Askep Tumor Buli Buli [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN Nama mahasiswa yang mengkaji: Nurfadillah , S. Kep Ruangan



: Lontara 2 Bawah Depan



Tanggal masuk



Kamar



: Kamar 1 bed 2



Tanggal pengkajian : 28-01-2019



No. RM



: 869121



Waktu pengkajian : 11.00



I. IDENTITAS A. KLIEN Nama



: Tn.’’A’’



Tempat/tanggal lahir (umur) : 20-06-1984 (35 Tahun) Jenis kelamin



: Laki-laki



Status perkawinan



: Kawin



Agama/suku



: Islam



Warga negara



: Indonesia



Bahasa yang digunakan



: Indonesia dan Bugis



Pendidikan



: SLTA



Pekerjaan



: Petani



Alamat



: Desa Tojabi kolaka utara



B. PENANGGUNG JAWAB Nama



: Ny. ”H”



Alamat



: Desa Tojabi kolaka utara



Hubungan dengan klien



: Saudara



: 09-01-2019



II. DATA MEDIK A. Dikirim oleh



: IRD RSWS



B. Diagnosa Medik



: Tumor Buli-Buli



III.



KEADAAN UMUM KEADAAN SAKIT : Klien nampak terbaring lemah, Penggunaan alat medik: Klien terpasang infus, KELUHAN UTAMA: Klien masuk dengan keluhan kencing bercampur darah dan klien mengatakan nyeri perut bagian bawah



A. TANDA-TANDA VITAL 1.



Kesadaran Kualitatif



: Compos Mentis.



Kuantitatif



: E: 4, M: 5,



2.



Tekanan Darah



: 120/80 mmHg



3.



Suhu



: 36,5oC



4.



Nadi



: 82 x/menit



5.



Pernapasan frekuensi



: 22x/menit.



Irama



: Reguler



Jenis



: Pernapasan dada



B. PENGUKURAN 1. Tingi Badan



: 170 Cm.



2. Berat Badan



: 62 Kg



3. IMT



: 21,5 Kg/m2



V: 6



C. GENOGRAM



GI



GII



69



56



75



50



GIII 46



50



32



44



17



50



29



30



35



70



35



13



6



4



Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Sudah meninggal : Klien : Garis keturunan : Tinggal serumah



Generasi I : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah meninggal. Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari kakek nenek yang sama dengan klien Generasi II : Ayah dan ibu klien sudah meninggal. Keluarga mengatakan baik ayah maupun ibu tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan klien.



48 8



Generasi III : Klien adalah anak ke 4 dari 7 orang bersaudara,klien tinggal serumah dengan istri dan ke4 anaknya.



PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN 1.



Riwayat penyakit yang pernah di alami: Klien mengatakan sudah sering dirawat dengan penyakit yang sama dengan penyakit sekarang



2.



Riwayat kesehatan sekarang: a.



Data subyektif: 1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi): Klien mengatakan sebelum sakit, ia mampu melakukan aktivitas seperti biasanya 2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini: a) Klien mengeluh nyeri daerah bawah perut. b) Pengkajian nyeri: P



: Apabila ditekan



Q



: Nyeri seperti tertusuk-tusuk



R



: Perut bawah



S



: Klien mengatakan skala nyeri 4 (NRS)



T



: Klien mengatakan nyeri berlangsung 5-10 detik, hilang timbul.



b.



Data Obyektif (observasi) Kebersihan rambut Kulit Kebersihan kulit



: Rambut nampak bersih : Kulit lembab : Kulit nampak bersih



Hygiene Rongga Mulut: Gigi Nampak bersih, gusi sedikit pucat



B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK 1.



Data Subyektif a. Keadaan sebelum sakit: Keluarga klien mengatakan klien makan 3x sehari porsi dihabiskan b. Keadaan sejak sakit: Keluarga klien mengatakan klien makan 3x sehari porsi di habiskan



2. Data Obyektif a. Observasi Klien nampak menghabisi makanan yang disediakan di rumah sakit b. Pemeriksaan fisik 1) Kepala Keadaan rambut



: Rambut kering



Hidrasi kulit



: Turgor kulit elastis



Sclera



: Tidak ikterik



Conjungtiva



: Anemis (pucat)



Hidung



: Tidak ada kelainan



Rongga mulut



: Mulut nampak bersih, tidak ada sariawan



Tonsil



: Tidak ada pembengkakan



Kelenjar getah bening



: Tidak ada pembengkakan



Kelenjar tiroid



: Tidak ada pembesaran.



Lidah



: Nampak bersih



Gusi



: Tidak ada sariawan pada gusi, warna pink pucat



2) Abdomen Inspeksi bentuk



: Nampak ada pembesaran daerah perut bawah



Auskultasi



: Peristaltik: 26 x/menit



Palpasi



:Ada nyeri tekan, teraba massa pada perut bawah



Hepar



: Tidak terjadi pembesaran.



Lien



: Tidak terjadi pembesaran



C. KAJIAN POLA ELIMINASI 1.



Data subyektif a.



Keadaan sebelum sakit: Klien mengatakan sebelum sakit, klien BAK dan BAB dengan normal



b.



2.



Keadaan sejak sakit: -



Klien mengatakan klien BAK berdarah



-



Klien mengatakan nyeri saat BAK



Data obyektif Urin berwarna merah (hematuria) Pemeriksaan fisik a. Peristaltik usus : 26 x/menit b. Kandung kemih : teraba massa



D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1.



Data subyektif a.



Keadaan sebelum sakit Klien mengatakan sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas seperti biasanya



b.



Keadaan sejak sakit 1) Klien mengatakan bisa menggerakan tangan dan kaki dengan bebas,dan klien mengatakan berjalan sendiri ke kamar mandi



2.



Data obyektif a.



Observasi 1) Klien nampak bisa menggerakan tangan dengan bebas



Aktivitas harian



b.



Makan



:0



Mandi



:0



Berpakaian



:2



Kerapian



:0



BAB



:0



2 : Bantuan orang



BAK



:0



3 : Bantuan orang dan alat



Mobilisasi ditempat tidur



:0



Ambulasi



:0



Anggota gerak cacat



: Tidak ada



Tracheostomi



: Tidak



Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Bantuan dengan alat



4 : Bantuan penuh



Pemeriksaan fisik 1) Thoraks dan pernapasan a) Inspeksi Bentuk thoraks : Seimbang sebelah kiri dan kanan b) Palpasi Ekspansi seimbang kiri dan kanan c) Auskultasi Suara nafa



: Vesikuler



2) Jantung Inspeksi ictus cordis



: Berdenyut-denyut dibawah midklavikula sinistra.



Palpasi



: Denyut jantung teraba



Perkusi



:



Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularis sinistra Batas kanan jantung: Linea sternalis kanan Batas kiri jantung : ICS 3,2,4 Linea Medioclavikularis Sinistra Auskultasi: Irama jantung



: Reguler



3) Lengan dan tungkai Kekuatan otot



:



a) Tidak terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas atas dan bawah b) Uji kekuatan otot 5



5



5



5



Keterangan : 5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh. 4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan sedang. 3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi 2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif) 1 : Tidak ada kontraksi otot Refleks fisiologis



: Negatif



Refleks patologis



: Negatif



Clubbing finger



: Negatif



Varices tungkai



: Negatif



Skala Jatuh Morse Morse Fall Scale (MFS) NO



RESIKO



SKALA



NILAI SKOR



1



Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 bulan



Tidak = 0



0



terakhir 2



Ya = 25



Diagnosis medis sekunder >1



Tidak = 0



15



Ya = 15 3



4



Alat bantu jalan: a. Bedrest di bantu perawat



0



b. Penopang, tongkat/ walker



15



c. Furniture



30



Memakai terapi heparin lock/IV



Tidak = 0



0



0



Ya = 20 5



Cara berjalan/ berpindah a. Normal/bedrest/immobile



(tidak



0



10



dapat bergerak sendiri) b. Lemah tidak bertenaga



10



c. Gangguan/ tidak normal (pincang/



20



diseret) 6



Status mental



0



a. Orientasi sesuai kemampuan diri



0



b. Lupa keterbatasan diri



15



TOTAL Tingkat risiko Tak ada risiko Risiko rendah Risiko tinggi



Skor MFS 0 - 24 25 - 50 ≥ 51



35



Tindakan Minimal care Intervensi pencegahan jatuh standar Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM KESELAMATAN PASIEN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI



E. KAJIAN POLA TIDUR 1. Data subyektif



:



a. Keadaan sebelum sakit



:



Klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10 jam, tidur siang 2 -3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan. b. Keadaan sejak sakit



:



Klien mengatakan, klien kebanyakan tidur dan tidak ada masalah



F. POLA PERSEPSI KOGNITIF 1. Data subyektif a. Keadaan sebelum sakit Tidak ada gangguan b. Keadaan sejak sakit Tidak ada gangguan 2. Observasi Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non verbal.



G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI 1. Data subyektif a. Keadaan sebelum sakit: Keluarga klien mengatakan klien sangat berteman baik dengan lingkungan tetangga, maupun tempat Ia tinggal, klien berprofesi sebagai seorang petani b. Keadaan sejak sakit: Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini dideritanya. 2. Data obyektif a. Observasi Kontak mata



: Klien menatap teman bicara.



Rentang perhatian



: Klien memperhatikan teman bicara ketika berkomunikasi.



Suara dan tata bicara : suara dan tata bicara mudah dipahami b. Pemeriksaan fisik Kelainan bawaan yang nyata: tidak ada Abdomen Bentuk



: Tidak ada pembesaran,



Bayangan vena



: Tidak nampak.



Bayangan massa



: Ada.



H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA 1. Data subyektif a. Keadaan sebelum sakit: Keluarga klien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di lingkungan tempat klien tinggal. b. Keadaan sejak sakit: Keluarga klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa 2. Data obyektif Observasi



: Klien ditemani saudara perempuannya,tidak ada kerabat



yang datang menjenguk karena jauh, Klien nampak berkomunikasi dengan keluarga. Selama pengkajian klien mampu berkomunikasi.



I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS 1. Data subyektif a. Keadaan sebelum sakit Klien mengatakan



b. Keadaan sejak sakit Klien tidak merasa cemas akibat sudah sering dirawat dengan penyakit yang sama 2. Data obyektif a. Observasi Klien tidak bergantung pada keluarga karena dapat melakukan aktivitas secara mandiri Tekanan darah : 120/80 mmHg. Nadi : 82 xm RR : 20 xm Suhu : 37,60C J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN 1. Data subyektif a. Keadaan sebe lum sakit Keluarga klien mengatakan jarang shalat. b. Keadaan sejak sakit Tidak optimis bahwa penyakitnya akan sembuh 2. Data obyektif Observasi: Klien nampak terbaring lemah



K. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Lab. Nama



: Tn. A



RM



Diagnosa : Carsinoma buli buli



: 826245



Tgl. Hasil : 03-02-2020 Hasil



Nilai Rujikan



Satuan



Waktu bekuan



9.00



4 – 10



Menit



Waktu pendarahan



3.00



1-7



Menit



PT



10.06



10-14



Detik



INR



1.02



-



APTT



22.8



220 – 30 .0



Detik



76



140



mg/dl



Ureum



21



10-50



mgdl



Kreatinin



0.74



L(