Askep TOF Lisa [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYIDENGAN TETRALOGI OF FALLOT ( TOF )



Oleh : Lisa Aprilia Obay NIM 212311101030



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2021



DAFTAR ISI



Daftar Isi..................................................................................................................i Gambaran Kasus....................................................................................................1 Asuhana Keperawatan .........................................................................................2 A. Pengkajian..................................................................................................2 B. Analisa Data.............................................................................................11 C. Diagnosa Keperawatan............................................................................14 D. IntervensiKeperawatan............................................................................15



GAMBARAN KASUS Seorang anak laki-laki, EB, berusia satu tahun, BB 7,7 Kg, PB 71 cm, suku Sangir, datang ke Rumah sakit dengan keluhan utama sesak napas, Sesak napas dialami pasien satu hari sebelum masuk rumah sakit (MRS). Awalnya pasien dibawa ke RS Tagulan- dang kemudian dirujuk ke Manado. Sesak napas diawali batuk berlendir yang sulit dikeluarkan sebelum MRS. Demam sejak dua hari sebelum MRS, tidak disertai kejang.Kebiruan pada bibir, ujung jari tangan dan kaki terlihat sejak pasien berusia dua minggu. Kesadaran kompos mentis, hasil TTV S: 38,7 ; TD : 90/60 mmhg C, Nadi 140x/menit, RR 60x/mnt, dan CRT > 3 detik. Penata- laksanaan yang diberikan ialah oksigen sungkup 5-7 L/menit, IVFD KaEN 4B (HS) 800 cc/24 jam, suntikan seftriakson 2x300 mg IV (skin test), gentamisin 1x45 mg IV, dan transamin 2x75 mg IV, propranolol 3x2,5 mg, dan parasetamol 3x75 mg kalau perlu (melalui nasogastric tube).



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK Ruangan



:



Tgl/JamMRS



:



Dx. Medis



:



No. Register



:



Sumber informasi



:Case Report



A. IDENTITAS BAYI 1. Nama



: An. EB



NamaPanggilan



:X



Umur /Tgl. Lahir



: 1 tahun



Jenis Kelamin



: laki-laki



2. Identitas orang Tua Nama Ayah



:-



NamaIbu



:-



Umur Agama Suku Bahasa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat



::::::::-



Umur Agama Suku Bahasa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat



::::::::-



B. KELUHANUTAMA Keluhan utama pada klien yaitu sesak napas C. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG Sesak napas dialami pasien satu hari sebelum masuk rumah sakit (MRS).



2



Awalnya pasien dibawa ke RS Tagulan- dang kemudian dirujuk ke Manado. Sesak napas diawali batuk darah dua kali, kira- kira dua sendok makan, berwarna merah tua dan bercampur lendir. Batuk berlendir yang sulit dikeluarkan sejak tiga hari sebelum MRS. Demam sejak dua hari sebelum MRS, tidak disertai kejang. D. RIWAYAT KESEHATANDAHULU 1. Penyakit yang pernahdiderita : klien tidak ada riwayat penyakit sebelumnya 2. Riwayat operasi : tidak ada 3. Riwayat Alergi : tidak ada 4. Riwayat Imunisasi : E. RIWAYATPERINATAL 1. Antenatal Pemeriksaan antenatal teratur, empat kali di dokter spesialis, mendapat suntikan TT dua kali 2. Intra Natal Pasien lahir melalui seksio sesarea oleh karena hamil lewat waktu, dengan berat badan lahir 3100 gram 3. Post Natal Tdak terkaji F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA GENOGRAM



3



Tn. I



Ny. R



By. A



Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Menikah : Anak kandung : Pasien : Tinggal serumah



G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (MenggunakanKPSP) a. Adaptasi sosial Tidak tekaji b. Motorikkasar Tidak terkaji c. Motorikhalus Tidak terkaji d. Bahasa



4



H. POLA FUNGSIKESEHATAN 1. Pola Presepsi dan tata laksana Kesehatan Orangtua pasien segera membawa pasien kerumah sakit setelah melihat kondisi anaknya. 2. Pola Nutrisi & Metabolisme Antropometri : BB



= 7,7 kg



TB



= 71 cm



BBL (gr) + (Ux500gr) = 3100 + ( 12 x 500) = 9,1 kg Menunjukan IMT dalam batas normal Biomedical Sign : kreatinin 0,39 I. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status kesehatan umum KeadaanUmum: Keadaan umum pasien tampak sakit berat, Kesadaran: kesadaran komposmentis Tanda-tanda vital : -



Tekanandarah : 90/60 mmHg



-



Suhu



:38,7oC



-



Nadi



:140x/menit



-



RR



:60x/menit



- Panjang badan: 71 cm - Lingkar kepala: - Lingkar dada: - Berat badan lahir : 3100 gram



5



- Berat badan saat ini: 7,7 kilo gram - Perkembangan BB : Bayi tidak mengalami penurunan berat badan 2. Kepala I : bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi 3. Hidung I : terpasang oksigen 5-7 L/menit, cuping hidung (+) P : Tidak ada nyeri tekan, bersih 4. Telinga I : Telinga simetris kiri dan kanan P : Tidak ada nyeri tekan, kotoran/ serumen pada telinga(-) 5. Mata I : konjungtiva hiperemis 6. Mulut I : terdaapat sianosis di bibir dan di lidah 7. Leher I: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada lesi dan jejas, P: Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan 8. Thorax / dada Paru I : paru terdapat retraksi interkostal, subkostal, dan sifoid Pa : Dada mengembang dan mengempis cepat dan pendek Pe : Suara sonor A : didapatkan suara pernapasan bronkovesikuler dan ronki basah halus pada kedua lapangan paru Jantung I : Kedua dada mengembang dengan simetris Pa : Tidak ada nyeri tekan. Pe : Suara jantung pekak, tidak ada pembesaran A : terdengar suara jantung 1 (S1) normal, suara jantung 2 (S2) tunggal dan keras, bising kontinu derajat II/6, punctum maximum (PM) di sela iga II garis parasternalis kiri.



6



Payudara dan Ketiak I : Tidak terdapat lesi, tidak ada pembengkakan pada ketiak dan klavikula, puting tidak menonjol dan areola berwarna coklat muda. P : Tidak terdapat nyeri tekan 9. Abdomen I : Perutcekung, tali pusat belum lepas,tipis



dan berwarna hijau



kekuningan. A : Bising usus 16x/menit Pe : Suara timpani Pa : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegali dan tidak ada slpenomegali 10. Keadaanpunggung I : tidak terkaji P : Tidak terkaji 11. Ekstremitas Ekstremitas atas I : didapatkan jari tabuh, sianosis pada ujung2 jari Pa : Tidak ada nyeri tekan, akral hangat, tidak ada oedema Ekstremitas bawah I :Kaki lengkap dan jari kaki lengkap, jari bersih, tidak ada lesi dan jejas,didapatkan jari tabuh, sianosis pada ujung2 jari Pa : Tidak ada nyeri tekan, akral hangat, tidak ada oedema. 12. Kulit I: terlihat pucat P: tidak ada nyeri tekan 13. Genetalia & Anus I : Tidak terkaji J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Hasil pemeriksaan laboratorik tanggal 12 Juli 2012 memperlihatkan hemoglobin 17,37 g/dLm hematokrit 53,93%, leukosit 12.850/mm³,



7



trombosit 192.000/mm³, hitung jenis 0/0/0/74/24/2, ureum 43,2 mg/dL, kreatinin 0,39 mg/dL. Pada



hapusan darah tepi ditemukan suspek



polisitemia relatif/hemokonsentrasi. Hasil ekspertisi foto toraks yaitu ukuran jantung normal (CTR 57%), bentuk coer-en-sabot. Pada paru terlihat infiltrat parahilar kanan dan kiri, corakan vaskular paru berkurang. Sebagai simpulan yaitu suspek bronkopneumonia dan suspek Tetralogi Fallot. Elektrokardio- grafi memperlihatkan deviasi aksis ke kanan dan hipertrofi ventrikel kanan. Pada ekokardiografi tampak right ventricle hypertrophy, overriding aorta, VSD malalignment besar, tidak tampak visualisasi arteri pulmonal, dan tidak tampak patent ductus arteriosus (PDA). Sebagai simpulan yaitu tetralogi Fallot- atresia pulmonal(ToF-PA).



K. TERAPI



Terapi yang diberikan ialah oksigen sungkup 5-7 L/menit, IVFD KaEN 4B (HS) 800 cc/24 jam, suntikan seftriakson 2x300 mg IV (skin test), gentamisin 1x45 mg IV, dan transamin 2x75 mg IV, propranolol 3x2,5 mg, dan parasetamol 3x75 mg



8



B. ANALISA DATA No . 1.



Data DO :



Etiologi



Masalah



Teratology of Fallot



Penurunan



1. Klien mengalami sesak napas



curah jantung



2. Klien mengalami kebiruan



Stenosis pulmonal



pada bibir, ujung jari, tangan, dan kaki



Aliran ke paru terganggu



3. CRT klien > 3 detik 4. RR 60x/ menit



Volume ventrikel kanan meningkat Beban kerja jantung meningkat Hipertrofi ventrikel kanan Aliran darah balik ke atrium kanan Tekanan di atrium kanan meningkat Balik ke vena cava Permeabilitas vena cava meningkat Tejadi pembesaran cairan intravascular menurun Penurunan curah jantung



9



2.



DO :



Teratology of Fallot



1. Klien mengalami sesak napas



Bersihan jalan napas



2. Batuk berlendir yang sulit



Stenosis pulmonal



tidak



efektif



dikeluarkan 3. Klien mengalami kebiruan



Aliran ke paru terganggu



pada bibir, ujung jari tangan dan kaki



Hipersekresi mukus



4. RR klien 60 x/menit Secret tertahan di saluran napas Bersihan jalan napas tidak efektif 3.



DS :



Stenosis pulmonal



1. Klien demam sejak 2 hari sebelum MRS tidak disertai



Aliran ke paru terganggu



kejang Proses peradangan pada rongga DO :



pleura



2. Kulit klien merah dan terasa hangat



Pengeluaran endrogen dan



3. Suhu klien 38,70C



pirogen Febris Demam Hipertermia



10



Hipertermia



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal



Diagnosa Keperawatan (SDKI)



Perumusan Penurunan curah jantung (D.0008) b.d Perubahan



Paraf dan Nama Lisa A.O



after load d.d Dispnea, CRT > 3 detik, dan warna kulit pucat atau sianosis Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) b.d



Lisa A.O



Sekresi yang tertahan d.d Dispnea, sputum berlebih, dan frekuensi napas berubah Hipertermia (D.0130) b.d Proses penyakit d.d Suhu Lisa A.O tubuh diatas normal, kulit merah, dan kulit terasa hangat



11



D. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1.



Diagnosa (SDKI) Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan (I.02075) Perawatan Jantung selama 1x24 jam, diharapkan curah jantung 1. Identifikasi tanda atau gejala primer jantung (D.0008) b.d klien meningkat penurunan curah jantung Perubahan after load 2. Identifiasi tanda dan gejala skunder Kriteria Hasil: penurunan curah jantung d.d Dispnea, CRT > 3 Curah jantung (L.02008): 3. Monitor tekanan darah detik, dan warna kulit 1. Tidak mengalami palpitasi 4. Berikan oksigen untuk mempertahamkan 2. Tidak mengalami takikardia saturasi oksigen >94% pucat atau sianosis 3. Tidak mengalami bradikardia 5. Posisikan pasien knee chest 4. Tekanan darah membaik 5. Capillary refill time (CPT) membaik



2.



Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan (I.01011) Menejemen jalan napas selama 1x24 jam, diharapkan bersihan jalan tidak efektif (D.0001) napas klien meningkat 1. Monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, b.d Sekresi yang usha napas ) Kriteria Hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan tertahan d.d Dispnea, Bersihan Jalan Napas (L.01001): 3. Posisikan semi fowler atau fowler sputum berlebih, dan 1. Produksi sputum menurun 4. Kolaborasi pemberian bronkodilator , 2. Tidak mengalami dispnea ekstektoran, mukolitik jika perlu frekuensi napas 3. Tidak mengalami sianosis 5. Monitoring status pernafasan pasien berubah 4. Freluensi napas membaik 5. Pola napas membaik



3.



Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan tindakan keperawatan (I.15506) Menejemen Hipertermia



12



b.d Proses penyakit selama 1x24 jam, diharapkan termoregulasi klien membaik d.d Suhu tubuh diatas normal, kulit merah, Kriteria Hasil: Termoregulasi (L.14134): dan kulit terasa hangat 1. Kulit merah menurun 2. Tidak mengalami kejang 3. Tidak pucat 4. Suhu tubuh membaik 5. Suhu kulit membaik



13



1. Monitor suhu tubuh 2. Longgarkan atau lepaskan pakian 3. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis 4. Lakukan pendinginan eksternal (mis.selimut atau kompres dingin pada dahi, leher,dada, abdomen,askila) 5. Berikan oksigen, jika perlu 6. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu



TINDAKAN PERAWATAN



Diagnosa Penurunan curah jantung (D.0008)



Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)



Hipertermia (D.0130)



Implementasi 1. Melakukan identifikasi tanda atau gejala primer penurunan curah jantung 2. Melakukan tanda dan gejala skunder penurunan curah jantung 3. Memonitor tekanan darah



TTD Lisa A.O



1. Memonitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usha napas ) 2. Memonitor bunyi napas tambahan



Lisa A.O



1. Memonitor suhu tubuh 2. Melonggarkan atau lepaskan pakian



Lisa A.O



14



Penurunan curah jantung (D.0008)



1. Memberikan oksigen untuk mempertahamkan saturasi oksigen >94% 2. Memposisikan pasien knee chest



Lisa A.O



Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)



1. Memposisikan semi fowler atau fowler



Hipertermia (D.0130)



1. Mengganti linen klien setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis 2. Melakukan pendinginan eksternal (memberikan selimut dan kompres dingin pada dahi) 3. Memberikan oksigen 5-7 L/menit



Lisa A.O



Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)



1. Melaksanakan kolaborasi untuk pembersihan jalan napas 2. Memonitor status pernafasan pasien



Lisa A.O



Hipertermia (D.0130)



1. Melaksanakan kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena



Lisa A.O



15



Lisa A.O



EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN Hari Pertama 09-3-2021



Tgl/Jam (WIB)



Diagnosa



Evaluasi



1



S: Ibu klien mengatkan sebelum MRS klien batuk berlendir kemudian sesak napas O: Klien tampak sesak, bibir dan ujung kaki dan tangan terlihat pucat, TD klien 90/60 mmHg, nadi 140 x/menit A: masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi lainnya S: Ibu klien mengatakan satu hari sebelum MRS klien sesak napas yang diawali dengan batuk berlendir O: Klien tampak sesak, RR klien 20 x/menit A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi lainnya S: Ibu klien mengatakan klien mengalami demam sejak 2 hari sebelum MRS O: Kulit klien terasa hangat, tampak merah, suhu klien 38,7 cC A: masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi



2



3



16



Nama Perawat/Mhs



Hari Kedua



Tgl/Jam (WIB)



Diagnosa



Evaluasi



1



S: Ibu klien mengatkan kondisi klien lebih baik dibandingkan kondisi sebelumnya O: TD klien 80/70 mmHg, nadi 138 x/menit A: masalahteratasi P:Hentikan intervensi S: Ibu klien mengatakan klien tidak sesak sejak dipasang oksigen O: RR klien 18 x/menit, klien terpasang simple mask dengan aliran 5 L A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi lainnya S: Ibu klien mengatakan kulit klien sudah tidak terasa hangat dibandingkan sebelumnya O: Kulit klien tidak terasa hangat, suhu klien 37,5cC A: masalah teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi



2



3



17



Nama Perawat/Mhs Lisa A.O



Lisa A.O



Lisa A.O



Hari Ketiga



Tgl/Jam (WIB)



Diagnosa



Evaluasi



2



S: Ibu klien mengatkan klien tidak sesak dan rewel saat dipasang oksigen O: RR 16 x/menit, klien terpasang simple mask 5 L A: masalahteratasi P:Hentikan intervensi S: Ibu klien mengatakan klien sudah tidak demam lagi O: Kulit klien tidak terasa hangat dan merah, suhu klien 36,50C A: masalah teratasi P: Hentikan intervensi



3



18



Nama Perawat/Mhs Lisa A.O



Lisa A.O



19



20