
Kemampatan
diskus
berkaitan
dengan
proteoglikan, pada nuleus lebih padat daripada di annulus. Sejalan dengan penuaan, jumlah proteoglikan menurun dan sintesisnya juga menurun. Annulus tersusun atas serat kolagen yang kurang padat dan kurang terorganisasi pada tepi perbatasannya dengan nukleus dan membentuk jaringan yang renggang dengan nukleus pulposus. Patofisiologi nyeri tidak semata-mata diakibatkan oleh kompresi akar saraf spinalis atau cauda equina, beberapa penelitian menyebutkan bahwa nyeri diakibatkan oleh klaudikasi neurogenik. Harus ada inflamasi dan iritasi pada akar saraf agar gejala muncul pada ekstremitas bawah. Kompresi pada akaf saraf normal memunculkan gejala paraestesia, defisit sensoris, penurunan motorik, dan reflex abnormal, tapi nyeri biasanya tidak timbul. Iritasi dan inflamasi bisa juga terjadi selama pergerakan ekstremitas bawah atau spina saat saraf dipaksa untuk memanjang dan menyimpang dari posisi istirahatnya. D. Manifestasi Klinis Gejala yang dirasakan tiap pasien berbeda tergantung pola dan distribusi stenosis. Gejala bisa berhubungan dengan satu akar saraf pada satu level. Adapun manifestasi kliniknya adalah: 1. Kebanyakan pasien mengeluh pada nyeri pinggang bawah (95%) 2. Nyeri pada ekstremitas bawah (71%) berupa rasa terbakar yang sifatnya hilang timbul, kesemutan, berat, geli di posterior atau posterolateral tungkai 3. Kelemahan (33%) yang menjalar ke ekstremitas bawah memburuk dengan berdiri lama, beraktivitas, atau ekstensi lumbal yang biasanya berkurang pada saat duduk, berbaring, dan posisi fleksi lumbal. E. Komplikasi Karena lumbar stenosis lebih banyak mengenai populasi lanjut usia maka kemungkinan terjadi komplikasi pasca operasi lebih tinggi daripada orang yang lebih muda. Selain itu juga lebih banyak penyakit penyerta pada orang lanjut usia yang akan mempengaruhi proses pemulihan pasca operasi. Komplikasi dibagi menjadi empat grup yaitu , infeksi, vaskuler, kardiorespirasi, dan kematian. Kematian berkorelasi dengan usia dan penyakit komorbid. Peningkatan resiko komplikasi yang berkaitan dengan fusi meliputi infeksi luka, DVT (deep vein thrombosis) atau emboli paru, kerusakan saraf. Komplikasi pada graft, dan kegagalan pada instrumen. Komplikasi laminektomi bisa terjadi fraktur pada facet lumbar, dan spondilolistesis postoperatif.
F. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis spinal stenosis biasanya ditegakkan secara klinis. Penting selama evaluasi klinis untuk menyingkirkan adanya penyakit pembuluh darah perifer (berkurangnya aliran darah ke tungkai) sebagai kemungkinan diagnosis. Pemeriksaan untuk memastikan stenosis tulang belakang mencakup : 1. Sensasi kulit, kekuatan otot, dan refleks 2. Romberg tes, uji pinggul ekstensi dan tes fungsi neuromuskuler 3. Foto polos x-ray Lumbosacral Merupakan penilaian rutin untuk pasien dengan back pain. Dibuat dalam posisi AP lateral dan obliq, dengan tampak gambaran kerucut lumbosacral junction, dan spina dalam posisi fleksi dan ekstensi. Diharapkan untuk mendapat informasi ketidakstabilan segmen maupun deformitas. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging). MRI adalah pemeriksaan gold standar diagnosis lumbal stenosis dan perencanaan operasi. Kelebihannya adalah bisa mengakses jumlah segmen yang terkena, serta mengevaluasi bila ada tumor, infeksi bila dicurigai. Selain itu bisa membedakan dengan baik kondisi central stenosis dan lateral stenosis. 5. CT Scan dapat menunjukkan taji tulang apapun yang dapat menempel ke tulang punggung dan mengambil ruang di sekitar saraf tulang belakang. 6. EMG (Elektromiogram). Dilakukan jika ada kekhawatiran tentang masalah neurologis. Ini dilakukan untuk memeriksa apakah jalur motor saraf bekerja dengan benar. 7. Somatosensori (SSEP) tes. Tes ini dilakukan untuk mencari lebih tepatnya di mana saraf tulang belakang tertekan. SSEP digunakan untuk mengukur sensasi saraf. Impuls sensorik perjalanan saraf, menginformasikan tentang sensasi tubuh seperti rasa sakit, suhu, dan sentuhan. 8. Tes darah untuk menentukan apakah gejala disebabkan dari kondisi lain, seperti arthritis atau infeksi.
G. Penatalaksanaan 1. Terapi Konservatif Apabila tidak terdapat keterlibatan saraf berat atau progresif, kita dapat menangani stenosis tulang belakang menggunakan tindakan konservatif berikut ini: a. Obat
antiinflamasi
nonsteroid
untuk
mengurangi
inflamasi
dan
menghilangkan nyeri b. Analgesik untuk menghilangkan nyeri c. Blok akar saraf dekat saraf yang terkena untuk menghilangkan nyeri sementara d. Program latihan dan/atau fisioterapi untuk mempertahankan gerakan tulang belakang, memperkuat otot perut dan punggung, serta membangun stamina, Semua hal tersebut membantu menstabilkan tulang belakang. Beberapa pasien dapat didorong untuk mencoba aktivitas aerobik dengan gerak progresif perlahan seperti berenang atau menggunakan sepeda latihan. e. Korset lumbal untuk memberikan dukungan dan membantu pasien mendapatkan kembali mobilitasnya. Pendekatan ini terkadang digunakan pada pasien dengan otot perut yang lemah atau pasien berusia lanjut dengan degenerasi beberapa tingkat. Korset hanya dapat digunakan sementara, karena penggunaan jangka panjang dapat melemahkan otot punggung dan perut. f.
Akupuntur dapat menstimulasi lokasi-lokasi tertentu pada kulit melalui berbagai teknik, sebagian besar dengan memanipulasi jarum tipis dan keras dari bahan metal yang memenetrasi kulit.
2. Terapi operatif Indikasi operasi adalah gejala neurologis yang bertambah berat, defisit neurologis yang progresif, ketidakamampuan melakukan aktivitas sehari-hari dan menyebabkan penurunan kualitas hidup, serta terapi konservatif yang gagal.
Prosedur
yang
paling
standar
dilakukan
adalah
laminektomi
dekompresi. Tindakan operasi bertujuan untuk dekompresi akar saraf dengan berbagai tekhnik sehingga diharapkan bisa mengurangi gejala pada tungkai bawah dan bukan untuk mengurangi LBP (low back pain), walaupun pasca operasi gejala LBP akan berkurang secara tidak signifikan.
H. Konsep Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan
Data yang diperoleh atau dikaji tergantung pada tempat terjadinya, beratnya, apakah akut/kronik, pengaruh terhadap struktur di sekelilingnya dan banyaknya akar saraf yang terkompresi (tertekan). Adapun pengkajian keperawatan meliputi: a. Aktivitas / Istirahat 1)
Gejala a)
Meliputi riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama.
b)
Membutuhkan papan/matras yang keras selam tidur
c)
Penurunan rentang gerak dari ekstremitas pada salah satu bagian tubuh
d) 2)
Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan
Tanda a) Atrofi otot pada bagian yang terkena b) Gangguan dalam berjalan
b. Eliminasi 1) Gejala a) Konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi b) Adanya inkontinensia/retensi urine c. Integritas Ego 1) Gejala a) Ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas masalah pekerjaan, finansial keluarga 2) Tanda a) Tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga/orang terdekat d. Neurosensori 1) Gejala a) Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki 2) Tanda a) Penurunan reflex tendon dalam, kelemahan otot, hipotonia. Nyeri tekan/spasme otot paravertebralis. Penurunan persepsi nyeri (sensori).
e. Nyeri / Kenyamanan 1) Gejala a) Nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk dengan
adanya
batuk,
bersin,
membengkokkan
badan,
mengangkat, defekasi, mengangkat kaki atau fleksi pada leher, nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang lebih berat secara intermiten, nyeri yang menjalar ke kaki, bokong (lumbal) atau bahu/lengan, kaku pada leher (servikal). 2) Tanda a) Sikap: dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena. Perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena. Nyeri pada palpasi. f.
Keamanan 1) Gejala a) Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi
2. Diagnosis Keperawatan a. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan agen pencedera fisik: Kompresi saraf, spasme otot. b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidak nyamanan, spasme otot, terapi restriktif (tirah baring, traksi), kerusakan neuromuscular c. Ansietas (uraikan tingkatan)/koping, individual tidak efektif (kronis) berhubungan dengan krisis situasi d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan tindakan berhubungan dengan kesalahan onformasi/kurang pengetahuan, kesalahan interpretasi informasi kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi. e. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi, penurunan aktivitas fisik, perubahan stimulasi saraf, ileus. f.
Resiko retensi urinarius berhubungan dengan kebutuhan terhadap tetap berbaring di tempat tidur, perubahan stimulasi saraf
3. Rencana Keperawatan NO 1
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
TINDAKAN / INTERVENSI
Nyeri (akut/kronis)
Tujuan : Setelah
berhubungan dengan
dilakukan tindakan
lokasi, lamanya serangan, faktor
intervensi dan memberikan dasar
agen pencedera fisik:
keperawatan diharapkan
pencetus/yang memperberat. Minta
untuk perbandingan dan evaluasi
Kompresi saraf,
klien dapat
pasien untuk menetapkan pada skala
terhadap terapi
spasme otot
a. Melaporkan nyeri
0-10
hilang atau terkontrol
a. Kaji adanya keluhan nyeri, catat
RASIONAL
b. Pertahankan tirah baring lama
b. Mengungkapkan
a. Membentu menentukan pilihan
b. Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien untuk
selama fase akut. Letakkan pasien
menurunkan spasme otot, menurunkan
metode
pada posisi semi fowler dengan
penekanan pada bagian tubuh tertentu
penghilangan
tulang spinal, pinggang dan lutut
dan memfasilitasi terjadinya reduksi
dalam keadaan fleksi; posisi
dan tonjolan diskus
c. Mendemonstrasikan penggunaan
telentang dengan atau tanpa
intervensi terapeutik
meninggikan kepala 10-30 derajat
(misalnya,
atau pada posisi lateral.
keterampilan
c. Gunakan Logroll (papan) selama
relaksasi, modifikasi
melakukan perubahan posisi
c. Menurukan fleksi, perputaran, desakan pada daerah belakang tubuh d. Berguna selama fase akut dari rupture diskus untuk memberikan sokongan dan membatasi fleksi/terpelintir.
perilaku) untuk
d. Bantu pemasangan brace/korset.
Penggunaan dalam waktu panjang
menghilangkan nyeri
e. Batasi aktivitas selama fase akut
dapat menambah kelemahan otot dan
sesuai dengan kebutuhan f.
Letakkan semua kebutuhan,
lebih lanjut menyebabkan degenerative e. Menurunkan gaya gravitasi dan gerak
termasuk bel panggil dalam batas
yang dapat menghilangkan spasme
yang mudah dijangkau/diraih oleh
otot dan menurunkan edema dan
pasien.
tekanan pada struktur sekitar diskus
g. Instruksikan pasien untuk melakukan teknik relaksasi/visualisasi
invertebralis yang terkena. f.
h. Instruksikan/anjurkan untuk melakukan mekanika tubuh/gerakan
i.
meraih g. Memfokuskan perhatian pasien,
yang tepat
membantu menurunkan tegangan otot
Berikan kesempatan untuk
dan meningkatkan proses
berbicara/mendengarkan masalah
penyembuhan.
pasien. j.
h. Menghilangkan/mengurangi stress
Berikan tempat tidur ortopedik atau
pada otot dan mencegah trauma lebih
letakkan papan di bawah
lanjut.
kasur/matras.
i.
k. Kolaborasi pemberian terapi sesuai
l.
Menurunkan resiko peregangan saat
Ventilasi rasa takut/cemas dapat membantu untuk menurunkan faktor-
indikasi
faktor stress selama dalam keadaan
Sokongan anatomis/struktur berguna
sakit dan dirawat. Kesempatan untuk
untuk menurunkan
memberikan informasi/membetulkan
ketegangan/spasme otot dan
informasi yang kurang tepat.
menurunkan nyeri
j.
Memberikan sokongan dan menurunkan fleksi spinal, yang menurunkan spasme
k. Membantu menurunkan gejala yang timbul l.
Sokongan anatomis/struktur berguna untuk menurunkan ketegangan/spasme otot dan menurunkan nyeri.
2
Kerusakan mobilitas
Tujuan : Setelah
fisik berhubungan
diberikan tindakan
sesuai indikasi dengan situasi yang
terkena/jenis prosedur, aktivitas yang
dengan nyeri dan
keperawatan diharapkan
spesifik.
kurang berhati-hati akan meningkatkan
ketidak nyamanan,
klien mampu
spasme otot, terapi
a. Berikan tindakan pengamanan
a. Tergantung pada bagian tubuh yang
kerusakan spinal.
a. Mengungkapkan
b. Imobilitas yang dipaksakan dapat
restriktif (tirah baring,
pemahaman tentang
b. Catat respons-respons
traksi), kerusakan
situasi/faktor risiko
emosi/perilaku pada imobilisasi.
rangsang. Aktivitas pengalihan
neuromuscular.
dan aturan
Berikan aktivitas yang disesuaikan
membantu dalam memfokuskan
pengobatan
dengan pasien.
kembali perhatian pasien dan
individual
meningkatkan koping dengan
b. Mendemonstrasikan
keterbatasan tersebut.
teknik/perilaku yang mungkin c. Mempertahankan/
memperbesar kegelisahan, peka
c. meningkatkan penyembuhan dan c. Ikuti aktivitas/prosedur dengan
membentuk kekuatan otot dan
periode istirahat. Anjurkan pasien
kesabaran. Partisipasi pasien akan
meningkatkan
untuk tetap ikut berperan serta dalam
meningkatkan kemandirian pasien dan
kekuatan dan fungsi
aktivitas sehari-hari dalam
perasaan control terhadap diri.
bagian tubuh yang sakit dan/atau
keterbatasan individu.
d. Memperkuat otot abdomen dan fleksor
d. Berikan/bantu pasien untuk
kompensasi.
tulang belakang. Memperbaiki
melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
mekanika tubuh e. Stimulasi sirkulasi vena/arus balik vena
e. Anjurkan pasien untuk melatih kaki bagian bawah/lutut. Nilai adanya
dan kemungkinan terbentuknya
edema, eritema pada ekstremitas
thrombus.
bawah, adanya tanda Homan. f.
menurunkan keadaan vena yang statis
f.
Keterbatasan aktivitas tergantung pada
Bantu pasien dalam melakukan
kondisi yang khusus tetapi biasanya
aktivitas ambulasi progresif.
berkembang dengan lambat sesuai toleransi. g. Memberikan stabilitas dan sokongan
g. Demonstrasikan penggunaan alat
untuk mengkompensasi gangguan
penolong, seperti alat bantu jalan,
tonus/kekuatan otot dan
tongkat.
keseimbangannya. h. Menurunkan risiko iritasi/kerusakan
h. Berikan perawatan kulit dengan baik,
pada kulit
masase titik yang tertekan setelah setiap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit di bawah brace dengan periode waktu tertentu. i.
Kolaborasi pemberian obat untuk
i.
Antisipasi terhadap nyeri dapat meningkatkan ketegangan otot. Obat
analgetik
dapat merelaksasikan pasien, meningkatkan rasa nyaman dan
.
kerjasama pasien selama melakukan aktivitas.
3.
Ansietas (uraikan
Setelah dilakukan
tingkatan)/koping,
tindakan keperawatan
Tentukan bagaimana pasien
kekuatan dan keterampilan yang
individual tidak efektif
diharapkan klien mampu
menangani masalahnya dimasa yang
mungkin membantu pasien mengatasi
(kronis) berhubungan
:
lalu dan bagaimana pasien
keadaannya sekarang dan/atau
dengan krisis situasi
a. Tampak rileks dan
melakukan koping dengan masalah
kemungkinan lain untuk memberikan
yang dihadapinya sekarang.
bantuan yang sesuai.
melaporkan ansietas berkurang pada tingkat dapat diatasi.
a. Kaji tingkat ansietas pasien.
b. Berikan informasi yang akurat dan jawab dengan jujur.
b. Mengidentifikasi ketidakefektifan
a. Membantu dalam mengidentifikasikan
b. Memungkinkan pasien untuk membuat keputusan yang didasarkan atas pengetahuannya.
c. Berikan kesempatan pasien untuk
c. Kebanyakan pasien mengalami
perilaku koping dan
mengungkapkan masalah yang
masalah yang perlu untuk diungkapkan
konsekuensinya.
dihadapinya, seperti kemungkinan
dan diberi respons dengan informasi
paralisis, pengaruh terhadap fungi
yang akurat untuk meningkatkan koping
terbaru dengan
seksual, perubahan dalam
terhadap situasi yang sedang
akurat.
pekerjaan/finansial, perubahan peran
dihadapinya.
c. Mengkaji situasi
d. Mendemonstrasikan
dan tanggung jawab.
keterampilan
d. Kaji adanya masalah sekunder yang
pemecahan masalah.
d. Pasien mungkin secara tidak sadar
mungkin merintangi keinginan untuk
memperoleh keuntungan, seperti:
sembuh dan mungkin untuk
terlepas dari tanggung jawab, perhatian
rencana untuk
menghalangi proses
dan control dari yang lain. Ini perlu
perubahan gaya
penyembuhannya.
untuk dikerjakan secara positif untuk
e. Mengembangkan
hidup yang perlu.
meningkatkan penyembuhan. e. Catat perilaku dari orang
e. Orang terdekat/keluarga mungkin
terdekat/keluarga yang meningkatkan
secara tidak sadar memungkinkan
“peran sakit” pasien.
pasien mempertahankan ketergantungannya dengan melakukan sesuatu yang pasien sendiri mampu melakukannya tanpa bantuan orang lain.
f.
Rujuk pada kelompok penyokong yang ada, pelayanan sosial, konselor
f.
Memberikan dukungan untuk
finansial/konselor kerja, psikoterapi
beradaptasi pada perubahan dan
dan sebagainya.
memberikan sumber-sumber untuk mengatasi masalah.
4.
Kurang pengetahuan
Setelah dilakukan
a. Jelaskan kembali proses penyakit
a. Pengetahuan dasar yang memadai
(kebutuhan belajar)
tindakan keperawatan
dan prognosis dan pembatasan
memungkinkan pasien untuk membuat
mengenai kondisi,
diharapkan klien mampu:
kegiatan, seperti hindari
pilihan yang tepat. Dapat meningkatkan
prognosis, dan
a. Mengungkapkan
tindakan berhubungan
pengetahuan tentang
dengan kesalahan
kondisi, prognosis,
informasi/kurang
dan tindakan.
pengetahuan,
mengemudikan kendaraan dalam
kerjasama pasien mengenai program
periode waktu yang lama.
pengobatan dan mendapatkan penyembuhan yang optimal.
b. Berikan informasi tentang berbagai
b. Menurunkan resiko terjadinya trauma
b. Melakukan kembali
hal dan instruksikan pasien untuk
berulang dari leher/punggung dengan
kesalahan interpretasi
perubahan gaya
melakukan perubahan “mekanika
menggunakan otot-otot bokong.
informasi kurang
hidup
tubuh” tanpa bantuan dan juga
mengingat, tidak mengenal sumber-
c. Berpartisipasi dalam
melakukan latihan. Termasuk
aturan tindakan
informasi mengenai mekanika tubuh
sumber informasi.
sendiri untuk berdiri, mengangkat, dan menggunakan sepatu penyokong. c. Menurunkan resiko komplikasi/trauma. c.
Diskusikan mengenai pengobatan dan juga efek sampingnya, seperti halnya beberapa obat yang menyebabkan kantuk yang sangat berat (analgetik, relaksasi otot), yang lain dapat memperberat penyakit ulkus (NSAID).
d. Anjurkan untuk menggunakan papan/matras yang kuat, bantal kecil
d. Dapat menurunkan regangan otot melalui dukungan structural dan pencegahan terhadap hiperekstensi dari
yang agak datar dibawah leher, tidur
tulang belakang.
miring dengan lutut difleksikan, hindari posisi telungkup.
e. Diet tinggi serat dapat mengurangi
e. Diskusikan mengenai kebutuhan diet.
konstipasi, kalori yang dibatasi dapat meningkatkan pengontrolan/penurunan berat badan yang dapat menurunkan tekanan pada diskus intervertebralis f.
f.
Dapat meningkatkan kongesti pada
Hindari pemakainan pemanas dalam
jaringan lokal, penurunan sensasi
waktu lama.
panas dapat menimbulkan trauma karena panas. g. Mengevaluasi perkembangan proses
g. Anjurkan pasien untuk melakukan evaluasi medis secara teratur
degenerative, memantau perkembangan dari bagian tubuh yang terkena/ komplikasi dari efek samping obat; mungkin juga menandakan adanya kebutuhan untuk mengubah aturan pengobatan h. Perkembangan dari proses penyakit
h. Berikan informasi mengenai tandatanda yang perlu dilaporkan pada evaluasi berikutnya, seperti nyeri
mungkin memerlukan tindakan/pembedahan lebih.
tusuk, kehilangan sensasi/kemampuan untuk berjalan.
5.
Konstipasi
Setelah dilakukan
a. Catat adanya distensi abdomen dan
berhubungan dengan
tindakan keperawatan
imobilisasi, penurunan
diharapkan klien mampu
defekasi hilang yang kemungkinan
aktivitas fisik,
a. Membuat kembali
berhubungan dengan kehilangan
auskultasi peristaltik usus.
a. Distensi, hilangnya 19eristaltic usus merupakan tanda bahwa fungsi
perubahan stimulasi
pola yang normal dari
persarafan parasimpatik usus besar
saraf, ileus.
fungsi usus.
dengan tiba-tiba.
b. Mengeluarkan feses
b. Gunakan bedpan ukuran kecil
lunak/konsistensi
sampai pasien mampu untuk
agak berbentuk
defekasi turun dari tempat tidur (ke
tanpa mengejan.
toilet). c. Berikan privasi.
d. Anjurkan untuk melakukan
b. Meningkatkan rasa nyaman dan menurunkan ketegangan pada otot.
c. Meningkatkan kenyamanan secara psikologis. d. Menstimulasi 19eristaltic yang
pergerakan/ambulasi sesuai
memfasilitasi kemungkinan
kemampuan.
terbentuknya flatus.
e. Kolaborasi peningkatan diet pasien sesuai toleransi.
e. Makanan padat akan dimulai pemberiannya sampai 19eristaltic kembali timbul/sampai ada flatus dan adanya kemungkinan bahaya ileus
paralitik dapat dipastikan tidak ada. f.
Kolaborasi pemberian selang rectal,
f.
Mungkin perlu untuk menghilangkan
supositoria, dan enema jika
distensi abdomen, meningkatkan
diperlukan.
kebiasaan defekasi yang normal.
g. Kolaborasi pemberian obat laksatif, pelembek feses sesuai kebutuhan.
g. Melembekkan feses, meningkatkan fungsi defekasi sesuai kebiasaan, menurunkan ketegangan.
6.
Resiko retensi
Setelah diberikan
urinarius berhubungan
tindakan keperawatan
dengan kebutuhan
diharapkan pasien
terhadap tetap
mampu:
berbaring di tempat
a. Mengosongkan
a. Observasi dan catat jumlah/frekuensi berkemih.
a. Menentukan apakah kantung kemih dikosongkan dan saat kapan intervensi itu diperlukan.
b. Lakukan palpasi terhadap adanya distensi kandung kemih.
tidur, perubahan
kandung kemih
c. Tingkatkan pemberian cairan
stimulasi saraf
secara adekuat
d. Berikan stimulasi terhadap
sesuai kebutuhan
pengosongan urine dengan
individu.
mengalirkan air, letakkan air hangat
b. Dapat menandakan adanya retensi urine.
c. Mempertahankan fungsi ginjal. d. Meningkatkan proses perkemihan dengan merelaksasikan sfingter urine.
dan dingin secara bergantian pada daerah suprapubis, letakkan tangan dalam air hangat sesuai kebutuhan. e. Kolaborasi tindakan kateterisasi terhadap residu urine setelah berkemih sesuai kebutuhan.
e. Kateter intermiten atau yang terusmenerus mungkin diperlukan selama
Pasang/pertahankan kateter Folley
beberapa hari pascaoperasi sampai
sesuai kebutuhan.
terjadi penurunan pada proses pembengkakan.
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Tanggal Pengkajian
: 18 November 2013
Jam
: 11.00 WIB
Oleh
: Dita Amanda Sakti, Feri Suhindra, Fery Agustina
Metode
: Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumen
Sumber
: Klien, keluarga klien, buku status klien dan tim kesehatan
1. Identitas a. Pasien 1)
Nama
: Tn. NMR
2)
Tanggal lahir
: Klaten,2 November 1960 (53 th)
3)
Jenis kelamin
: Laki-laki
4)
Agama
: Islam
5)
Status perkawinan
: Kawin
6)
Pendidikan
: SD
7)
Pekerjaan
: Sopir
8)
Suku
: Jawa
9)
Alamat
: Polodadi,Tarubasan, Karang anom, Klaten.
10) Dx Medis
: Lumbal spinal canal stenosis
11) No. CM
: 779568
12) Tanggal masuk
: 12 November 2013
b. Keluarga/ Penanggung jawab 1)
Nama
: Ny W
2)
Umur
: 52 tahun
3)
Pendidikan
: SD
4)
Pekerjaan
: Buruh
5)
Alamat
: Polodadi,Tarubasan, Karang anom, Klaten.
6)
Hubungan
: Istri
2. Riwayat kesehatan a. Kesehatan pasien 1) Riwayat kesehatan sekarang a) Keluhan utama Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu tak tertahan. b) Alasan masuk rumah sakit Pasien datang ke IGD dengan keluhan kaki kanan kesemutan dan nyeri pada punggung. c) Riwayat penyakit sekarang Dua bulan yang lalu klien mulai mengeluh sering kesemutan pada kaki kanannya, klien juga mengatakan pinggangya terasa ngilu ketika untuk mengangkat barang berat. 2) Upaya pengobatan yang dilakukan Satu minggu yang lalu pasien datang ke poli bedah RSST dengan keluhan pinggang sakit dan kaki sering kesemutan, oleh dokter klien dianjurkan untuk rontgen tetapi hasil rontgen di RSST kurang jelas sehingga klien di anjurkan untuk di rontgen di RS Panti Rapih, dari hasil rontgen klien mengalami lumbal spinal canal stenosis kemudian pasien dianjurkan untuk operasi dan rawat inap di melati 3. 3) Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan 22 tahun yang lalu klien pernah menjalani operasi pada persendian pangkal pahanya di RSI Manisrenggo, klien juga mengatakan pernah mengalami penyempitan saluran kemih setelah operasi di RSI tersebut. Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, klien tidak memiliki riwayat penyakit DM dan jantung.
b. Kesehatan keluarga 1)
Genogram
Keterangan: = meninggal = perempuan = laki-laki = klien = garis pernikahan = garis keturunan = keluarga yang tinggal serumah 2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keganasan/kanker
Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit DM dan jantung
Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit bawaan
3. Pola kebiasaan pasien a. Aspek fisik biologis 1) Pola nutrisi (a) Sebelum sakit Klien menyatakan makan 3 kali sehari. Klien makan dengan nasi dan sayur. Klien tidak memiliki makanan pantangan. Intake cairan klien yaitu kurang lebih 1-2 liter per hari. Klien biasa minum air putih, kadang minum teh dan kopi.
(b) Selama sakit Klien mengatakan selalu menghabiskan diit yang diberikan oleh RS, intake cairan klien kurang lebih 1,5 liter perhari. 2) Pola eliminasi (a) Sebelum sakit Klien mengatakan bahwa buang besar klien lancar. Klien buang air besar 1 kali sehari. Konsistensi lunak, tak ada keluhan. Tidak ada keluhan dalam buang air kecil. Klien buang air kecil 4-5 kali urin berwarna kuning dan bau khas urin. (b) Selama sakit Selama sakit klien mengatakan buang air besar lancer tidak ada keluhan. Klien terpasang kateter sejak tanggal 15 november 2013, jumlah urine per hari ± 1500 ml, warna urine kuning kemerahan dengan bau khas urine. 3) Pola aktivitas-istirahat (a) Sebelum sakit (1) Keadaan aktivitas sehari- hari Kegiatan sehari-hari klien adalah bekerja sebagai sopir. Klien melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri. Diwaktu senggang klien beristirahat dirumah. Klien jarang berolah raga. (2) Keadaan pernapasan Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit asma, tidak pernah mengalami sesak nafas. (3) Keadaan kardiovaskuler Klien mengatakan tidak cepat lelah. Klien tidak mudah berdebar-debar atau terkejut. (4) Kebutuhan tidur Klien tidur rata-rata pukul 21.00 sampai 05.00 dan dapat tidur dengan nyenyak. Klien kadang terbangun dimalam hari untuk buang air kecil. Klien jarang tidur siang.
(b) Selama sakit (1) Keadaan aktivitas Pemenuhan kebutuhan dasar klien memerlukan bantuan karena keadaan klien lemah dan nyeri pada kaki dan pinggang. No
Aktivitas
0
1
2
1
Makan minum
V
2
Mandi
V
3
Toiletting
V
4
Berpakaian
V
5
Mobilitas di tempat tidur
V
6
ROM
V
3
4
0: mandiri 1: alat bantu 2: dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan alat 4:tergantung total (2) Keadaan pernapasan Klien mengatakan tidak ada keluhan di pernafasannya. Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas. Klien mengatakan tidak sedang sakit batuk. (3) Keadaan kardiovaskuler Klien tidak pernah berdebar-debar namun merasa cepat lelah dan sekarang klien mengeluh badannya lemas (4) Kebutuhan tidur Selama sakit klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak,karena klien merasa ngilu pada kaki kanannya. Klien terbiasa tidur jam 20.30 dan terbangun tengah malam karena kaki terasa sakit dan tidak bisa tidur kembali. 4) Kebersihan diri (a) Kebersihan diri Klien mandi dua hari sekali dengan disibin oleh keluarganya di atas tempat tidur. (b) Rambut Selama dirawat klien belum pernah mencuci rambut.
(c) Telinga Selama dirawat klien belum pernah dibersihkan telinganya. (d) Mata Klien membasuh muka setiap hari termasuk membersihkan mata. (e) Mulut Selama dirawat klien belum pernah menggosok gigi. (f) Kuku/kaki Selama dirawat klien belum pernah dipotong kukunya.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual 1) Konsep diri a) Gambaran diri : Klien mengatakan menerima keadaan penyakitnya sekarang, klien terganggu dengan sakitdi pinggang dan kakinya yang tak kunjung sembuh. b) Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai seorang bapak. Selama sakit, klien tidak memiliki gangguan dan perubahan identitas diri. c) Harga diri
: Klien tidak menunjukkan harga diri rendah karena
penyakitnya. d) Peran diri
: Klien mengalami mengatakan tidak seaktif dulu dalam
bekerja dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. e) Ideal diri
: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
2) Intelektual Klien dan keluarga menyatakan hanya mengetahui bahwa penyakitnya adalah syaraf kejepit. Klien dan istri klien mengatakan tamat sekolah dasar. Klien mengatakan sudah mengetahui rencana pengobatan yang akan dilakukanya yaitu operasi dan setelah itu klien akan dirawat di ICU selama satu hari. 3) Hubungan interpersonal (a) Sebelum sakit Hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya baik. Klien sering berkumpul dengan teman kerja maupun tetangganya. (b) Selama sakit Hubungan klien dengan anggota keluarga baik. Hubungan klien dengan pasien lain maupun tim kesehatan juga baik. Klien kooperatif dan taat akan instruksi dokter.
4) Mekanisme koping Klien mengatakan jika tekanan darahnya tinggi klien hanya beristirahat dirumah, klien tidak pernah periksa rutin di puskesmas maupun membeli obat warung. 5) Support sistem Klien mendapat support penuh dari keluarganya untuk sembuh. Selama dirawat klien ditunggui oleh istri, dan saudaranya. Klien berobat menggunakan jaminan kesehatan masyarakat. 6) Aspek Psikososial Klien menyatakan merasa cemas dengan operasi yang akan dilakukan. 7. Hubungan sosial (a) Hubungan komunikasi Klien kooperatif, fokus, dapat menjawab pertanyaan dengan baik. (b) Faktor kultural Klien merupakan seorang bapak yang harus menafkahi keluarga. (c) Tingkat ketergantungan Klien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri. Klien membutuhkan bantuan orang lain untuk memenuhi kebutuhan dasarnya.
4. Pemeriksaan Fisik a.
Keadaan Umum 1)
KU dan kesadaran
2)
Status gizi
: Cukup,composmentis
TB
: 163 cm
BB
: 63 kg
IMT
: 23,71 (normal)
3) Tanda-tanda vital Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 84 kali per menit
Respirasi
: 18 kali per menit
Suhu
: 36,8oC
Nyeri a) P : Nyeri akibat syaraf kejepit b) Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
c) R : Nyeri terasa di pinggang dan menyebar sampai kaki kanan. d) S : Skala 8 e) T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas berat seperti mencangkul dan mengangkat barang berat
b. Pemeriksaan secara sistematik 1) Kepala Inspeksi
: Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada lesi.
2) Rambut Inspeksi
: Agak kotor, distribusi merata, tidak rontok
3) Muka Inspeksi
: Bentuk simetris, tidak ada hiperpigmentasi, kesan lelah
4) Mata Inspeksi
: Konjungtiva anemis
5) Hidung dan sinus Inspeksi
: Pernapasan 22x per menit, bentuk hidung simetris tidak ada secret yang keluar dari hidung, fungsi pembauan baik.
6) Bibir Inspeksi
: Tampak kering, tidak sianosis, sedikit pucat
7) Mulut Inspeksi
: Kotor, gigi terdapat banyak plak, lidah pecah-pecah
8) Leher Inspeksi
: JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
9) Kulit (a) Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak terdapat hiperpigmentasi (b) Palpasi
: Teraba hangat, turgor kulit elastis
10) Jari dan kuku a. Inspeksi
: Anemis, kuku pendek dan sedikit kotor.
b. Palpasi
: Capilary refill time 2 detik
11) Thoraks Paru (a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2. Respirasi 2ox/menit. (b) Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi
dada simetris. (c) Perkusi
:
Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri Suara redup pada intercosta 4-7 dada kiri Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kanan Suara redup pada inercosta 3-7 dada kanan (d) Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler Jantung a. Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, warna kulit ikterik b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan c. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung d. Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal. 12) Abdomen (a) Inspeksi : Simetris, cembung, warna kulit ikterik, tidak ada lesi. (b) Auskultasi : peristaltik usus (+) normal (c) Perkusi
: Terdengar suara tympani di seluruh kuadran abdomen
(d) Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat hepatomegali.
13) Ekstremitas atas (a) Inspeksi : Terpasang infus Nacl di tangan kanan 20 tpm, anggota gerak lengkap dapat digerakkan dengan baik (b) Palpasi
: Tidak ada edema dan turgor kulit baik.
14) Ekstremitas bawah (a) Inspeksi : Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi. (b) Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan baik
15) Kekuatan Otot 5 4
5 5 Indikator kekuatan otot
0
: Lumpuh
1
: Tidak mampu melawan gravitasi
2
: Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan
3
: Mampu melawan gravitasi namun hanya sebentar
4
: Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban
5
: Normal
5. Pengobatan yang didapat saat ini Cefriaxone
2 x 1gram
IV
Ranitidine
2 x 50 mg
IV
Ketorolac
3 x 30 mg
IV
Asam Traneksamat
3 x 100 mg
IV
Vitamin K
3x
IV
Vitamin C
2x
IV
Infus NaCl 20 tpm 6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium darah lengkap tanggal 16 November 2013 No
Komponen
Hasil
Unit
Normal Range
3
1
WBC
12,1 +
10 /µL
4,5-10,3
2
RBC
5,60 +
103/µL
4,-5,2
3
HGB
13
g/dL
11,5-15,5
4
HCT
41,4 +
%
34-40
5
MCV
73,9-
fL
80-99
6
MCH
23,2-
fL
27-31
7
MCHC
31,4
Pg
33-37
3
8
PLT
353
10 /µL
150-450
9
RDW
40,6
fL
35-47
10
PDW
11
fL
9-13
11
MPV
9,3
fL
7,2-11,1
12
P-LCR
19,6
%
15-25
14
LYM %
39,1
%
19-48
15
MXD %
13,4
%
0-8
16
Neut %
47,5
%
40-74
3
17
LYM
4,7+
10 /uL
1-3,7
18
MXD
1,6+
103/uL
0-1,2
19
Neut
5,8
103/uL
1,5-7
b.
Pemeriksaan elektrolit 16 November 2013 Komponen
Hasil
Normal
Na
138
135-148 mmol/l
K
4,2
3.5-5.3 mmol/l
Cl
101
98-107 mmol/l
c. Pemeriksaan kimia darah 16 november 2013 No
Komponen
Hasil
Unit
Normal Range
1
Ureum
36,59
mg/dL
17-43
2
Creatinin
1,11
mg/dL
0,6-1,3
3
Glukosa
72,6
mg/dL
70-140
4
BUN
17,09
mg/dL
7-18
d. Pemeriksaan Radiologi 13 November 2013 Kesan : Rigiditas lumbal kemungkinan karena muskulospasme. Spondililythesis grade 1 ke anterior, VL4 terhadap VL5 dan VL5 terhadap VS1 ke posterior grade 1. Spondilosis lumbales. Degenerasi diskus setinggi level VL 1-2, 3-4 dan VL5 VS1. Bulging discus ke posterior setinggi level VL 1-2, VL 3-4 dan protude discussetinggi level VL 4-5 ke posterior yang menekan tecal sace ke posterior. Penyempitan DIV VL 1-2, VL 4-5 dan VL 5- VS 1. Kompresi Ringan pada VL 1
B. Asuhan Keperawatan Pre Operasi 1. Analisis Data Nama klien
: Tn. N
Tanggal
: 18 November 2013
No CM
: 779568
Jam
: 11.00
Data
Penyebab
DS :
Agen
-
kompresi syaraf
P : Nyeri akibat syaraf kejepit
injury
fisik
Masalah : Nyeri akut
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri terasa di pinggang dan menyebar sampai kaki kanan. S : Skala 8 T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika
beraktivitas
mencangkul
berat
dan
seperti
mengangkat
barang berat -
Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu tak tertahan.
DO : -
Klien tampak menahan nyeri, tidak banyak bergerak
-
WBC 12,1x103/µL
-
TD 130/90 mmHg
DS : -
Hambatan
Klien mengatakan kaki kanannya fisik
neuromuskuler,
sering kesemutan, sakit, terasa
nyeri
ngilu tak tertahan. -
Klien
mengatakan
tidak
tahan
berdiri lama, cara berjalan berubah -
Klien
mengatakan
tidakmampu
bekerja berat -
mobilitas Kerusakan
Klien
mengatakan
riwayat
kecelakaan dan operasi pangkal paha kanan. DO :
-
Kekuatan otot ekstermitas bawah kanan 4
-
Mobilisasi
klien
ditempat
mandi,
berpakaian
tidur, dibantu
keluarga -
Klien
tampak
tidak
banyak
bergerak DS : -
Gangguan pola tidur
Nyeri
Selama sakit klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak,karena klien
merasa
ngilu
pada
kaki
20.30
dan
kanannya. -
Klien
tidur
jam
terbangun tengah malam karena kaki terasa sakit dan tidak bisa tidur kembali DO : -
TD 130/90 mmHg
-
Klien tampak lemas
2. Diagnosis Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : kompresi syaraf ditandai dengan : DS : -
P : Nyeri akibat syaraf kejepit Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri terasa di pinggang dan menyebar sampai kaki kanan. S : Skala 8 T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas berat seperti mencangkul dan mengangkat barang berat
-
Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu tak tertahan.
DO : -
Klien tampak menahan nyeri, tidak banyak bergerak
-
WBC 12,1x103/µL
-
TD 130/90 mmHg
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, nyeri ditandai dengan : DS : -
Klien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, sakit, terasa ngilu tak tertahan.
-
Klien mengatakan tidak tahan berdiri lama, cara berjalan berubah
-
Klien mengatakan tidakmampu bekerja berat
-
Klien mengatakan riwayat kecelakaan dan operasi pangkal paha kanan.
DO : -
Kekuatan otot ekstermitas bawah kanan 4
-
Mobilisasi klien ditempat tidur, mandi, berpakaian dibantu keluarga
-
Klien tampak tidak banyak bergerak
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan : DS : -
Selama sakit klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak,karena klien merasa ngilu pada kaki kanannya.
-
Klien tidur jam 20.30 dan terbangun tengah malam karena kaki terasa sakit dan tidak bisa tidur kembali
DO : -
TD 130/90 mmHg
-
Klien tampak lemas
3. Rencana Keperawatan DIAGNOSA
NO 1
TUJUAN
KEPERAWATAN
TINDAKAN / INTERVENSI
RASIONAL
Senin, 18 Nov 2013
Senin, 18 Nov 2013
Senin, 18 Nov 2013
Senin, 18 Nov 2013
11.00
11.00
11.00
11.00
Nyeri akut berhubungan
Tujuan : Setelah
a. Monitor TTV
dengan agen injury fisik :
dilakukan tindakan
b. Kaji adanya keluhan nyeri, catat
kompresi syaraf ditandai
keperawatan selama
lokasi, lamanya serangan, faktor
dengan :
2x24 jam diharapkan
pencetus/yang memperberat.
DS :
klien dapat
Minta pasien untuk menetapkan
intervensi dan memberikan dasar
-
P : Nyeri akibat syaraf
a. TTV normal
pada skala 0-10
untuk perbandingan dan evaluasi
kejepit
b. Melaporkan nyeri
c. Pertahankan tirah baring selama
a. Perubahan tanda vital mengindikasikan toleransi klien terhadap nyeri b. Membentu menentukan pilihan
terhadap terapi
Q : Nyeri seperti tertusuk-
hilang atau
fase akut. Letakkan pasien pada
c. Tirah baring dalam posisi yang
tusuk
terkontrol
posisi semi fowler dengan tulang
nyaman memungkinkan pasien
spinal, pinggang dan lutut dalam
untuk menurunkan spasme otot,
R
:
Nyeri
terasa
di
c. Mengungkapkan
pinggang dan menyebar
metode
keadaan fleksi; posisi telentang
menurunkan penekanan pada
sampai kaki kanan.
penghilangan
dengan atau tanpa meninggikan
bagian tubuh tertentu dan
kepala 10-30 derajat atau pada
memfasilitasi terjadinya reduksi dan
posisi lateral.
tonjolan diskus
S : Skala 8
d. Mendemonstrasikan
T : Nyeri hilang timbul,
penggunaan
bertambah
intervensi terapeutik
d. Bantu pemasangan brace/korset.
beraktivitas berat seperti
(misalnya,
e. Batasi aktivitas selama fase akut
mencangkul
keterampilan
jika
dan
sesuai dengan kebutuhan
d. Berguna selama fase akut dari rupture diskus untuk memberikan sokongan dan membatasi
mengangkat
barang
berat -
Klien mengatakan kaki kanannya
relaksasi, modifikasi
Instruksikan pasien untuk teknik
fleksi/terpelintir. Penggunaan dalam
perilaku) untuk
relaksasi/ visualisasi
waktu panjang dapat menambah
menghilangkan nyeri
Kolaborasi pemberian terapi sesuai
kelemahan otot dan lebih lanjut
indikasi : Ketorolac 3 x 40 mg
menyebabkan degenerative
sering
kesemutan, sakit, terasa
Dita
ngilu tak tertahan.
f.
IV,
Asam Traneksamat 3 x IV,
e. Menurunkan gaya gravitasi dan
Vitamin K 3 x IV, Vitamin C 2 x IV
gerak yang dapat menghilangkan
DO : -
spasme otot dan menurunkan
Klien tampak menahan nyeri,
tidak
Dita
edema dan tekanan pada struktur
banyak
sekitar diskus invertebralis yang
bergerak -
WBC 12,1x103/µL
-
TD 130/90 mmHg
terkena. f.
Memfokuskan perhatian pasien, membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan.
g. Membantu menurunkan gejala yang timbul
Dita 2
Senin, 18 Nov 2013
Senin, 18 Nov 2013
Senin, 18 Nov 2013
Senin, 18 Nov 2013
11.00
11.00
11.00
11.00
Hambatan mobilitas fisik
Setelah dilakukan
a. Kaji rentang gerak yang dapat
a. Menentukan intervensi yang
berhubungan dengan
asuhan keperawatan
ditoleransi klien
dibutuhkan
-
kerusakan neuromuskuler,
selama 2x24 jam, pasien b. Berikan tindakan pengamanan
nyeri ditandai dengan :
akan menunjukkan
sesuai indikasi dengan situasi yang
terkena/jenis prosedur, aktivitas
DS :
tingkat mobilitas optimal
spesifik.
yang kurang berhati-hati akan
Klien
mengatakan
kanannya
-
kaki dengan criteria : sering
-
TTV normal
kesemutan, sakit, terasa
-
Melakukan
c. Berikan aktivitas yang disesuaikan dengan pasien.
memperbesar kegelisahan, peka
pergerakan dan
berperan serta dalam aktivitas
rangsang. Aktivitas pengalihan
Klien mengatakan tidak
perpindahan
sehari-hari dalam keterbatasan
membantu dalam memfokuskan
Mobilitas optimal
individu.
kembali perhatian pasien dan
-
berjalan berubah
yang dapat
Klien mengatakan tidak
ditoleransi
Klien mengatakan riwayat
e. Berikan/bantu pasien untuk
meningkatkan koping dengan
melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
d. Partisipasi pasien akan meningkatkan kemandirian pasien
kecelakaan dan operasi
penolong, seperti alat bantu jalan,
dan perasaan control terhadap diri.
pangkal paha kanan.
tongkat.
Kekuatan otot ekstermitas
Feri f.
e. Memperkuat otot abdomen dan
g. Kolaborasi pemberian obat untuk
-
Mobilisasi klien ditempat
fleksor tulang belakang.
analgetik
Memperbaiki mekanika tubuh
bawah kanan 4 -
keterbatasan tersebut.
Demonstrasikan penggunaan alat
DO : -
c. Imobilitas yang dipaksakan dapat
d. Anjurkan pasien untuk tetap ikut
mampu bekerja berat -
meningkatkan kerusakan spinal.
ngilu tak tertahan.
tahan berdiri lama, cara
-
b. Tergantung pada bagian tubuh yang
f. .Feri
Keterbatasan aktivitas tergantung pada kondisi yang khusus tetapi
tidur, mandi, berpakaian
biasanya berkembang dengan
dibantu keluarga
lambat sesuai toleransi.
Klien tampak tidak banyak
j.
Obat dapat merelaksasikan pasien,
bergerak
meningkatkan rasa nyaman dan kerjasama pasien selama melakukan aktivitas.
Feri 3
Senin, 18 nov 2013
Senin, 18 nov 2013
Senin, 18 nov 2013
Senin, 18 nov 2013
Jam 11.00
Jam 11.00
Jam 11.00
Jam 11.00
tidur Setelah dilakukan
a. Lakukan
Gangguan
pola
pengkajian
masalah a. Mengidentifikasi penyebab
berhubungan dengan nyeri tindakan keperawatan
gangguan tidur klien, karakteristik
ditandai dengan :
selama 2x24 jam
dan penyebab kurang tidur
DS :
diharapkan gangguan
-
Selama
sakit
b. Lakukan
klien istirahat tidur tidak
nyenyak,karena hasil:
-
untuk
tidur
sesuai dengan pola tidur klien.
untuk tidur juga lebih tinggi
jam sebelum tidur.
memberikan kenyamanan pada
Klien tidur jam 20.30 dan b. TTV dalam batas
e. Berikan susu hangat sebelum tidur
terbangun
f.
malam
karena
normal
kaki c. Klien dapat tidur 6-8
terasa sakit dan tidak
jam setiap malam.
bisa tidur kembali DO :
lebih nyaman sehingga keinginan
d. Anjurkan makan yang cukup satu d. Perut terisi dan tidak kosong
dan lebih segar
tengah
ingin istirahat pada klien
c. Lakukan mandi air hangat.
klien merasa ngilu pada a. Klien tampak rileks kaki kanannya.
b. Periapan tidur merangsang rasa
malam seperti pada jam 9 malam c. Air hangat menyebabkan badan
mengatakan tidak bisa terjadi,dengan kriteria tidur
persiapan
gangguan pola tidur klien
Keadaan tempat tidur yang nyaman, e. Susu hangat merangsang rasa ingin bersih dan bantal yang nyaman.
g. Lakukan
masase
pada
perlu.
tidur klien
daerah f.
belakang, tutup jendela/pintu jika Fery
system pencernaan klien
Kenyamanan tempat tidur membantu tidur klien nyenyak
g. Masase memberikan rasa nyaman
-
TD 130/90 mmHg
-
Klien tampak lemas
h. Tingkatkan aktivitas sehari – hari dan kurangi aktivitas sebellum tidur i.
pada klien h. Aktivitas banyak disiang hari
Pengetahuan kesehatan : jadwal
membuat badan lelah dan dapat
tidur mengurangi stress , cemas ,
menyebabkan tidur dimalam hari
dan latihan relaksasi.
semakin nyenyak i. Fery
Meberikan pengetahuan kepada klien
Fery
4. Implementasi dan Evaluasi Nama pasien
: Tn N
No RM
: 779568
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : kompresi syaraf No
Implementasi
Evaluasi
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 09.30
Jam 09.30
Monitor TTV
S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan kakinya terasa nyeri. O : TD : 130/80 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7 C A : Nyeri akut P : Kaji nyeri klien
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 10.00
Jam 10.00
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,
S : Klien mengatakan sakit ketika obat
Asam traneksamat 100 mg IV
dimasukkan
Vitamin K 5000 IU IV
O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ),
Vitamin C 500 mg
alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 13.00
Jam 13.00
Mengkaji adanya keluhan nyeri, catat
S : P : Nyeri akibat syaraf kejepit
lokasi, lamanya serangan, faktor
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
pencetus/yang memperberat.
R : Nyeri terasa di pinggang dan
menyebar sampai kaki kanan. S : Skala 8 T : Nyeri hilang timbul, bertambah jika beraktivitas berat seperti mencangkul dan mengangkat barang berat O :Klien tampak menahan sakit, wajah klien tegang A : Nyeri akut P : Anjurkan klien banyak istirahat
Selasa, 19 November 2013
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.15
Jam 13.15
Menganjurkan
klien
untuk
istirahat
banyak S : Klien mengatakan tidak banyak istirahat karena kaki dan boyoknya sakit O : Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur A : Nyeri akut P : Ajarkan nafas dalam
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 16.00
Jam 16.00
Monitor TTV
S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan kakinya terasa nyeri. O : TD : 140/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR :24 x/menit Suhu : 36,6 C A : Nyeri akut P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 17.00
Jam 17.00
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,
S : Klien mengatakan sakit ketika obat
Asam traneksamat 100 mg IV
dimasukkan
Vitamin K 5000 IU IV
O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ), alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 19.00
Jam 19.00
Memberikan posisi yang nyaman pada
S : Klien mengatakan posisi yang paling
klien
yaitu tiduran terlentang agak duduk O : Klien tampak rileks, tampak tenang, wajah tidak tegang A : Nyeri akut P : Anjurkan klien merubah posisi tiap 2 jam
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 23.00
Jam 23.00
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,
S : Klien mengatakan sakit ketika obat
Asam traneksamat 100 mg IV
dimasukkan
Vitamin K 5000 IU IV
O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ),
Vitamin C 500 mg
alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi
Selasa, 19 November 2013
Selasa, 19 November 2013
Jam 06.00
Jam 06.00
Monitor TTV
S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan
kakinya terasa nyeri. O : TD : 130/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,5 C A : Nyeri akut P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali
Selasa, 19 November 2013
Selasa, 19 November 2013
Jam 09.30
Jam 09.30
Monitor TTV
S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan kakinya terasa nyeri. O : TD : 150/90 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,0 C A : Nyeri akut P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali
Selasa, 19 November 2013
Selasa, 19 November 2013
Jam 10.00
Jam 10.00
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,
S : Klien mengatakan sakit ketika obat
Asam traneksamat 100 mg IV
dimasukkan
Vitamin K 5000 IU IV
O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ),
Vitamin C 500 mg
alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi
Selasa, 19 November 2013
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.30
Jam 13.00
Instruksikan
pasien
untuk
teknik S : Klien mengatakan sduah bisa cara
relaksasi/ visualisasi
melakukan
nafas
dalamdan
klien
mengatakan akan melakukannya ketika terasa nyeri. O : Klien tampak mempraktekkan nafas dalam
Selasa, 19 November 2013
Selasa, 19 November 2013
Jam 16.00
Jam 16.00
Monitor TTV
S : Klien mengatakan badannya tidak panas, tidak sesak.Klien mengatakan kakinya terasa nyeri. O : TD : 150/80 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 37,0 C A : Nyeri akut P : Monitor TTV tiap 8 jam sekali
Selasa, 19 November 2013
Selasa, 19 November 2013
Jam 17.00
Jam 17.00
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,
S : Klien mengatakan sakit ketika obat
Asam traneksamat 100 mg IV
dimasukkan
Vitamin K 5000 IU IV
O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ), alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi
Selasa, 19 November 2013
Selasa, 19 November 2013
Jam 22.00
Jam 22.00
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV,
S : Klien mengatakan sakit ketika obat
Asam traneksamat 100 mg IV
dimasukkan
Vitamin K 5000 IU IV
O : Obat masuk, hipersensitivitas ( - ),
Vitamin C 500 mg
alergi ( - ) A : Nyeri akut P : Lanjutkan terapi
Nama pasien
: Tn N
No RM
: 779568
Diagnosa keperawatan :
Hambatan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
kerusakan neuromuskuler, nyeri No 1
Implementasi
Evaluasi
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 11.00
Jam 11.00
Mengkaji rentang gerak yang dapat
S : Klien mengatakan masih bisa
ditoleransi klien
menggerakkan
kaki,
namun
ketika
beraktifitas banyak menjadi sakit dan terkadang kesemutan O : Klien tampak menahan sakit ketika menggerakkan kaki kanannya A : Hambatan mobilitas fisik P : Lanjutkan intervensi
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 11.30
Jam 11.30
Menganjurkan pada keluarga dan klien
S : Keluarga klien mengatakan paham
untuk memberikan tindakan
akan apa yang dijelaskan
pengamanan sesuai indikasi dengan
O: Keluarga klien dank lien tampak
situasi yang spesifik.
mengangguk-anggukan kepala A : Hambatan mobilitas fisik P: Lanjutkan intervensi
Selasa, 19 November 2013
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.00
Jam 13.00
Menganjurkan pasien untuk tetap ikut
S : Klien mengatakan akan tetap
berperan serta dalam aktivitas sehari-
melakukan aktifitas seperti ke kamar
hari dalam keterbatasan individu.
mandi
sendiri,
mandi
sendiri,
dan
makan sendiri O
:
Klien
tampak
anggukan kepala
mengangguk-
A : Hambatan mobilitas fisik P : Lanjutkan Intervensi
Selasa, 19 November 2013
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.15
Jam 13.15
Memberikan/Membantu pasien untuk
S : Klien mengatakan lebih enakan
melakukan latihan rentang gerak pasif
setelah dilakukan gerakan pada
dan aktif
kakinya O : Klien tampak rileks, tampak tenang, wajah tidak tegang A : Hambatan mobilitas fisik P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 19 November 2013
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.30
Jam 13.30
Memberikan aktivitas yang disesuaikan
S : Klien mengatakan akan melakukan
dengan pasien.
aktifitas seperti ke kamar mandi sendiri, mandi sendiri, dan makan sendiri O
:
Klien
tampak
mengangguk-
anggukan kepala A : Hambatan mobilitas fisik P : Lanjutkan Intervensi
Nama pasien
: Tn N
No RM
: 779568
Diagnosa keperawatan : Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri No
Implementasi
Evaluasi
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 11.00
Jam 11.00
Melakukan
pengkajian
masalah S : Klien mengatakan malam hari tidak
gangguan tidur klien, karakteristik dan bisa tidur karena merasa nyeri dibagian penyebab kurang tidur
kaki menyebar ke bagian pinggang O : Klien tampak menahan sakit A :Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 11.30
Jam 11.30
Menganjurkan melakukan
kepada
persiapan
klien untuk
untuk S : Klien mengatakan akan mencoba tidur melakukan
apa
yang
dianjurkan
malam seperti pada jam 9 malam perawat nanti malam sesuai dengan pola tidur klien.
O
:
Klien
tampak
mengangguk-
anggukan kepala A : Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 11.45
Jam 11.45
Menganjurkan makan yang cukup satu S : Klien mengatakan sudah makan 1 jam sebelum tidur.
jam sebelum tidur tapi tetap terbangun ditengah malam, tetapi akan tetap melakukannya setiap malam O
:
Klien
tampak
anggukan kepala A : Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi
mengangguk-
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 12.00
Jam 12.00
Menganjurkan
keluarga
untuk S : Keluarga klien mengatakan akan
memberikan susu hangat sebelum tidur mencoba memberikan susu hangat dan menjaga keadaan tempat tidur sebelum
tidur
dan
akan
menjaga
yang nyaman, bersih dan bantal yang keadaan tempat tidur klien. nyaman.
O
:
Keluarga
klien
tampak
mengangguk-anggukan kepala A : Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 12.15
Jam 12.15
Menganjurkan klien mandi air hangat.
S : Klien mengatakan setiap sore mandi dilap menggunakan air hangat O : Klien tampak sudah paham A : Gangguan pola tidur P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 19 November 2013
Selasa, 19 November 2013
Jam 11.00
Jam 11.00
Melakukan follow up
S : Klien mengatakan sudah melakukan apa yang dianjurkan perawat namun tadi malam masih sempat terbangun karena
masih
terasa
nyeri
tetapi
kemudian bias tidur kembali O : Klien tampak tegang, klien tampak tidak rileks A : Gangguan pola tidur P
:
Anjurkan
mempertahankan
klien intervensi
sudah dilakukan perawat
tetap yang
Nama pasien
: Tn N
No RM
: 779568
Diagnosa keperawatan :
Ansietas
sedang
berhubungan
dengan
kurang
pengetahuan tentang prosedur operasi No
Implementasi
Evaluasi
Senin, 18 November 2013
Senin, 18 November 2013
Jam 11.00
Jam 11.00
a. Mengkaji tingkat ansietas pasien.
S : Klien menyatakan merasa cemas
Berikan informasi yang akurat dan
dengan operasi yang akan dilakukan.
jawab dengan jujur.
Klien mengatakan ingin segera selesai
b. Memberikan kesempatan pasien
operasi
untuk mengungkapkan masalah
O : Klien tampak tegang, klien tampak
yang dihadapinya, seperti
tidak rileks
kemungkinan paralisis, pengaruh
A : Ansietas
terhadap fungi seksual, perubahan
P : Lakukan follow up
dalam pekerjaan/finansial, perubahan peran dan tanggung jawab. c. Mengkaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh dan mungkin untuk menghalangi proses penyembuhannya. d. Menganjurkan klien ditemani dan bercerita dengan orang terdekat
Selasa, 19 November 2013
Selasa, 19 November 2013
Jam 13.00
Jam 13.00
Melakukan follow up
S : Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi dan sudah tidak takut lagi akan dioperasi. Klien mengatakan sudah siap untuk dioperasi. O : Klien tampak tenang, klien rileks, klien tampak tersenyum
A : Ansietas P : Hentikan intervensi
C. Asuhan Keperawatan Post Operasi 1. Pengkajian a. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri di luka operasi, kesemutan di kaki kanan, sesak nafas b. Pengkajian fokus Hari, tanggal operasi
: 19 November 2013
Jam mulai
: 11.45
Jam selesai
: 13.30
Jenis Anestesi
: General Anesthesi
Macam operasi
: Dekompresi, laminektomi L4-L5
Dx post operasi
: Post laminektomi e.c. canal stenosis
Tindak Lanjut
: Rawat Intensif di ICU
Rawat bangsal
: 21 November 2013 jam 11.00
1) Keadaan Umum Keadaan umum
: Cukup
Kesadaran
: composmentis
TTV
: TD : 140/90 mmHg R : 42x/menit S : 37,4 o C N : 118x/menit
Nyeri
: P : Nyeri luka operasi tulang belakang Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas R : Nyeri di
punggung bawah menyebar ke
kaki kanan S : Nyeri skala 8 T : Nyeri terus menerus 2) Pemeriksaan Fisik a) Kepala Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala agak kotor, tidak ada lesi, konjungtiva tak anemis. b) Thorax
1) Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2. Respirasi 42x/menit. 2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi dada simetris. 3) Perkusi : Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri Suara redup pada intercosta 4-7 dada kiri Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kanan Suara redup pada inercosta 3-7 dada kanan 4) Auskultasi
: Terdengar bunyi vesikuler
c) Abdomen 1) Inspeksi : Simetris, cembung, warna kulit ikterik, tidak ada lesi. 2) Auskultasi
: peristaltik usus (+) normal
3) Perkusi : Terdengar suara tympani di seluruh kuadran abdomen 4) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat hepatomegali. d) Punggung Terdapat luka post laminektomi di lumbal, terpasang drain, imobilisasi punggung, belum terpasang korset lumbal e) Ekstermitas 1) Ekstremitas atas (a) Inspeksi
:
anggota gerak lengkap dapat
digerakkan
dengan baik (b) Palpasi
: Tidak ada edema dan turgor kulit baik.
2) Ekstremitas bawah (a) Inspeksi
:
Anggota
gerak
lengkap,tidak
ada
lesi.
Terpasang infuse pada kaki kiri RL + drip ketorolac 30 mg 20 tpm. (b) Palpasi f)
: tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan baik
Kekuatan Otot 5 4
5 5
Indikator kekuatan otot 0
: Lumpuh
1
: Tidak mampu melawan gravitasi
2
: Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan
3
: Mampu melawan gravitasi namun hanya sebentar
4
: Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban
5
: Normal
3) Pola Kebiasaan a) Pola Nutrisi Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien makan 2 sendok, diet bubur. Klien minum 5 gelas sehari b) Pola Eliminasi Klien terpasang kateter sejak 15 November 2013. Urin 200 cc warna kuning kemerahan. Klien belum b.a.b. sejak selesai operasi. c) Pola Aktivitas-Istirahat Klien mengatakan hanya boleh tiduran. ADL klien dibantu keluarga. Klien mengatakan dapat tidur nyenyak. 4) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah Lengkap 20 November 2013 No
Komponen
Hasil
Unit
Normal Range
1
WBC
14,7
103/µL
4,5-10,3
2
RBC
5,27
103/µL
4,-5,2
3
HGB
12,4
g/dL
11,5-15,5
4
HCT
38,8
%
34-40
5
MCV
73,6
fL
80-99
6
MCH
23,5
fL
27-31
7
MCHC
32
Pg
33-37
8
PLT
320
103/µL
150-450
9
RDW
40,5
fL
35-47
10
PDW
10,5
fL
9-13
11
MPV
8,7
fL
7,2-11,1
12
P-LCR
15,7
%
15-25
13
Crea
1,09
mg/dL
0,6-1,3
14
Alb
3,34
mg/dL
3,5-5,5
15
Ureum
32,2
mg/dL
17-43
5) Program terapi Ceftriaxone
3x1gram
IV
Ketorolac
3x30mg
IV
Ranitidin
2x50mg
IV
2. Analisis Data Nama klien
: Tn. N
Tanggal
: 21 November 2013
No CM
: 779568
Jam
: 11.00
Data
Penyebab
Masalah
DS : -
P : Nyeri luka operasi tulang belakang Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas R : Nyeri di
punggung bawah
menyebar ke kaki kanan S : Nyeri skala 8
Agen injury fisik :
T : Nyeri terus menerus
laminektomi
Nyeri akut
DO : -
Terdapat luka postlaminektomi H2
-
Klien tampak menahan nyeri, tidak banyak bergerak
-
TD : 140/90 mmHg
-
R : 42x/menit
-
N : 110x/menit
DS : -
Klien mengatakan nyeri diluka operasi
DO : -
Luka post laminektomi
Risiko infeksi
Terdapat luka post laminektomi H2 dan drain
-
WBC 14,7 103/µL
DS : -
Klien mengatakan sesak nafas sejak di rawat di ICU
DO : -
TD : 140/90 mmHg
-
Respirasi
:
dangkal -
N : 110x/menit
42x/menit,
Nyeri cepat,
Ketidakefektifan pola nafas
3. Diagnosis Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik : laminektomi ditandai dengan : DS : -
P : Nyeri luka operasi tulang belakang Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas R : Nyeri di
punggung bawah menyebar ke kaki kanan
S : Nyeri skala 8 T : Nyeri terus menerus DO : -
Terdapat luka postlaminektomi H2
-
Klien tampak menahan nyeri, tidak banyak bergerak
-
TD : 140/90 mmHg
-
R : 42x/menit
-
N : 110x/menit
b. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post laminekomi ditandai dengan : DS : -
Klien mengatakan nyeri diluka operasi
DO : -
Terdapat luka post laminektomi H2 dan drain
-
WBC 14,7 103/µL
c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri ditandai dengan : DS : -
Klien mengatakan sesak nafas sejak di rawat di ICU
DO : -
TD : 140/90 mmHg
-
Respirasi : 42x/menit, cepat, dangkal
-
N : 110x/menit
4. Rencana Keperawatan DIAGNOSA
NO 1
TUJUAN
KEPERAWATAN
TINDAKAN / INTERVENSI
RASIONAL
Kamis, 21 nov 2013
Kamis, 21 nov 2013
Kamis, 21 nov 2013
Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
Jam 13.00
Jam 13.00
Jam 13.00
Nyeri akut berhubungan
Tujuan : Setelah
a. Monitor TTV
a. Perubahan tanda vital
dengan agen injury fisik :
dilakukan tindakan
mengindikasikan toleransi klien
laminektomi ditandai dengan
keperawatan selama
terhadap nyeri
:
2x24 jam diharapkan
DS :
klien dapat
lokasi, lamanya serangan, faktor
intervensi dan memberikan dasar
-
P : Nyeri luka operasi
a. TTV normal
pencetus/yang memperberat. Minta
untuk perbandingan dan evaluasi
tulang belakang
b. Melaporkan nyeri
pasien untuk menetapkan pada
terhadap terapi
Q : Nyeri seperti ditusuk-
hilang atau
tusuk dan panas
terkontrol
R
:
Nyeri
punggung
di bawah
menyebar ke kaki kanan S : Nyeri skala 8
DO : Terdapat postlaminektomi H2
metode
luka
b. Membentu menentukan pilihan
skala 0-10 c. Pertahankan tirah baring selama
c. Tirah baring dalam posisi yang
fase akut. Bantu pemasangan
nyaman memungkinkan pasien
brace/korset.
untuk menurunkan spasme otot,
penghilangan
menurunkan penekanan pada
d. Mendemonstrasikan
T : Nyeri terus menerus
-
c. Mengungkapkan
b. Kaji adanya keluhan nyeri, catat
bagian tubuh tertentu dan
penggunaan
memfasilitasi terjadinya reduksi dan
intervensi terapeutik
tonjolan diskus
(misalnya, keterampilan
d. Batasi aktivitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan
d. Berguna selama fase akut dari rupture diskus untuk memberikan
-
Klien tampak menahan
relaksasi, modifikasi
sokongan dan membatasi
nyeri,
perilaku) untuk
fleksi/terpelintir. Penggunaan dalam
menghilangkan nyeri
waktu panjang dapat menambah
tidak
banyak
bergerak -
TD : 140/90 mmHg
-
R : 42x/menit
-
N : 110x/menit
kelemahan otot dan lebih lanjut Dita
menyebabkan degenerative e. Instruksikan pasien untuk teknik
e. Memfokuskan perhatian pasien,
relaksasi/ visualisasi
membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan proses penyembuhan.
f.
Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi : Ketorolac 3 x 40 mg
f.
Membantu menurunkan gejala yang timbul
Dita 2
Dita
Kamis, 21 nov 2013
Kamis, 21 nov 2013
Kamis, 21 nov 2013
Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
Jam 13.00
Jam 13.00
Jam 13.00
Risiko infeksi berhubungan
Setelah dilakukan
a. Observasi ku dan vital sign secara
a. Perubahan vital sign menunjukan
dengan luka post
tindakan keperawatan
laminekomi ditandai dengan
selama 3 x 24 jam tidak
:
terdapat tanda-tanda
DS :
infeksi dengan criteria :
-
Klien mengatakan nyeri diluka operasi
-
Luka kering tidak terdapat pus atau
berkala
adanya tanda-tanda infeksi
b. Perawatan luka dengan prinsip steril b. membantu penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi. c. Anjurkan klien dan keluarga menjaga kebersihan daerah luka
c. klien dan keluarga dapat secara mandiri menghindari infeksi tanpa bantuan perawat
DO : -
darah
Terdapat luka post
-
d. Monitoringnilai darah lengkap
Tekanan darah
adanya infeeksi
laminektomi H2 dan
normal (diastole
drain
120-100, sistole 803
-
WBC 14,7 10 /µL
-
Suhu : 37,4°C
-
Tekanan darah 140/80
e. Kolaborasi pemberian diit TKTP
60 mmHg) -
d. nilai leukosit merupakan indicator
meningkatkan imun f.
Suhu tubuh normal
e. Nutrisi yang baik dapat
Kelola pemberian obat cefriaxsone 3 f. x 1 gram.
untuk mencegah terjadi infeksi.
(36-37,5°C)
Feri
mmHg
Feri Feri
3
Kamis, 21 nov 2013
Kamis, 21 nov 2013
Kamis, 21 nov 2013
Kamis, 21 nov 2013
Jam 13.00
Jam 13.00
Jam 13.00
Jam 13.00
Ketidakefektifan pola nafas
Setelah dilakukan
berhubungan dengan nyeri
tindakan keperawatan
dan penggunaan otot-otot
pernafasan karena kedalamam
ditandai dengan :
selama 3 x 24 jam
pernafasan tambahan
pernafasan bervariasi tergantung
DS :
ketidakefektifan pola
-
Klien mengatakan sesak
nafas teratasi dengan
nafas sejak di rawat di
criteria :
ICU
-
Tekanan darah
DO :
normal (diastole
-
TD : 140/90 mmHg
120-100, sistole 80-
-
Respirasi : 42x/menit,
60 mmHg)
cepat, dangkal
-
Respirasi normal
a. Observasi kedalaman,frekuensi
a. mengetahui frekuensi & kedalan
derajat gagal nafas. b. Auskultasi bunyi nafas, dan catat
b. Perubahan bunyi nafas
adanya bunyi nafas tambahan.
menunjukan obstruksi sekunder
c. Ajarkan pasien untuk nafas dalam
c. Mereduksi nyeri sebagai penyebab ketidakefektifan pola nafas
d. Kolaborasi pemberian oksigen 3l/menit dengan kanule binasal
d. Memaksimalkan pernafasan dan menurunkan kerja nafas.
-
N : 110x/menit
(16-24 x permenit) -
Nadi normal (60-80 x permenit)
Fery
Fery
Fery
Nama pasien
: Tn N
No RM
: 779568
Diagnosa keperawatan
: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri
No 1
Implementasi
Evaluasi
Kamis, 21 November 2013
S :Klien mengatakan nafas berat
Jam 16.00 WIB
O : TD 140/90 mmHg, R : 42 kali/menit, N : 110 kali/menit, S :afebril
Monitor TTV
A : Tujuan tercapai sebagian P : Berikan O2 dengan kanule binasal
2
Kamis, 21 November 2013
S : Klien mengatakan sesak nafas
Jam 16.15
berkurang O : Klien tenang, R : 42 kali/menit
Memberikan O2 dengan kanule binasal
A : Tujuan tercapai sebagian P : Monitor respirasi
3
Kamis, 21 November 2013
S : Klien mengatakan sesak nafas
Jam 19.30
berkurang O : R : 28 klai/ menit teratur dalam
Memonitor respirasi
A : Tujuan tercapai P : Monitor respirasi
4
Jumat, 22 November 2013
S : Klien mengatakan tidak sesak nafas
Jam 12.00
O : Klien tenang, respirasi 28 kali/menit teratur dalam
Memonitor respirasi
A : Tujuan tercapai P : MonitorTTV tiap shift
DAFTAR PUSTAKA Doenges. E, Moorhouse and Geissler. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumetasian Perawatan Pasien. Jakarta. EGC. Indah, Putu, dkk. Lumbar Spinal Canal Stenosis Diagnosis dan Tatalaksana. Bagian/SMF
Ilmu
Bedah
Fakultas
Kedokteran
Universitas
RumahSakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Jefferey M. Spivak. Current Concepts Review - Degenerative Lumbar Spinal Stenosis.JournalBone Joint Surg Am.1998;80:1053-66.
Udayana
