Bab II Asuhan Komprehensif [PDF]

Citation preview

5



BAB II TINJAUAN TEORI



2.1 2.1.1



KEHAMILAN Definisi Kehamilan Menurut Saifuddin kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke – 13 hingga ke – 27 ), trimester ketiga 13 minggu (minggu ke – 28 hingga ke – 40 ) (Walyani dan Purwoastuti, 2015). Lama kehamilan berlangsung sampai persalinan aterm adalah sekitar 280 sampai 300 hari dengan perhitungan sebagai berikut : 



Usia kehamilan sampai 28 minggu dengan berat janin 1000 gram bila







berakhir disebut keguguran. Usia kehamilan 29 minggu sampai 36 minggu bila terjadi persalinan



 



disebut prematuritas. Usia kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu disebut aterm. Usia kehamilan melebihi 42 minggu disebut kehamilan lewat waktu atau postdatism (serotinus) (Manuaba, 2012 :106 -107).



2.1.2 Fisiologi Kehamilan



Menurut Manuaba tahun ( 2012 ) proses terjadinya terjadinya kehamilan dimulai dari ovulasi, konsepsi, nidasi dan pembentukan plasenta a. Ovulasi



6



Ovulasi adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh sistem hormonal. Dengan pengaruh FSH, folikel primer mengalami perubahan menjadi folikel de Graaf yang menuju ke permukaan ovum disertai pembentukan cairan folikel. Selama pertumbuhan menjadi folikel de graaf, ovarium mengeluarkan hormon estrogen yang dapat mempengaruhi gerak dari tuba yang makin mendekati ovarium, gerak sel rambut lumen tuba makin tinggi, sehingga peristaltic tuba makin aktif, yang mengalir menuju uterus. Dengan pengaruh LH yang semakin besar dan fluktusi yang mendadak, terjadi proses pelepasan ovum yang disebut ovulasi. Ovum yang dilepaskan akan ditangkap oleh fimbriae, dan ovum yang ditangkap terus berjalan mengikuti tuba menuju uterus dalam bentuk pematangan yang siap untuk dibuahi. b. Konsepsi Merupakan pertemuan antara inti ovum dengan inti spermatozoa yang nantinya akan membentuk zigot. c. Nidasi atau implantasi Setelah terbentuknya zigot yang dalam beberapa jam telah mampu membelah dirinya menjadi dua dan seterusnya serta berjalan terus menuju uterus, hasil pembelahan sel memenuhi seluruh ruangan dalam ovum, maka terjadilah proses penanaman blastula yang di namakan nidasi atau implantasiyang berlangsung pada hari ke 6 sampai 7 setelah konsepsi. d. Pembentukan plasenta Terjadinya nidasi mendorong sel blastula mengadakan diferensisi, sel yang dekat dengan ruangan eksoselom membentuk kantong kuning telur sedangkan sel lain membentuk ruangan amnion, sedangkan plat embrio terbentuk diantara dua ruangan amnion dan kantong kuning telur tersebut. Ruangan amnion dengan cepat mendekati korion sehingga jaringan yang terdapat diantara amnion dan embrio padat dan berkembang menjadi talipusat. Vili korealis menghancurkan desidua sampai pembuluh darah vena mulai pada hari ke 10 sampai 11 setelah



7



konsepsi sedangkan arteri pada hari ke 14 sampai 15. Desisua yang tidak dihancurkan akan membentuk plasenta 15- 20 kotiledon maternal, pada janin plasenta akan dibagi menjadi sekitar 200 kotiledon fetus dan setiap kotiledon fetus terus bercabang dan mengambang ditengah aliran darah yang nantinya berfungsi untuk memberikan nutrisi dan pertumbuhan. 2.1.3



Tanda dan Gejala Kehamilan Menurut Walyani E.S tahun ( 2015 ) Untuk dapat menegakkan kehamilan ditetapkan dengan melakukan penilaian terhadap beberapa tanda dan gejala kehamilan : 1. Tanda dugaan hamil (a) Amenorea (berhentinya menstruasi) Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de graaf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi. Lamanya amenorea dapat diinformasikan dengan memastikan hari pertama



haid



terakhir



(HPHT),



dan



digunakan



untuk



memperkirakan usia kehamilan dan tafsiran persalinan. Tetapi, amenorhea juga dapat disebabkan oleh penyakit kronik tertentu, tumor pituitari, perubahan dan faktor lingkungan, malnutrisi, dan biasanya gangguan emosional seperti ketakutan akan kehamilan. (b) Mual (nausea) dan muntah(emesis) Pengaruh ekstrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut morning sicknes. Dalam batas tertentu hal ini masih fisiologis, tetapi bila terlampau sering dapat menyebabkan gangguan kesehatan yang disebut dengan hiperemesis gravidarum. (c) Ngidam (menginginkan makan tertentu) Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam. Ngidam sering terjadi



8



pada bulan bulanan pertama kehamilan dan akan menghilang dengan tuanya kehamilan. (d) Syncope(pingsan) Terjadinya gangguan sirkulasi kedaerah kepala(sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan syncope atau pingsan. Hal ini sering terjadi terutama jika berada pada tempat yang ramai, biasanya akan hilang setelah 16 minggu. (e) Kelelahan Sering terjadi pada trimester pertama, akibat dari penurunan kecepatan basal metabolisme (basal metabolisme rate-BMR) pada kehamilan yang akan meningkat seiring pertambahan usia kehamilan akibat aktivitas metabolisme hasil konsepsi. (f) Payudara Tegang



Estrogen meningkatkan perkembangan sistem duktus pada payudara, sedangkan progestron menstimulasi perkembangan sistem alveolar payudara. Bersama somatomamotropin, hormon hormon ini menimbulkan pembesaran payudara, menimbulkan perasaan tegang dan nyeri selama dua bulan pertama kehamilan, pelebaran puting susu, serta pengeluaran kolostrum. (g) Sering miksi



Desakan rahim kedepan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Frekuensi miksi yang sering, terjadi pada triwulan pertama akibat desakan uterus kekandung kemih. (h) Konstipasi atau obstipasi Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus(tonus otot menurun) sehingga kesulitan untuk BAB. (i) Pigmentasi kulit Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu. Terjadi akibat pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit. Pigmentasi ini meliputi tempat tempat berikut ini a. Sekitar pipi: clolasma gravidarum (penghitaman pada daerah dahi, hidung, pipi, dan leher) Sekitar leher tampak lebih hitam.



9



b. Dinding perut: strie lividae/gravidarum (terdapat pada seorang primigravida, warnanya membiru), strie nigra, linea alba menjadi lebih hitam (linea grisae/nigra). c. Sekitar payudara: hiperpigmentasi aerola mamae sehingga terbentuk areola sekunder. Pigmentasi areola ini berbeda pada tiap wanita, ada yang merah muda pada wanita kulit putih, coklat tua pada wanita kulit coklat, dan hitam pada wanita kulit hitam. Selain itu, kelenjar montgomeri menonjol dan pembuluh darah menifes sekitar payudara. d. Sekitar pantat dan paha atas: terdapat strie akibat pembesaran bagian tersebut. 2. Tanda Kemungkinan (Probability sign)



Tanda kemungkinan adalah perubahan perubahan fisiologis yang dapat diketahui oleh pemeriksa dengan melakukan pemeriksaan fisik kepada wanita hamil. Tanda kemungkinan ini terdiri atas hal hal berikut ini: (a) Pembesaran perut Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan. (b) Tanda hegar Tanda hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthmus uteri. (c) Tanda goodel Adalah pelunakan serviks. Pada wanita yang tidak hamil serviks seperti ujung hidung, sedangkan pada wanita hamil melunak seperi bibir. (d) Tanda chadwick Perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan mukosa vagina termasuk juga porsio dan serviks. (e) Tanda piscaseck Merupakan pembesaran uterus yang tidak simetris. Terjadi karena ovum berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga daerah tersebut berkembang lebih dulu. (f) Kontraksi braxton hicks



10



Merupakan



peregangan



sel



sel



otot



uterus,



akibat



meningkatnya actomysin didalam otot uterus. Kontraksi ini tidak bermitrik, sporadis, tidak nyeri, biasanya timbul pada kehamilan delapan minggu, tetapi baru dapat diamati daeri pemeriksaan abdominal pada trimester ketiga. Kontraksi ini akan terus meningkat frekuensinya, lamanya dan kekuatannya sampai mendekati persalinan. (g) Teraba ballotement Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. Hal ini harus ada pada pemeriksaan kehamilan karena perabaan bagian seperti bentuk janin saja tidak cukup karena dapat saja merupakan myoma uteri. (h) Pemeriksaan tes biologis kehamilan (planotest) positif Pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi adanya human cjorionic



gonadotropin



(HCG)



yang



diproduksi



oleh



sinsiotropoblastik sel selama kehamilan. Hormon direkresi ini peredaran darah ibu (pada plasma darah), dan dieksresi pada urine ibu. Hormon ini dapat mulai dideteksi pada 26 hari setelah konsepsi dan meningkat dengan cepat pada hari ke 30 sampai 60. Tingkat tertinggi pada hari 60 sampai 70 usia gestasi, kemudian menurun pada hari ke 100 hingga 130. 3. Tanda Pasti (Positive sign) Tanda pasti adalah tanda yang menunjukkan langsung keberadaan janin, yang dapat dilihat langsung oleh pemeriksa. Tanda pasti kehamilan terdiri atas hal hal berikut ini. (a) Gerakan janin dalam rahim Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan jelas oleh pemeriksa. Gerakan janin baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu. (b) Denyut jantung janin Dapat didengar dengan pada usia 12 minggu dengan menggunakan alat fetal electrocardiograf (misalnya dopler).



11



Dengan stethoscope laenec, DJJ baru dapat didengar pada usia kehamilan 18-20 minggu. (c) Bagian bagian janin Bagian bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagian kecil janin (lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua (trimester terakhir). Bagian janin ini dapat dilihat lebih sempurna lagi menggunakan USG. (d) Kerangka janin Kerangka janin dapat dilihat dengan foto rontgen maupn USG. 2.1.4 Perubahan Anatomi Fisiologi dan Psikologis Kehamilan a. Perubahan Fisiologi Kehamilan



1. Sistem Reproduksi a) Perubahan Uterus Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan



progesteron yang kadarnya meningkat.



Uterus yang semula beratnya 30 gram akan mengalami hipertrofi dan hiperplasia, sehingga beratnya 1000 gram, dengan panjang ± 20 Cm dan tebal dinding ± 2,5 Cm saat akhir kehamilan (Manuaba, 2012). b) Serviks Uteri Perubahan ditentukan sebulan setelah konsepsi, perubahan kekenyalan, tanda Goodel serviks menjadi lunak warna menjadi biru, membesar (oedema) pembuluh darah meningkat, lendir menutupi oesteum uteri (Kanalis cervikalis) serviks menjadi lebih mengkilap. Perubahan serviks terutama terdiri atas jaringan fibrosa. Glandula servikalis mensekresikan lebih banyak mucus dan plak bahan mucus yang akan menutupi kanalis servikalis yang berfungsi untuk menutup kanalis servikalis dan memperkecil risiko infeksi genital yang meluas ke atas. Menjelang akhir kehamilan kadar hormon relaksin memberikan pengaruh perlunakan kandungan kolagen pada serviks. Dalam persiapan persalinan, estrogen dan progesterone membuat serviks lebih lunak (Rukiah, 2014:28) c) Segmen Bawah uterus



12



Segmen bawah uterus berkembang dari bagian atas kanalis servikalis setinggi ostium interna bersama-sama isthmus uteri. Segmen bawah lebih tipis daripada segmen atas dan menjadi lunak serta berdilatasi selama minggu-minggu terakhir kehamilan sehingga kemungkinan segmen tersebut menampung presenting part janin. Serviks bagian bawah baru menipis dan menegang setelah persalinan terjadi (Rukiah, 2014:29) d) Kontaksi Braxton-Hikcs Merupakan kontraksi tak teratur rahim dan terjadi tanpa rasa nyeri di sepanjang kehamilan. Kontraksi ini barang kali membantu sirkulasi darah dalam plasenta (Rukiah, 2014:29). e) Vagina dan Vulva Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh estrogen sehingga tampak makin merah dan kebiru-biruan disebut Tanda Chadwicks (Manuaba, 2012). Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi, di mana sekresi akan berwarna keputihan, menebal, dan Ph antara 3,5 – 6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat glikogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebagai aksi dari Lactobacillus Achidophilus (Prawirohardjo, 2014). f) Ovarium Pada kehamilan, indung telur yang mengandung korpus luteum gravidarum akan meneruskan fungsinya sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada umur kehamilan 16 minggu ( Manuaba, 2012). 2. Payudara Perkembangan payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaruh hormon



saat



kehamilan



yaitu



estrogen,



progesteron,



dan



somatomamotropin. Payudara menjadi lebih besar, areola makin hitam, hiperpigmentasi. Glandula Montgomery makin tampak, puting makin menonjol. Pengeluaran ASI belum berlangsung karena prolaktin belum berfungsi karena hambatan dari PIH (Prolactine Inhibiting Hormone) untuk mengeluarkan ASI ( Manuaba, 2012). 3. Sistem endokrin



13



Pada



minggu



pertama,



korpus



luteum



dalam



ovarium



menghasilkan estrogen dan progesteron, yang berfungsi untuk mempertahankan pertumbuhan desidua dan mencegah pelepasan serta pembebasan desidua tersebut. Sel trophoblast menghasilkan hormon korionik gonadotropin yang akan mempertahankan korpus luteum sampai plasenta berkembang penuh dan mengambil alih produksi estrogen dan progesteron dari korpus luteum. Setelah plasenta mengambil alih, sekresi estrogen dan progesterone mengalami peningkan yang nyata. Estrogen : estrogen merupakan factor yang mempengaruhi pertumbuhan fetus; pertumbuhan payudara; retensi air dan natrium; pelepasan hormone hipofise. Progesterone : progesterone mempengaruhi tubuh melalui : relaksasi



otot



polos;



relaksasi



jaringan



ikat;



kenaikan



suhu;



pengembangan ductus laktiferus dan alveoli; perubahan sekretorik dalam payudara (Rukiah, 2014:31). 4. Sistem kekebalan Kehamilan dianggap berkaitan dengan penekanan berbagai macam fungsi imunologi secara humoral dan seluler untuk menyesuaikan diri dengan graft janin semialogenik “asing”. Sebenarnya, titer antibodi humoral melawan beberapa virus, misalnya herves, simpleks, campak, dan influenza A, menurun selama kehamilan. Tetapi penurunan titer sebanding dengan efek hemodilusi pada kehamilan. (Rukiah, 2014:32). 5. Sistem perkemihan Ketidakmampuan untuk mengendalikan aliran air urin , khususnya akibat desakan (stress) yang ditimbulkan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang mendadak (seperti ketika tertawa atau bersin) dapat terjadi menjelang akhir kehamilan. Keadaan ini disebabkan oleh penurunan tonus otot pada dasar panggul (akibat progesteron) dan peningkatan tekanan akibat penambahan isi uterus (Rukiah, 2014:33). 6. Sistem Pencernaan Karena pengaruh estrogen, pengeluaran asam lambung meningkat yang



dapat



menyebabkan



pengeluaran



air



liur



berlebihan



14



(hipersalivasi), daerah lambung terasa panas, mual dan sakit pusing di pagi hari (morning sickness), muntah dan obstipasi (Manuaba, 2012). 7. Sistem Muskuluskeletal Berat uterus dan isinya menyebabkan perubahan pada titik pusat gaya tarik bumi dan garis bentuk tubuh. Lengkung tulang belakang akan berubah bentuk untuk mengimbangi pembesaran abdomen dan menjelang akhir kehamilan banyak wanita yang memperlihatkan postur tubuh yang khas ( lordosis) (Rukiah, 2014 : 37). 8. Sistem kardiovaskuler Dipengaruhi adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar pula, mammae, dan alat lainnya yang berfungsi berlebihan dan kehamilan. a. Volume Darah Volume darah semakin meningkat di



mana jumlah



serum darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi pengenceran darah (Hemodilusi)



dengan puncaknya pada



umur kehamilan 32 minggu. Volume darah meningkat 25–30% sedangkan sel darah bertambah 20%. b. Sel Darah Sel darah merah bertambah untuk mengimbangi pertumbuhan janin dalam rahim, tetapi pertumbuhan tidak seimbang dengan peningkatan volume darah sehingga terjadi hemodilusi disertai anemia fisiologis. Sel darah putih meningkat sebesar 10.000/ml. Dengan hemodilusi dan anemia fisiologis maka laju endap darah semakin tinggi dan dapat mencapai 4 kali dari angka normal (Manuaba, 2012). 9. Sistem Integumen Pada



kulit



terjadi



perubahan



deposit



pigmen



hiperpigmentasi karena pengaruh melanophore stimulating lobus



hipofisis



anterior



dan



pengaruh



kelenjar



dan



hormone



suprarenalis.



Hiperpigmentasi ini terjadi pada striae gravidarum livide atau alba, areola mammae, papilla mammae, linea nigra, dan chloasma



15



gravidarum. Setelah persalinan hiperpigmentasi ini akan hilang. (Manuaba, 2012).



10. Metabolisme Metabolisme basal naik sebesar 15%-20% dari semula, terutama pada trimester ke tiga. Kebutuhan protein wanita hamil makin tinggi untuk pertumbuhan janin, perkembangan organ kehamilan, dan persiapan laktasi. Dalam makanan dibutuhkan protein tinggi sekitar 0,5 gr/kg berat badan atau sebutir telur ayam sehari. Berat badan ibu hamil akan bertambah antara 6,5 – 16,5 kg selama hamil atau terjadi kenaikan berat badan sekitar 0,5 kg/minggu (Manuaba, 2012). 11. Darah dan Pembekuan Darah Fungsi utama darah adalah sebagai alat transportasi yang mengangkut oksigen maupun nutrisi keseluruh tubuh, jika darah dalam tubuh menjadi mengental, maka aliran tersebut menjadi terganggu mengakibatkan beberapa gangguan ke fungsi tubuh lainnya antara lain ke organ ginjal, paru-paru, jantung. (Rukiah, 2014 : 47). 12. Sistem Pernafasan Pada usia kehamilan 32 minggu terjadi desakan diafragma karena dorongan rahim yang semakin membesar. Sebagai kompensasi terjadinya desakan rahim kebutuhan O2 yang meningkat. Ibu hamil akan bernapas lebih dalam sekitar 20–25% dari biasanya. (Manuaba, 2012: 93). 13. Sistem persarafan Disamping



perubahan



neurohormonal



pituitari-hipotalamik.



Perubahan fisiologis yang spesifik yang diakibatkan oleh kehamilan mungkin menyebabkan beberapa gejala neurologis dan neurovaskuler antara lain adanya kompresi persarafan pelvis atau stasis vaskuler disebabkan oleh pembesaran uterus yang menyebabkan perubahan sensori pada kaki. (Rukiah, 2014:50).



16



b. Perubahan Psikologis Pada Kehamilan



1.



Pada Kehamilan Trimester I Kehamilan trimester pertama merupakan periode adaptasi. Respon yang muncul pada periode ini adalah sebagai berikut: a. Ketidakyakinan / ketidakpastian Awal kehamilan, wanita akan merasa tidak yakin dengan kehamilannya



dan



berusaha



untuk



mendapatkan



kepastian



kehamilan tersebut. Hal ini deisebabkan karena tanda-tanda fisik akan kehamilannya tidak begitu jelas atau sedikit berubah. b. Ambivalen Ambivalen yaitu konflik perasaan yang stimulan, seperti cinta dan benci terhadap seseorang, sesuatu atau keadaan. Setiap wanita memiliki sedikit rasa ambivalen dalam dirinya selama kehamilan. c. Fokus pada diri sendiri Awal kehamilan, pusat pikiran ibu berfokus pada dirinya sendiri, bukan pada janin. Ibu merasa bahwa janin merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari ibu, calon ibu juga mulai berkeinginan untuk menghentikan rutinitasnya yang penuh tuntutan social dan tekanan agar dapat menikmati waktu kosong tanpa beban. d. Perubahan seksual Seringkali keinginan seksual wanita menurun. Ketakutan akan keguguran menjadi penyebab pasangan menghindari aktivitas 2.



seksual (Jenni Mandang, 2016:57-58) Kehamilan Trimester II Kehamilan trimester kedua merupakan periode kesehatan yang baik. Perubahan psikologis kehamilan trimester kedua adalah: a. Ibu sudah mulai merasa sehat b. Mulai bisa menerima kehamilannya c. Merasakan gerakan janin dan merasakan kedairan bayi sebagai seorang di luar dirinya d. Merasa terlepas dari ketidaknyamanan dan kekhawatiran e. Perut ibu belum terlalu besar sehingga belum dirasa beban f. Libido dan gairah seks meningkat g. Merasa bayi sebagai individu yang merupakan bagian dirinya h. Hubungan social meningkat dengan orang lain



17



i.



3.



Ketertarikan dan aktivitas terfokus pada kehamilan, kelahiran dan



persiapan peran barunya (Jenni Mandang, 2016:58-60). Pada Kehamilan Trimester III Perubahan psikologis kehamilan pada trimester ketiga antara lain : a. Rasa tidak nyaman muncul kembali b. Merasa tidak menyenangkan ketika bayi lahir tepat waktu c. Ibu tidak sabar menunggu kelahiran bayinya d. Ibu khawatir bayi akan lahir sewaktu-waktu dan dalam kondisi e. f. g. h. i. j. k.



yang tidak normal Ibu semakin ingin menyudahi kehamilannya Merasa sedih karena mungkin akan terpisah dari bayinya Merasa kehilangan perhatian Tidak sabaran dan galau Bermimpi dan berkhayal tentang bayinya Aktif mempersiapkan kelahiran bayinya Libido menurun karena kondisi ibu hamil (Jenni Mandang, 2016:60).



2.1.5 Ketidak Nyamanan dalam Kehamilan



1. Morning Sickness (Mual dan Muntah) Disebabkan oleh respon terhadap hormon dan merupakan pengaruh fisiologi. Untuk asuhannya diberikan konseling tentang gizi, makan sediki-sedikit tapi sering, makan makanan padat sebelum bangkit dari berbaring, segera melaporkannya jika gelaja morningsickness atau mual muntah ini bertambah parah. 2. Mengidam Terjadi setiap saat, disebabkan karena respons papilla pengecap pada hormone sedangkan pada sebagian wanita, mungkin untuk mendapatkan perhatian. Berikan asuhan dengan meyakinkan bahwa diet yang baik tidak akan terpengaruh oleh makanan yang salah. 3. Nyeri Ulu Hati Dirasakan pada bulan – bulan terakhir, disebabkan oleh progesteron serta tekanan dari uterus. Untuk penatalaksanaan khusus biasanya dengan diet dan kadang – kadang pemberian antacid. Asuhan yang dapat diberikan dengan memberikan konseling tentang gizi, makan sedikit – sedikit, minum susu, hindari makanan yang pedas, gorengan atau berminyak, tinggikan bagian kepala tempat tidur.



18



4. Konstipasi Terjadi pada bulan – bulan terakhir dengan disebabkan karena progesteron dan usus yang terdesak oleh rahim yang membesar, atau juga bisa disebabkan karena efek dari terapi tablet zat besi. Asuhan yang diberikan yaitu dengan memberikan konseling makanan tinggi serat seperti buah dan sayur, ekstra cairan, hindari makanan berminyak dan anjurkan olahraga tanpa paksaan. 5. Hemoroid Biasanya terjadi pada bulan – bulan terakhir dan disebabkan karena progesterone serta adanya hambatan arus balik vena, asuhan yang dapat diberikan dengan konseling kepada ibu untuk mencegah konstipasi. 6. Vena Varikosa Terasa pada bulan – bulan pertengahan hingga terakhir. Disebabkan karena pengaruh progesterone dan venous return yang terhalang, atau peningkatan volume darah dan alirannya selama kehamilan serta adanya perubahan elastisitas pembuluh darah yang meyebabkan dinding vena menonjol. Asuhan yang diberikan yaitu memberi konseling untuk menghindari berdiri atau duduk terlalu lama, meninggikan tungkai jika sedang beristirahat atau berbaring, menganjurkan menggunakan stocking elastis tetapi hindari pakaian yang terlalu ketat setinggi lutut yang akan menurunkan sirkulasi darah ke kaki, olahraga secara rutin (berjalan atau berenang). Dan pada saat duduk jangan menyilangkan kaki karena akan menurunkan sirkulasi darah ke kaki. 7. Vena Varikosa pada Vulva Dirasakan pada bulan – bula terakhir dan disebabkan oleh progesterone dan menghambat arus balik vena, jika sangat nyeri dapat di suntik .Adapun kelahiran harus dilakukan dengan hati – hati (hindari episiotomi di dekan vena varikosa). Konseling untuk memasang tampon atau bantalan yang menekan kuat perineum, gunakan celana yang stretching. 8. Gejala Pingsan Umumnya dirasakan pada kehamilan dini dan lanjut. Disebabkan karena vasodilatasi hipotensi atau hemodilusi. Asuhan yang diberikan dengan konseling untuk menghindari situasi yang membuat keadaan ini



19



bertambah



parah



(misalnya



panas),



menjelaskan



penyebabnya,



menghindari interval waktu makan yang terlalu lama, menghindari pemakaian pakaian terlalu ketat. 9. Insomnia Dirasakan ketika kehamilan dini dan lanjut. Karena tekanan pada kandung kemih, pruritis, kekhawatiran, gerakan janin yang sering menendang, keram, heartburn. Asuhan yang diberikan usahakan suhu kamar lebih sejuk kurangi cahaya yang masuk hindari kegaduhan, mandi dengan air hangat sebelum tidur agar lebih santai dan mengantuk, dan merujuk pasien kepada psikolog jika di perlukan. 10. Kram Otot Betis Umum dirasakan pada kehamilan lanjut. Untuk penyebab tidak jelas, bisa di karenakan iskemia transient setempat, kebutuhan akan kalsium (kadarnya rendah dalam tubuh) atau perubahan sirkulasi darah, tekanan pada saraf di kaki. Konseling untuk tidak menggunakan sembarang obat, perbanyak makan makanan yang mengandung kalsium, menaikan kaki ke atas, pengobatan simtomatik dengan kompres hangat, masase, menarik jari-jari kaki ke atas. 11. Buang Air Kecil Yang Sering Dirasakan pada kehamilan dini dan lanjut. Disebabkan



oleh



progesterone dan tekanan pada kandung kemih karena pembesaran rahim atau kepala bayi yang turun ke rongga panggul. Berikan konseling untuk mengurangi minum setelah makan malam atau minum 2 jam sebelum tidur, hindari minuman berkafein, perbanyak minum air putih terutama siang hari (minimal 8 gelas perhari) dan lakukan senam kegel. 12. Stress Inkontinensia Terasa pada bulan – bulan terakhir. Di sebabkan karena progesterone dan adanya tekanan.



Dapat



diatasi dengan fisioterapi



seperti peninjauan kembali setelah melahirkan. Berikan konseling untuk melakukan latihan dasar panggul, perhatikan juga hygiene dan penggunaan tampon pelindung serta perawatan kulit jika di perlukan. 13. Skret dari Vagina Merupakan hal yang fisiologis (kerena pengaruh esterogen), atau karena kandidiasis (sering). Anjurkan untuk memperhatikan hygiene



20



dengan menggunakan celana berbahan katun tipis atau menghindari kelembaban serta iritasi kulit, jangan menggunakan sabun dan basuh dari arah depan ke belakang serta keringkan dengan handuk atau tissue yang bersih serta penanganan pruritus. 14. Pruritus Dirasakan setiap saat atau disebabkan oleh generalisasi obat – obatan, difungsi hepar, vulva-hygiene yang buruk, kandidiasis atau trikomonas, serta diabetes. Dapat diatasi dengan pemberian salep kulit antipruritus. Anjurkan untuk mandi berendam di air dingin (jangan dalam air hangat) jangan memakai sabun, gunakan celana dalam katun tipis, perhatikan hygiene, hindari pemakaian sembarangan obat tanpa seijin dokter. 15. Nyeri Punggung Umum dirasakan ketika kehamilan lanjut. Disebabkan oleh progesterone dan relaksin (yang melunakan jaringan ikat) dan postur tubuh yang berubah (jangan terlalu sering membungkuk) dan berdiri serta berjalan dengan punggung dan bahu yang tegak, menggunakan sepatu



tumit



rendah,



hindari



mengangkat



benda



yang



berat,



memberitahukan cara-cara untuk mengistirahatkan otot punggung. 16. Bengkak Pada Kaki Dikarenakan adanya perubahan hormonal yang menyebabkan retensi cairan. Segera berkonsultasi dengan dokter jika bengkak hingga kelopak mata, wajah dan ekskremitas disertai tekanan darah tinggi, sakit kepala, pandangan kabur (tanda preeklampsi). Kurangi asupan makanan yang mengandung garam, hindari duduk dengan kaki bersilang, gunakan bangku kecil untuk menopang kaki ketika duduk, memutar pergelangan kaki juga perlu. 17. Sesak Napas Terasa pada usia kehamilan lanjut (33-35 minggu). Disebabkan oleh pembesaran rahim yang menekan daerah dada. Dapat diatasi dengan senam hamil (latihan pernafasan), pegang kedua tangan diatas kepala yang akan memberikan ruang bernafas lebih luas. 18. Mudah Lelah



21



Umum dirasakan setiap saat dan disebabkan karena perubahan emosional maupun fisik.Yang harus dilakukan adalah dengan mencari waktu untuk beristirahat, jika merasa lelah pada siang hari maka segera tidurlah, hindari tugas rumah tangga yang terlalu berat, cukup mengkonsumsi kalori, zat besi dan asam folat (Rukiah: 2013:117-123).



2.1.6 Tanda-tanda bahaya dalam kehamilan



1. Perdarahan pervaginam Pada awal kehamilan perdarahan yang tidak normal adalah merah, perdarahan banyak diserta nyeri (berarti abortus, KET, molahidatidosa). Pada kehamilan lanjut, perdarahan yang tidak normal merah banyak/sedikit, nyeri (berarti plasenta previa dan solusio plasenta) 2. Sakit kepala yang hebat Sakit kepala yang hebat, yang menetap dan tidak hilang dengan hanya istirahat. Kadang-kadang dengan sakit kepala yang hebat tersebut ibu mungkin menemukan bahwa penglihatannya menjadi kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan merupakan gejala dari pre – eklampsia. 3. Masalah penglihatan Perubahan visual



yang



mengidentifikasi



keadaan



yang



mengancam jiwa adalah perubahan visual mendadak seperti pandangan kabur atau berbayangan. 4. Nyeri abdomen yang hebat Nyeri yang hebat menetap dan tidak hilang setelah beristirahat, hal ini bisa berarti appendicitis, kehamilan ektopik, aborsi, penyakit radang panggul, persalinan preterm, gastritis, penyakit kantong empedu, infeksi salurahan kemiih atau infeksi lain. 5. Bengkak pada muka dan tangan Bengkak biasa menunjukan adanya masalah serius jika muncul pada muka dan tangan, tidak hilang setelah istirahat dan disertai dengan



22



keluhan fisik yang lain. Hal ini merupakan pertanda, anemia, gagal jantung dan preeklampsi. 6. Bayi kurang bergerak seperti biasanya Ibu mulai merasakan gerakan bayinya pada bulan ke 5 atau ke 6, beberapa ibu dapat merasakan gerakan bayi lebih awal. Bayi akan bergerak paling sedikit 3 kali dalam periode 3 jam. ( Rukiah, 2014 : 102). 2.1.7 Kunjungan Antenatal Care 1. Definisi Asuhan antenatal



Antenatal care merupakan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk memeriksa keadaan ibu dan janin secara berkala yang diikuti dengan upaya koreksi terhadap penyimpangan yang ditemukan. (Rukiah, 2014 : 157) 2. Tujuan Antenatal Care



Dalam pelaksanaan asuhan kebidanan ini bidan berpedoman pada perannya yaitu sebagai pelaksana, pengelola, pendidik, dan peneliti, adapun tujuan asuhan antenatal ini adalah sebagai berikut : a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan



tumbuh kembang bayi. b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental serta sosial



ibu dan bayi. c. Menemukan secara dini adanya masalah atau gangguan dan komplikasi



yang mungkin terjadi saat kehamilan d. Mempersiapkan kehamilan dan persalinan dengan selamat baik ibu



maupun bayi dengan trauma seminimal mungkin. e. Mempersiapkan ibu dan keluarga dapat berperan dengan baik dalam



memelihara bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal ( Rukiah, 2014 : 126-127) 3. Jadwal Kunjungan Pemeriksaan Antenatal



Bila kehamilan termasuk resiko tinggi perhatian dan jadwal kunjungan harus lebih ketat. Namun, bila kehamilan normal jadwal asuhan cukup 4



23



kali. Dalam bahasa program kesehatan ibu dan anak, kunjungan antenatal ini diberi kode angka K yang merupakan singkatan dari kunjungan. Pemeriksaan antenatal yang lengkap adalah K1, K2, K3 dan K4. Hal ini berarti : 1) 2) 3) 4)



1 kali kunjungan pada usia 0 sampai 28 minggu 1 kali kunjungan pada usia kehamilan 28 – 36 minggu, dan 2 kali kunjungan pada usia kehamilan di atas 36 minggu Pemeriksaan khusus bila terdapat keluhan tertentu. (manuaba, 2012). Tabel 2.1 Kunjungan ANC



TM



Waktu



Keterangan



1.



Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan



2.



dengan ibu hamil. KIE seputar kehamilan seperti perubahan fisik dan psikologis, ketidaknyamanan dalam kehamilan dan cara mengatasinya serta tanda bahaya kehamilan, dan sebagainya sesuai kebutuhan ibu. KIE perilaku sehat seperti nutrisi, kebersihan, olahraga, istirahat,



3. Trimester I



0 – 12 minggu



dan yang lainnya sesuai kebutuhan ibu. Mendeteksi masalah yang dapat ditangani sebelum 4.



membahayakan jiwa. Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia, dan kebiasaan tradisional yang berbahaya.



Sama dengan trimester 1, ditambah kewaspadaan khusus terhadap Trimester II



13 - 27 minggu



komplikasi yang mungkin terjadi seperti hipertensi kehamilan (deteksi gejala pre eklampsia, pantau TD, evaluasi eodem, proteinuria), dan yang lainnya.



28-36 minggu



Sama dengan trimester I dan II, ditambah deteksi ada atau tidaknya kehamilan ganda.



Trimester III



>36 minggu



Sama dengan trimester I dan II, ditambah deteksi kelainan letak atau kondisi yang memerlukan persalinan di RS.



24



Sumber : (Pelayanan Maternal dan Neonatal, 2010).



4. Menentukan usia kehamilan



Dalam menentukan usia kehamilan dapat dilakukan dengan cara berikut : a.



Hari Pertama Haid Terakhir Metode yang sering kali dipergunakan oleh tenaga kesehatan di lapangan



perhitungannya



sesuai



dengan



rumus



yang



direkomendasikan dari Neagle yaitu dihitung dari haid terakhir hari ditambah 7, bulan ditambah 9 / dikurang 3, tahun ditambah 1 / tidak. (Rukiah, 2009: 31). b.



Gerakan Janin Pada primigravida gerakan janin mulai terasa pada usia kehamilan 18 minggu sedangkan pada multigravida gerakan janin terasa pada usia kehamilan 16 minggu ( Prawirohardjo, 2014).



c.



Tinggi Fundus Uteri Cara untuk menentukan usia kehamilan menurut Spiegelberg yaitu: 22 – 28 minggu



: 24 – 25 cm di atas simfisis



28 minggu



: 26,7 cm di atas simfisis



30 minggu



: 29,5 – 30 cm di atas simfisis



32 minggu



: 29,5 – 30 cm di atas simfisis



34 minggu



: 31 cm di atas simfisis



36 minggu



: 32 cm di atas simfisis



38 minggu



: 33 cm di atas simfisis



40 minggu



: 37,7 cm di atas simfisis ( Rukiah,2009 :33).



25



d.



Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG direkomendasikan pada awal kehamilan (idealnya sebelum usia kehamilan 15 minggu) untuk menentukan usia gestasi, viabilitas janin, letak dan jumlah janin, serta deteksi abnormalitas janin yang berat ( Kemenkes RI, 2013).



5.



Pelayanan Antenatal Dalam melakukan pemeriksaan antenatal tenaga kesehatan harus memberikan pelayanan yang berkualitas sesuai standar (10 T) terdiri dari: 1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan Tinggi badan ibu dikategorikan adanya resiko apabila hasil pengukuran < 145 cm. Berat badan ditimbang setiap ibu datang atau berkunjungan untuk mengetahui kenaikan BB dan penurunan BB. Kenaikan BB ibu hamil normal rata-rata 6,5 Kg – 16 Kg. Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan indikator sederhana dari korelasi antara tinggi dan berat badan. Pada Tabel dibawah ini dijelaskan status gizi IMT prakehamilan dan total penambahan berat badan selama kehamilan. Cara ini digunakan untuk mengukur ideal atau tidaknya berat badan ibu selama hamil (Walyani, 2015) IMT = BB(kg) TB (m)²



26



Tabel 2.1 Status Gizi Pra Kehamilan Status Gizi Pra kehamilan



Rata – rata kenaikan berat di



Total penamabhan berat



trimester 2 dan 3 kg/minggu



badan selama kehamilan



IMT < 19,8 (kurus)



0,5



12,5 - 18



IMT 19,8 – 26 (normal)



0,4



11,5-16



IMT 26-29 ( over weight)



0,3



7 – 11,5



IMT > 29 ( obesitas)



0,2



16 – 20,5



Sumber : Walyani S.E. 2015. Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan , Yogyakarta:58 \ 2. Ukur tekanan darah Dilakukan untuk mendeteksi adanya hipertensi (tekanan darah ≥140/90 mmHg) pada kehamilan dan preeklamsi (hipertensi disertai edema



wajah



dan



atau



tungkai



bawah



dan proteinuria) (



Midwifery Update, 2016). 3. Nilai status gizi (Ukur lingkar lengan Atas/LILA) Pengukuran LILA dilakukan pada trimester 1 untuk skrining ibu hamil yang mengalami KEK (beberapa bulan/tahun) dimana LILA kurang dari 23,5 cm. Ibu hamil dengan KEK akan dapat melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR) ( Midwifery Update, 2016). 4. Ukur tinggi fundus uteri Pengukuran tinggi fundus pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk mendeteksi pertumbuhan janin sesuai atau tidak dengan umur kehamilan. Standar pengukuran menggunakan pita pengukur setelah kehamilan 24 minggu ( Midwifery Update, 2016).



27



Tabel 2.1 Tinggi Fundus uteri Berdasarkan Usia Kehamilan Usia Kehamilan



Tinggi Fundus Uteri (TFU)



Tinggi Fundus



Menurut Leopold



Uteri (TFU)



(Minggu) 12-16 Minggu 16-20 Minggu 20 -24Minggu 24 -28Minggu 28-32 Minggu 32-34 Minggu



1-3 jari diatas simfisis Pertengahan pusat simfisis 3 jari di bawah pusat simfisis Setinggi pusat 3 jari di atas pusat Pertengahan pusat - prosesus



Menurut 9 Cm 16-18 Cm 20 Cm 24-25 Cm 26,7 Cm 29,5-30 Cm



36-40 Minggu



xiphoideus (PX) 2-3 jari dibawah prosesus



33 Cm



40 Minggu



Pertengahan pusat prosesus



37,7 Cm



xiphoideus (PX)



Sumber : Sofian Amru,2013



5. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ) Jika, pada trimester II bagian bawah janin bukan kepala, atau janin belum masuk ke panggul berarti ada kelainan letak, panggul sempit atau masalah lain. Penilaian DJJ dilakukan pada akhir trimester I dan selanjutnya. DJJ lambat kurang dari 120 kali/menit atau DJJ cepat lebih 160 kali/menit menujukkan adanya gawat janin ( Midwifery Update) Menentukan presentasi janin dengan menggunakan manuver Leopold I – IV : 1. Palpasi abdomen



28



a) Leopold I : menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang terletak di fundus uteri (dilakukan sejak awal trimester I). b) Leopold II : menentukan bagian janin pada sisi kiri dan kanan ibu (dilakukan mulai akhir trimester II). c) Leopold III : menentukan bagian bawah uterus (dilakukan mulai akhir trimester). d) Leopold IV : menentukan berapa jauh masuknya janin ke pintu atas panggul (dilakukan bila usia kehamilan > 36 minggu) 2. Auskultasi denyut jantung janin menggunakan fetoskop atau



doppler ( Kemenkes RI, 2013 ) . 6. Skrining status Imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid Pemberian imunisasi Tetanus Toxoid (TT) pada kehamilan umumnya diberikan 2 kali saja imunisasi pertama diberikan pada usia 16 minggu untuk kedua diberikan 4 minggu kemudian, untuk memaksimalkan



perlindungan



maka



dibuat



jadwal



pemberian



imunisasi pada ibu ( Rukiah, dkk. 2014 : 119) Tabel 2.1 Imunisasi TT (Tetanus Toksoid) Antigen



Interval (Selang Waktu



Lama



% Perlindungan



TT1



Pada kunjungan antenatal



TT2 TT3 TT4 TT5



4 minggu setelah TT1 6 bulan setelah TT2 1 tahun setelah TT3 1 tahun setelah TT4



3 tahun 5 tahun 10 tahun 25 tahun/seumur



80 95 99 99



hidup



Sumber : Walyani S.E. 2015. Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan, Yogyakarta:81



29



7. Beri tablet tambah darah (tablet besi) Dimulai dengan memberikan 1 tablet besi sehari sesegera mungkin setelah rasa mual hilang. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60) dan asam folat 500 mikogram. Minimal masing masing 90 tablet besi. Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin C bersama dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin C dapat membantu penyerapan tablet besi sehingga tablet besi yang dikonsumsi dapat diserap sempurna oleh tubuh ( Walyani, 2015). 8. Periksa laboratorium (rutin dan khusus) Menurut buku Midwifery Update tahun ( 2016 ) Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan atas indikasi pada ibu hamil yang melakukan kunjungan antenatal adalah sebagai berikut : a. Pemeriksaan golongan darah, untuk mempersiapkan pendonor darah apabila terjadi situasi kegawatdaruratan. b. Pemeriksaan



kadar



Haemoglobin



darah



(Hb),



Untuk



mengetahui ibu hamil tersebut mengalami anemia atau tidak selama kehamilannya. c. Pemeriksaan protein dalam urin, untuk mengetahui adanya proteinuria pada ibu hamil. d. Pemeriksaan kadar gula darah, Ibu hamil yang dicurigai menderita



diabetes



melitus



dilakukan



pemeriksaan



selama



kehamilan minimal sekali pada trimester I, II dan III. e. Pemeriksaan darah malaria, Semua ibu hamil didaerah endemis dilakukan pemeriksaaan . f. Pemeriksaan sifilis, dilakukan di daerah dengan resiko tinggi dan ibu hamil yang diduga menderita sifilis. sebaiknya dilakukan sedini mungkin



30



g. Pemeriksaan HIV, Di daerah epidemi HIV , tenaga kesehehatan wajib menawarkan tes HIV kepada semua ibu hamil secara inklusif pada pemeriksaan laboratorium menjelang persalinan h. Pemeriksaan BTA, Dilakukan pada ibu hamil yang dicurigai menderita tuberculosis. 9. Tatalaksana /penanganan Kasus Setiap kelainan yang ditemukan pada ibu hamil harus ditangani sesuai dengan standar dan kewenangan bidan. Kasus-kasus yang tidak dapat ditangani dirujuk sesuai dengan sistem rujukan ( Midwifery Update, 2016) 10. Temu wicara (konseling) Menurut buku Midewifery Update tahun ( 2016 ) Temu wicara dilakukan pada setiap kunjungan antenatal yang meliputi : a. Kesehatan ibu b. Perilaku hidup bersih dan sehat c. Peran suami/ keluarga d. Tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan nifas serta kesiapan menghadapi komplikasi e. Asupan gizi seimbang f. Inisiasi Menyusui Dini dan pemberian ASI Ekslusif g. KB Pasca persalinan 2.1.5



Penatalaksanaan dalam Kehamilan Dalam pemeriksaan rutin, dilakukan pula pencatatan data klien dan keluarga serta pemeriksaan fisik dan obstetric seperti dibawah ini. 1) Identifikasi dan riwayat kesehatan  Data Umum Pribadi Nama,usia,alamat, pekerjaam ibu/suami,lamanya menikah, 



kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan Keluhan saat ini Jenis dan sifat gangguan yang dirasakan ibu, lamanya mengalami gangguan tersebut.



31







Riwayat Haid Hari Haid Pertama Terakhir (HPHT), usia kehamilan dan taksiran persalinan (rumus neagle : tanggal HPHT ditambah 7 dan bulan







dikurangi 3). Riwayat kehamilan dan persalinan Asuhan antenatal, persallinan, dan nifas kehamilan sebelumnya, cara persalinan, jumlah dan jenis kelamin anak hidup, berat badan lahir, cara pemberian asupan bagi bayi yang dilahirkan, informasi







dan saat persalinan atau keguguran terakhir. Riwayat kehamilan saat ini Identifikasi kehamilan, identifikasi penyulit (preeklamsia atau hipertensi dalam kehamilan), penyakit lain yang diderita, gerakan



 



bayi dalam kandungan. Riwayat penyakit dalam keluarga Diabetes mellitus, hipertensi atau hamil kembar, kelainan bawaan. Riwayat penyakit ibu Penyakit yang pernah diderita, DM, HDK, infeksi saluran kemih, penyakit jantung, infeksi virus berbahaya, alergi obat atau makanan tertentu, pernah mendapat transfuse darah dan indikasi tindakan







  



tersebut, inkompatibilitas Rhesus, paparan sinar – X/ rontgen Riwayat penyakit yang memerlukan tindakan pembedahan Dilatasi dan kuretase, reparasi vagina, seksio sesarea, serviks inkompeten, operasi non- ginekologi. Riwayat mengikuti program keluarga berencana Riwayat imunisasi Riwayat menyusui



2) Pemeriksaan  Keadaan umum Tanda – tanda vital, pemeriksaan jantung dan paru, pemeriksaan payudara, kelainan otot dan rangka neurologic.  Pemeriksaan abdomen a. Inspeksi



32



Bentuk dan ukuran abdomen, parut bekas operasi, tanda – tanda kehamilan, gerakan janin, varises atau pelebaran vena, hernia, edema b. Palpaasi Tinggi fundus, punggung bayi, presentasi, sejauh mana bagian terbawah bayi masuk pintu atas panggul c. Auskultasi 10 minggu dengan doppler, 20 minggu dengan fetoskop pinard Inspekulo vagina untuk identifikasi vaginitis pada trimester I/II d. Laboratorium  Pemeriksaan Analisis urin rutin, analisis tinja rutin, Hb MCV, golongan darah, hitung jenis sel darah, gula darah, antigen Hepatitis B 



virus, Antibodi Rubela, HIV/VDRL. Ultrasonografi rutin pada kehamilan 18 – 22 minggu untuk identifikasi kelainan. ( Prawirohardjo, 2014 : 279-281)



2.2 2.2.1



Persalinan Definisi Persalinan Persalinan dan kelahiran normal merupakan proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung selama 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin ( Sondakh, 2013) a. Pengertian persalinan dapat diartikan menjadi tiga bagian



menurut cara persalinan : 1. Persalinan normal atau spontan.



Pada persalinan ini proses



kelahiran bayi pada letak belakang kepala (LBK) dengan tenaga ibu sendiri berlangsung tanpa bantuan alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. 2. Persalinan abnormal/buatan. Persalinan pervaginam dengan menggunakan bantuan alat. Seperti ekstrasi dengan forceps atau vakum atau melaui dinding perut dengan operasi section caesarea atau SC.



33



3. Persalinan anjuran. Persalinan tersebut tidak dimulai dengan sendirinya, tetapi baru berlangsung setelah dilakukan perangsangan, seperti dengan pemecahan ketuban dan pemberian prostaglandin b. Menurut usia kehamilan, persalinan dapat dibagi empat macam :



1. Abortus (keguguran) penghentian dan pengeluaran hasil konsepsi dari jalan lahir sebelum mampu hidup diluar kandungan. Usia kehamilan biasanya mencapai kurang dari 28 minggu dan berat janin kurang dari 1000 gram 2. Partus prematurus. Pengeluaran hasil konsepsi baik secara spontan maupun buatan sebelum usia kehamilan 28-36 minggu dengan berat janin kurang dari 2.499 gram 3. Partus matures atau aterm (cukup bulan). Pengeluaran hasil konsepsi yang spontan ataupun buatan antara usia kehamilan 37-42 minggu dengan berat janin lebih dari 2.500 gram. 4. Partus postmaturus (serotinus). Pengeluaran hasil konsepsi yang spontan ataupun buatan melebihi usia kehamilan 42 minggu dan tampak tanda – tanda janin postmature ( Jannah, 2015). 2.2.2



Fisiologi Persalinan



a. Teori Terjadinya Persalinan



1. Teori Keregangan Otot uterus mempunyai kemampuan merenggang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas waktu tersebut terjadik kontraksi sehingga persalian. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia oto-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang mengganggu sirkulasi utero plasenta sehingga plasenta mengalami degenerasi. 2. Teori penurunan progesterone (teori progesterone-withdarwl) Proses pematangan plasenta terjadi sejak usia kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Hal ini menyebabkan otot uterus



34



lebih sensitive terhadap oksitosin sehingga uterus berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone tertentu. 3. Teori oksitosin internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesterone mengubah sensitivitas otot uterus sehingga sering terjafi Braxton hiks. Dengan semakin tuanya kehamilan kadar progesteron menurun dan oksitosin meningkat. Oksitosin



menyebabkan



uterus



berkontraksi,



prostatglandin



memengaruhi persalinan dengan cara melunakkan serviks dan menstimulus kontraksi uterus. 4. Teori prostatglandin Peningkatan kadar prostatglandin sejak usia kehamilan 15 minggu yang dikeluarkan oleh desidua. Apabila terjadi peningkatan berlebihan dari prostatglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi uterus sehingga hasil konsepsi dikeluarkan, karena prostatglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan. 5. Teori hiptalamus-pituitari dan Gladula Suprarenalis Teori ini menunjukan pada kehamilan dengan anensepalus, sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. 6. Teori berkurangnya nutrisi Teori berkurangnya nutrisi pada janin pertama kali dikemukakan oleh hipokrates, apabila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan 7. Teori plasenta menjadi tua Semakin tuanya plasenta akan menyebabkan penurunan kadar estrogen dan progesterone yang mengakibatkan pada kontriksi pembuluh darah sehingga menyebabkan uterus berkontraksi 8. Teori iritasi mekanik Penurunan bagian terendah janin akan menekan dan menggeser ganglion servikale sehingga menyebabkan kontraksi (Indrayani, 2016). b. Tahapan Persalinan



1. Kala I (Kala Pembukaan)



35



Kala I atau kala pembukaan berlangsung dari pembukaan 0 – 10 cm ( lengkap ). Pada primigravida berlangsung 12 jam, sedangkan multigravida sekitar 8 jam ( Jannah, 2015) Kala pembukaan di bagi atas 2 fase yaitu : a. Fase Laten : Pembukaan serviks yang berlangsung lambat



sampai



pembukaan 3 cm, lamanya 7 – 8 jam. b. Fase Aktif : Berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 sub fase : 1) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam, pembukaan 3 cm menjadi 4 cm. 2) Fase Dilatasi Maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm. 3) Fase Deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam



pembukaan 9 cm menjadi 10 cm ( Mochtar, 2012). 2.



Kala II (Kala Pengeluaran Janin) Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat, cepat dan lebih lama, kira – kira 2 – 3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ke ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot – otot dasar panggul yang melalui lengkung refleks menimbulkan rasa ingin mengedan. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum menegang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin akan lahir kepala, di ikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi berlangsung selama



1 ½ - 2 jam, pada multi ½ - 1 jam (Moctar, 2012). 3. Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta) Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit ( Sondakh, 2013). Lama kala III pada primigravida dan multigravida hampir sama berlangsung ± 10 menit ( Jannah, 2015). Lepasnya plasenta diketahui dengan tanda - tanda uterus menjadi bundar, uterus terdorong ke atas karena plasenta di lepaskan ke segmen bawah rahim, tali pusat bertambah panjang dan keluar semburah darah tiba-tiba. (manuaba, 2012). Menurut Jenny J.S Sondakh tahun (2013) kala III terdiri dari 2 fase yaitu : a. Fase Pelepasan Plasenta Cara pelepasan plasenta terdiri dari 3 cara yaitu :



36



1)



Schultzle 80% Bagian plasenta yang pertama lepas adalah bagian tengah, terjadi retroplasental hematoma yang menolak plasenta, mula-mula bagian tengah, kemudian seluruhnya.



2)



b.



Perdarahan biasanya terjadi setelah plasenta lahir. Duncan Pada cara ini lepasnya plasenta mulai dari pinggir sebanyak



20 %. Darah akan mengalir diantara selaput ketuban. Fase pengeluaran Plasenta Perasat – perasat untuk mengetahui lepasnya plasenta adalah : 1) Kustner Tangan kanan diatas simfisis dengan sedikit tekanan, lalu tali pusat ditegangkan. Jika tali pusat masuk kembali, berarti plasenta belum lepas. Jika tali pusat diam / maju, 2)



berarti plasenta telah terlepas. Klein Sewaktu ada his rahim didorong sedikit. Jika tali pusat kembali berarti belum lepas. Jika tali pusat diam / turun,



3)



tandanya plasenta telah lepas. Strassman Tegangkan tali pusat dan ketuk bagian fundus. Bila tali pusat bergetar, berarti plasenta belum lepas. Bila



4.



tidak



bergetar, artinya plasenta sudah lepas . Kala IV (Observasi) Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah proses tersebut. Setiap 15 menit pada satu jam pertama dan 30 menit pada satu jam berikutnya. Karena biasanya perdarahan sering terjadi pada dua jam pertama setelah melahirkan. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV: a. Tingkat kesadaran. b. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi dan pernafasan. c. Kontraksi uterus d. Darah yang keluar. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc (Moctar, 2012).



37



c. Mekanisme Persalinan Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, segmen bawah rahim meluas untuk menerima kepala janin, terutama pada primi sedangkan pada multi perluasan tersebut terjadi pada saat di mulainya partus. Tahap turunnya kepala janin adalah : a. Kepala terfiksasi pada pintu atas panggul (engagement), peristiwa yang



terjadi adalah sinklitismus. b. Kepala turun (descent), peristiwa yang terjadi adalah asinklitismus



posterior. c. Fleksi, peristiwa yang terjadi adalah asinklitismus anterior. d. Fleksi maksila, peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. e. Rotasi internal, peristiwa yang terjadi adalah putar paksi dalam di dasar panggul ( moulase kepala janin, ekstensi, hipomoklion: uuk di bawah simfisis) f. Ekstensi. g. Ekspulsi kepala janin, peristiwa yang terjadi adalah berturut-turut lahir UUB, Dahi, Muka, dan Dagu. h. Rotasi eksternal, peristiwa yang terjadi adalah putar paksi luar. i. Ekspulsi total, peristiwa yang terjadi adalah lahir bahu depan, bahu belakang, seluruh badan dan ekstremitas ( Mochtar, 2012). 2.2.3



Tanda-tanda Persalinan Beberapa tanda – tanda dimulainya persalinan adalah sebagai berikut : 1. Terjadinya His persalinan Sifat his persalinan adalah : 



pinggang terasa nyeri yang menjalar kedepan,







sifatnya teratur, interval makin pendek dan kekuatannya makin besar,



 2.



makin beraktivitas (jalan) kekuatan makin bertambah.



Pengeluaran lendir dan darah Terjadinya his persalinan mengakibatkan perubahan pada serviks yang akan menimbulkan : 



pendataran dan pembukaan.



38







Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas.







3.



Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.



Pengeluaran cairan Pada beberapa kasus persalinan terjadi pecah ketuban. Sebagian besar, keadaan ini terjadi menjelang pembukaan lengkap. Setelah adanya pecah ketuban, diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.



4. Hasil – hasil yang didapatkan pada pemeriksaan dalam    2.2.4



perlunakan, pendataran serviks, terjadi pembukaan serviks. ( Sondakh,2013: 3).



Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Persalinan 1) Power Power merupakan tenaga yang dikeluarkan untuk melahirkan bayi, yaitu kontraksi uterus atau his dari tenaga mengejan ibu. Menurut fisiologinya his persalinan dibagi menjadi



his



pembukaan, his pengeluaran, his pelepasan plasenta, dan his pengiring 1. His pembukaan, yaitu his yang menimbulkan pembukaan dari seviks. sampai terjadi pembukaan serviks lengkap 10 cm. 2. His pengeluaran, his yang mendorong bayi keluar. His ini biasanya disertai dengan keinginan mengejan,sangat kuat, teratur, simetris, dan terkoordinasi bersama antara his kontraksi atau perut, kontraksi diafragma, serta ligamen. 3. His pelepasan plasenta , his dengan kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta. 4. His pengiring, kontraksi lemah, masih sedikit nyeri, pengecilan rahim akan terjadi dalam beberapa jam atau hari (Sondakh, 2013: 77). 2) Passage Jalan lahir terbagi atas dua, yaitu jalan lahir keras dan jalan lahir lunak. Hal-hal yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk panggul; sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak adalah segmen bawah uterus yang dapat meregang,



39



serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus vagina (Sondakh, 2013: 4). 3) Passanger



Penumpang dalam persalinan adalah janin dan plasenta. Hal-hal yang perlu diperhatikan mengenai janin adalah ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, posisi janin; sedangkan yang perlu diperhatikan pada plasenta adalah letak, besar, dan luasnya (Sondakh, 2013 : 4). 4) Psikologis Pada ibu



bersalin



terjadi



beberapa



perubahan



psikologis



diantaranya : a. Rasa cemas pada bayinya yang akan lahir b. Kesakitan saat kontraksi dan nyeri c. Ketakutan saat melihat darah Rasa takut dan cemas yang dialami ibu akan berpengaruh pada lamanya persalinan, his kurang baik, dan pembukaan yang kurang lancar (Sondakh,2013: 90). 5) Penolong. Seseorang yang memiliki pengetahuan dan keterampilan tertentu untuk membantu ibu dalam menjalankan proses persalinan. Faktor penolong ini memegang peranan penting dalam membantu ibu bersalin karena memengaruhi kelangsungan hidup ibu dan bayi (Sondakh,2013: 96). 2.2.5 Perubahan Fisiologis dan Psikologis pada Persalinan a. Perubahan Fisiologis Kala I 1. Perubahan Kardiovaskuler Pada setiap kontraksi, 400 ml darah dikeluarkan uterus dan masuk ke dalam sistem vaskuler ibu. Hal ini meningkatkan curah jantung 10 % - 15 %. 2. Perubahan Tekanan Darah Pada ibu bersalin, tekanan darah meningkat selama terjadi kontraksi . kenaikan sistolik 10-20 mmHg, rata – rata naik 15 mmHg. Diastolic berkisar 5 – 10 mmHg. Rasa sakit, cemas dan posisi ibu akan berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan. 3. Perubahan Metabolisme



40



Metabolisme karbohidrat baik aerob maupun anaerob meningkat seiring dengan kecemasan dan aktivitaas otot, hal ini ditandai dengan meningkatnya suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan, cardiac output dan kehilangan cairan. 4. Perubahan Suhu Suhu tubuh sedikit meningkat selama persalinan dan menurun setelah persalinan. Perubahan suhu normal tidak lebih dari 0,5-1º C , bila kenaikan suhu melebihi 0,5 – 1 º C dan berlangsung lama ada kemungkinan ibu mengalami dehidrasi atau infeksi. 5. Perubahan Denyut Nadi Penurunan yang mencolok selama puncak kontraksi uterus tidak terjadi jika wanita berada pada posisi miring bukan terlentang. Frekuensi denyut nadi diantara kontraksi sedikit lebih meningkat dibanding



selama



mencerminkan



periode



peningkatan



menjelang metabolisme



persalinan. yang



terjadi



Hal



ini



selama



persalian. 6. Perubahan Pernafasan Peningkatan frekuensi pernafasan normal selama persalinan, hiperventilasi yang memanjang merupakan temuan abnormal dan dapat menyebabkan alkalosis respiratorik (rasa kesemutan pada ekstremitas, perasaan pusing dan hipoksia). 7. Perubahan Ginjal Poliuria sering terjadi selama persalinan. Kondisi ini di akibatkan peningkatan lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan peningkatan laju filtrasi glomelurus dan aliran plasma ginjal. Poliuria menjadi kurang jelas pada posisi terlentang karena posisi ini membuat aliran urin berkurang selama persalinan. 8. Perubahan Gastrointestinal Absosri lambung terhadap makanan padat sangat berkurang. Apabila kondisi ini di perburuk dengan berkurangnya produksi asam lambung selama persalinan, menyebabakan aktivitas pencernaan hamper terhenti. 9. Perubahan Hematologi



41



Hb meningkat rata-rata 1,2 gr /100 ml selama persalinan dan kembali ke kadar sebelum persalinan pada hari pertama pasca partum jika tidak ada perdarahan postpartum. 10. Perubahan Uterus a. Kontraksi Uterus Kontraksi otot saat persalinan sangat nyeri bersifat involunter yang bekerja



dibawah



control



syaraf



dan



bersifat



intermitten



memberikan keuntungan berupa adanya fase relaksasi diantara kontraksi b. Serviks Pendataran serviks, pemendekan saluran serviks dari 2 cm hingga hamper setipis kertas Pembukaan serviks, terjadi akibat dari kontraksi uterus yang berlawanan dari kantong membrane dan bagian bawah janin ( Indrayani, 2016). b. Perubahan-Perubahan Fisiologis Kala II 1. Kontraksi otot rahim Sifat khas kontraksi ini adalah nyeri dari fundus merata ke seluruh uterus sampai ke punggung bawah. Kontraksi ini dikendalikan oleh syaraf instrinsik , tidak disadari, tidak dapat diatur oleh ibu sendir baik frekuensi maupun lama kontraksi. Lama kontraksi berlangsung 60-90 detik, kekuatan kontraksi secara klinis ditentukan dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding rahim kedalam, interval antara kedua



kontraksi,



pada



kala



pengeluaran



dalam



2



menit



( Indrayani,2013) 2. Perubahan-Perubahan Uterus Dalam persalinan perbedaan SAR dan SBR akan tampak lebih jelas, dimana SAR dibentuk oleh korpus uteri dan bersifat memegang peranan aktif (berkontraksi) dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan, dengan kata lain SAR mengadakan suatu kontaksi menjadi lebih tebal dan mendorong anak keluar. Sedangkan SBR dibentuk oleh isthmus uteri yang sifatnya memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan (disebabkan karena regangan),



42



dengan kata lain SBR dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi. ( Indrayani,2013) 3. Perubahan Pada Serviks Perubahan pada serviks pada kala II ditandai dengan pembukaan lengkap, pada pemeriksaan dalam tidak teraba lagi dibibir portio, sigmen bawah Rahim (SBR), dan serviks. ( Rukiah, 2009) 4. Perubahan pada vagina dan dasar panggul Setelah pembukaan lengkap dan ketuban telah pecah terjadi perubahan, terutama pada dasar panggul yang diregangkan oleh bagian depan janin sehingga menjadi saluran yang dinding-dindingnya tipis karena sesuatu regangan dan kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap kedepan atas dan dan anus, menjadi terbuka, perineum menonjol dan tidak lama kemudian kepala janin tampak pada vulva ( Indrayani,2013:181-1 83). c. Perubahan Fisiologis Kala III Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingny. Tempat implantasi plasenta



mengalami



pengerutan



akibat



pengosongan kavum uteri dan kontraksi lanjutan sehingga plasenta dilepaskan dari perlekatannya dan pengumpulan darah pada ruang uteroplasenter akan mendorong plasenta ke luar. Otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding Rahim, setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau kedalam vagina ( Rukiah,2009 : 145-146 ) d. Perubahan Fisiologis Kala IV Pada kala IV, ibu akan mengalami kehilangan darah yang disebabkan oleh luka dari bekas perlekatan plasenta atau adanya robekan serviks dan parineum. Rata – rata dalam batas normal perdarahan 250 ml ada juga yang mengatakan 100 – 300 ml ( Indrayani, 2013) e. Perubahan Psikologis



43



Beberapa keadaan dapat terjadi pada ibu dalam persalinan, terutama bagi ibu yang pertama kali melahirkan, perubahan – perubahan yang dimaksud adalah : a. Perasaan tidak enak. b. Takut dan ragu – ragu akan persalinan yang akan dihadapi. c. Ibu dalam menghadapi persalinan sering memikirkan antara lain apakah persalinan akan berjalan normal. d. Menganggap persalinan sebagai cobaan. e. Apakah penolong persalinan dapat sabar dan bijaksana dalam menolongnya. f. Apakah bayinya normal atau tidak. g. Apakah ia sanggup merawat bayinya. h. Ibu merasa cemas ( Fitramaya,2009). 2.2.6 Asuhan Persalinan Normal 60 Langkah



A. Mengenali Gejala dan Tanda Kala II 1.



Mengenali dan melihat adanya tanda persalinan kala II. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran, ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vaginanya, perineum tampak menonjol, vulva vagina dan sfingter ani membuka.



B.



Menyiapkan Pertolongan Persalinan Memastikan perlengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan



2.



essensial



untuk



menolong



persalinan



dan



menatalaksana



komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi → tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk atau kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi. a)



Meletakkan kain di atas perut ibu. Dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi.



b)



Menyiapkan oksitosin 10 IU dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set.



3. 4.



Pakai celemek plastik yang bersih. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir



44



dan mengeringkan tangan dengan handuk pribadi yang kering dan bersih. 5.



Memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk



6.



pemeriksaan dalam. Masukkan oksitosin 10 IU kedalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril).



C.



Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik. 7.



Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. a) Jika introitus vagina, perineum, atau anus terkontaminasi b)



tinja, bersihkan dengan kassa dari arah depan ke belakang. Buang kapas atau kassa pembersih (terkontaminasi) dalam



wadah yang tersedia. c)Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % → langkah 9. 8.



Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.



9.



Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.



10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi berakhir untuk



memastikan bahwa DJJ dalam batas normal.



45



D.



Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Pimpinan Meneran. 11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin



baik, membantu ibu dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya. a)



Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan



b)



sesuai temuan yang ada. Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.



12.



Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).



13.



Laksanakan bimbingan meneran saat ibu merasa ada dorongan yang kuat untuk meneran : a) Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif. b) Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki



cara meneran apabila caranya tidak sesuai. c) Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya



(kecuali posisi berbaring telentang dalam waktu yang lama). d) Anjurkan ibu untuk istirahat di antara kontraksi. e) Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan dan semangat



untuk ibu. f) Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum). g) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai. h) Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir



setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida)



46



14. Ajarkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi



yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. E.



Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi 15. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm



letakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 16. Meletakkan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian di bawah bokong



ibu. 17. Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan



alat dan bahan. 18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. F.



Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi. a) Lahirnya kepala. 19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka



vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal. 20. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan mengambil



tindakan yang sesuai jika terjadi lilitan tali pusat, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi a. Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. b. Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara kedua klem tersebut. 21.



Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.



b) Lahirnya Bahu 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara



biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan



47



lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusuri tangan bawah ke arah



perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. 24. Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di



atas (anterior) berlanjut ke punggung, bokong, tungkai kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jarijarinya). G. Penanganan Bayi Baru Lahir 25. Lakukan penilaian (selintas) :



  



Apakah bayi cukup bulan? Apakah bayi menangis kuat atau bernafas tanpa kesulitan? Apakah bayi bergerak dengan aktif?



Bila salah satu jawaban adalah “TIDAK” lanjutkan ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir. 26. Keringkan tubuh bayi 



Segera mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.



27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi



dalam uterus ( hamil tunggal ). 28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus



berkontraksi dengan baik. 29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 IU



secara IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).



48



30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem



kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem dari arah bayi dan memasang klem ke dua 2 cm dari klem pertama ke arah ibu. 31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat : a) Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit



(lindungi perut bayi), dan lakukan penguntingan tali pusat di antara dua klem tersebut. b) Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi



kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. c) Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah



disediakan. 32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi.



Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. Biarkan bayi mencari puting agar terjadi IMD selama 1 jam pertama. 33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di



kepala bayi. H. Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala III. 34. Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva. 35. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di



atas tulang pubis dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus, memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain secara terkendali. 36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah



sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang – atas (dorso – kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi



49



berikutnya dan ulangi prosedur diatas. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu. I. Mengeluarkan Plasenta



Lakukan peregangan dan dorongan dorso-kranial hingga



37.



plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir, (tetap lakukan tekanan dorsokranial). a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga



berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. b. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit meregangkan tali



pusat: Beri dosis ulangan oksitosin 10 IU secara IM. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan. Ulangi peregangan tali pusat 15 menit berikutnya.  Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir    



atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta 38.



manual. Saat plasenta terlihat di introitus



vagina, lahirkan plasenta



dengan menggunakan ke dua tangan, pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. a.



Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.



J.



Rangsangan Taktil (Massase) Uterus 39.



Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan massase uterus, meletakan telapak tangan di fundus dan



50



melakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).  Lakukan



tindakan



yang



diperlukan



jika



uterus



tidak



berkontraksi setelah 15 detik. K.



Menilai Perdarahan 40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan



pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus. 41. Mengevaluasi adanya kemungkinan laserasi pada vagina dan



perineum dan lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan. L. Melakukan Prosedur Paska Persalinan 42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi



perdarahan pervaginam. 43. Pastikan kandung kemih ibu kosong. 44. Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus dan



menilai kontraksi. 45. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. a) Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu



dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit bayi cukup menyusu dari satu payudara. b) Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu. 46. Setelah 1 jam, lakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, beri



antibiotik profilaksis, dan vit K 1 mg IM di paha kiri anterolateral. 47. Setelah 1 jam pemberian vit K berikan suntikan Imunisasi



Hepatitis B di paha kanan anterolateral.



51



Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu



a)



bisa disusukan. b) Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil



menyusu 1 jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu. M. Evaluasi 48. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan



pervaginam: a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama paska persalinan. b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama paska perslinan. c) Setiap 20-30 menit pada jam kedua paska persalinan.



d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksanaan atonia uteri. 49. Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan massase uterus dan menilai kontraksi. 50. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 51. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15



menit selama 1 jam pertama paska persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua paska persalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama paska persalinan, Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. 52. Periksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas



dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,537,50C). Jika bayi sulit bernafas, merintih atau retraksi, resusitasi dan segera merujuk kerumah sakit. Jika bayi nafas terlalu cepat, segera dirujuk. Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat. Kembalikan bayi kulit kekulit dengan ibunya dan selimuti ibu dan bayi dengan satu selimut N. Kebersihan Dan keamanan 53. Tempatkan semua peralatan dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit), mencuci dan membilas peralatan setelah didekontaminasi.



52



54. Buang bahan – bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat



sampah yang sesuai. Bersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi. 55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 56. Pastikan bahwa ibu nyaman, membantu ibu memberikan ASI,



menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan. 57. Dekontaminasi tempat bersalin dengan klorin 0,5%. 58. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5% membalikkan bagian sarung tangan dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air yang mengalir. O. Pendokumentasian 60.



Lengkapi partograf (Halaman depan dan belakang, periksa tanda vital dan asuhan kala IV). (Midwifery Update, 2016).



2.2.7



Inisiasi Menyusui Dini Inisiasi menyusui dini atau permulaan menyusui dini adalah bayi mulai menyusu sendiri segera setelah lahir. Kontak antara kulit bayi dengan kulit ibunya dibiarkan setidaknya setelah satu jam segera setelah lahir, kemudian bayi akan mencari payudara ibu dengan sendirinya ( Indrayani, 2016). a. Langkah Insiasi Menyusu Dini (IMD) 1. Bayi harus mendapatkan kontak kulit dengan kulit ibunya segera setelah lahir selama paling sedikit satu jam 2. Bayi harus melakukan naluri alamiyahnya untuk melakukan insiasi



menyusu dini dan ibu dapat mengenali bayinya siap untuk menyusu serta memberikan bantuan jika di perlukan. 3. Menunda prosedur lainya yang harus dilakukan kepada bayi baru lahir hingga insiasi menyusu selesai dilakukan, prosedur tersebut seperti menimbang, pemberian antibiotika salep mata, vitamin k 1 dan lain-lain.



53



4. Prinsip menyusui / pemberian asi adalah sedini mungkin dan secara



ekslusif b. Keuntungan inisiasi menyusui dini bagi ibu dan bayinya 1. Untuk bayi - makanan dengan kulitas dan kuantitas optimal. Mendapat -



-



kolostrum segera, di sesuaikan dengan kebutuhan bayi. Segera memberikan kekebalan pasif pada bayi. Kolostrum adalah imunisasi pertama bagi bayi Meningkatkan kecerdasan Membantu bayi mengkoordinasikan kemampuan hisap, telan



dan nafas - Meningkatkan jalinan kasih sayang ibu bayi - Mencegah kehilangan panas 2. Untuk ibu Merangsang produksi oksitosin dan prolaktin pada ibu a. Oksitosin :  Stimulasi kontraksi uterus dan menurubkan



resiko







perdarahan pasca persalinan Merangsang pengeluaran kolostrum dan meningkatkan



 



produksi ASI Keuntungan dalam hubungan mutualisme ibu dan bayi Ibu menjadi lebih tenang, fasilitasi kelahiran plasenta dan pengalihan rasa nyeri dari berbagai prosedur paska



b.



persalinan lainnya Prolaktin : - Meningkatkan produksi ASI Membantu ibu mengtasi stres terhadap berbagai rasa -



kurang nyaman Memberi efek relaksasi pada ibu setelah bayi selesai menyusu Menunda ovulasi (Asuhan Persalinan Normal, 2014).



2.2.8



Episiotomi 1. Definisi Episiotomi



Episiotomi adalah persalinan



dan



(Sulistyawati,2010)



untuk



insersi dari perinium untuk memudahkan mencegah



ruptur



perineum



totalis



54



Episiotomi merupakan tindakan untuk melebarkan jalan lahir lunak dengan jalan melakukan insisi pada daerah perineum. Indikasi melakukan episiotomi adalah hampir semua persalinan primigravida, pada multigravida bila dianggap perineumnya kaku dan sempit sehingga diperlukan pelebaran dengan episiotomi (Manuaba, 2012). 2. Tujuan Episiotomi Menurut Ari Sulistiyawati (2010) tujuan dilakukannya tindakan episiotomi yaitu: 1. Mempercapat persalinan denagan memperlebar jalan lahir lunak. 2. Menghindari robekan perinium untuk memudahkan penjahitan. 3. Menhindari robekan perinium spontan. 4. Memperlebar jalan lahir pada tindakan persalinan pervaginam. 3. Indikasi Episiotomi a. Gawat janin, untuk menolong keselamatan janin maka persalinan



harus segera diakhiri. b. Persalinan pervaginam dengan penyulit, misalnya presentasi bokong, distosia bahu, akan dilakukan ekstrasi forsep dan vakum. parut pada parineum ataupun pada vagina yang



c. Jaringan



menghalangi kemajuan persalinan ( Indrayani, 2013). 4. Jenis – jenis Episiotomi



a. Episiotomi medialis Sayatan dimulai pada garis tengah komissura posterior lurus ke bawah tetapi tidak sampai sfingter ani. b. Episiotomi mediolatelaris Sayatan ini dimulai dari belakang introitus vagina menuju ke arah belakang dan samping. c. Episiotomi lateralis Sayatan ini dilakukan dari arah jam 3 atau 9, jenis ini tidak digunakan lagi karena menimbulkan komplikasi d. Insisi schuchardt Merupakan variasi dari episiotomi mediolateralis, tetapi sayatannya melengkung ke arah bawah lateral, melingkari rektum , serta sayatannya lebih lebar ( Indrayani, 2013) 5. Prosedur Episiotomi a. Tunggu parineum menipis dan kepala bayi membuka vulva 3 – 4 cm pada saat kontraksi



55



b. Masukkan 2 jari ke dalam vagina diantara kepala bayi dan parineum renggangkan dan beri tekanan lembut ke arah uar parineum. c. Lakukan episiotomi sesuai sudut yang diinginkan. Pastikan untuk melakukan palpasi /mengidentifikasi sfingter ani eksternal dan mengarahkan gunting menjauh dari sfingter ani. d. Gunting parineum sekitar 3 – 4 cm, hindari menggunting sedikit demi sedikit karna dapat mengakibatkan tepi yang tidak rata dan menyulitkan penjahitan ( Indrayani, 2013 )



2.2.9



PARTOGRAF Partograf



merupakan



alat



mencatat



informasi



berdasarkan



anamneses. Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf di mulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif). Petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut:  



Denyut jantung janin, catat setiap setengah jam. Air ketuban, catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina : U : Selaput utuh. J : Selaput pecah, air ketuban jernih. M : Air ketuban bercampur mekonium. D : Air ketuban bernoda darah K : Tidak ada cairan ketuban atau kering.







Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase )







0 : Sutura terpisah. 1 : Sutura (pertemuan 2 tulang tengkorak) yang tepat bersesuaian. 2 : Sutura tumpang tindih dan dapat di perbaiki. 3 : Sutura tumpang tindih dan tidak dapat di perbaiki. Pembukaan mulut rahim (serviks), di nilai setiap 4 jam dan di beri







tanda (X). Penurunan : Mengacu pada bagian kepala (di bagi 5 bagian) yang teraba (pada peneriksaan abdomen/luar) di atas simfisis pubis catat



56



dengan tanda lingkaran. (O) pada setiap pemeriksaan dalam, pada 



posisi 0/5, sinsiput (S) atau paruh atas kepala berada di simphisis pubis. Waktu : Menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalanisesudah



 



pasien di terima. Jam : Catat jam sesungguhnya. Kontraksi : catat setiap setengah jam, lakukan palpasi untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanyatiap tiap kontraksi dalam hitungan detik : -



Kurang dari 20 detik.



..



-



Antara 20 dan 40 detik



..



-



Lebih dari 40 detik.



..







Oksitosin, jika memakai oksitosin catatlah banyaknya oksitosin per



 



volume cairan infus dan dalam tetesan permenit. Obat yang di berikan, catat semua obat lain yang di berikan. Nadi, catatlah setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar



   



(.) Tekanan darah, catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah. Suhu badan, catatlah setiap 2 jam. Protein, aseton, dan volume urine, catatlah setiap kali ibuberkemih. Pencatatan pada lembar belakang partograf Halaman belakang partograf merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak persalinan kala I sampai kala IV (termasuk bayi baru lahir) ( Prawirohardjo,2014 ).



2.3 Bayi Baru lahir 2.3.1 Definisi Bayi Baru Lahir



57



Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan berat lahir antara 2500-4000 gram pada usia normal adalah bayi yang cukup bulan antara 38-42 minggu dengan berat lahir sekitar 2500-3000 gram dan mempunyai panjang badan sekitar 50-55 cm (Sondakh, 2013: 150).



2.3.2 Perubahan Fisiologi Bayi Baru Lahir Adaptasi bayi baru lahir adalah proses penyesuaian fungsional neonatus dari kehidupan did alam uterus ke kehidupan diluar uterus. Beberapa perubahan fisiologi yang dialami bayi baru lahir antara lain yaitu : a.



Sistem Pernafasan Pernapasan pertama pada bayi normal terjadi dalam waktu 30 menit pertama sesudah lahir. Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli, selain adanya surfaktan yang dengan menarik nafas dan mengeluarkan nafas dengan merintih sehingga tertahan di dalam. Respirasi pada neonatus biasanya pernafasan diafragmatik dan abdominal, sedangkan frekuensi dan dalam tarikan belum teratur. Apabila surfaktan berkurang, maka alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku sehingga terjadi atelektasis, dalam keadaan anoksia neonatus masih dapat mempertahankan hidupnya



karena



adannya



kelanjutan



metabolisme



anaerobik



(Indrayani, 2013: 311). b.



Sirkulasi darah Setelah bayi lahir, paru – paru akan berkembang mengakibatkan tekanan-tekanan arteriol dalam paru menurun. Tekanan dalam jantung kiri lebih besar dari pada tekanan jantung kanan yang mengakibatkan menutupnya foramen ovale secara fungsional. Hal ini terjadi pada jam-jam pertama setelah kelahiran. Oleh karena tekanan dalam paru turun dan tekanan dalam aorta desenden naik dan karena rangsangan biokimia (pa02 yang naik),



58



duktus arteriosus akan berobliterasi, ini terjadi pada hari pertama. Aliran darah paru pada hari pertama ialah 4-5 liter per menit/ m2. Aliran darah sistolik pada hari pertama rendah yaitu 1.96 liter/menit/m2 karena penutupan duktus arteriosus (Indrayani, 2013: 312). c. Metabolisme Pada jam - jam pertama energi didapatkan dari perubahan karbohidrat. Pada hari kedua, energi berasal dari pembakaran lemak. Setelah mendapat suhu 100 x / menit, Grimace (reaksi terhadap rangsangan), Menangis, batuk/bersin, Activity (tonus otot), Gerakan aktif, Respiration (usaha bernafas), bayi menangis kuat. Kehangatan tidak terlalu panas (lebih dari 38 ͦ c) atau terlalu dingin (kurang dari 36 ͦ c) warna kuning pada kulit (tidak pada konjunctiva), terjadi pada hari ke 2-3 tidak biru, pucat, memar; pada saat diberi makanan hisapan kuat, tidak mengantuk berlebihan, tidak muntah, tidak terlihat tanda - tanda infeksi pada tali pusat : tali pusat merah, bengkak, keluar cairan, bau busuk, berdarah, dapat berkemih selama 24 jam, tinja lembek, sering, hijau tua, tidak ada lendir atau darah pada tinja, bayi tidak menggigil atau tangisan kuat, tidak mudah tersinggung, tidak terdapat tanda : lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang-kejang halus, tidak bias tenang, menangis terus menerus (Rukiah,2010). 2. Kriteria Fisik Bayi Baru Lahir Normal



60



Menurut Sondakh tahun ( 2013 ) ciri-ciri bayi baru lahir normal adalah bayi yang memiliki kriteia fisik dengan berat badan 2500 – 4000 gram, panjang badan lahir 48-52 cm, lingkar dada 32-34 cm, lingkar kepala 33 – 35 cm, frekuensi jantung ±180 denyut/menit, kemudian menurun sampai 120 – 140 denyut/menit, pernapasan pada beberapa menit pertama cepat, kira-kira 80 kali/menit, kemudian menurun menjadi 40m – 60 kali/menit, kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subcutan cukup terbentuk dan diliputi verniks kaseosa, rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna, kuku agak panjang dan lemas, genetalia: labia mayora sudah menutupi labia minora (pada anak perempuan), testis sudah turun (pada anak laki-laki), reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik, reflek moro sudah baik, jika terkejut bayi akan memperlihatkan gerakan tangan seperti memeluk, eliminasi baik, urine dan mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama. Mekonium berwarna hitam kehijauan dan lengket . 3. Refleks – Refleks Pada Bayi Normal Menurut Sondakh tahun (2013) Bayi lahir normal mempunyai berbagai macam reflek antara lain: a. Reflek menggenggam dilakukan dengan cara mendekatkan jari pemeriksa



ketelapak



tangan



bayi



apakah



bayi



berusaha



menggenggam atau tidak. b. Reflek rooting dilakukan apabila kita memberikan sentuhan ke pipi bayi apakah bayi akan mencari sentuhan atau tidak. c. Reflek moro/terkejut merupakan gerak terkejut bayi yang dilakukan dengan cara memberi sentuhan dengan jari maupun tangan secara tiba tiba. d. Reflek sucking / Menghisap untuk mengetahui apakah bayi berusaha menghisap dengan



cara memasukkan putting/



dot



kedalam mulut bayi. e. Reflek slowing untuk mengetahui apakah bayi bisa menelan ASI yang diberikan atau tidak.



61



f. Glabella reflek merupakan kedipan mata dan pengerutan pada kening bayi pada saat bayi disentuh pada daerah os glabella dengan jari tangan pemeriksa. g. Gland reflek merupakan usaha mengankat kedua paha bayi jika lipatan paha kanan dan kiri disentuh oleh pemeriksa. h. Tonick Neck untuk mengetahui usaha bayi mengangkat kepalanya jika bayi digendong. 2.3.4



Tanda Bahaya Bayi Baru Lahir Adapun tanda bahaya yang harus diwaspadai pada bayi baru lahir adalah: 1. Pernafasan sulit atau lebih dari 60 kali permenit 2. Terlalu hangat (>380 C) atau terlalu dingin (100 x/Menit Sedikit gerakan mimik Ekstremitas fleksi sedikit Lemah tidak teratur



Menangis,batuk/bersin Gerakan aktif Menangis kuat



Sumber : Rukiah , 2010). Klasifikasi klinik a). Nilai 7 – 10 : Bayi Normal b). Nilai 4 – 6 : Bayi Asfiksia ringan - sedang c). Nilai 0 – 3 : Bayi Asfiksia Berat f.



Inisiasi Menyusui Dini Prinsip pemberian ASI adalah dimulai sedini mungkin, eksklusif selama 6 ulan diteruskan sampai 2 tahun dengan makanan pendamping ASI sejak usia 6 bulan. Pemberian ASI juga meningkatkan ikatan kasih sayang (asih), memberikan nutrisi terbaik (asuh) dan melatih refleks dan motorik bayi (asah).  Langkah Inisiasi Menyusu Dini dalam Asuhan Bayi Baru Lahir : 1. Langkah 1: Lahirkan, lakukan penilaian pada bayi, keringkan 2. Langkah 2: Lakukan kontak kulit ibu dengan kulit bayi selama sedikit satu jam: 3. Langkah 3: Biarkan bayi mencari dan menemukan puting ibu dan mulai menyusu ( Kemenkes RI, 2010).



g.



Pencegahan infeksi pada mata



67



Salep atau tetes mata untuk pencegahan infeksi mata diberikan segera setelah proses IMD dan bayi selesai menyusu, sebaiknya 1 jam setelah lahir. Pencegahan infeksi mata dianjurkan menggunakan salep mata antibiotik tetrasiklin 1% ( Kemenkes RI, 2010) h.



Pemberian vitamin K Untuk mencegah perdarahan intracranial pada semua bayi baru lahir, apalagi Bayi Berat Lahir Rendah diberikan suntikan vitamin K1 (Phytomenadione) sebanyak 1 mg dosis tunggal, intra muskular pada antero lateral paha kiri. Suntikan Vitamin K1 dilakukan setelah proses IMD dan sebelum pemberian imunisasi hepatitis B ( Kemenkes RI, 2010).



i.



Pemberian Imunisasi Hb – 0 Imunisasi Hepatitis B pertama (HB 0) diberikan 1-2 jam setelah pemberian Vitamin K1 secara intramuskular Imunisasi Hepatitis B bermanfaat untuk mencegah infeksi Hepatitis B terhadap bayi, terutama jalur penularan ibu-bayi ( Kemenkes RI, 2010)



j.



Identifikasi bayi Peralatan identifikasi bayi baru lahir harus selalu tersedia di tempat persalinan, di kamar bersalin dan di ruang rawat bayi. Pada alat atau gelang identifikasi bayi harus tercantum : Nama (Bayi, nyonya) Tanggal lahir - Jam lahir - Jenis kelamin - Berat badan dan panjang badan bayi ( Manuaba, 2012). Sidik kaki dan sidik jari ibu harus dicetak dicatatan yang tidak mudah -



k.



hilang. Ukurlah berat badan lahir, panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas dan catat dalam rekam medis ( Manuaba, 2012). 2.4 2.4.1



NIFAS Definisi Nifas Masa nifas (puerperium) adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan



68



semula (sebelum hamil ). Masa nifas berlangsung selama kira – kira 6 minggu (sulistyawati, 2009) Tahapan yang terjadi pada masa nifas menurut saleha ( 2009 ) adalah sebagai berikut: 1) Periode immediate postpartum: Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia uteri. Oleh karena itu, bidan dengan teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran lochea, tekanan darah, dan suhu. 2) Periode early postpartum (24 jam-1 minggu): Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lochea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik. 3) Periode late postpartum (1 minggu-5 minggu): Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB (Saleha, 2009). 2.4.2



Perubahan Fisiologis dan Psikologis Pada Masa Nifas



a. Perubahan fisiologis 1.



Perubahan sistem reproduksi 1)



Involusi Uterus Secara berangsur-angsur akan menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. Perubahan uterus ini dalam keseluruhannya disebut involusi. Tabel 2.4 Involusi Uterus, TFU, Berat Uterus Involusi



TFU



Berat Uterus



Bayi lahir



Setinggi pusat



1000 gram



Uri lahir



2 jari bawah pusat



750 gram



69



Pertengahan pusat dengan



Minggu ke I



symphisis



500 gram



Minggu ke II



Tidak teraba diatas symphisis



350 gram



Minggu ke VI



Bertambah kecil



50 gram



Minggu ke VII



Normal



30 gram



(Sumber : Rukiah, 2011). Otot-otot uterus berkontraksi segera post partum, proses ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta dilahirkan. Bekas implantasi plasenta, kembali normal pada minggu ke-6. Perubahan pada serviks, warna serviks merah kehitamhitaman karena penuh pembuluh darah. Segera setelah janin lahir, tangan pemeriksa masih dapat dimasukkan dalam kavum uteri. Setelah 2 jam hanya dimasukkan 2-3 jari. Satu minggu hanya dapat dimasukkan 1 jari, hal ini penting dalam penanganan kala uri. Serviks kembali merapat, ligamen-ligamen dari diafragma pelvis serta fasia yang meregang selama kehamilan dan partus setelah janin lahir berangsur-angsur kisut kembali seperti sediakala. Perubahan pada luka jalan lahir, seperti luka pada vagina dan serviks akan cepat sembuh dengan perawatan dan gizi yang baik, kecuali bila terdapat infeksi (Rukiah, 2011).



2) Lochea Lochea adalah secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas Pengeluaran lochea pada ibu yang baru bersalin adalah: 1. Lochea rubra (kruenta), terdiri atas darah segar bercampur sisa-



sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa-sisa verniks kaseosa,



70



lanugo dan mekonium, berwarna merah segar, hari ke-1 sampai hari ke-2. 2. Lochea sanguinolenta, yaitu darah bercampur lendir, berwarna



merah kekuningan pada hari ke 3-7. 3. Lochea serosa, lochea cair tidak berdarah lagi, warnanya coklat



yang mengandung lebih banyak serum, lebih sedikit darah dan terdiri dari leukosit dan sisa plasenta terjadi hari ke 7-14. 4. Lochea alba, cairan putih pada hari ke-14. Biasanya lochea



berbau amis, kecuali bila terdapat infeksi dan akan berbau busuk. 5. Lochea purulenta terjadi infeksi, cairan seperti nanah berbau



busuk 6. Lochiastatis yaitu lochea tidak lancar keluarnya dan infeksi.



(Rukiah, 2011) 3) Endometrium Perubahan pada endometrium adalah timbulnya trombosis, degenerasi, dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Pada hari pertama tebal endometrium 2,5 mm, mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua, dan selaput janin. Setelah 3 hari mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas implantasi plasenta (Saleha, 2009). 4) Perubahan pada vulva, Vagina dan Perineum



Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur vagina dan pintu keluar vagina pada bagian pertama masa nifas membentuk lorong berdinding lunak dan luas yang ukurannya secara perlahan lahan mengecil tetapi jarang kembali ke ukuran nullipara. Setelah minggu ketiga ketiga rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia lebih menonjol.



71



Hymen



mengalami



rupture



pada



saat



melahirkan



bayi



pervaginam, kemudian setelah melahirkan hymen muncul sebagai beberapa potong jaringan kecil, yang selama proses sikatriasi di ubah menjadi carunculae mirtiormis yang khas pada wanita yang pernah melahirkan. Orifisium vagina biasanya tetap sedikit membuka setelah melahirkan anak. Selama proses persalinan vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan, Hymen tampak sebagai tonjolan kecil dan dalam proses pembentukan berubah menjadi karankulae mitiformis yang khas bagi wanita multipara. Ukuran vagina akan selalu lebih besar di bandingkan keadan saat sebelum persalinan (Rukiah, 2011:61-62) 2)



Payudara (mamae) Setelah melahirkan, ketika hormon yang dihasilkan plasenta tidak ada lagi untuk menghambatnya kelenjar pituitari akan mengeluarkan prolaktin (hormon laktogenik). Sampai hari ketiga setelah melahirkan, efek prolaktin pada payudara mulai bisa dirasakan. Pembuluh darah payudara menjadi bengkak terisi darah, sehingga timbul rasa hangat, bengkak, dan rasa sakit. Sel-sel acini yang menghasilkan ASI juga mulai berfungsi. Ketika bayi menghisap puting, refleks saraf merangsang lobus posterior pituitari untuk menyekresi hormon oksitosin. Oksitosin merangsang refleks let down (mengalirkan), sehingga menyebabkan ejeksi ASI melalui sinus laktiferus payudara ke duktus yang terdapat pada puting. Ketika ASI dialirkan karena isapan bayi atau dengan dipompa sel-sel acini terangsang untuk menghasilkan ASI lebih banyak. Refleks ini dapat berlanjut sampai waktu yang cukup lama (Saleha, 2009).



3)



Perubahan sistem pencernaan Beberapa hal yang berkaitan dengan perubaha pada sistem pencernaan, antara lain: a. Nafsu makan Pasca melahirkan,



biasanya



ibu



merasa



lapar



sehingga



diperbolehkan untuk mengkonsumsi makanan. Pemulihan nafsu



72



makan diperlukan waktu 3-4 hari sebelum faal usus kembali normal. b. Motilitas



Secara khas, penurunan tonus dalam motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal. c. Pengosongan usus Pasca melahirkan, ibu sering mengalami konstipasi. Hal ini disebabkan tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan awal masa pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan, dehidrasi, hemoroid ataupun laselarasi jalan lahir. Sistem pencernaan pada masa nifas membutuhkan waktu untuk kembali normal (Rukiah 2011:63-64) 4)



Perubahan sistem perkemihan Diuresis postpartum normal terjadi dalam 24 jam setelah melahirkan.



5)



Perubahan sistem endokrin sebagai respon terhadap penurunan estrogen. Kemungkinan terdapat spasme sfingterdan edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan. Protein dapat muncul di dalam urine akibat perubahan otolitik di dalam uterus ( Rukiah,2011 : 66-67).



6)



Perubahan sistem muskuloskeletal Ligamen-ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang sewaktu kehamilan dan persalinan berangsur-angsur kembali seperti sediakala. Tidak jarang ligamen rotundum mengendur, sehingga uterus jatuh ke belakang. Fasia jaringan penunjjang alat genitalia yang mengendur dapat diatasi dengan latihan-latihan tertentu. Mobilisasi sendi berkurang dan posisi lordosis kembali secara perlahan (Saleha,



73



Selama proses kehamilan dan persalinan terdapat perubahan pada sistem endokrin, terutama pada hormon-hormon yang berperan dalam proses tersebut. 1) Oksitosin



Oksitosin disekresikan dari kelenjar otak bagian belakang. Selama tahap ketiga persalinan, hormon oksitosin berperan dalam pelepasan plasenta dan mempertahankan kontraksi, sehingga mencegah perdarahan. Isapan bayi dapat merangsang produksi ASI dan sekresi oksitosin. Hal tersebut membantu uterus kembali ke bentuk normal (Saleha, 2009). 2) Prolaktin



Menurunnya kadar estrogen menimbulkan terangsangnya kelenjar pituitari bagian belakang untuk mengeluarkan prolaktin. Hormon ini berperan dalam



pembesaran payudara



untuk



merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui bayinya, kadar prolaktin tetap tinggi dan pada permulaan ada rangsangan folikel dalam ovarium yang ditekan. Pada wanita yang tidak menyusui bayinya tingkat sirkulasi prolaktin menurun dalam 14-21 hari setelah persalinan, sehingga merangsang kelenjar bawah depan otak yang mengontrol ovarium ke arah permulaan pola produksi estrogen dan progesteron yang normal, pertumbuhan folikel, ovulasi, dan menstruasi (Saleha, 2009). 3) Hipotalamik Pituitary Ovarium



Hipotalamik pituitary ovarium akan mempengaruhi lamanya mendapatkan menstruasi pada wanita yang menyusui maupun yang tidak menyusui. Pada wanita menyusui mendapatkan menstruasi pada 6 minggu pasca melahirkan berkisar 16% dan 45% setelah 12 minggu pasca melahirkan. Sedangkan pada wanita dan tidak menyusui, akan mendapatkan menstruasi berkisar 40% setelah 6 minggu pasca melahirkan dan 90% setelah 24 minggu ( Rukiah,2011).



74



4)



Estrogen dan progesteron Selama hamil volume darah normal meningkat walaupun mekanismenya secara penuh belum dimengerti. Diperkirakan bahwa tingkat estrogen yang tinggi memperbesar hormon antidiuretik yang meningkatkan volume darah. Disamping itu, progesteron



mempengaruhi



otot



halus



yang



mengurangi



perangsangan dan peningkatan pembuluh darah. Hal ini sangat mempengaruhi saluran kemih, ginjal, usus, dinding vena, dasar panggul, perineum dan vulva, serta vagina (Saleha, 2009). 7)



Perubahan tanda-tanda vital Tanda-tanda vital yang harus dikaji pada masa nifas adalah sebagai berikut: 1) Suhu



Suhu tubuh wanita inpartu tidak lebih dari 37,2 0C. Sesudah partus dapat naik kurang lebih 0,5 0C dari keadaan normal, namun tidak akan melebihi 38 0C. Sesudah dua jam pertama melahirkan umumnya suhu badan akan kembali normal. Bila suhu lebih dari 38 0C, mungkin terjadi infeksi pada klien (Saleha, 2009). 2) Nadi dan pernapasan



Nadi berkisar antara 60-80 denyutan per menit setelah partus, dan dapat terjadi bradikardia. Bila terdapat takikardia dan suhu tubuh tidak panas mungkin ada perdarahan berlebihan atau ada vitium kordis pada penderita. Pada masa nifas umumnya denyut nadi labil dibandingkan dengan suhu tubuh, sedangkan pernapasan akan sedikit meningkat setelah partus kemudian kembali seperti keadaan semula (Saleha, 2009). 3) Tekanan darah



75



Pada



beberapa



kasus



ditemukan



keadaan



hipertensi



postpartum akan menghilang dengan sendirinya apabila tidak terdapat penyakit-penyakit lain yang menyertainya dalam ½ bulan tanpa pengobatan (Saleha, 2009). 8)



Perubahan sistem hematologi dan kardiovaskuler Leukositosis adalah meningkatnya jumlah sel-sel darah putih sampai sebanyak 15.000 selama masa persalinan. Leukosit akan tetap tinggi jumlahnya selama beberapa hari pertama masa postpartum. Jumlah sel-sel darah putih tersebut masih bisa naik lebih tinggi lagi hingga 25.000-30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama. Jumlah hemoglobin dan hematokrit serta eritrosit akan sangat bervariasi pada awal-awal masa nifas sebagai akibat dari volume darah, volume plasma, dan volume sel darah yang berubah-ubah (Saleha, 2009).



b.



Perubahan psikologis masa nifas 1. Fase Taking In a. Periode ketergantungan atau fase dependens b. Periode yang terjadi pada hari pertama sampai kedua setelah melahirkan dimana ibu baru biasanya bersifat pasif dan bergantung, energi difokuskan pada perhatian ke tubuhnya atau dirinya c. Fase ini merupakan periode ketergantungan dimana ibu



mengharapkan segala kebutuhannya terpenuhi orang lain 2. Fase Taking Hold a. Periode antara ketergantungan dan ketidaktergantungan, atau fase dependen-independen b. Periode yang berlangsung 2-4 hari setelah melahirkan, dimana ibu menaruh perhatian pada kemampuannya menjadi orang tua yang berhasil dan menerima peningkatan tanggungjawab terhadap bayinya



76



c. Ibu memfokuskan pada pengembalian control terhadap fungsi



tubuhnya, fungsi kandung kemih , kekuatan dan daya tahan 3. Fase Letting Go a. Periode saling ketergantungan , atau fase independen b. Periode umumnya terjadi setelah ibu baru kembali ke rumah, dimana ibu melibatkan waktu reorganisasi keluarga. c. Ibu menerima tanggung jawab untuk perawatan bayi baru lahir d. Ibu mengenal bahwa bayi terpisah dari dirinya ( Maryunani, 2015:46-48). Tanda – tanda Bahaya Pada Masa Nifas 1. Perdarahan hebat atau peningkatan perdarahan secara tiba-tiba



2.4.3



(melebihi haid biasa atau jika perdarahan tersebut membasahi lebih dari 2. 3. 4. 5. 6.



2 pembalut saniter dalam waktu setengah jam). Pengeluaran cairan vaginal dengan bau busuk yang keras. Rasa nyeri di perut bagian bawah atau punggung. Sakit kepala yang terus menerus. Pembengkakan pada wajah dan tangan Demam, muntah, rasa sakit sewaktu buang air seni atau merasa tidak



enak badan. 7. Payudara yang memerah, panas dan/atau sakit. 8. Kehilangan selera makan untuk waktu yang berkepanjangan. 9. Rasa sakit, warna merah, kelembutan dan/atau pembengkakan pada kaki. 10. Merasa sangat sedih atau tidak mampu mengurus diri sendiri atau bayi. 11. Merasa sangat letih atau bernafas terengah-engah (Rukiah, 2011). Kunjungan Pada Ibu Nifas



2.4.4



Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir, dan untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah-masalah yang terjadi. Tabel 2.4 Kunjungan Pada Masa Nifas Kunjunga n 1



Waktu 6-8 jam



Tujuan



a. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri



77



b. Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan : rujuk bila perdarahan berlanjut



c. Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga d. e. f. g.



setelah persalinan



bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri Pemberian ASI awal Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi Jika petugas kesehatan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah



a



kelahiran, atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil Memastikan involusi uterus berjalan normal : uterus berkontraksi fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak



b



ada bau Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan



c d



abnormal Memastikan ibu mendapatkan cukup makan, cairan dan istirahat Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan



e



tanda-tanda penyulit Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali



6 hari setelah



2



persalinan



pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari 2 minggu 3



setelah



Sama seperti di atas (6 hari setelah persalinan)



persalinan



a



6 minggu 4



setelah



Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia atau bayi yang dialami



b Memberikan konseling KB secara dini



persalinan



Sumber : Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2010



2.4.5 Asuhan Pada Ibu Nifas 1. Penatalaksanaan Pada Ibu Nifas



Masa nifas (puerperium) dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, berlangsung kirakira 6 minggu. a. Anjurkan



ibu untuk melakukan kontrol/kunjungan masa nifas



setidaknya 4 kali yaitu: 



6-8 jam setelah persalinan (sebelum pulang)



78







6 hari setelah persalinan







2 minggu setelah persalinan







6 minggu setelah persalinan



b. Periksa tekanan darah, perdarahan pervaginam, kondisi perineum, tanda



infeksi, kontraksi uterus, tinggi fundus, dan temperatur secara rutin. c. Nilai fungsi berkemih, fungsi cerna, penyembuhan luka, sakit kepala,



rasa lelah, dan nyeri punggung. d. Tanyakan ibu mengenai suasana emosinya, bagaimana dukungan yang



didapatkannya dari keluarga, pasangan, dan masyarakat untuk perawatan bayinya e. Tatalaksana atau rujuk ibu bila ditemukan masalah f.



Lengkapi vaksinasi tetanus toksoid bila diperlukan



g. Minta ibu segera menghubungi tenaga kesehatan bila ibu menemukan



salah satu tanda berikut: 1) Perdarahan berlebihan 2) Sekret vagina berbau



3) Demam 4) Nyeri perut berat 5) Kelelahan atau sesak 6) Bengkak di tangan, wajah, tungkai, atau sakit kepala atau



pandangan kabur 7) Nyeri payudara, pembengkakan payudara, luka atau perdarahan



putting. h. Berikan informasi tentang perlunya melakukan hal-hal berikut:



1) Kebersihan diri a. Membersihkan daerah vulva dari depan ke belakang setelah buang air kecil atau besar dengan sabun dan air b. Mengganti pembalut dua kali sehari c. Mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelamin d. Menghindari menyentuh daerah luka episiotomi atau laserasi.



79



2) Istirahat a. Beristirahat yang cukup b. Kembali melakukan rutinitas rumah tangga secara bertahap



3) Latihan a. Menjelaskan pentingnya otot perut dan panggul b. Mengajarkan latihan untuk otot perut dan panggul:







Menarik otot perut bagian bawah selagi menarik napas dalam



posisi tidur terlentang dengan lengan di samping,



tahan napas



sampai hitungan 5, angkat dagu ke dada,



ulangi sebanyak 10 kali. 



Berdiri dengan kedua tungkai dirapatkan. Tahan dan kencangkan otot pantat, pinggul sampai hitungan 5, ulangi sebanyak 5 kali



4) Gizi a. Mengkonsumsi tambahan 500 kalori/hari. b. Diet seimbang (cukup protein, mineral dan vitamin). c. Minum minimal 3 liter/hari. d. Suplemen besi diminum setidaknya selama 3 bulan pascasalin, terutama di daerah dengan prevalensi anemia tinggi. e. Suplemen vitamin A: 1 kapsul 200.000 IU diminum segera f.



setelah persalinan dan 1 kapsul 200.000 IU diminum 24 jam kemudian.



5) Menyusui dan merawat payudara Jelaskan kepada ibu mengenai cara menyusui dan merawat payudara. 6) Senggama - Senggama aman dilakukan setelah darah tidak keluar dan ibu tidak



merasa nyeri ketika memasukan jari ke dalam vagina. -



Keputusan bergantung pada pasangan yang bersangkutan



7) Kontrasepsi dan keluarga berencana



80



-



Jelaskan kepada ibu mengenai pentingnya kontrasepsi dan keluarga berencana setelah bersalin (Kemenkes RI, 2013)



2.5



KELUARGA BERENCANA



2.5.1 Definisi Keluarga Bencana



Keluarga Berencana (KB) atau family planning / planned parenthood adalah suatu usaha untuk menjarangkan atau merencanakan jumlah anak dan jarak kehamilan dengan memakai alat kontrasepsi sehingga dapat mewujudkan keluarga kecil, bahagia dan sejatera (Affandi, 2012). Tujuan KB dalah membentuk keluarga bahagia dan sejahtera sesuai dengan keadaan sosial ekonomi suatu keluarga dengan cara pengaturan kelahiran anak, pendewasaan usia perkawinan, peningkatan ketahanan dan kesejahteraan keluarga agar dapat memenuhi kebutuhan hidupnya (Affandi, 2012)



2.5.2 Macam – macam KB dan Cara Kerjanya 1. Metode alami :



a. Metode Amenorea Laktasi (MAL) MAL adalah Kontrasepsi yang mengandalkan pemberian Air Susu Ibu (ASI). Menyusui secara eksklusif merupakan suatu metode kontrasepsi sementara yang cukup efektif, selama klien belum haid dan waktunya kurang dari 6 bulan pascapersalinan. Efektivitas dapat mencapai 98%. Efektif bila menyusui lebih dari 8 kali sehari dan bayi dapat cukup asupan per laktasi, Ibu belum



81



mendapat haid dan efektif dalam 6 bulan pascapersalinan. Harus dilanjutkan dengan metode kontrasepsi lainnya (Affandi, 2012). b. KB Kalender atau Pantang Berkala



KB kalender atau pantang berkala adalah metode di mana pasangan suami istri menghindari berhubungan seksual pada siklus subur seorang wanita. Pada pasangan yang memilih kontrasepsi ini, maka pantang hubungan suami istri pada 4 hari sebelum dan setelah masa subur (Affandi, 2012). c. Senggama Terputus (Coitus Interruptus)



Metode coitus interruptus adalah kontrasepsi paling tua yang pernah ada. Pada metode ini, pria mengeluarkan penisnya dari vagina sebelum terjadinya ejakulasi (pelepasan sperma ketika orgasme). Metode ini kurang dapat diandalkan. (Affandi, 2012). 2. Metode Non Hormonal a.



Kondom Kondom merupakan alat kontrasepsi yang terbuat dari lateks.



Fungsinya untuk mencegah kehamilan, dengan cara dipasang pada penis pada saat berhubungan. Keberhasilan metode kontrasepsi ini tidak 100% dalam mencegah kehamilan. Indikasi : Ingin berpartisipasi dalam program KB. Ingin segera mendapatkan alat kontrasepsi. Ingin kontrasepsi sementara. Ingin kontrasepsi tambahan. Hanya ingin menggunakan alat kontrasepsi jika akan berhubungan. Berisiko tinggi tertular/menularkan IMS. Kontra Indikasi : Mempunyai pasangan yang berisiko tinggi apabila terjadi kehamilan. Alergi terhadap bahan dasar kondom. Menginginkan kontrasepsi jangka panjang. Tidak mau terganggu dengan berbagai persiapan untuk melakukan hubungan seksual. Efek Samping : Kondom rusak atau diperkirakan bocor (sebelum berhubungan). Kondom bocor atau dicurigai ada curahan di vagina



82



saat berhubungan. Dicurigai adanya reaksi alergi (spermisida). b.



Mengurangi kenikmatan hubungan seksual (Affandi , 2012) Diafragma dan Cervical Cap Diafragma adalah topi karet lunak yang dipakai di dalam vagina untuk menutupi leher rahim, terbuat dari lateks atau karet dengan cincin yang fleksibel. Cervical cap (penutup serviks) adalah kop bulat yang diletakkan menutup leher rahim dengan perlekatan di bagian forniks. Fungsinya untuk mencegah sperma memasuki rahim. Diafragma dan cervical cup seefektif kondom, namun tidak menjamin 100%. Indikasi : Tidak menyukai metode kontrasepsi hormon, seperti perokok, atau di atas usia 35 tahun. Tidak menyukai penggunaan AKDR. Menyusui dan perlu kontrasepsi. Memerlukan proteksi terhadap IMS. Memerlukan metode sederhana sambil menunggu metode yang lain. Kontra Indikasi : Berdasarkan umum dan paritas serta masalah kesehatan menyebabkan kehamilan menjadi berisiko tinggi. Terinfeksi saluran uretra. Tidak stabil secara psikis atau tidak suka menyentuh alat kelaminnya (vulva dan vagina) Mempunyai riwayat sindrom syok karena keracunan. Ingin metode KB efektif. Efek Samping : Infeksi saluran uretra. Dugaan adanya reaksi alergi diafragma atau dugaan adanya reaksi alergi spermisida. Rasa nyeri pada tekanan terhadap kandungan kemih/rektum. Timbul cairan vagina dan berbau jika dibiarkan lebih dari 24 jam (Affandi, 2012).



c.



Intra Uterine Device (IUD) atau Alat Kontrasepsi Dalam Rahim AKDR atau yang sering disebut spiral adalah kontrasepsi kecil yang ditempatkan di dalam rahim wanita. AKDR mempengaruhi gerakan dan kelangsungan hidup sperma dalam rahim sehingga sel sperma tidak dapat mencapai sel telur untuk membuahinya. AKDR juga mengubah lapisan dinding rahim (endometrium) sehingga tidak cocok untuk kehamilan atau perkembangan embrio. Efektifitas AKDR adalah 98%.



83



Indikasi : Usia reproduksi. Keadaan nulipara. Menginginkan menggunakan



kontrasepsi



jangka



panjang.



Menyusui



yang



menginginkan menggunakan kontrasepsi. Setelah melahirkan dan tidak menyususi bayinya. Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi. Risiko rendah dari IMS. Tidak menghendaki metode hormonal. Tidak menyukai untuk mengingat-ingat minum pil setiap hari. Tidak menghendaki kehamilan setelah 1-5 hari sanggama (lihat kontrasepsi darurat). Perokok. Gemuk atau kurus. Penderita kanker payudara. Kontra Indikasi : Sedang hamil (diketahui atau kemungkinan hamil). Perdarahan vagina yang tidak diketahui (sampai saat dievaluasi). Sedang menderita infeksi alat genetalia (vaginitis, servisitis). Tiga bulan terakhir sedang mengalami atau sering menderita PRP atau abortus septik. Kelainan bawaan uterus yang abnormal atau tumor jinak rahim yang dapat mempengaruhi kavum uteri. Penyakit trofoblas yang ganas. Diketahui menderita TBC pelvik. Kanker alat genetalia. Ukuran rongga rahim kurang dari 5 cm. Efek Samping : Perubahan siklus haid (umumnya pada 3 bulan pertama dan akan berkurang setelah 3 bulan). Haid lebih lama dan banyak. Pendarahan (spotting) antar menstruasi. Saat haid lebih sakit. Benang yang hilang (Affandi, 2012). 3.



Metode Hormonal a. Pil KB Alat kontrasepsi ini berbentuk pil yang berisi sintetis hormon estrogen dan progesteron. Pil ini harus diminum setiap hari oleh wanita untuk mencegah terjadinya kehamilan. Pil KB bekerja dengan dua cara. Yang pertama menghentikan ovulasi (mencegah ovarium mengeluarkan sel telur). Kedua, mengentalkan cairan (mucus) serviks sehingga menghambat pergerakan sperma ke rahim. Efektifitas pil KB mencapai 99%.



84



Indikasi : Usia reproduksi. Telah memiliki anak ataupun yang belum memiliki anak. Gemuk atau kurus. Menginginkan metode kontrasepsi dengan efektivitas tinggi. Setelah melahirkan dan tidak menyusui. Setelah melahirkan 6 bulan yang tidak memberikan ASI eksklusif, sedangkan semua cara kontrasepsi yang dianjurkan tidak cocok bagi ibu tersebut. Pasca keguguran. Anemia karena haid berlebihan. Nyeri haid hebat. Siklus haid tidak teratur. Riwayat kehamilan ektopik. Kelainan payudara jinak. Kencing manis tanpa komplikasi pada ginjal, pembuluh darah, mata dan saraf. Penyakit tiroid, penyakit radang panggul, endometriosis, atau tumor ovarium jinak. Menderita tuberkulosis (kecuali yang sedang menggunakan rifampisin). Kontra Indikasi : Hamil atau dicurigai hamil. Menyusui eksklusif.



Pendarahan



pervaginam



yang



belum



diketahui



penyebabnya. Penyakit hati akut (hepatitis). Perokok dengan usia >35 tahun. Riwayat penyakit jantung, stroke atau tekanan darah >180/110 mmHg. Riwayat gangguan faktor pembekuan darah atau kencing manis >20 tahun. Kanker payudara atau dicurigai kanker payudara. Migrain dan gejala neurologik lokal (epilepsi/riwayat epilepsi). Tidak dapat menggukan pil secara teratur setiap hari. Efek Samping : Amenorea (tidak ada perdarahan atau spotting). Mual, pusing atau muntah (akibat reaksi anafilaktik). Perdarahan pervaginam/spotting (Affandi, 2012). b.



Kontrasepsi Suntik Merupakan alat kontrasepsi yang digunakan untuk mencegah terjadinya kehamilan dengan cara yang hampir sama dengan metode pil. Kontrasepsi ini berbentuk injeksi yang berisikan hormon yang mencegah kehamilan.



Kontrasepsi ini terbagi



menjadi dua. Yang pertama injeksi 1 bulan yang berisikan hormon estrogen dan progesteron. Dan yang kedua, injeksi 3 bulan yang berisikan hormon progesteron saja. Suntik 3 bulan ini aman untuk



85



digunakan pada Ibu-ibu yang menyusui karena tidak mengganggu proses laktasi Indikasi Suntik 1 Bulan : Usia reproduksi. Telah memiliki anak, ataupun yang belum memiliki anak. Ingin mendapatkan kontrasepsi dengan efektifitas yang tinggi. Menyusui ASI pasca persalinan >6 bulan. Pasca persalinan dan tidak menyusui. Anemia. Nyeri haid hebat. Haid teratur. Riwayat kehamilan ektopik. Sering lupa menggunakan pil kontrasepsi. Indikasi Suntik 3 Bulan : Usia reproduksi. Nulipara dan yang telah memiliki anak. Menghendaki kontrasepsi jangka panjang dan yang memiliki efektifitas tinggi. Menghendaki dan membutuhkan kontrasepsi yang sesuai. Setelah melahirkan dan tidak menyusui. Setelah abortus atau keguguran. Telah banyak anak, tetapi belum menghendaki tubektomi. Perokok. Tekanan darah 35 tahun yang merokok. Riwayat penyakit jantung, stroke, atau dengan tekanan darah tinggi (>180/110 mmHg). Riwayat kelainan tromboemboli atau dengan kencing manis >20 tahun. Kelainan pembuluh darah yang menyebabkan sakit kepala atau migrain. Keganasan pada payudara. Kontra Indikasi Suntik 3 Bulan Hamil atau dicurigai hamil (risiko cacat pada janin 7 per 100.000 kelahiran). Pendarahan pervaginam yang



86



belum jelas penyebabnya. Tidak dapat menerima terjadi gangguan haid, teruma amenorea. Menderita kanker payudara atau riwayat kanker payudara. Diabetes mellitus disertai komplikasi. Efek Samping Suntik 1 Bulan : Amenorea. Mual/muntah/pusing. Perdarahan/perdarahan bercak (spotting). Efek Samping Suntik 3 Bulan : Amenorea (tidak terjadi perdarahan/spotting). Perdarahan/perdarahan bercak (spotting). Meningkatnya/menurunnya berat badan ( Affandi, 2012). c.



Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) AKBK atau implan merupakan metode kontrasepsi dengan cara memasukkan 2 batang susuk KB yang berukuran sebesar korek api di bawah kulit lengan atas. Susuk KB adalah batang kecil berisi hormon yang terbuat dari plastik lentur. Susuk KB terus menerus melepaskan sejumlah kecil hormon seperti pil KB selama tiga tahun. Indikasi : Menyukai metode jangka panjang yang tidak perlu diingat setiap hari atau disiapkan sanggama. Tidak ingin tambah anak, tetapi saat ini belum mau menggunakan kontrasepsi mantap (MOW/MOP). Sedang menyusukan bayinya yang berusia 6 minggu atau lebih dan menginginkan kontrasepsi. Merokok. Penyakit kantung empedu (dengan atau tanpa gejala) Riwayat pre-ekslampsia. Operasi (dengan atau tanpa perawatan di tempat tidur). Penyakit tromboembolik (misalnya: trombosis di kaki, paru atau mata) tromboflebitis superfisial dan varises. Penyakit katup jantung (dengan atau tanpa gejala). Kontra Indikasi :



Hamil (diduga atau diketahui).



Pendarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya. Hipertensi berat (dengan atau masalah vaskuler, T >180/105 mmHg). Hipertensi moderat (T 26 tahun. Paritas > 2. Yakin telah mempunyai besar keluarga yang sesuai dengan kehendaknya. Pada kehamilannya akan menimbulkan risiko kesehatan yang serius. Pasca persalinan. Pasca keguguran. Paham dan secara sukarela setuju dengan prosedur ini. Vasektomi Laki-laki usia reproduksi (biasanya 388̊ C). Luka pada kandung kemih, intestinal (jarang terjadi). Hematoma (subkutan). Emboli gas yang diakibatkan oleh laparaskopi (sangat jarang terjadi). Rasa sakit pada lokasi pembedahan. Perdarahan superfisial (tepi-tepi kulit atau subkutan). Vasektomi Tidak ada efek samping jangka pendek dan jangka panjang. Karena area pembedahan termasuk superfisial, jarang sekali menimbulkan risiko merugikan pada klien. Walaupun jarang sekali, dapat terjadi nyeri skrotal dan testikular berkepanjangan (bulanan atau tahunan). Komplikasi segera dapat berupa hematoma intraskrotal dan infeksi. Teknik vasektomi tanpa pisau (VTP) sangat mengurangi kejadian infeksi pasca bedah (Affandi, 2012).



2.6 Manajemen Asuhan Kebidanan Soap a.



Asuhan kebidan dengan SOAP Menurut Hellen Varney alur berfikir bidan saat menghadapi klien meliputi 7 langkah, yaitu : 1. Subjektif Menggambarkan pendokumentasian hanya pemantauan dasar data melalui anamnesa tanda gejala subjektif yang diperoleh dan hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat kb, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikoseksual dan pola hidup) 2. Objektif Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil lab, dan tes diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesment. Tanda gejala objektif yang diperoleh dan hasil pemeriksaan (tanda KU, vital sign, fisik, pemeriksaan dala, laboratorium dan pemeriksaan penunjang). Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. 3. Assesment



91



Masalah atau diagnosa yang dotegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasein yang terus berubah dab selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Menggambarkan pendokumentasian dan hasil analisa dan interprestasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : Diagnosa/Masalah a. Diagnosa adalah rumusan dan hasil pengkajian mengenai kondisi klien: hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir. Berdasarkan hasil analisa yang didapat. b. Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan menggangu kehamilan atau kesehatan tetapi tidak masuk kedalam diagnosa. c. Antisipasi masalah lain atau diagnosa potensial. 4. Planning Menggambarkan pendokumentasian dan perencanaan evaluasi



berdasarkan



assesment



SOAP



untuk



dan



perencanaan,



implementasi dan evaluasi dimasukan dalam “P”. a. Perencanaan Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dan kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan hasur sesuai b.



ndengan intruksi dokter. Implementasi Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien.



c.



Evaluasi



92



Jika kriteria tujuan tidak tercapai proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan (Rukiah, 2013)