Bab Iii LK Bumil TM3 [PDF]

Citation preview

BAB III TINJAUAN KASUS PENGKAJIAN Tnggal pengkajian : 1 Maret 2021 Tempat pengkajian : Puskesmas Trauma Center Nama pengkaji



: Adilah Azmi Lathifah



S. 1. Identitas Nama Istri Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat



: Ny. I : 26 th : Banjar : Islam : SD : IRT : RT.12



Nama Suami Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan



: Tn. T : 26 th : Banjar : Islam : SMP : Swasta



SKT



2. Keluhan Utama/Alasan Datang Nyeri perut bagian bawah 3. Riwayat Kesehatan Klien Tidak ada riwayat alergi dan penyakit seperti hipertensi, asma, DM, TBC, hepatitis B atau penyakit menurun dan menular lainnya yang dapat mempengaruhi kehamilan.



4. Riwayat kesehatan keluarga



Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga seperti hipertensi, asma, DM, TBC, atau penyakit lainnya yang dapat mempengaruhi kehamilan ibu. 5. Riwayat menstruasi HPHT



: 5-06-2020



TP



: 12-03-2021



Siklus



: 28 hari/ 5-6 hari tiap siklus



Jumlah



: 3-4 kali ganti pembalut perhari



Usia menarche



: 12 tahun



6. Riwayat obstertri Kehamilan



Persalinan



Anak



No Suami Ank UK Peny Jenis Pnlg Tmpt Peny JK BB/PB H M 2700 1.



Tn.M



I



Atm



-



Spt



Bdn



PMB



-



L



gr/ 50 5 th -



Nifas Abnor malitas -



Laktsi Peny



3 bln



cm 2.



Tn.T



Hamil ini



7. Riwayat kehamilan sekarang Ini merupakan kehamilan kedua ibu, selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya di Puskesmas, ibu sudah melalukan pemeriksaan USG di dr.SpOG sebanyak dua kali. Pada kehamilan TM 1 tidak ada keluhan yang dirasakan yang mengganggu aktivitas ibu, pada usia kehamilan 4 bulan ibu mulai merasa adanya gerakan janin. Pada akhir TM 3 keluhan yang dialami berupa nyeri perut bagian bawah hingga membuat ibu kesulitan berjalan. Ibu rutin konsumsi vitamin dan tablet Fe setiap harinya, status imunisasi Td4, serta ibu telah mendapatkan pendidikan kesehatan seputar kehamilan.



-



8. Riwayat ginekologi Tidak ada rieayat penyakit seperti endometritis, mioma uteri, vaginitis, kista ovarium, atau penyakit ginekologi lain yang dapat mempengaruhi kehamilan. 9. Riwayat kontrasepsi Sebelumnya menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan, tidak ada keluhan selama menggunakan kontrasepsi dan mulai menghentikan penggunaan KB sejak tahun 2019. 10. Pola fungsional kesehatan Pola



Keterangan Makan 3 kali sehari dengan porsi nasi, sayur, dan lauk pauk, minum



Nutrisi



6-8 gelas perhari, tidak ada gangguan pada pola nutrisi. Konsumsi susu ibu hamil 1 gelas perhari BAK 8-10 kali perhari, warna kuning jernih



Eliminasi



BAB dua hari sekali, konsistensi lunak Mengalami gangguan pola istirahat karena dada terasa sesak saat



Istirahat



tidur, tidur malam 5-6 jam, tidur siang 1-2 jam sehari Sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga, olahraga biasa



Aktivitas



dengan berjalan santai di sekitar rumah, sesekali melakukan aktivitas berkebun menanam sayuran di kebun. Mandi, ganti pakaian, sikat gigi 2 kali sehari, keramas 1 kali sehari,



Personal Hygiene



ganti celana dalam 2-3 kali karena merasa risih



Melakukan 1 kali seminggu Seksualitas Kebiasaan yang Tidak ada kebiasaan konsumsi jamu, minum obat-obatan tanpa resep dapat



dokter, tidak menggunakan cairan pembersih vagina,



mempengaruhi kesehatan



11. Riwayat psikososio kultural spiritual Psikologis



: ini merupakan kehamilan yang direncanakan, ibu bahagia dengan kehamilan saat ini



Sosial



: ini merupakan pernikan ke 2 ibu, usia ibu saat pertama menikah 20 tahun, suami dan keluarga bersama-sama menjaga kehamilan ibu.



Kultural



: tidak ada kebudayaan yang dapat mempengaruhi kehamilan



Spiritual



: tetap dapat menjalankan ibadah sesuai dengan keyakinan ibu, tidak ada kepercayaan dalam agama yang dapat mempengaruhi kehamilan



O. 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan Umum Kesadaran



: compos mentis



Keadaan emosional



: baik



b. Antropometri Tinggi badan



: 168 cm



Berat badan sebelum hamil



: 48 Kg



Berat badan saat ini



: 58 Kg



Lila



: 24 cm



c. Tanda-Tanda Vital Tekanan darah



: 120/80 mmHg



Nadi



: 84x /menit



Suhu



: 36,7 oC



Pernapasan



: 18x /menit



2. Pemeriksaan fisik Kepala



: bersih, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba oedem atau massa.



Wajah



: simetris, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum pada bagian pipi



Mata



: simetris, tidak ada oedem pada palpebral, sclera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada gangguan pengelihatan.



Hidung



: bersih, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung



Telinga



: simetris, terdapat serumen pada kedua telinga, tidak ada gangguan pendengaran



Mulut



: simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada pembesaran tonsil dan ovula, terdapat lubang pada gigi geraham, lidah merah muda dan tremor.



Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada bendungan pada vena jugularis



Dada



: simetris, tidak ada rentraksi dinding dada,



Payudara : simetris, terdapat hiperpigmentasi pada areola dan putting, putting susu menonjol, tidak teraba massa, terdapat pengeluaran kolostrum. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra dan setriae TFU



: 27 cm



Leopold I



: teraba bagian janin bulat, tidak melenting pada bagian fundus



yaitu bokong.



Leopold II



: teraba bagian janin memanjang seperti papan pada sisi kiri



abdomen yaitu punggung dan teraba bagian kecil janin pada isi kanan abdomen yaitu ekstermitas. Leopold III



: teraba bagian janin keras, bulat, dan melenting pada segmen



bawah rahim, kepala sudah masuk PAP dan tidak dapat digoyangkan Leopold IV



: Divergen



DJJ



: 154x /menit



TBJ



: (TFU-11)x155 = (27-11)x155 = 2480 gram



Genetalia : terdapat pengeluaran cairan keputihan, tidak ada vertices dan pembesaran kelenjer bartolini Anus



: terdapat haemoroid



Ekstermitas Atas



: simetris, kuku jari tangan panjang, tidak oedem, rekflesk trisep dan bisep positif, CRT