BAB II - GEA Dengan Dehidrasi Berat [PDF]

Citation preview

BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Definisi Gastroenteritis akut atau diare akut adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari, bersifat mendadak, dan kurang dari 2 minggu Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.1,2 Dehidrasi adalah suatu keadaan penurunan total air di dalam tubuh karena hilangnya cairan secara patologis, asupan air tidak adekuat, atau kombinasi keduanya. Dehidrasi terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada jumlah yang masuk, dan kehilangan cairan ini juga disertai dengan hilangnya elektrolit. Dehidrasi melibatkan berkurangnya cairan intrasel dan ekstrasel secara bersamaan di mana melibatkan 40% cairan ekstrasel dan 60% cairan intrasel. 3,4



2.2 Epidemiologi Sekitar 2 miliar kasus diare yang terjadi setiap tahun, dan merupakan penyebab utama kematian di banyak negara-negara yang belum berkembang. Gastroenteritis akut adalah penyebab utama kematian bayi di seluruh dunia dan Rotavirus adalah agen yang paling umum yang menyebabkan 2 juta orang dirawat di rumah sakit dan 600,000-875,000 kematian per tahun di seluruh dunia. 5,6 Gastroenteritis dapat terjadi pada semua usia. Morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi terjadi pada usia sangat muda dan sangat tua. Kondisi ini adalah penyebab utama kematian di kalangan anak-anak usia kecil 5 tahun di negaranegara berkembang, dan orang-orang berusia di atas 65 tahun di sebagian rawat inap di AS. 5



2.3 Etiologi dan Faktor Resiko GEA Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi, keracunan makanan, efek obat-obatan dan lain-lain. Sementara menurut World



8



Gastroenterology Global Guideline etiologi diare akut disebabkan oleh 4 penyebab, yaitu bakteri, virus, parasit, dan non infeksi.1



2.3.1 Bakteri, Meliputi Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Enterophatogenic E.coli (EPEC), Enteroinvasive E.coli (EIEC), Enterohemorrhagic E.coli (EHEC), Shigella spp, Campylobacter jejuni (helicobacter jejuni), Vibrio cholerae,Salmonella(non tifoid), dan lain-lain.7 2.3.2 Virus7 Merupakan penyebab diare akut terbanyak pada anak (70 – 80%). Beberapa jenis virus penyebab diare akut : 􀂃Rotavirus serotype 1,2,8,dan 9 : pada manusia. Serotype 3 dan 4 didapati pada



hewan dan manusia. Dan serotype 5,6, dan 7 didapati hanya pada hewan. 􀂃Norwalk virus : terdapat pada semua usia, umumnya akibat food borne atau



water borne transmisi, dan dapat juga terjadi penularan person to person. 􀂃Astrovirus, didapati pada anak dan dewasa 􀂃Adenovirus (type 40, 41) 􀂃Small bowel structured virus 􀂃Cytomegalovirus



2.3.3 Parasit8 Berikut



adalah



beberapa



parasit



penyebab



GEA.



Diantaranya



adalah



Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, dan Cyclospora cayetanensis



9



Tabel 1. Agen-agen penyebab diare8



2.3.4 Penyebab lain.



1







Intoksikasi makanan (makanan mengandung logam berat)







Alergi







Malabsorbsi







Imunodefisiensi



Selain itu terdapat beberapa faktor risiko yang menyebabkan seseorang terkena diare. Diantaranya. 1. Baru saja bepergian: ke negara berkembang, daerah tropis, orang yang sering berkemah 2. Makan, makanan yang tidak biasa, terutama makan cepat saji dan makanan yang tidak dimasak dengan sempurna. 3. Homoseksual, pekerja seks, dan orang-orang yang berisiko terkena HIV



2.4 Patofisiologi Diare disebabkan oleh satu atau lebih mekanisme berikut, yaitu: 1.



Osmolaritas intraluminal yang meninggi (diare osmotik). Diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik seperti MgSO4, Mg(OH)2, malabsorbsi umum, dan defek dalam sistem absorbsi mukosa usus



10



seperti yang terjadi pada malabsorbsi glukosa. Akumulasi dari zat yang tidak dapat diserap oleh lumen usus menyebabkan peningkatan tekanan osmotik intralumninal, sehingga terjadi pergeseran cairan plasma ke intestinal.1



2.



Sekresi cairan dan elektrolit yang meninggi (diare sekretorik). Diare tipe ini disebabkan meningkatnya sekresi aior dan elektrolit dari usus. Secara klinis akan ditemukan volume tinja yang banyak sekali. Penyebab tersering dari diare ini antara lain karena efek enterotoksin dari Vibrio cholera atau E. Coli, reaksi ileum (malabsorbsi garam empedu), dan efek obat laksatif.1



3.



Malabsorbsi asam empedu dan asam lemak. Diare tipe ini didapatkan pada gangguan pembentukan atau produksi miclle empedu dan penyakit-penyakit saluran bilier hati.1,9



4.



Defek sistem pertukaran anion/ transpor elektrolit aktif di enterosit : Diare tipe



ini



disebabkan



adanya



hambatan



mekanisme



transpor



aktif



Na+K+ATPase di enterosit dan absorbsi Na+ dan air yang abnormal.1



5.



Motilitas dan waktu transit usus abnormal : Diare tipe ini disebabkan adanya hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorbsi yang abnormal. Penyebabnya antara lain pasca vagotomi dan hipertiroid.1



6.



Gangguan permeabilitas usus : Diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang abnormal disebabkan adanya kelainan morfologi membran epitel spesifik pada usus halus.1



7.



Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik). Yaitu, adanya kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan dan eksudasi air serta elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorbsi air dan elektrolit.1



11



8.



Diare Infeksi : Infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dari sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi menjadi invasif ( merusak mukosa ) dan bakteri non invasif (tidak merusak mukosa). Bakteri non invasif menyebabkan diare karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut. Contohnya pada toksin yang disebabkan oleh V. Cholera yang merupakan protein yang dapat menempel pada epitel usus yang lalu membentuk adenosin monofosfat siklik di dinding usus dan menyebabkan sekresi aktif anion Cl yang diikuti air, ion bikarbonat, dan Na, K. 1



2.5 Diagnosis 1.



Anamnesis8,9 Evaluasi klinis awal dari pasien harus fokus pada:



•



Menilai tingkat keparahan penyakit dan derajat dehidrasi



•



Menentukan kemungkinan penyebab atas dasar sejarah dan klinis temuan, termasuk karakteristik tinja Yang harus digali saat menganamnesis pasien diantaranya adalah onset



terjadinya diare, frekuensi buang air, jenis dan volume BAB, adanya darah, apakah ada muntah, jika ada berapa kali, kemudian apa saja obat yang diterima sebelum kejadian, riwayat medis masa lalu, kondisi yang mendasari dan petunjuk epidemiologi. Pasien dengan diare akut bisa datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab penyakit dasarnya. Keluhan diarenya berlangsung kurang dari 15 hari. Diare karena penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air, dan sering berhubungan dengan malabsorbsi, dan dehidrasi sering didapatkan. Diare karena kelainan kolon sering berhubungan dengan tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah dan ada sensasi ingin ke belakang. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu: nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering, bisa air, malabsorbtif, atau berdarah tergantung bakteri pathogen yang spesifik. Secara umum, pathogen usus halus tidak invasive, dan patogen ileokolon lebih mengarah ke invasive. Pasien yang memakai toksin atau pasien yang mengalami infeksi toksigenik secara khas mengalami nausea dan muntah sebagai gejala prominen bersamaan dengan diare



12



air tetapi jarang mengalami demam. Muntah yang mulai beberapa jam dari masuknya makanan mengarahkan kita pada keracunan makanan karena toksin yang diahsilkan. Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus, seperti Giardia lamblia dan Cryptosporidium, biasanya menyebabkan rasa tidak nyaman di abdomen yang ringan. Giardiasis mungkin berhubungan dengan steatorea ringan, perut bergas dan kembung Bakteri invasif seperti Campylobacter, Salmonella, dan Shigella, dan organism yang menghasilkan sitotoksin seperti Clostridium difficile dan enterohemorragic E.coli (serotype O157:H7) menyebabkan inflamasi usus yang berat. Organism Yersinia seringkali menginfeksi ileum terminal dan caecum dan memiliki gejala nyeri perut kuadran kanan bawah, menyerupai apendisitis akut. Infeksi Compylobacter jejuni sering bermanifestasi sebagai diare, demam dan kadangkali kelumpuhan anggota badan dan (GBS). Kelumpuhan lumpuh pada infeksi usus ini sering disalahtafsirkan sebagai malpraktek dokter karena ketidaktahuan masyarakat. Diare sekretorik merupakan gejala tipikal dari organism yang menginvasi epitel usus dengan inflamasi minimal, seperti virus enteric, atau organism yang menempel tetapi tidak menghancurkan epitel, seperti enteropathogenic E.coli, protozoa, dan helminthes. Beberapa organism sperti Campylobacter, Aeromonas, Shigella, dan Vibrio spesies (missal, V parahaemolyticus) menghasilkan enterotoksin dan juga menginvasi mukosa usus; pasien karena itu menunjukkan gejala diare sekretorik diikuti diare berdarah dalam beberapa jam atau hari.



13



Tabel 2. Penyebab diare berdasarkan riwayat penyakit8



Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan auspan oral terbatas karena nausea dan muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi sebagai rasa haus yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dengan warna urin gelap, tidak mampu berkeringat, dan perubahan ortostatik. Pada keadaan berat, dapat mengarah ke gagal ginjal akut dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan pusing kepala. Dehidrasi menurut Wiingate, menurut keadaan klinisnya dapat dibagi 3 tingkatan 1) Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB): gambaran klinisnya turgor kurang, suara serak, pasien belum jatuh dalam presyok. 2) Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB): turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam 3) Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB): tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku, sianosis)



2.



Pemeriksaan Fisik Hal yang perlu diperiksa pertama kali pada pasien yang mengalami diare



adalah: 8 • Berat badan



14



• Suhu tubuh • Heart rate dan respiration rate • Tekanan darah Selain itu penting juga dinilai status nutrisi pasien (berkaitan dengan risiko kematian), status hidrasi (mukosa kering, fascies cholerica, vox cholerica, washer woman hand, turgor menurun, mata cekung, perfusi perifer, pulsasi vena juguler yang tidak terlihat), hemodinamik (perubahan kesadaran, tekanan darah, takikardia), nyeri perut, demam, distensi abdomen, dan hilangnya bising usus.2



3.



Pemeriksaan Penunjang9



• Pemeriksaan darah lengkap: hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit, kadar elektrolit serum, • Ureum dan Creatinin: memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. • Pemeriksaan tinja: melihat adanya leukosit pada tinja yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit dewasa. • Pemeriksaan ELISA (enzim-linked immunosorbent assay): mendeteksi giardiasis dan tes serologic amebiasis • Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi bakteri yang invasif ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih muda. Neutropenia dapat timbul pada salmonellosis. Untuk mengetahui mikroorganisme penyebab diare akut dilakukan pemeriksaan feses rutin dan pada keadaan dimana feses rutin tidak menunjukkan adanya miroorganisme atau ova, maka diperlukan pemeriksaan kultur feses dengan medium tertentu sesuai dengan mikroorganisme yang dicurigai secara klinis dan pemeriksaan laboratorium rutin. • Indikasi pemeriksaan kultur feses antara lain, diare berat, suhu tubuh > 38,50C, adanya darah dan/atau lender pada feses, ditemukan leukosit pada feses, laktoferin, dan diare persisten yang belum mendapat antibiotik.



15



2.6 Derajat dehidrasi Berdasarkan persentase kehilangan air dari total berat badan, derajat/skala dehidrasi dapat ringan, sedang, hingga derajat berat. Derajat dehidrasi berbeda antara usia bayi dan anak jika dibandingkan usia dewasa. Bayi dan anak (terutama balita) lebih rentan mengalami dehidrasi karena komposisi air tubuh lebih banyak, fungsi ginjal belum sempurna dan masih bergantung pada orang lain untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuhnya, selain itu penurunan berat badan juga relatif lebih besar. Pada anak yang lebih tua, tanda dehidrasi lebih cepat terlihat dibandingkan bayi karena kadar cairan ekstrasel lebih rendah.9 Derajat dehidrasi berdampak pada tanda klinis. Makin berat dehidrasi, gangguan hemodinamik makin nyata. Produksi urin dan kesadaran dapat menjadi tolok ukur penilaian klinis dehidrasi.



Derajat dehidrasi dapat ditentukan menurut : 1.Keadaan klinis: ringan, sedang, dan berat = Yang dinilai



Keadaan umum



Tabel 3. Derajat dehidrasi WHO 2008 SKOR 1



2



3



Baik



Lesu, haus



Gelisah, hingga syok



Mata



Biasa



Cekung



Sangat cekung



Mulut



Biasa



Kering



Sangat kering



Pernapasan



40x/menit



Turgor



Biasa



Kurang



Jelek



Nadi



140x/menit



Jika skor < 6 : tanpa dehidrasi skor 7-12 : dehidrasi ringan-sedang skor >/= 13: dehidrasi berat



16



2. Kehilangan air dari berat Tabel 3. Derajat dehidrasi berdasarkan persentase kehilangan air dari berat badan3 Derajat dehidrasi Dewasa Bayi dan Anak Dehidrasi Ringan 4% dari berat badan 5% dari berat badan Dehidrasi Sedang



6% dari berat badan



10% dari berat badan



Dehidrasi Berat



8% dari berat badan



15% dari berat badan



3. Metode Pierce : 10



1. Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% x Berat badan (kg) 2. Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% x Berat badan (kg) 3. Dehidrasi berat, Kebutuhan cairan = 10% x Berat badan (kg)



17



4. Dehidrasi menurut Daldiyono: 10 Muntah



1



Suara serak



2



Kesadaran apatis



1



Kesadaran somnolen, sopor sampai koma



2



Tensi sistolik kurang atau sama dengan



2



90 mmHg Nadi lebih atau sama dengan 120x/menit



1



Napas kussmaul (lebih dari 30x/menit)



1



Turgor kulit kurang



1



Facies cholerica



2



Ekstremitas dingin



1



Jari tangan keriput



1



Sianosis



2



Umur 50 tahun atau lebih



-1 (negative)



Umur 60 tahun atau lebih



-2 (negative)



Daldiyono (1973) mengemukakan salah satu cara menghitung kebutuhan cairan untuk rehidrasi inisial pada gastroenteritis akut / diare koliform berdasarkan sistem score (nilai) gejala klinis dapat dilihat pada tabel. Semua skor ditulis lalu dijumlah. Jumlah cairan yang akan diberikan dalam 2 jam, dapat di hitung: Skor x 10% BB (kg) x 1liter 15



5. Berat Jenis Plasma: pada dehidrasi BJ plasma meningkat a. Dehidrasi berat: BJ plasma 1,032 – 1,040 b. Dehidrasi sedang : BJ plasma 1,028 – 1,032 c. Dehidrasi ringan : BJ plasma 1,025 – 1,028



18



2.7 Penatalaksanaan 2.7.1. Rehidrasi 8,1,12 Oral rehydration therapy (ORT) adalah pemberian cairan melalui mulut untuk mencegah atau dehidrasi diare secara tepat. ORT adalah metode yang tidak menghabiskan biaya dalam pengelolan gastroenteritis akut baik di negara maju maupun berkembang. Aspek paling penting dari terapi diare adalah untuk menjaga hidrasi yang adekuat dan keseimbangan elektrolit selama episode akut. Ini dilakukan dengan rehidrasi oral, dimana harus dilakukan pada semua pasien kecuali yang tidak dapat minum atau yang terkena diare hebat yang memerlukan hidrasi intavena yang membahayakan jiwa. Apabila terjadi dehidrasi, setelah ditentukan derajat dehidrasinya, pasien ditangani dengan langkah sebagai berikut: 1. Menentukan jenis cairan yang akan digunakan Pada diare akut awal yang ringan, tersedia cairan oralit yang hipotonik dengan komposisi 29 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2.5 g Natrium bikarbonat dan 1.5 KCl setiap liter. Cairan ini diberikan secara oral atau lewat selang nasogastrik. Cairan seperti itu



tersedia secara komersial dalam paket-paket yang mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air. Jika sediaan secara komersial tidak ada, cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan menambahkan ½ sendok teh garam, ½ sendok teh baking soda, dan 2 – 4 sendok makan gula per liter air. Dua pisang atau 1 cangkir jus jeruk diberikan untuk mengganti kalium Pasien harus minum cairan tersebut sebanyak mungkin sejak mereka merasa haus pertama kalinya. Jika terapi intra vena diperlukan, cairan normotonik seperti cairan saline normal atau laktat Ringer harus diberikan dengan suplementasi kalium sebagaimana panduan kimia darah. Status hidrasi harus dimonitor dengan baik dengan memperhatikan tandatanda vital, pernapasan, dan urin, dan penyesuaian infus jika diperlukan. Pemberian harus diubah ke cairan rehidrasi oral sesegera mungkin. Jumlah cairan yang hendak diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan.



19



2. Menentukan jumlah cairan yang akan diberikan



Prinsip menentukan jumlah cairan yang akan diberikan yaitu sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh. Macam – macam metode pemberian cairan: 1) BJ plasma dengan rumus: Kebutuhan cairan =



BJ plasma – 1,025 x Berat Badan x 4 ml 0,001



2) Metode Pierce berdasarkan keadaan klinis : - Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan 5% X KgBB - Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan 8% X KgBB - Dehidrasi berat, kebutuhan cairan 10% X KgBB



3) Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberi penilaian/skor Kebutuhan cairan =



Skor X 10% X KgBB X 1 liter 15



Goldbeger (1980) mengemukakan beberapa cara menghitung kebutuhan cairan: Cara I : -



Jika ada rasa haus dan tidak ada tanda-tanda klinis dehidrasi lainnya, maka kehilangan cairan kira-kira 2% dari berat badan pada waktu itu.



-



Bila disertai mulut kering, oliguri, maka defisit cairan sekitar 6% dari berat badan saat itu.



-



Bila ada tanda-tanda diatas disertai kelemahan fisik yang jelas, perubahan mental seperti bingung atau delirium, maka defisit cairan sekitar 7 -14% atau sekitar 3,5 – 7 liter pada orang dewasa dengan berat badan 50 Kg.



Cara II : Jika penderita dapat ditimbang tiap hari, maka kehilangan berat badan 4 Kg pada fase akut sama dengan defisit air sebanyak 4 liter.



20



Cara III : Dengan menggunakan rumus : Na2 X BW2 = Na1 X BW1, dimana : Na1 = Kadar Natrium plasma normal; BW1 = Volume air badan normal, biasanya 60% dari berat badan untuk pria dan 50% untuk wanita ; Na2 = Kadar natrium plasma sekarang ; BW2 = volume air badan sekarang. 3. Menentukan jadwal pemberian cairan: a. Dua jam pertama (tahap rehidrasi inisial): jumlah total kebutuhan cairan menurut BJ plasma atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam ini agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin. b. Satu jam berikutnya/ jam ke-3 (tahap ke-2) pemberian diberikan berdasarkan kehilangan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Bila tidak ada syok atau skor daldiyono kurang dari 3 dapat diganti cairan per oral. c. Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja dan insensible water loss.



2.7.1.1 Prinsip Penatalaksanaan Dehidrasi3 1. Dehidrasi Derajat Ringan-Sedang Dehidrasi derajat ringan-sedang dapat diatasi dengan efektif melalui pemberian cairan ORS (oral rehydration solution) untuk mengembalikan volume intravaskuler dan mengoreksi asidosis. Selama terjadi gastroenteritis, mukosa usus tetap mempertahankan kemampuan absorbsinya. Kandungan natrium dan sodium dalam proporsi tepat dapat secara pasif dihantarkan melalui cairan dari lumen usus ke dalam sirkulasi. Jenis ORS yang diterima sebagai cairan rehidrasi adalah dengan kandungan glukosa 2-3 g/dL, natrium 45-90 mEq/L, basa 30 mEq/L, kalium 2025 mEq/L, dan osmolalitas 200-310 mOsm/L. Banyak cairan tidak cocok digunakan sebagai cairan pengganti, misalnya jus apel, susu, air jahe, dan air kaldu ayam karena mengandung glukosa terlalu tinggi dan atau rendah natrium. Cairan pengganti yang tidak tepat akan menciptakan diare osmotik, sehingga akan makin memperburuk kondisi dehidrasinya.



21



Adanya muntah bukan merupakan kontraindikasi pemberian ORS, kecuali jika ada obstruksi usus, ileus, atau kondisi abdomen akut, maka rehidrasi secara intravena menjadi alternatif pilihan. Defisit cairan harus segera dikoreksi dalam 4 jam dan ORS harus diberikan dalam jumlah sedikit tetapi sering, untuk meminimalkan distensi lambung dan refleks muntah. 2. Dehidrasi Derajat Berat Pada dehidrasi berat dibutuhkan evaluasi laboratorium dan terapi rehidrasi intravena, Penyebab dehidrasi harus digali dan ditangani dengan baik. Penanganan kondisi ini dibagi menjadi 2 tahap: Tahap Pertama berfokus untuk mengatasi kedaruratan dehidrasi, yaitu syok hipovolemia yang membutuhkan penanganan cepat. Pada tahap ini dapat diberikan cairan kristaloid isotonik, seperti ringer lactate (RL) atau NaCl 0,9% sebesar 20 mL/kgBB. Perbaikan cairan intravaskuler dapat dilihat dari perbaikan takikardi, denyut nadi, produksi urin, dan status mental pasien. Apabila perbaikan belum terjadi setelah cairan diberikan dengan kecepatan hingga 60 mL/kgBB, maka etiologi lain syok harus dipikirkan (misalnya anafilaksis, sepsis, syokkardiogenik). Pengawasan hemodinamik dan golongan inotropik dapat diindikasikan. Tahap kedua berfokus pada mengatasi defisit, pemberian cairan pemeliharaan dan penggantian kehilangan yang masih berlangsung. Kebutuhan cairan pemeliharaan diukur dari jumlah kehilangan cairan (urin, tinja) ditambah IWL. Jumlah IWL adalah antara 400-500 mL/m2 luas permukaan tubuh dan dapat meningkat pada kondisi demam dan takipnea. Secara kasar kebutuhan cairan berdasarkan berat badan adalah: •



Berat badan < 10 kg = 100 mL/kgBB



•



Berat badan 10-20 kg = 1000 + 50 mL/ kgBB untuk setiap kilogram berat badan di atas 10 kg



• Berat badan > 20 kg = 1500 + 20 mL/kgBB untuk setiap kilogram berat badan di atas 20 kg



22



2.7.2 Diet1 Pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah-muntah hebat. Pasien dianjurkan minum minuman sari buah, the, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti pisang, nasi, keripik, dan sup. Susu sapi harus dihindarkan karena adanya defisiensi lactase transien yang disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri. Minuman berkafein dan alcohol harus dihindari karena dapat meningkatkan motilitas dan sekresi usus. 2.7.3. Obat anti diare (terapi suportif / simtomatis)1 a. Derivat opiad. Misal loperamid, difenoksilat-atropin dan tinktur opium. b. Obat yang mengeraskan tinja: atapulgit 4 x 2 tab/hari, smectite 3 x 1 saset diberikan tiap diare/BAB encer sampai diare berhenti. c) obat anti sekretorik atau anti enkephalinase: Hidrasec 3 x 1 tab/hari b. Asstringensia, yang menciutkan selaput lendir usus, misalnya asam semak (tanin) dantannalbumin, garam-garam bismut, dan aluminium. c. Adsorbensia, misalnya carbo adsorbens yang pada permukaannya dapat menyerap(adsorpsi) zat-zat beracun (toksin) yang dihasilkan oleh bakteri atau yang adakalanya berasaldari makanan (udang, ikan). d. Spasmolitika,yakni zat-zat yang dapat melepaskan kejang-kejang otot yang seringkali mengakibatkan nyeri perut pada diare, antara lain papaverin dan oksifenonium.



2.7.4 Probiotik



1



Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii, bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor



saluran



cerna.



Syarat



penggunaan



dan



keberhasilan



mengurangi/menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. Obat-obat Probiotik yang merupakan suplemen bakteri atau yeast banyak digunakan untuk mengatasi diare dengan menjaga atau menormalkan flora usus. Probiotik meliputi Laktobasilus, Bifidobakterium, Streptokokus spp, yeast (Saccaromyces boulardi),dan lainnya.



23



2.7.5. Obat antimikroba (terapi kausatif)9,10 Tabel 5. Pilihan anibiotik sesuai indikasi Indikasi Pemberian Pilihan Antibiotik Antibiotik Demam (suhu oral >38,50C), Kuinolon 3 – 5 hari bloody stools, leukosit, Kotrimoksazole 3 – 5 hari laktoferin, hemoccult, sindroma disentri Traveler’s diarrhea Kuinolon 1 – 5 hari Diare persisten (kemungkinan Metronidazole 3x500 mg selama 7 hari Giardiasis) Shigellosis Kotrimoksazole selama 3 hari Kuinolon selama 3 hari Intestinal Salmonellosis Kloramfenikol/Kotrimoksazole/Kuinolon selama 7 hari Campylobacteriosis Eritromisin selama 5 hari EPEC Terapi sebagai Febrile Dysentry ETEC Terapi sebagai Traveler’s diarrhea EIEC Terapi sebagai Shigellosis EHEC Peranan antibiotik belum jelas Vibrio non kolera Terapi sebagai febrile dysentery Aeromonas diarrhea Terapi sebagai febrile dysentery Yersiniosis Umumnya dapat di terapi sebagai febrile dysentri.Pada kasus berat : Ceftriaxon IV 1 g/6 jam selama 5 hari Giardiasis Metronidazole 4 x 250 mg selama 7 hari. Atau Tinidazole 2 g single dose atau Quinacine 3 x 100 mg selama 7 hari Ingtestinal Amebiasis Metronidazole 3 x 750 mg 5 – 10 hari + pengobatan kista untuk mencegah relaps: Diiodohydroxyquin 3 x 650 mg 10 hari atau Paramomycin 3 x 500 mg 10 hari atau Diloxanide furoate 3 x 500 mg 10 hari Cryptosporidiosis Untuk kasus berat atau immunocompromised :



24