10 0 313 KB
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Asuhan Kebidanan Antenatal Fisiologis 1.
Asuhan Kebidanan Antenatal Fisiologis Kunjungan I Tanggal Pengkajian : 02 Agustus 2019 Waktu
: 11. 00 Wita
Tempat
: Homecare
Oleh
: Sasmika
S: 1.
2.
Identitas Klien Nama Ibu
: Ny.Y
Nama Suami : Tn.A
Umur
: 27 tahun
Umur
: 28 tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Suku
: Banjar
Suku
: Banjar
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Sungai kapih Rt.04
Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama Alasan Datang
:Ibu datang memeriksakan kehamilannya atas keinginannya sendiri
Keluhan Utama :Ibu mengeluh pusing
3. Riwayat Kesehatan Klien Ibu memiliki riwayat penyakit hipertensi dan tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti HIV/AIDS, hepatitis, sifilis, dan TBC.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga Di dalam keluarga ada yang memiliki riwayat penyakit diabetes yang diderita oleh ibu klien dan terdapat riwayat penyakit hipertensi yang diderita oleh ayah klien.
5. Riwayat Menstruasi HPHT
: 20 November 2018
TP
: 27 Agustus 2019
Ibu mengatakan pertama kali haid pada usia 14 tahun. Riwayat haid ibu teratur dengan lama haid 5-6 hari, siklus haid ibu berkisar 28-30 hari. Ibu mengganti pembalut sebanyak 3-4 kali/ hari.
6. Riwayat Obstetri No
Kehamilan Suami
Ank
UK
Persalinan Pen
Jns
Pnlg
Tmpt
Anak Peny
JK
BB/PB
H
Nifas
M
Abn
y
1
1
Abortus usia 3 bulan
2
1
Hamil Ini
7. Riwayat Kehamilan Saat Ini Ini merupakan kehamilan kedua ibu. Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya di pelayanan kesehatan seperti di puskesmas. Pada trimester I, ibu mengeluhkan sedikit mual, pusing dan terdapat pedarahan . Trimester dua ibu memiliki keluhan pusing . Memasuki trimester tiga menjelang persalinan ibu memiliki keluhan pusing dan terdapat perdarahan. Ibu sudah mendapatkan imunisasi Td sebanyak 5 kali. ibu rutin mengkonsumsi vitamin, tablet Fe, kalsium, dan asam folat.
Laktasi
Peny
8. Riwayat Ginekologi Ibu tidak memiliki riwayat/penyakit ginekologi/ penyakit kandungan seperti kista, mioma, condiloma, radang panggul, infeksi/penyakit menular seksual dan lainnya yang dapat mempengaruhi/memperberat kehamilan ibu.
9. Riwayat Kontrasepsi Sebelum hamil ini ibu tidak pernah menggunakan kontrasepsi
10. Pola Fungsional Kesehatan Pola
Keterangan Sebelum hamil
Saat ini
Makan 3 kali/hari dengan Makan
3-4
kali/hari
porsi makan nasi sepiring, dengan porsi makan nasi Nutrisi
sayur dan lauk pauk, air sepiring, lauk pauk dan putih 8-9 gelas/hari.
lebih banyak sayur, air putih 8-9 gelas/hari.
Eliminasi
Istirahat
BAK : 2-3 kali/hari
BAK : 5-6 kali/hari
BAB : 1 kali/hari
BAB : 1 kali/hari
Tidur siang : 1-2 jam/hari
Tidur siang : 1-2 jam/hari
Tidur malam: 6-7 jam/hari
Tidur malam: 7-8 jam/hari, sering bangun pada malam untuk BAK
Ibu melakukan pekerjaan Ibu melakukan pekerjaan Aktivitas
rumah
tangga
seperti rumah tangga
memasak, mencuci baju, dll Personal Hygiene
Mandi 2 kali/hari
Mandi 2 kali/hari
Ganti celana dalam 1-2 Ganti celana dalam 1-2 kali/hari
kali/hari.
Ibu tidak merokok, minum Selama akhir kehamilan ini alcohol dan tidak minum ibu rutin jalan-jalan pagi jamu.
disekitar lingkungan rumah
Kebiasaan
selama 30 menit-1 jam. Ibu tidak memiliki kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan
Seksualitas
1-2 kali/minggu
Ibu
jarang
melakukan
senggama.
11. Riwayat Psikososiokultural Spiritual a.
Psikologi Kehamilan ini adalah direncanakan oleh ibu dan suami sehingga ibu, suami, dan keluarga menerima kehamilan ini dengan senang hati.
b.
Sosial hubungan ibu dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik.
c.
Kultural Didalam keluarga ibu terdapat tradisi : 1. Ibu tidak diperbolehkan untuk berpergian pada malam hari. 2. Ibu
tidak
diperbolehkan
untuk
makan-makanan
yang
mengandung pedas berlebih. d.
Spiritual Ibu tidak memiliki ritual keagamaan yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan janin.
O : 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Baik Keesadaran
: Composmentis
Tanda – Tanda Vital: Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 82 x/ menit
Pernafasan
: 20x/ menit
Suhu
: 35, 7 0C
Antropometri Tinggi badan
: 157 cm
Berat badan sebelum hamil
: 95 kg
Berat badan sekarang
: 106 kg
LILA
: 37 cm
2. Pemeriksaan Fisik Kepala
: simetris, bersih, tidak ada lesi, warna rambut kemerahan, distribusi rambut merata, tidak ada massa/benjolan dan kontruksi rambut kuat.
Wajah
: simetris, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum, tidak oedema.
Mata
: simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, palpebra tidak oedema, tidak ada kelainan mata.
Hidung
: simetris, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada peradangan.
Telinga
: simetris, tidak ada pengeluaran secret, pendengaran baik.
Mulut
: simetris, bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries dentis, lidah tremor, tidak ada pembengkakan pada tonsil dan ovula
Leher
: tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis.
Dada
: simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Payudara
: simetris, puting susu menonjol, areola kehitaman, tidak ada massa/benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe pada payudara dan daerah ketiak, belum ada pengeluaran kolostrum.
Abdomen
: simetris, terdapat linea nigra, pembesaran pada uterus sesuai usia kehamilan, tidak terdapat luka bekas operasi. TFU : 34 cm
Leopold I : pada fundus, teraba kurang bulat, kurang melenting, dan lunak yaitu bokong. Leopold II : pada sisi kiri ibu teraba bagian panjang, keras, seperti papan yaitu punggung dan teraba bagian kecil pada abdomen sebelah kanan ibu yaitu ekstremitas janin. Leopold III : teraba bagian keras, bulat, dan melenting pada segmen bagian bawah rahim yaitu kepala janin. Bagian terendah masih dapat digoyangkan. Leopold IV : Konvergen DJJ
: 145 kali/menit
TBJ
: (33 - 12) x 155 = 3.255 gram
Genitalia
: Tidak terdapat keputihan
Anus
: Terdapat Haemoroid
Ekstremitas Atas
: oedem, CRT