Bahan Ajar Dokumentasi Kebidanan [PDF]

Citation preview

YIB.305



KATA PENGANTAR Mata Ajaran Dokumentasi Kebidanan merupakan bagian terpenting dalam proses belajar mahasiswa Diploma III Kebidanan. Oleh karenanya, bimbingan setelah evaluasi kegiatan ini harus dilakukan dengan cermat, baik yang menyangkut aspek kognitif, afektif maupun psikomotorik. Selain mengacu pada kurikulum nasional, juga didasarkan pada kesepakatan antar tim pengajar dalam kaitannya dengan kesiapan mahasiswa untuk melakukan kegiatan tersebut. Semoga buku ini dapat bermanfaat sebagai salah satu acuan mahasiswa untuk melakukan pendokumentasian kebidanan. Masukan serta saran guna penyempurnaan buku ini sangat kami harapkan.



Rantauprapat, Septem



DAFTAR ISI



Kata Pengantar ............................................................................................................. Daftar Isi ..................................................................................................................... 1. Bab 1. Konsep Dokumentasi ................................................................................. 3 2. Bab 2. Tekhnik Pendokumentasi .......................................................................... 13 3. Bab 3. Model-model Dokumentasi ...................................................................... 15 4. Bab 4. Metode Pendokumentasian ...................................................................... 21 5. Bab 5. Akses untuk Memperoleh Rekam Medis .................................................. 23 6. Bab 6. Rekam Medis ............................................................................................ 28 7. Bab 7. Manajemen Kebidanan dan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan ....... 30 8. Daftar Pustaka ...................................................................................................... 50



\



DOKUMENTASI KEBIDANAN



2



Konsep Dokumentasi KONSEP DASAR DOKUMENTASI berasal dari bahasa Inggris yaitu : Document



satu/ lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya



Dokumentasi berisi dokumen/ pencatatan yang memberi bukti/kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu 1. Pengertian Dokumentasi adalah : Proses pencatatan, penyimpanan informasi, data, fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan. ( Management Kebidanan Depkes RI, ) Dokumentasi dalam bidang kesehatan : Suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Secara terminology pengertian dokumentasi menurut Frances Talaska Fischbach sebagai berikut : a.



Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan – kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.



b.



Menyiapkan dan memelihara kejadian – kejadian yang diperhitungkan melalui lembaran, catatan / dokumen.



c.



Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan perawatan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau mengevaluasi dari hasil yang dilaksanakan tersebut.



Memonitor catatan professional dan data dari pasien, kegiatan keperawatan, perkembangan pasien menjadi sehat / sakit dan hasil dari keperawatan. d.



Melaksanakan kegiatan keperawatan misalnya : pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada penderita sakarat.



2. Tujuan Dokumentasi pasien merupakan aspek penting dalam melaksanakan asuhan kebidanan. Semua instansi kesehatan mempunyai dokumen pasien yang dirawatnya, walaupun bentuk format dokumentasi masing – masing instansi berbeda.



DOKUMENTASI KEBIDANAN



3



Tujuan dokumen pasien adalah untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS / Puskesmas. 3. Prinsip Pencatatan Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi tenaga kesehatan dan pasien itu sendiri serta mengandung arti penting sehingga perlu memperhatikan prinsip yang dapat ditinjau dari 2 segi : a. Ditinjau dari isi Mempunyai nilai administrasi Mempunyai nilai hukum Mempunyai nilai ekonomi Mempunyai nilai edukasi Mempunyai nilai dokumentasi Mempunyai nilai penelitian b. Ditinjau dari tekhnik pencatatan Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan Selalu tulis nama jelas, jam serta tanggal tindakan dilaksanakan Menulis dengan tinta ( idealnya tinta hitam ) Menulis / menggunakan singkatan dan simbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan Menulis catatan selalu mencantumkan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian, misal : tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi. Kolom jangan dibiarkan kosong, “beri tanda” bila tidak ada yang perlu ditulis. Coretan harus disertai panah / tanda tangan disampingnya. 4. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI Kita hidup dalam era dimana perhatian dan pengetahuan tentang hak-hak legal secara umum. Sebagai advokasi klien, nakes harus memastikan bahwa hak-hak pasien mendapat perlindungan dari organisasi kesehatan Hukum dan etika terdiri dari dua kelompok yang gunanya untuk melindungi hak perorangan, meminimalisir kesalahan dan panduan dalam melakukan tindakan. Hukum merupakan pedoman yang harus dipatuhi agar tidak terjadi denda dan penahanan. Etika merupakan dasar pedoman dalam melakukan kewajiban Empat prinsip etika yang diharapkan pendokumentasian antara lain :  Autonomy  Beneficience  Justice



DOKUMENTASI KEBIDANAN



berhubungan



dengan



masalah



4







Fidelity



Pedoman pencatatan data yang legal : 1. Harus mempunyai pengetahuan tentang hubungan yang legal tentang mal praktek kebidanan 2. Harus mempunyai informasi yang tepat tentang kondisi dan perilaku pasien 3. Memperlihatkan bukti yang konkrit dan akurat dari penggunaan manajemen kebidanan 4. Disadari bahwa situasi pelayanan kebidanan yang dibutuhkan pasien seringkali lebih dalam dan detail sebagai berikut : a. Pasien dengan masalah kesehatan yang kompleks yang membuat pelayanan intensif. b. Situasi pelayanan kebidanan yang dihubungkan dengan kemungkinan yang lebih intensif dari tuntutan kelalaian c. Pelayanan pasien yang sakit akut yang membuat pelayanan yang lebih intensif dari biasa d. Melaporkan informasi dengan jelas tentang asuhan / pelayanan kebidanan yang professional termasuk tanda tangan ( bukti diri ). e. Isi format dengan cermat untuk memudahkan informasi kepada pihak asuransi , keuangan , audit , pengajaran dan fungsi riset. f. Gambarkan faktor lingkungan yang penting yang mempengaruhi pasien, termasuk interaksi dengan keluarga dan lain – lain. g. Dokumentasi sebagai peran pendukung bidan dalam menghadapi pasien. 5. Manfaat Sistem pelayanan kesehatan berkembang lebih luas, lebih birokrasi dan meningkat menjadi lebih kompleks sehingga informasi yang lebih luas dibutuhkan untuk menunjang sistem ini. Bidan yang professional / team kesehatan umumnya perlu untuk membuat catatan pasien sesuai dengan informasi yang diinginkan. Lebih jauh lagi catatan pasien itu juga dihitung sebagai akreditasi, untuk keperluan asuransi sebagai catatan medis untuk perencanaan anggaran dan keuangan. Manfaat dokumentasi dilihat dari segi : 1. Aspek administrasi Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tujuan sesuai profesi (bukti kerja). 2. Aspek hukum Dokumentasi dapat digunakan sebagai bahan bagi bidan untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang dilakukan yaitu menjadi bukti dari tiap tindakan bidan bila terjadi gugatan terhadapnya. 3. Aspek pendidikan DOKUMENTASI KEBIDANAN



5



Data / informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan yang diberikan. 4. Aspek penelitian Informasi yang lengkap menjadi sumber materi ilmiah yang dipercaya. Melalui penelitian-penelitian memungkinkan tenaga yang professional mempelajari, mengevaluasi dan mengembangkan dunia ilmu kesehatan menuju perbaikan. 5. Aspek ekonomi Berisikan segala tindakan, obat-obatan serta lamanya perawatan. 6. Aspek manajemen Bukti kegiatan, alat komunikasi, perlindungan hukum, penelitian untuk perkembangan mencegah overlapping (tumpang tindih laporan). 6. Ruang Lingkup dokumentasi Dokumentasi Mencakup Kegiatan : a. Pencatatan b. Pelaporan c. penyimpanan PENCATATAN A. Sistem pencatatan 1. Pencatatan didalam gedung - Family Folder - Kartu tanda pengenal keluarga - Buku Register - Sensus harian,dll 2. Pencatatan diluar gedung - Register rawat jalan - Register gizi balita - Register bumil/buteki - dll Sistem pencatatan ditinjau dari segi pengelolaan:



DOKUMENTASI KEBIDANAN



6



Sistem Sentralisasi Sistem Desentralisasi Pencatatan dilakukan bidan dalam melaksanakan ASKEB berisikan : •



Kegiatan secara berurutan sesuai manajemen kebidanan : ☺Identifikasi data ☺Diagnosa ☺Rencana tindakan ☺Pelaksanaan tindakan ☺Evaluasi



•



Dimulai sejak awal, sejak waktu pengumpulan ( Subjektif, Objektif )



•



Semua data yg bermakna hrs dicatat dlm format yg tersedia, yg disusun scr khusus Bentuk tergantung kebijaksanaan unit pel. Setempat



Digunakan juga sebagai bahan laporan



Bukti tertulis kegiatan bidan untuk disampaikan pada atasannya



DOKUMENTASI KEBIDANAN



7



PELAPORAN Syarat Laporan Yang Baik : • Penampilan yang baik • Bahasa yang baik dan benar • Tulisan yang mudah dibaca • Sistematika • Kesesuaian judul dan isi • Mengutarakan secara tepat tentang kegiatan yang dilakukan • Nama jelas penulis laporan Mekanisme Pelaporan 1. Pengecekan data - Sensus harian - Register khusus 2. Pengelolaan - Menerima & mengkompilasi Laporan/data dari unit-unit pelayanan - Menyusun laporan dan mengirimkan laporan sesuai ketentuan yang berlaku. - Mengatur penyimpanan SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN AZAS 8 C DOKUMENTASI KEBIDANAN



8



• • • • • • • •



CLEAR COMPLETE CONCISE CORRECT COURTEUS CONCRETE CONSIDERATOR CANDID



: JELAS : LENGKAP : RINGKAS : BENAR : SOPAN : NYATA : PERTIMBANGAN : TERUS TERANG



Penyimpanan Dokumen 1. Penyimpanan file dokumen dibedakan atas;  Penyimpanan fisik dokumen  Penyimpanan informasi yang terdapat didalam dokumen menjadikan suatu dokumen menjadi slide, microfilm. Lama Penyimpanan Dokumen ( Permenkes ttg.RM No 749/1989,psl.7 ) • •



Lama penyimpanan RM sekurang-kurangnya 5 th terhitung tgl terakhir pasien berobat. Lama penyimpanan RM yg berkaitan dg hal-hal yg bersifat khusus dapat ditetapkan sendiri.



Di Inggris,Dep-Kes merekomendasikan: • RM Obstetri 25 Th • RM Anak-anak & Usia muda=Ultah 25/ 8 th sesudah kunjungan terakhir • RM bagian mental, 20 th setelah dinyatakan sembuh. Penyimpanan fisik dokumen dapat dikelola menurut pola berikut :



DOKUMENTASI KEBIDANAN



9



CARA PENULISAN DOKUMENTASI YANG PERLU DIPERHATIKAN Sebagai suatu profesi , dokumentasi asuhan / pelaksana kebidanan harus memenuhi standar profesi, sehingga dapat mempertanggungjawabkan setiap keputusan dan tindakan yang dilakukan secara legal. Catatan informasi tentang klien merupakan dokumen legal yang jika diperlukan dapat digunakan sebagai bukti pada saat sidang pengadilan. Menurut Potter & Perry (1989) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar, sebagai berikut : 1. Jangan menghapus, menggunakan Tip-X atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat karena akan tampak seakan-akan petugas mencoba menyembunyikan informasi dan akan merusak catatan. Cara yang benar dengan membuat suatu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf, kemudian tulis catatan yang benar. 2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lainnya, karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti perilaku yang tidak professional atau asuhan kebidanan yang tidak bermutu. Tulislah hanya uraian objektif tentang perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain. DOKUMENTASI KEBIDANAN



10



3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin, karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan tindakan Jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan informasi akurat 4. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya Pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja. 5. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan petugas karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut. Buat garis horizontal sepanjang bagian kosong dan paraf dibawahnya. 6. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta karena tulisan yang tidak terbaca dapat disalahartikan, sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut di pengadilan. 7. Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi karena jika petugas melakukan tindakan yang diketahui tidak benar dapat dituntut karena bertindak sebagai dokter. Jangan menulis “Dokter membuat kesalahan “ tetapi tulis bahwa “ Dr. Hari sedang dihubungi untuk mengklarifikasi instruksi “. 8. Tulis untuk diri sendiri karena petugas bertanggungjawab atas informasi yang ditulis, jadi jangan menulis untuk orang lain. 9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “ keadaan tidak berubah “ karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu umum. Oleh karena itu tulis dengan lengkap, singkat dan padat. 10. Mulai dokumentasi anda dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan serta title anda. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan tanda tangan menunjukkan orang yang bertanggungjawab atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas untuk mencatat perubahan penting yang terjadi beberapa jam yang lalu.



Kesimpulan



DOKUMENTASI KEBIDANAN



11



Dengan demikian : Dokumentasi harus bersifat objektif, komprehensif dan secara tepat menggambarkan keadaan pasien dan apa yang telah terjadi atas dirinya. Sehingga apabila diperlukan , dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa petugas telah mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijaksanaan atau peraturan instansi pemberi pelayanan kesehatan.



BAB 2



DOKUMENTASI KEBIDANAN



12



NARATIVE Bentuk narative merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian atau kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat diformulir yang telah dirancang khusus misalnya catatan dokter, catatan perawat/bidan dll. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasikan dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan narative, sehinggga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diikuti memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Keuntungan dari catatan naratif : 1.



Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan kejadian asuhan / tindakan yang dilakukan



2.



Memberi kebebasan pada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukai



3.



Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian, perubahan, intervensi, reaksi pasien dan out comes.



4.



Dapat menjadi time – consuming  memerlukan pertimbangan khusus tentang informasi yang diinginkan terhadap sebagian pasien.



5.



Urutan kejadian dapat menjadi lebih sulit diinterpretasikan karena informasi yang berhubungan mungkin tidak didokumentasikan ditempat yang sama.



Kerugian tekhnik naratif adalah : 1. kecenderungan menjadi subjektif, 2. kurangnya struktur yang terorganisasi dan kurang analisis 3. kurangnya pembuatan keputusan yang kritis pada pihak perawat/bidan. Sekarang ini, pencatatan naratif jarang menjadi metoda pendokumentasian primer dan telah digantikan dengan format lain mis : SOAP, PIE. FLOW SHEET/CHECKLIST



DOKUMENTASI KEBIDANAN



13



Flowsheet Merupakan catatan perkembangan secara ringkas, memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data-data pasien atau klien contoh : tanda-tanda vital (TPRS), BB, intake, output dan pemberian obat. Waktu dimana bidan menduplikasi informasi dari lembar alur (flow sheet) ke dalam catatan naratif atau catatan kemajuan adalah ketika terjadi perubahan yang signifikan yang mengakibatkan terapi spesifik.Cth : jika terjadi peningkatan tekanan darah pasien dan bidan akan mencatat kenaikan tekanan darah tersebut dan medikasi yang diberikan dalam catatan kemajuan naratif. Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik pada flowsheet Flowsheet hanya digunakan untuk mencatat hasil observasi yang tidak perlu ditulis narrative. Flowsheet lebih sering digunakan di UGD, terutama data fisiologis. Keuntungan penggunaan lembar alur ini adalah memudahkan untuk mengakses informasi bagi semua anggota tim perawatan kesehatan, menghemat waktu untuk melakukan pendokumentasian, dicatatnya informasi yang terbaru, menurunkan kejadian kesalahan pada waktu transfer informasi. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan, catatan harian ttg asuhan kebidanan ex : Partograf. 1. Keuntungan : Meningkatkan kualitas observasi pada catatan Mudah dibaca Data mudah diperoleh dengan cepat Perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa periode Pencatatan informasi tepat Dapat ditujukan secara hukum. 2. Kerugian : Medical record menjadi lebih lama Potensial terjadi implikasi dalam dokumentasi Ruangan kosong yang sempit untuk catatan yang komprehensif biasanya tidak cukup.



BAB 3



DOKUMENTASI KEBIDANAN



14



MACAM – MACAM MODEL DOKUMENTASI : a. POR ( Problem Oriented Record ) Merupakan model berorientasi pada masalah. Model ini memusatkan data tentang klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Model dokumentasi ini terdiri dari 4 komponen yaitu : 1. Data Dasar Kumpulan dari data / informasi baik subjektif maupun objektif sejak klien pertama kali diperiksa. Data dasar ini termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. Informasi ini digunakan untuk mengembangkan daftar masalah. 2. Daftar Masalah Ditentukan berdasarkan data riwayat kesehatan. Masalah dibuat berurutan berdasarkan prioritas masalah dengan nomor urut sehingga mudah dijadikan pedoman dalam catatan perawatan / kebidanan pasien. 3. Rencana Asuhan Harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan. Berisi pedoman untuk implementasi masing-masing masalah sesuai dengan tujuan yang diharapkan, ada tujuan jangka panjang dan pendek. 4. Catatan Perkembangan Berisikan urutan kronologis tentang evaluasi pengelolaan masalah kesehatan pasien, data tambahan, rencana baru dan modifikasi rencana yang lama. Contoh format model POR Data Dasar



Daftar Masalah



Rencana



Catatan



1.



Tindakan 1.



Pkembangan S



Subyektif



2.



O



Data Obyektif



3. dst



A



Data



P I E DOKUMENTASI KEBIDANAN



15



1.



R S



Subyektif



2.



O



Data Obyektif



3.



A



Data



1.



P I E R Catatan perkembangan ditampilkan dalam 3 bentuk : a. Flow Sheet, berisi hasil observasi dan tindakan tertentu b. Catatan bidan, memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan c. Catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang. Catatan perkembangan berupa format khusus yang mendokumentasikan data masing-masing masalah pada daftar catatan yang berbentuk SOAPIER, yaitu : : Data subjektif Perkembangan keadaan yang didasarkan kepada apa yang dirasakan oleh pasien



: Data Objektif Perkembangan keadaan yang bisa diamati, diukur oleh bidan atau tenaga kesehatan.



: Analisis Kedua jenis data diatas dinilai, dianalisa apakah ada perkembangan ke arah kebaikan / kemunduran, hasil analisa dapat menguraikan sampai dimana masalah yang ada dapat diatasi / berkembang menjadi masalah baru, maka akan timbul diagnosa baru.



: Planning Rencana penanganan pasien dalam hal ini didasarkan pada hasil analisa diatas, berisi :  Rencana sebelumnya apabila keadaan / masalah belum teratasi  Membuat rencana baru bila rencana awal tidak efektif



DOKUMENTASI KEBIDANAN



16



: Implementasi Tindakan yang dilakukan berdasarkan masalah



: Evaluasi Berisi penilaian sejauh mana rencana tindakan dan implementasi yang telah dilaksanakan, sejauh mana masalah pasien teratasi. : Reassesment ( pengkajian ulang ) Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi, pengkajian ulang perlu dilakukan yaitu kembali melakukan proses pengumpulan data subjektif, objektif, dst. Keuntungan POR : a. Perawatan atau asuhan dicatat dan difokuskan pada masalah pasien b. Data perawatan atau asuhan harus dicatat atau didokumentasikan c. Data yang telah diorganisasikan menggambarkan masalah secara spesifik d. Masing-masing data masalah diberi tanda dan nomor, hal ini untuk mengingatkan kita pada hal yang perlu diperhatikan e. Masalah perlu intervensi yang dibuat pada data perencanaan Kerugian POR : a. Jika blanko untuk mendokumentasikan tidak tersedia maka tindakan kebidanan / asuhan yang kurang hati-hati dapat hilang dari catatan. b. Jika SOAPIER disingkat menjadi SOAP maka dapat terjadi kekacauan pada pencatatan intervensi dan implementasi. b. Source Oriented Record ( SOR ) Model ini menempatkan catatan atas dasar sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, Dokter→ lembar untuk mencatat instruksi, riwayat penyakit, perkembangan penyakit, begitu juga disiplin lain mempunyai catatan masing – masing. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 komponen yaitu 1. Lembar penerimaan berisi biodata 2. Lembar order dokter 3. Lembar riwayat medik atau penyakit 4. Catatan perawat 5. Catatan dan laporan khusus Format SOR Tanggal Waktu / Bln /



Sumber



DOKUMENTASI KEBIDANAN



Catatan Perkembangan



17



Thn Waktu tindakan



Pengkajian



Meliputi : 1. Pengkajian 2. Identifikasi masalah 3. Perlunya rencana tindakan 4. Rencana segera 5. Intervensi 6. Penyelesaian masalah 7. Evaluasi 8. Hasil Tanda bidan



tangan



Observasi i.



Dx



Meliputi : 1. Observasi keadaan pasien 2. Evaluasi kemajuan 3.Identifikasi masalah baru dan penyelesaian 4. Rencana tindakan dan pengobatan Tanda tangan dokter



Keuntungan SOR : 1. Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. Memudahkan bidan secara bebas mencatat informasi 3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan klien / hasil Kerugian SOR : 1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu 2. Kadang – kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulang dari awal 3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan pada klien 4. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak 5. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam analisa 6. Perkembangan klien sulit dimonitor c. Charting By Exception ( CBE ) Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narrative dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal. Ada 2 komponen kunci yaitu :



DOKUMENTASI KEBIDANAN



18



1. Flow Sheet berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indicator pengkajian termasuk instruksi dokter atau perawat, grafik, dan lain – lain. 2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standard praktek kebidanan sehingga mengurangi pencatatan hal rutin berulang kali. Keuntungan CBE : 1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi 2. Data yang tidak normal nampak jelas 3. Data yang tidak normal mudah ditandai dan dipahami 4. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu ditulis 5. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi 6. Data klien dapat dicatat pada format klien 7. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien 8. Jumlah halaman lebih sedikit dipakai dalam dokumentasi 9. Intervensi disimpan sebagai catatan yang permanent Kerugian CBE : 1. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong/tidak ada. 2. Pencatatan rutin sering diabaikan. 3. Adanya pencatatan yang tidak semua didokumentasikan. 4. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. d. Problem Intervention & Evaluation ( PIE ) Sistem pencatatan dengan suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Keuntungan: 1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan. 2. Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan. 3. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang. Kerugian: 1. Tidak dapat digunakan untuk pencatatan semua disiplin ilmu. 2. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aktifatif untuk beberapa situasi keperawatan. e. Kardeks Pelayanan kesehatan pendokumentasian yang tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Informasi yang didapat dalam kardeks: 1. Data pasien. Nama, alamat status perkawinan Tanggal lahir Social security sumber Agama dan kepercayaan DOKUMENTASI KEBIDANAN



19



2. Diagnosa Kebidanan  Daftar prioritas masalah 3. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan  Perawatan dan pengobatan  Diit  Intravenus Therapy  Konsultasi 4. Tes Diagnostik  Jadwal  Lengkap dengan hasilnya 5. Kegiatan-kegiatan yang diperbolehkan  Kegiatan sehari-hari Kelemahan sistem Kardeks: 1. Diisi tidak lengkap. 2. Tidak cukup tempat/ruang dalam memasukkan data yang diperlukan. 3. Tidak Up to date 4. Telah dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan/asuhan. f. Komputerisasi Keuntungan : 3. Lebih mudah dibaca. 4. Kemungkinan kesalahan kecil, karena terprogram. 5. Hemat waktu dan biaya. 6. Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan melalui komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat komputer. 7. Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan. 8. Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu. Semua kecanggihan tidak terlepas dari kekurangan, yaitu; 1. Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien. 2. Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu latihan khusus. 3. Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan program dan perangkat komputer. 4. Ketergantungan pada alat atau tegnologi tinggi. 5. Ada perhitungan atau perbandingan khusus untuk keperluan alat/unit komputer dan jumlah pasien. 6. Adanya kebisingan komputer yang dapat mengganggu pasien ( printer yang terus disiagakan ). 7. BAB 4 METODE PENDOKUMENTASIAN 1. SOAPIER DATA SUBJEKTIF ( S )



DOKUMENTASI KEBIDANAN



20



Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di bagian data dibelakang “S” diberi tanda “O” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat DATA OBJEKTIF ( O ) Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi ( hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. ANALISA / ASESSMENT Masalah atau diagosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat PERENCANAAN/ PLAN Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, untuk mengusahakan tercapainya



kondisi



yang



sebaik



mungkin



atau



menjaga/mempertahankan



kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaburasi



INTERVENSI/INTERVENTIONS Pelaksanaan tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien ( persalinan ). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan.



DOKUMENTASI KEBIDANAN



21



Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. EVALUASI / EVALUATION Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi focus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. REVISI / REVISIONS Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaburasi baru atan rujukan. Intervensi harus dilakukan secara teratur untuk mendapat tujuan yang diharapkan. Jika perlu, waktu target untuk mencapai tujuan perlu diperiksa kembali / diperbaiki. 2. SOAPIE SOAPIE memiliki komponen yang sama dengan SOAPIER, hanya pada SOAPIE tidak ada komponen R atau revisi 3. SOAPIED Pada prinsipnya sama dengan keterangan diatas, hanya saja dokumentasi dibuat lebih tereksplisit sehingga dapat benar – benar menggambarkan runtut kejadian dari pasien mulai masuk RS dengan keluhan saat dia datang sampai dengan pasien pulang dengan kondisi yang sudah pulih. 4. SOAP SOAP pada dasarnya sama dengan komponen pada SOAPIER, namun pada SOAP untuk implementasi dimasukkan daLam “P”, sedangkan “Revisi” tidak ada. BAB 5



DOKUMENTASI KEBIDANAN



22



SISTEM PENYAMPAIAN DATA-DATA REKAM MEDIK RUMAH SAKIT, PUSKESMAS DAN BIDAN PRAKTEK SWASTA (BPS) REKAM MEDIK RUMAH SAKIT Biasanya dokumen medik disimpan di bagian tersendiri dari bagian medical record mengikuti system yang ada masing-masing rumah sakit. Tersusun rapih menurut system yang dianut, abjad atau nomor/ tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan. Negara maju seperti Amerika Serikat, lama rata-rata penyimpanan 5 tahun dan untuk penyakit mental dan kecatatannya, penyalahgunaan obat, dan alcohol 7 tahun. Untuk kebidanan bisa lebih dari 20 tahun karena dalam jangka waktu itu kelahiran dan kesalahan selama proses persalinan masih dapat dituntut anak berumur 20 tahun. Di UK dokumentasi medik bagian kebidanan wajib disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia sendiri Depkes mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada pengecualian. Untuk itu ditetapkan bahwa berkas/file menjadi milik rumah sakit dan isi dokumen menjadi milik pasien, yang artinya untuk akses dan terpaparnya isi tentang catatan medik pasien harus seizing pasien tersebut atau walinya. Yang dimaksud dengan isi dokumen medik termasuk diagnosa, hasil tes laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, hasil, observasi hasil konsultasi semua ini menjadi rahasia pasien. Kebanyakan di negara bagian Amerika hampir semua pasien berhak untuk akses ke medical recordnya, tetapi di kebanyakan negara bagian, sebelum diberikan kepada pasien, dokter yang bersangkutan harus diberitahu sebelum rekam medik dibuka terhadap pasien. Di bagian kebidanan hal ini penting yang harus disimpan adalah catatan, tentang asuhan ibu dan bayi, selama hamil, persalinan dan nifas. Termasuk semua hasil pemeriksaan, resep obat dan pemberiannya. Penentuan akan hal penting tidaklah suatu komponen pencatatan harus diputuskan oleh docter dan bidan senior. Dalam lingkup RS dapat dibuka untuk tujuan: DOKUMENTASI KEBIDANAN



23







Untuk meningkatkan mutu asuhan/pelayanan pasien







Rencanan jaminan social/asuransi kesehatan







Keperluan administrasi/ tagihan tanggungan asuransi/rekening







Qualiti assurance







Penelitian



Kalau ada pemakaian rekam medik harus diperhatikan beberapa hal antara lain: Pemakaian harus tepat waktu, segera, hanya informasi yang sesuai dan relevan yang diberikan (tidak perlu seluruh file). Untuk kepentingan QA, peer review, perhitungan rekening, kesesuaian pelaksanaan dengan SOAP bisa timbul konflik di dalam RS sendiri. Terpapar rekam medik (informasi/ data) pasien sendiri atau pihak yang berwenang/walinya (hal ini makin penting di Indonesia sejalan dengan masyarakat yang makin sadar hukum dan HAM dan bidan sangat berkepentingan dalam hal ini) Sebaiknya dilengkapi dengan: 



Permintaan secara tertulis akan akses untuk catatan pasien.







Nama orang yang memberikan data







Nama pasien yang adatnya dipakai







Nama individu, lembaga, orang lain, yang memperoleh data ini







Tujuan dan keperluan akan data ini







Informasi khusus yang diperlukan







Jangka waktu izin pemakaian data yang diberikan







Tanggal izin diberikan







Tanda tangan atau wali yang berwenang untuk memberikan izin







Semua data rekam medik, catatan, status, harus dalam amplop yang tertutup.



LAPORAN KEJADIAN Laporan kejadian memungkinkan untuk menelusuri dan memperbaiki lingkup wewenang/situasi serupa yang tidak dilaporkan konsekuensinya. Suatu laporan kejadian menjadi alat administrasi. Mengkomunikasikan lingkup masalah dalam asuhan pasien yang harus ditekankan sehingga kecelakaan dan perlukaan dapat dicegah. Paling tidak dikurangi/peringan. Dulu ada pandangan negatif tentang pelaporan dan mempengaruhi kinerja, kenaikan pangkat dan bonus, buka untuk mempengaruhi keadaan dan peningkatan mutu tetapi lebih untuk hukuman. Laporan kejadian tepat waktu memungkinkan tindakan yang berguna, mengantisipasi masalah potensial, mengatasi masalah menghindari resiko



DOKUMENTASI KEBIDANAN



24



supaya hal yang sama tidak terulang lagi, melindungi pelaku supaya tidak dipanggil untuk direkonstruksi. Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu: 



RM



1. Ringkasan masuk dan keluar







RM



2. Masuk darurat







RM



3. Anamnesa







RM



4. Grafis







RM



5. Perjalanan perkembangan penyakit







RM



6. Catatan perawatan/ bidan







RM



7. Hasil pemeriksaan laboratorium/radiology







RM



8. Ringkasan kelua







RM



9. Daftar kontrol instimewa







RM



10. Laporan operasi







RM



11. Riwayat kehamilan







RM



12. Laporan anastesi







RM



13. Catatan persalinan







RM



14 Laporan persalinan







RM



15. Identifikasi bayi







RM



15a. Lembar konsultasi







RM



16. Indeks ringkasan diagnosa







RM



17. Catatan poli klinik







RM



18. Hasil laboratorium







RM



19. Penempelan salinan resep







RM



20. Lembaran obstetric



PUSKESMAS Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirim ketingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten. Beberapa contoh system pencatatan dan pelaporan puskesmas yaitu: F 1, Laporan KIA R 1, laporan KB KIV, Pencatatan akseptor baru Laporan jumlah kunjungan



DOKUMENTASI KEBIDANAN



25



Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan kunjungan Laporan PWS KIA Laporan pengguna vaksin Laporan pemberian vit A Laporan kegiatan posyandu Laporan kelahiran dan kematian



BIDAN PRAKTEK SWASTA (BPS) Biasanya bidan praktek mandiri akan melaporkan kegiatan sehari-harinya secara berkala (bulanan). Beberapa contoh pelporan BPS, yitu: F1, KIA R1, Laporan KB KIV, Akseptor baru (CU) Laporan pemberian imunisasi Laporan jumlah kunjungan Laporan persalinan SISTEM PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN DI UNIT RAWAT JALAN (URJ) DAN UNIT RAWAT INAP (URI)



UNIT RAWAT JALAN Di bagian rawat jalan dibedakan laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan Ginekologi, begitu juga mengenai pencatata pelaporan keluarga berencana pun begitu di setiap bagian akan berbeda. Tujuan pencatatan: 



untuk menciptakan komunikasi yang efekti dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlibat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan atau kesenjangan dalam pelayanan.







Sebagai bahan buku untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tanggung jawab dan tanggung gugat



DOKUMENTASI KEBIDANAN



26







Sebagai dokumntasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat, makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang berhubungan dengan penagihan rekening pasien.



UNIT RAWAT INAP Cara pelaporannya 



Memulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data dan bukan interpretasi bidan







Hindarkan ketidakjelasan informasi dengan memberikan data observasi dan data objektif lainnya hanya laporkan data yang jelas dan pasti.







Berikan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis







Berikan tekanan pada tindakan medis/prosedur kebidanan yang istimewa, misalnya ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secar spontan dengan jam, jumlah, dan sifatnya.



Menurut frekuensi pelaporannya, laporan bervariasi menurut kebutuhan misalnya: o



Laporan shif/laporan jaga Laporan ini biasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian giliran jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien. Selain itu laporan giliran juga dapat berupa serah terima obat-obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat, dapat juga laporan mengenai peralatan yang sudah terpakai dalam persediaan.



o



Laporan harian Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan



seterusnya. o



Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan, keuangan dan macam-macam laporan statistik dari pelayanan kebidanan, misalnya kelahiran, lahir mati, abortus dan macam-macam komplikasi kehamilan persalinan. Semua laporan ada klasifikasinya menurut ICD (Internasional Clasification Of Diseases), yaitu: Suatu system untuk memberi kode yang kompleks berdasarkan pengelompokan diagnosa medik yang berkaitan dan rumit (Sophisticatad medical diagnosis related grouping) yang ada di AS.



DOKUMENTASI KEBIDANAN



27



Contoh: kode ICD 9 digunakan untuk kode asuransi yang dipakai di rawat inap BAB 6



PENGERTIAN Keterangan baik tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medik yg diberikan pada pasien rawat jalan, rawat inap maupun pelayanan gawat darurat. PERMENKES NO. 749a/MENKES/XII/1989 “Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang didentitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain terhadap pasien pada sarana pelayanan kesehatan” JENIS  Rekam Medis Rawat Jalan     



Identitas dan formulir perizinan Riwayat penyakit (anamnesa ) Laporan px. fisik (Lab, Ro, scan, dll) Diagnosa atau diagnosa banding Instruksi diagnostik dan teraupetik



 Rekam Medis Rawat Inap       



Informasi pd RM rawat jalan Persetujuan tindakan medik Catatan konsultasi Catatan perawat dan nakes lain Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan Resume akhir dan evaluasi pengobatan



MANFAAT  Aspek Administrasi  Aspek Medis  Aspek Hukum  Aspek Keuangan  Aspek Penelitian  Aspek Pendidikan  Aspek Dokumentasi



DOKUMENTASI KEBIDANAN



28



Manfaat Secara Umum  Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yg ikut ambil bagian di dlm memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kebidanan  Sebagai dasar untuk merencanakan pegobatan / perawatan yang harus diberikn pd pasien  Bukti tertulis segala tindakan pelayanan  Bahan yg berguna untuk analisa penelitian dan evaluasi thd kualitas pely. Thd pasien  Melindungi kepentingan hukum bg pasien, kliik, RS, dokter dan nakes lainnya  Menyediakan data-data khusus yg sangat berguna utk keperluan penelitian dan pendidikan  Sebagai dasar perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien  Sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebgai bahan pertanggung jawaban dan laporan



DOKUMENTASI KEBIDANAN



29



BAB 6 MANAJEMEN KEBIDANAN DAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN MANAJEMEN KEBIDANAN A. PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIK Sesuai anjuran WHO yang menyarankan, untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan setiap tenaga kesehatan harus menggunakan pendekatan proses pengambilan keputusan klinis berdasarkan evidance based dalam praktiknya. 1. Pengertian dan Kegunaan Pengambilan keputusan klinis yang dibuat oleh seorang tenaga kesehatan sangat menentukan kualitas pelayanan kesehatan . Pengambilan keputusan klinis dapat terjadi mengikuti suatu proses yang sistemetis, logis dan jelas. Proses pengambilan keputusan klinis dapat dijelaskan, diajarkan dan dipraktikkan secara gamblang. Kemampuan ini tidak hanya tergantung pada pengumpulan informasi, tetapi tergantung juga pada kemampuan untuk menyusun, menafsirkan dan mengambil tindakan atas dasar informasi yang didapat saat pengkajian. Kemampuan dalam pengambilan keputusan klinis sangat tergantung pada pengalaman, pengetahuan dan latihan praktik. Ketiga faktor ini sangat berpengaruh terhadap pengambilan keputusan klinis yang dibuat sehingga menentukan tepat tidaknya tindakan yang petugas kesehatan berikan pada klien. Seorang tenaga klinis apabila dihadapkan pada situasi dimana terdapat suatu keadaan panik, membingungkan dan memerlukan keputusan cepat (biasanya dalam kasus emergency ) maka 2 hal yang dilakukan : a. Mempertimbangkan satu solusi berdasarkan pengalaman dimasa lampau. b. Meninjau simpanan pengetahuan yang relevan dengan keadaan ini dalam upaya mencari suatu solusi. Apabila tidak ada pengalaman yang dimiliki dengan situasi ini dan simpanan pengetahuan belum memadai , maka tenaga klinis tersebut akan mengalami kebingungan dan tidak mampu memecahkan masalah yang ada. Oleh karena itu tenaga kesehatan harus terus menerus memperbaharui pengetahuannya, sambil melatih terus keterampilannya dengan memberikan jasa pelayanan klinisnya. Pengambilan keputusan klinis ini sangat erat kaitannya dengan proses manajemen kebidanan karena dalam proses manajemen kebidanan seorang Bidan dituntut untuk mampu membuat keputusan yang segera secara tepat dan cepat agar masalah yang dihadapi klien cepat teratasi.



DOKUMENTASI KEBIDANAN



30



Dalam pengambilan keputusan klinis langkah-langkah yang ditempuh sama dengan langkah-langkah manajemen kebidanan karena keduanya menggunakan pendekatan pemecahan masalah. Hal ini dapat dilihat pada tabel berikut ini: Pengambilan Keputusan Klinis 1. Penilaian ( Pengumpulan Informasi ) 2. Diagnosis ( menafsirkan )



Manajemen Kebidanan 1. Pengkajian



4. Intervensi



2. Perumusan Diagnose & Masalah kebidanan 3. Rumusan tindakan Antisipasi 4. Tindakan segera 5. Perencanaan komprehensif 6. Implementasi



5. Evaluasi



7. Evaluasi



3. Perencanaan



Dari gambaran diatas menunjukkan bahwa pengambilan keputusan klinis ini harus dilakukan sesuai SERUAN WHO yang mengatakan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan setiap tenaga kesehatan harus menggunakan pendekatan proses pengambilan keputusan klinis berdasarkan evidance based dalam praktiknya.



2.



Langkah-langkah dalam pengambilan keputusan klinis a. Penilaian ( Pengumpulan Informasi ) Langkah pertama dalam pengambilan keputusan klinis adalah menilai / menggali keluhan utama klien , keluhan utama ini mengarah kepada masalah yang lebih penting atau merupakan dasar dari masalahnya contohnya : 1). Seorang ibu hamil usia kehamilan 9 bulan datang dengan keluhan : susah tidur dan mata berkunang-kunang 2). Ibu datang hamil 9 bulan mengeluh mules dan keluar lendir sejak 6 jam yang lalu.



Dalam kasus-kasus lain misalnya dalam pemeriksaan kesehatan reproduksi , tenaga kesehatan menemukan masalah, sedangkan kliennya tidak menyadarinya contohnya : Ibu datang hamil 8 bulan dengan keluhan pusing-pusing, nafsu makan biasa, keluhan diatas tidak menggambarkan masalah, namun keluhan ini belum tentu menggambarkan keluhan yang sebenarnya agar petugas dapat menemukan keluhan utama yang ada perlu menggali informasi dan melakukan pemeriksaan langsung contoh : anamnesa ; pusingnya dirasakan sejak kapan ? dalam kondisi yang bagaimana ? apakah sebelum hamil mendapat tekanan darah tinggi, dilanjutkan



DOKUMENTASI KEBIDANAN



31



dengan pemeriksaan tekanan darah ? Hb? Porteinum ? redema ? setelah menemukan data-data diatas secara lengkap petugas dapat menemukan keluhan yang sebenarnya Oleh karena itu untuk mengidentifikasi masalah secara tepat, tenaga kesehatan perlu mengumpulkan informasi dan proses mengenai keadaan kesehatannya . Hal ini akan membantu pembuatan diagnose yang tepat untuk menangani masalah yang ada. Informasi dapat diperoleh dari riwayat, pemeriksaan fisik, pengujian diagnosis dengan pemeriksaan laboratorium dan sebagainya, seperti contoh kasus diatas. Pada pengunpulan informasi ini sering terjadi terlalu banyak pengumpulan informasi yang tidak relevant atau tidak dapat membedakan antara informasi yang relevan dan mana yang tidak, sehingga waktu yang dibutuhkan terlalu banyak dan mengganggu pelayanan, menimbulkan ketidakpuasan atau dapat membahayakan jiwa klien apabila dalam kondisi kegawatdaruratan misalnya : pada saat ibu hamil 8 bulan mengeluh pusing, ditanyakan mengenai HpHT, riwayat penyakit keluarga, penyakit keturunan, contoh pengkajian ini sangat tidak relevan, karena tidak ada hubungan antara pusing dengan penyakit keluarga (penyakit keturunan) Agar tenaga kesehatan dapat melakukan proses pengumpulan data dengan efektif, maka harus menggunakan format pengumpulan informasi yang standar. Tenaga yang berpengalaman akan menggunakan standar ini dengan mengajukan pertanyaan yang lebih sedikit, lebih terarah dan pemeriksaan yang terfokus pada bagian yang paling relevan. b. Diagnosis ( Menafsirkan Informasi / menyimpulkan hasil pemeriksaan) Setelah mengumpulkan beberapa informasi , tenaga kesehatan mulai merumuskan suatu diagnosis defferensial (diagnosa banding). Diagnosi defferensial ini merupakan kemungkinan – kemungkinan diagnose yang akan ditetapkan contohnya: diagnosa banding pada kasus diatas, pada saat ibu mengeluh pusing diagnosa banding yang muncul kemungkinan ibu kurang tidur, kurang makan, stress, anemi atau pre eklamsi. Dari diagnose differensial ini tenaga kesehatan mungkin perlu data tambahan atau hasil pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan penunjang lainnya. Untuk membantu menentukan diagnosis kerja dari kemungkinan diagnose yang ada contoh : bila ditemukan hB < 8 gr, tensi 100/60, protein - , maka diagnosa yang dapat diambil : anemia, (diagnosa ini sudah merupakan diagnosa kerja). Untuk ketepatan merumuskan diagnose ini perlu pengalaman klinis sehingga tenaga kesehatan bisa melakukan dengan cepat dan tepat. Salah satu contoh ; seorang ibu yang mengalami perdarahan hebat paska persalinan. Dengan hanya mengetahui beberapa rincian tentang ibu ( misalnya graviditas , modus kelahiran serta lamanya persalinan ), anda bisa membentuk segera satu diagnosis differensial Daftar diagnosis ini akan berisi: atonia uteri , laserasi vaginal atau sisa placenta . Sebagai seorang tenaga kesehatan yang berpengalaman, akan mengarahkan pemeriksaan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik kearah pengumpulan informasi yang terfokus untuk mengenyampingkan kemungkinan-kemungkinan diagnosis-diagnosis didalam daftar tersebut. Jika ditemukan bahwa ibu tersebut adalah seorang multipara yang tidak mengalami komplikasi dalam persalinannya, maka kemungkinan atonia uteri sebagai penyebabnya akan menjadi lebih besar. Pemeriksaaan fisik bisa dibuktikan adanya uterus yang lembek, data ini memperkuat kemungkinan bahwa perdarahan tersebut disebabkan atonia uteri. Akan tetapi , diagnosis kerja belum DOKUMENTASI KEBIDANAN



32



ditetapkan dan penilaian lebih lanjut masih diperlukan . Pemeriksaan placenta atau mencari tahu dari penolong persalinan mengenai placenta nya menjadi sangat penting untuk menentukan satu diagnosis kerja. Jika anda menyimpulkan bahwa si ibu mengalami atonia uteri , maka pilihan pengobatan yang didasarkan pada kondisi ibu, ketersediaan sumber daya dan faktor-faktor lain harus dipertimbangkan dalam langkah berikutnya.



c. Perencanaan ( Pengembangan Rencana )



   



Setelah memutuskan diagnose kerja , maka tenaga kesehatan akan memilih perencanaan pengobatan atau asuhan. Dalam perencanaan ini bisa ditemukan beberapa pilihan yang perlu dipertimbangkan risiko dan keuntungannya. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi pemilihan prioritas perencanaan adalah : Pengalaman tenaga kesehatan Penelitian dan bukti-bukti klinis (evidence based) Nilai-nilai yang dianut tenaga kesehatan bersangkutan Ketidak jelasan yang disebabkan tidak adanya atau tidak lengkapnya data. Contoh : Sebagai contoh, untuk ibu yang sedang mengalami perdarahan paska persalinan , anda akan memutuskan apakah langkah terbaik untuk pengobatannya adalah memberikan oxytocin, atau melakukan kompresi bimanual. Keputusannya akan didasarkan pada jumlah perdarahan , obat-obat yang tersedia, keberhasilan pengobatan terdahulu yang menggunakan cara yang sama serta informasi – informasi lainnya. Anda akan mempertimbangkan konsekuensinya yang positif, yang bisa timbul dari masing-masing alternatif pengobatan.



d. Intervensi ( Melaksanakan Rencana ) Langkah berikutnya dalam pengambilan keputusan klinis setelah merencanakan pilihan tindakan yang akan dilakukan adalah melaksanakan pengobatan atau asuhan yang telah ditentukan. Dalam melaksanakan langkah ini perlu mengacu pada protokol atau prosedur yang telah dibuat dan di standarisasi. Dalam melaksanalkan tindakan pada klien, perlu memperhatikan reaksi / respon klien terhadap tindakan yang diberikan. Tindakan pemantauan tersebut akan menghasilkan data untuk langkah berikutnya. e. Evaluasi ( Mengevaluasi Rencana Asuhan ) Dalam langkah evaluasi pengambilan keputusan klinis, rencana tindakan/pengobatan yang dipilih untuk diagnosisnya harus dievaluasi untuk mengetahui apakah sudah efektif atau tidak contoh dalam kasus diatas setelah diberikan oxytcin dievaluasi apakah kontraksi uterus menjadi baik sehingga perdarahan berkurang atau tetap.Jika belum efektif maka pilihan tindakan lain perlu dipertimbangkan dan perencanaan, intervensi dan evaluasi mengikuti satu pola yang bersifat sirkuler



DOKUMENTASI KEBIDANAN



33



(berulang) yang banyak persamaannya dengan proses penilaian dan diagnosis bila uterus tetap lembek dan perdarahan banyak, maka tindakan lain diberikan misalnya kompresi bimanual. Penilaian atas pengobatan bisa juga mengarahkan petugas kesehatan ke pembentukan diagnosis akhir – diagnosis kerja yang telah dipertegas oleh informasi objektif yang lebih banyak , jika diagnosis akhir ternyata sejalan dengan diagnosis kerja atau diagnosis sementara, maka tenaga kesehatan akan menggunakan rincian dari kasus tersebut didalam memori simpanan pengalaman klinisnya. Keberhasilan suatu intervensi dilihat apabila terjadi perubahan bukan hanya pada gejala tetapi pada penyebab masalahnya, misalnya bagi ibu yang mengalami perdarahan paska persalinan , jika perdarahan berkurang sedangkan uterusnya tetap lembek ( yang membuktikan bahwa atonia uteri yang menjadi penyebabnya masih belum terselesaikan ), maka penanganannya tidak bisa dianggap berhasil. B. Proses Menajemen Kebidanan ”Penatalaksanaan kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metoda untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dan rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien ”(Varney, 1997). Penatalaksanaan kebidanan terdiri dari beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Langkahlangkah tersebut membentuk kerangka yang lengkap yang bisa diaplikasikan dalam semua situasi. Akan tetapi, setiap langkah tersebut bisa dipecah-pecah ke dalam tugastugas tertentu dan semuanya bervariasi sesuai dengan kondisi klien. Jadi manajemen kebidanan ini suatu pendekatan pemecahan masalah yang digunakan oleh setiap bidan dalam pengambilan keputusan klinik pada saat mengelola klien; ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi baru lahir dan balita dimanapun tempatnya. Proses ini akan membantu para Bidan dalam berpraktek memberikan asuhan yang aman dan bermutu. Langkah I : Pengkajian Pada langkah pertama ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, baik dari hasil anamnesa dengan klien, suami/keluarga, hasil pemeriksaan, dan dari dokumentasi pasien/catatan tenaga kesehatan yang lain. Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara : 1. Menanyakan riwayat kesehatan, haid, kehamilan, persalinan, nifas dan sosial 2. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan 3. Pemeriksaan khusus 4. Pemeriksaan penunjang 5. Melihat catatan rekam medik pasien DOKUMENTASI KEBIDANAN



34



Langkah ini merupakan langkah yang akan menentukan langkah pengambilan keputusan yang akan diamdil pada langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya, oleh sebab itu dalam pendekatan ini harus yang komperehensif meliputi data subjektif, objektif, dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi/menilai kondisi klien yang sebenarnya dan pasti. Setelah mengumpulkan data, kaji ulang data yang sudah dikumpulkan apakah sudah tepat, lengkap dan akurat. Sebagai contoh informasi yang perlu digali ada pada Formulir pengkajian terlampir (Formulir ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari catatan rekam medik yang ada pada rumah sakit, Puskesmas ataupun tempat pelayanan kebidanan yang lain) Contoh formulir pengkajian di rumah sakit : pada ibu hamil menggunakan RM.3 Nama Rumah Sakit



PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN KANDUNGAN Dokter yang merawat : BIDAN / Perawat primer



A 1 2



3



NOMOR RM



: ……………………..



NAMA



: …………………….



UMUR



: …………………….



JENIS KELAMIN : …………………… Tanggal masuk dirawat : Tanggal Pengkajian : Cara masuk : IRJ Unit Emergensi Dokter Pribadi Langsung kamar bersalin



DATA SUBYEKTIF KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………………….. Riwayat Menstruasi Umur menarche :……………….th, lamanya haid…………..hari, jumlah darah haid………………………… Haid terakhir :………………………………………………, perkiraan partus………………………………. Dismenorroe : spoting menorragia, metrorhagia pre menstruasi syndrome Riwayat perkawinan : ………………………………….kawin …………….kali, Kawin 1 umur ……………………………….th, dengan suami 1 ……….th, ke II …………………………….



4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu G……………………P………………………A………………….HIDUP NO Tgl.Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel / Anak BB Sek 1



DOKUMENTASI KEBIDANAN



35



2 3 4 5 5 6



Riwayat Hamil ini : Hamil muda mual muntah Hamil tua pusing sakit kepala Riwayat penyakit yang lalu/Operasi - Pernah dirawat : ………………………………., …………………………. - Pernah dioperasi ………………………………, …………………………..



perdarahan perdarahan



lain-lain lain-lain



Kapan………………….Dimana kapan………………….Dimana



7



Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit Kanker penyakit hati Hipertensi DM penyakit ginjal penyakit jiwa Kelainan bawaan hamil kembar TBC Epilepsi Alergi 8 Riwayat Gynekologi Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervisitis cronis Endometriotis Myoma Plip servix Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan 9 Riwayat keluarga berencana Metode KB yang pernah dipakai ……………………………….Lama………………………………………. Komplikasi dari KB : Perdarahan P I D / Radang Panggul 10 Riwayat Kebiasaan Makan / Minum / Psikologi Pola makan sehari…………kali ; minum ; Alkohol Obat-obatan / jamu Kopi Sosial Suport : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain B DATA OBYEKTIF 1 PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Keadaan umum : ………………………….. Kesadaran……………….Berat badan tinggi badan……………. Tekanan darah : …………………mmHg :Nadi……………x/mnt, Suhu…………..Pernafasn………….x/mnt 2 Pemeriksaan fisik Mata : Pandangan kabur Adanya pemandanagan dua Slerai cteric Conjubgtiva Pucat Dada dan Axylla : Mamae symetris /asimetris Areola Hiperpigmentasi Putting Susu menonjol Tumor Kolostrum (+) Ekstremitas Tungkai symetris/asimetris Edema +/Reflek +/Sistem Kardio



DOKUMENTASI KEBIDANAN



36



Nama Rumah Sakit



NOMOR RM



: ……………………..



NAMA



: …………………….



TANGGAL LAHIR : ……………………. JENIS KELAMIN : …………………… PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK Tanggal masuk dirawat : Tanggal Pengkajian : Dokter yang merawat : Cara masuk : IRJ Unit Emergensi Perawat primer Dokter Pribadi Lain-lain ALASAN MASUK/KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………….. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI …………………………………………………………………………….. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU PENYAKIT WAKTU KECIL : Demam Kejang Batuk pilek x/thn DIRAWAT DI RS : Operasi Kecelakaan Penyakit lain ………. ALERGI : Makanan Obat Udara Debu Lain-lain PENYAKIT YANG DIDERITA KELUARGA : DM Lain-lain



DOKUMENTASI KEBIDANAN



Asma



Hipertensi



:



Mimisan …. Tahun berapa



Jantung



37



KEBUTUHAN DASAR SAAT INI 1. Makanan yang disukai / tidak disukai : Nafsu makan : Baik Tidak Mual Muntah Pola makan : 2 x / hr 3 x/hr lebih dari 3 x/hr Makanan yang diberikan saat ini : ASI PASI Bubur susu Nasi tim Nasi Lain-lain 2. Pola tidur : siang …….. jam/hr Malam ……………jam/hr Kebiasaan sebelum tidur : perlu mainan dibacakan cerita dengan bendabenda kesayangan 3. Pola kebersihan diri : Mandi : sendiri…………x/hr dimandikan ……….x/hr Gosok gigi : …………………x/hr Kebersihan kuku : baik tidak 4. Aktivitas bermain : sendiri dengan orang tua dengan teman sebaya 5. Eliminasi : BAB ………x/hr BAK …….. x/hr Meconeum : Ada Tidak ada Lain – lain : TT I TT II RIWAYAT SOSIAL Yang mengasuh : Watak/kebiasaan anak : sering menangis



orang tua suka tertawa



nenek/kakek pendiam



pembantu klg lain ramah suka berteman



PEMERIKSAAN FISIK Tinggi badan / panjang badan : ………………..cm, Berat badan ………………. Kg Tanda – tanda vital : S : ……….. C, N : ………x/mt p : ……….x/mt TD : ……….. mmHg Kesadaran : cm apatis gelisah Somnolent spoor koma Kepala : Linkar kepala……cm Bentuk normal kelainan sebutkan …….. UUB cekung UUB rata UUB menonjol Rambut : Normal hitam Tipis jarang merah Mata : Normal tdk semetris Menonjol Kelainan sebutkan ……… Sklera ikterik Conjungtiva anemis 7 Hidung : Normal Bengkok Beringus kelainan, sebutkan …………………… Gigi : Normal, jumlah……… Caries kelainan, sebutkan ……………………… Telinga : Normal Keluar cairan berbau kelainan, sebutkan ……………………… Dada : Normal Bentuk tidak semetris kelainan, sebutkan ……………………… Nyeri Ronchi Wheezing Lingkar dada …..cm Lingkar perut Abdomen : Normal lemas Kembung membuncit keras BU ……x/mnt Kelainan Sebutkan ……………………………………



DOKUMENTASI KEBIDANAN



38



8



9



Tali pusat : Basah kering bau kelainan, sebutkan, ……… Pernafasan: Normal kelainan, sebutkan …………… Sirkulasi : Baik Oedem Sianosis kelainan, sebutkan ……….. Kulit : Turgor baik turgor buruk/kurang turgor sedang Kelembaban : Baik Buruk Warna : Merah Muda Pucat Lanugo : Ya Tidak Kuku : Normal Kotor Panjang Mudah patah kelainan, sebutkan Gizi : Baik sedang kurang buruk Ekstremitas Normal kelainan, sebutkan …………… Genetalia Normal kelainan, sebutkan …………… Anus Normal kelainan, sebutkan ……………. REFLEKS – REFLEKS (untuk usia s/d 28 hari) Menangis : sebutkan ……… Sucking (menghisap) : sebutkan ……… Rooting (menoleh) : sebutkan ………. Graps (menggenggam) : sebutkan ………. Babinski : sebutkan ………. Mono : ………. Tonik neck : sebutkan ………. POLA TUMBUH KEMBANG Riwayat kehamilan : periksa senam hamil



kuat



lemah



kelainan,



kuat



lemah



kelainan,



kuat



lemah



kelainan,



lemah



kelainan,



kuat kuat



lemah



kuat



lemah



kuat



kelainan, kelainan, sebutkan



lemah



Periksa rutin



kelainan,



periksa, tapi tak rutin



Morning sickness



tidak



kelainan, sebutkan



………………… Riwayat kelahiran SC Riwayat imunisasi ………..x Fisik ……………… bln



:



Spontan



:



BCG …..x :



bantuan alat



Operasi



polio ……….. x



Campak ……. Hepatitis ……x Miring, usia …………..bln, Tengkurap, usia …….bln



DPT Duduk, usia Berdiri,



usia……………… bln Merangkak, usia…….bln



jalan sendiri,



usia…………bln Gigi pertama,usia……bln



DOKUMENTASI KEBIDANAN



Bicara,



39



usia………………..bln 10 DATA PENUNJANG Laboratorium …………………………………………………………………………………………… Penunjang lain …………………………………………………………………………………………. Eliminasi :



pola istirahat/tidur Pola seksual/psykososial



Langkah II : Merumuskan Diagnosa/Masalah Kebidanan Pada langkah ini bidan menganalisa data dasar yang didapat pada langkah pertama, menginterpretasikannya secara akurat dan logis, sehingga dapat merumuskan diagnosa atau masalah kebidanan. Rumusan diagnosa merupakan kesimpulan dari kondisi klien, apakah klien dalam kondisi hamil, inpartu, nifas, bayi baru lahir? Apakah kondisinya dalam keadaan normal? Diagnosa ini dirumuskan menggunakan nomenklatur kebidanan. Sedangkan masalah dirumuskan apabila bidan menemukan kesenjangan yang terjadi pada respon ibu terhadap kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir. Masalah ini terjadi pada ibu tetapi belum termasuk dalam rumusan diagnosa yang ada, karena masalah tersebut membutuhkan penanganan/intervensi bidan, maka dirumuskan setelah diagnosa. (Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian. Masalah tersebut juga sering menyertai diagnosa). Contoh I : Data : Ibu tidak haid selama 3 bulan, mual dan muntah, Plano Test +, anak ke II , anak pertama berumur 1 tahun, ibu belum menginginkan kehamilan ke dua ini, ibu sering merasa pusing, susah tidur dan malas makan. Diagnose : - Ibu kemungkinan hamil G II, P I AO, 12 mg - Kehamilan tidak diinginkan Contoh II : Data : Ibu merasa hamil 8 bulan , anak pertama, hasil pemeriksaan; tinggi fundus uteri, 31 cm, Bja +, Puki, presentasi kepala , penurunan kepala 5/5 , nafsu makan baik, penambahan berat badan ibu selama hamil 8 kg , ibu sering buang air kecil pada malam hari. Diagnose : - GI P0 A0, hamil 32 mg, pres kep Anak tunggal , hidup dalam rahim - Ibu mengalami gangguan yang lazim / fisiologis pada kehamilan tua Dari contoh rumusan diagnosa diatas menunjukan, bahwa ketidak siapan ibu untuk menerima kehamilan, kecemasan ibu terhadap sering kencing dimalam hari tidak termasuk dalam kategori “nomenklatur standar diagnosa” sehingga tidak terkafer dalam diagnosa kebidanan yang dibuat. Tetapi kondisi ini apabila dibiarkan,



DOKUMENTASI KEBIDANAN



40



dapat menciptakan suatu masalah pada kehamilannya, terutama masalah psikologi klien. Oleh karena itu kesenjangan tersebut dirumuskan sebagai masalah kebidanan, yang membutuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan suatu perencanaan untuk diberikan intervensi khusus, baik berupa dukungan/penjelasan/tindakan /follow up/rujukan. Jadi Diagnosa yang dibuat oleh bidan adalah meliputi diagnosa kebidanan yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan, dan masalah kebidanan. Contoh III Data: setelah placenta lahir lengkap ibu mengalami perdarahan pervaginam, banyaknya [300cc}, kont uterus lembek, K/u kompos mentis, TD 100/70, N100/mnt, pernafasan 16/mnt, ibu cemas melihat darah keluar banyak. Dari data diatas diagnosa yang dapat dirumuskan adalah:Perdarahan postpartum dengan atonia uteri, keadaan ibu baik, cemas Contoh IV Ibu merasa hamil 7bulan anak pertama, tinggi fundus uteri 28 cm, BJA, pres kep, V ,penambahan berat badan 15 kg selama hamil, mengeluh pusing, TD 180/100, proteinuri ++, oedema++ Diagnosa:G1P0A0 28mg,Pre eklampsia berat, janin tunggal, hidup, pres kep intra uterin Diagnosa diatas menunjukan kesimpulan kehamilan dengan preeklamsi berat, tetapi masalah kebidanan diluar diagnosa tidak ada. Jadi dalam diagnosa kebidanan bias muncul diagnosa dan masalah, atau tanpa masalah, tergantung klien. Langkah III; Mengantisipasi Diagnosa/masalah potensial Langkah ini merupakan langkah antisipasi, sehingga dalam melakukan asuhan kebidanan bidan dituntut untuk mengantisipasi permasalahan yang akan timbul dari kondisi yang ada/sudah terjadi. Dengan mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosa potensial yang akan terjadi berdasarkan diagnosa/masalah yang sudah ada, dan merumuskan tindakan apa yang perlu diberikan untuk mencegah atau menghindari masalah /diagnosa potensial yang akan terjadi. Pada langkah antisipasif ini diharapkan Bidan selalu waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosa/masalah potensial ini menjadi benar-benar tidak terjadi. Langkah ini, penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman. Dan langkah ini perlu dilakukan secara cepat, karena sering terjadi dalam kondisi emergensi Contoh I : seorang wanita inpartu dengan pembesaran uterus yang berlebihan (bisa karena polyhidramnion, besar dari masa kehamilan, ibu dengan diabetes kehamilan, atau kehamilan kembar). Tindakan antisipasi yang harus dilakukan: DOKUMENTASI KEBIDANAN



41



-



Menyiapkan cairan infus, obat uterotonika untuk menghindari syok hypovolemik karena perdarahan kala IV Menyiapkan alat resusitasi bayi untuk antisipasi aspixia pada bayi baru lahir Memberikan posisi Mc robert untuk antisipasi kesulitan melahirkan bahu



Pada langkah ke 3 ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosa potensial tidak terjadi. Sehingga langkah ini benar, merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/logis. Contoh II Data banyak, tidak 110/ 70 . Diagnose



: : Ibu anak pertama, hamil 36 minggu, perdarahan berulang dan ada mules, BJF + , tinggi fundus uteri 31 cm , presentasi kepala, TD : GI P 0 A 0 hamil 36 minggu, perdarahan antepartum, kondisi janin dan ibu baik.



Tindakan antisipasi :  Pasang infus , untuk mengantisipasi syok hypovolemik  Menyiapkan darah untuk antisipasi syok hypovolumik  Tidak melakukan periksa dalam untuk menghindari perdarahan hebat. Kaji ulang apakah tindakan antisipasi untuk mengatasi masalah /diagnosa potensial yang diidentifikasi sudah tepat.



Langkah IV : Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera. Pada saat ini bidan mengidentifikasi perlunya tindakan segera, baik tindakan intervensi , tindakan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain, atau rujukan berdasarkan Kondisi Klien. Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan kebidanan yang terjadi dalam kondisi emergensi. Dapat terjadi pada saat mengelola ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir. Berdasarkan hasil analisa data, ternyata kondisi klien membutuhkan tindakan segera untuk menangani/mengatasi diagnosa/masalah yang terjadi. Pada langkah ini mungkin saja diperlukan data baru yang lebih spesifik sehingga mengetahui penyebab langsung masalah yang ada, sehingga diperlukan tindakan segera untuk mengetahui penyebab masalah. Jadi tindakan segera bisa juga berupa observasi/pemeriksaan. Beberapa data mungkin mengidentifikasikan situasi yang gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu atau anak (misalnya menghentikan perdarahan kala III, atau mengatasi distosia bahu pada kala II). Pada tahap ini mungkin juga klien memerlukan tindakan dari seorang dokter, misalnya terjadi prolaps tali pusat, sehingga perlu tindakan rujukan dengan segera. DOKUMENTASI KEBIDANAN



42



Demikian juga bila ditemukan tanda-tanda awal dari pre-eklamsi, kelainan panggul, adanya penyakit jantung, diabetes atau masalah medik yang serius, maka bidan perlu melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter. Dalam kondisi tertentu seorang wanita mungkin juga akan memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter atau tim kesehatan lain seperti pekerja sosial, ahli gizi, atau seorang ahli perawat klinis bayi baru lahir. Dalam hal ini bidan harus mampu mengevaluasi kondisi setiap klien untuk menentukan kepada siapa konsultasi dan kolaborasi yang tepat dalam penatalaksanaan asuhan klien. Pada penjelasan diatas menunjukan bahwa dalam melakukan tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah / kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosa / masalah potensial pada step sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan emergency / segera yang harus dirumuskan untuk menyelamatkan ibu dan bayi. Dalam rumusan ini tindakan segera meliputi tindakan yang dilakukan secara mandiri , kolaborasi atau rujukan. Contoh



I : Tindakan segera Dari kasus perdarahan antepartum tindakan segera yang harus dilakukan adalah :  Observasi perdarahan, tanda-tanda vital  Periksa / chek kadar hb  Observasi DJA  Rujuk ke RS ( bila di masyarakat ) atau kolaborasi dengan dokter ( bila di Rumah Sakit )



Contoh II Tindakan segera yang dilakukan pada kasus perdarahan karena atonia uteri: Cari penyebab perdarahan Masase uterus untuk merangsang kontraksi Berikan uterotonika Lakukan kompresi bimanual interna (KBI)



Kaji ulang apakah tindakan segera ini benar-benar dibutuhkan. Langkah V : Menyusun Rencana Asuhan Secara Menyeluruh Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasi atau diantisipasi, baik yang sifatnya segera ataupun rutin. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi dengan merumuskan tindakan yang sifatnya mengevaluasi/memeriksa kembali. Atau perlu tindakan yang sifatnya follow up. DOKUMENTASI KEBIDANAN



43



Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi penanganan masalah yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi juga tindakan yang bentuknya antisipasi (dibutuhkan penyuluhan, konseling). Begitu pula tindakan rujukan yang dibutuhkan klien bila ada masalah-masalah yang berkaitan dengan social ekonomi-kultural atau masalah psikologis. Dengan perkataan lain asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut (Informed Consent). Oleh karena itu, pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana asuhan bersama klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya, baik lisan ataupun tertulis. Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta telah dibuktikan bahwa tindakan tersebut bermanfaat/efektif berdasarkan penelitian (Evidence Based). Contoh: Rencana komprehensif pada kasus dengan peradarahan ante partum diatas :  Beri tahu kondisi klien dan hasil pemeriksaan  Berikan dukungan bagi ibu dan keluarga  Berikan infus RL  Observasi tanda-tanda vital , perdarahan, DJA dan tanda-tanda syok  Chek kadar HB  Siapkan darah  Rujuk klien ke RS / kolaborasi dengan dokter  Follow up ke rumah ( kunjungan rumah ) Kaji ulang apakah rencana asuhan sudah meliputi semua aspek asuhan kesehatan terhadap klien. Langkah VI : IMPLEMENTASI Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke 5 dilaksanakan secara efisien,efektif dan aman. Pelaksanaan dapat dilakukan seluruhnya oleh bidan atau bersama-sama dengan klien, atau anggota tim kesehatan lainnya. Apabila ada tindakan yang tidak dilakukan oleh bidan tetapi dilakukan oleh dokter atau tim kesehatan yang lain, bidan tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan kesinambungan asuhan berikutnya.(misalnya memastikan langkahlangkah tersebut benar-benar terlaksana, dan sesuai dengan kebutuhan klien). Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana DOKUMENTASI KEBIDANAN



44



bersama yang menyeluruh tersebut. Penatalaksanaan yang efisien akan menyangkut waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien. Kaji ulang apakah semua rencana asuhan telah dilaksanakan. Langkah VII : Mengevaluasi



Pada langkah terakhir ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan, meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasikan didalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut efektif sedangkan sebagian belum efektif. Mengingat bahwa proses penatalaksanaan ini merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui pengkajian ulang (memeriksa kondisi klien). Proses avaluasi ini dilaksanakan untuk menilai mengapa proses penatalaksanaan efektif/tidak efektif serta melakukan penyesuaian pada rencana asuhan tersebut. Contoh: Evaluasi   



Evaluasi perdarahan ; berhenti atau tidak, jika belum berhenti jumlahnya berapa banyak ? Kondisi janin dan ibu ? Kadar Hb ?



DOKUMENTASI KEBIDANAN



45



PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN Setelah melakukan asuhan kebidanan setiap bidan dituntut untuk mendokumentasikan dalam catatan pasien atau rekam medik. Dokumentasi ini sebagai sebagai pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan bidan terhadap apa yang telah dilakukan dalam pelayanan kebidanan. Pengertian Dokumentasi Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan) Fungsi Dokumentasi 1. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah di berikan 2. Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberikan asuhan 3. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis kejadian kondisi yang terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang telah di berikan 4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi 1.



2. 3.



4. 5.



6. 7.



Nilai hukum - catatan informasi tentang klien / pasien merupakan dokumentasi resmi dan mempunyai nilai hukum jika terjadi suatu masalah yang berkaitan dengan pelanggaran etika & moral profesi , dokumentasi dapat merupakan barang bukti terhadap bidan yang dikenakan “ disciplinary “ atau sanksi. Jaminan mutu ( quality control ) – pencatatan yang lengkap & akurat dapat menjadi tolak - ukur dalam menilai asuhan yang telah diberikan dan menentukan tindak lanjut berikutnya. Alat komunikasi – merupakan alat “ perekam “ terhadap masalah yang terkait dengan klien / pasien atau tenaga kesehatan lain. Dapat dilihat apa yang telah terjadi / dilakukan terhadap pasien / klien , terutama pada keadaan dimana pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter /ahli gizi dsb. Nilai administrasi termasuk salah satunya adalah biaya/dana – dapat dipergunakan sebagai pertimbangan / acuan dalam menentukan biaya yang telah dibutuhkan / dikeluarkan untuk asuhan. Nilai pendidikan – dapat di pergunakan sebagai bahan pembelajaran bagi peserta didik kebidanan maupun tenaga bidan muda , karena menyangkut secara kronologis proses asuhan kebidanan serta tindakan yang dilakukan (sistematika pelaksanaan ). Bahan penelitian – dokumentasi yang rangkap & akurat dapat mempunyai nilai bagi penelitian dalam pengembangan pelayanan kebidanan selanjutnya (objek riset ). Akreditasi / audit – digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan asuhan yang diberikan serta menentukan / memperlihatkan peran & fungsi bidan dalam masalah kebidanan. Yang perlu diperhatikan dalam Dokumentasi



DOKUMENTASI KEBIDANAN



46



1. Jangan mencoret - coret tulisan yang salah , karena akan terlihat seperti bidan mencoba menutupi sesuatu / informasi atau merusak catatan. Jika ada kesalahan dalam mencatat lebih baik diberi garis pada tulisan yang salah dengan diberi catatan “ salah “ dan diberi paraf dan kemudian ditulis catatan yang benar. 2. Jangan memberi komentar / menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain. Ditulis hanya uraian obyektif perilaku klien atau tindakan yang dilakukan. 3. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin , karena kesalahan mencatat dapat diikuti dengan kesalahan tindakan. 4. Catat hanya fakta , jangan membuat spekulasi atau perkiraan dari situasi yang ada. 5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas (hindari “ jarqon “ ). Karena tulisan yang tidak dimengerti dapat disalah tafsirkan dan menimbulkan persepsi yang salah (jangan pakai pensil , karena mudah terhapus). 6. Hindari catatan yang bersifat umum , karena informasi yang specific tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang. 7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya / ditulisnya. Asuhan kebidanan komprehensif membutuhkan data informasi yang lengkap, obyektif , dapat dipercaya , karena hal tersebut.dapat menjadi bumerang bagi bidan jika dilaksanakan secara tidak sesuai ketentuan yang ada. Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan 1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran observasi atau pemeriksaan 2. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak terhapus dan bila perlu foto copy akan lebih jelas. 3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan bukan interpretasi (hindari kata penilaian seperti tampaknya, rupanya). 4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan. 5. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk posisi, kondisi, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Memakai singkatan atau simbol yang sudah di sepakati, misalnya KU, Ket +, KPD, Let kep, Let Su, S/n, T dan lain-lain. 6. Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi. 7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. Misalnya dengan garis atau tanda silang. 8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau ditip’ex), tetapi dicoret dengan garis dan membubuhkan paraf disampingnya. Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Klinik 1. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat dilembaran kertas,yang khusus disediakan, kemudian dipindahkan secara lengkap dengan nama dan identifikasi yang lengkap dan jelas. 2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan 3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat DOKUMENTASI KEBIDANAN



47



4. Pada keadaan emergensi/gawat darurat dimana bidan terlibat langsung dalam tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan dan obat- obatan yang diberikan secara berurutan dan setelah tindakan selesai, si pelaksana perlu segera memeriksa kembali catatan tersebut apakah ada yang ketinggalan atau tidak sesuai dan perlu koreksi. Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan Model dokumentasi yang digunakan dalam asuhan kebidanan adalah dalam bentuk catatan perkembangan, karena bentuk asuhan yang diberikan berkesinambungan dan menggunakan proses yang terus menerus (Progress Notes). Bentuk dokumentasi ini sangat cocok digunakan oleh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan secara berkesinambungan, sehingga perkembangan klien dapat dilihat dari awal sampai akhir. Dengan menggunakan SOAP S= Data informasi yang subjektif (mencatat hasil anamnesa) O= Data informasi Objektif (Hasil pemeriksaan, observasi) A = Mencatat hasil Analisa (diagnosa dan masalah Kebidanan) P = Mencatat seluruh penatalaksanaan yang dilakukan (tindakan antisipasi, tindakan segera, tindakan rutin, penyuluhan , support, kolaborasi, rujukan dan evaluasi/follow up) Dokumentasi SOAP ini di catat pada lembar catatan perkembangan yang ada dalam rekam medik pasien. Contoh Dokumen SOAP asuhan persalinan (bentuk naratif) Contoh: 1. Tgl. 26 Mei 2018, 08.00 WIB (Keluhan dan hasil Tanya, masuk S) S:      



Pinggang panas pegal mulai dari perut ke belakang Mulai terasa sakit pukul 5 pagi Keluar lendir dari kemaluan Ada bagian yang menekan ke bawah Kehamilan yang pertama periksa teratur diklinik HPHT 19-8-03



       



Kesadaran composmentis T.D. 110 – 70 Nadi 80 x / menit Suhu 36,8 o C U. 34 cm, letkep puki 3/5 His 3 x 10 menit, lamanya 50 s kuat Djj 152 x / menit Pd : pembukaan 4 cm, porsio tipis, ketuban positif, kephep 2, uuk kibel



O:



DOKUMENTASI KEBIDANAN



48



A: 



G I Po hamil aterem, inpartu kala I, pase aktif, janin tunggal, hidup, intra utrin dengan anemia ringan.



        



Obstetric KU Ibu dan janin dengan patograf Nilai kemajuan persalinan 4 jam lagi Persiapan alat, obat pasien dan keluarga Beri kesempatan pasien memilih posisi Anjuran keluarga untuk mendampingi Jelaskan proses persalinan yang akan terjadi kepada pasien dan keluarga Anjurkan pasien untuk buang air kecil dan BAK minimal tiap 2 jam Beri nutrisi dan hidrasi Buat catatan asuhan/perkembangan



P:



2. Pukul 10.00 WIB S:   



Mengeluh keluar air banyak Sakit perut semakin kuat Terasa bagian keras menekan kemaluan



   



KU baik TD 110/70 nadi 88 mt His 4x 50 – 50 “ kuat Djj 158 x / menit PD pemb 8 cm, ket-, kep hod III, UUK kimel







GIPo hasil eterem, inpartu kala I akhir, janin tunggal hidup, intra uterin dengan anemia, kemajuan persalinan cepat



O:



A:



I. Penyimpanan dokumentasi 1. Catatan informasi tentang pasien adalah milik pasien. Jika pasien menghendaki ia boleh/mempunyai akses terhadap semua catatan yang dibuat tentang dirinya. 2. Kecuali jika bidan bekerja secara mandiri/swasta, pemilihan catatan dokumentasi adalah milik institusi yang bersangkutan dimana bidan bekerja. Jika bidan merasa penting akan catatan tersebut, bidan boleh membuat copynya/menyimpan copynya. 3. Penyimpanan harus menurut suatu sistem tertentu (coding, filling) agar dapat dengan mudah dicari bila kita membutuhkannya kembali (sitem dokumentasi). 4. Lama penyimpanan tiap dokumen/catatan pasien sedikitnya  3 tahun (open filling) dan sesudah itu penyimpanan menjadi “closed” (arsip) 5. Jika catatan/dokumentasi diperlukan untuk/oleh persidangan tertentu (audit kasus atau peradilan) agar selalu dicek betul isi berkas sesudah kembali (apa lengkap, tidak ada yang tercecer). 6. (Tanda-tangan/paraf yang mengambil dan yang mengembalikan/menerima kembali)



DOKUMENTASI KEBIDANAN



49



CONTOH CATATAN SOAP: INTRAPARTUM Penilaian awal ibu in partu Tgl 28 April 2018, jam 11.30 S: Berusia 32 tahun, G2P1, umur kehamilan sekitar 39 minggu. Kontraksi mulai jam 7, terjadi setiap 5 menit, berlangsung selama 30 detik. Air ketuban belum keluar, tidak ada perdarahan. Bayi bergerak. Ibu sedikit beristirahat tadi malam. Ikut ANC 5 kali di BPS Nani. Riwayat kehamilan normal. Riwayat kelahiran sebelumnya normal, tanpa komplikasi. Suami menemani. O:



TD 110/60, Nadi 86, Pernafasan 18, Suhu 37,2 Keadaan umum baik Konjungtiva normal TF : 35 cm Presentasi : kepala DJJ 144 Kontraksi : 3/10 menit, 30 detik Pembukaan : 3 cm, tipis Penurunan kepala 3/5, tidak ada molase Ketuban utuh Bloody show



A:



G2P1 aterm dalam persalinan Kala 1, fase laten Keadaan bayi dan ibu baik



P:



Dukungan persalinan, berjalan-jalan Pantau DJJ, kontraksi, dan nadi setiap 30 menit Pantau suhu dan tekanan darah setiap 4 jam Ulangi pemeriksaan 4 jam kemudian, atau per indikasi



Kala 1 Jam 13.45 S:



Ibu merasa ketubannya pecah, kontraksi terasa lebih kuat, lebih sakit.



O:



Air ketuban jernih Pembukaan 7 cm; tipis; bloody show Penurunan kepala 2/5 DJJ 140 Kontraksi 4/10, 50 detik Nadi 90



A:



Fase aktif Ketuban pecah, air jernih Kemajuan normal Keadaan bayi baik



DOKUMENTASI KEBIDANAN



50



Keadaan ibu baik; merasa sakit P:



Anjurkan berdiri, bernapas saat kontraksi; counterpressure oleh suami Anjurkan buang air kecil Ulangi PD 2 jam kemudian, atau per indikasi Mengisi partograf



Kala 2 Jam 14.45 S:



Ibu mau meneran. Sakit sekali di pinggang.



O:



Pembukaan lengkap Kontraksi 4 kali/10 menit; 40 detik DJJ 140



A:



Kala 2 persalinan, kemajuan baik Keadaan bayi dan ibu baik; ibu merasa sakit tapi dapat melewatinya



P:



Antisipasi persalinan spontan Bimbingan proses meneran ; anjurkan merubah posisi untuk mengurangi sakit



Kala 4 Jam 16.30 S: Merasa banyak darah yang keluar saat berdiri. menyusui.



Merasa mulas saat bayi



O:



1 pembalut menyerap darah; tidak ada gumpalan darah Kontraksi yang baik TF: 1 jari dibawah pusat TD: 110/60; Nadi 85 Bayi menghisap dengan baik



A:



Perdarahan pada Kala 4 normal Tanda-tanda vital stabil Cara pemberian ASI benar; bayi menghisap



P:



Penyuluhan mengenai perdarahan Anjurkan ibu masase fundus Anjurkan ibu buang air kecil Evaluasi ulang kontraksi uterus 15 menit kemudian



CONTOH CATATAN SOAP: POSTPARTUM Tgl. 30 April 2003



DOKUMENTASI KEBIDANAN



51



PP Hari 2 S: Ibu merasa baik tetapi letih. Perdarahan berkurang, tidak ada gumpalan darah. Sudah buang air besar. Makan dan minum secara baik. ASI diberi setiap 2-3 jam. Puting susu terasa sakit saat bayi mulai menyusui. Ibu senang dengan proses persalinan. Bayi sudah diimunisasikan. O:



TD : 110/60, Nadi 75, Suhu 37, Penapasan 18 Payudara : lembut (soft), tidak merah, tidak ada pecah-pecah Bayi menyusui secara benar Abdomen: TF 2 jari di bawah pusat, kontraksi yang baik, tidak ada nyeri Kaki: tidak ada edema; nyeri betis Perineum: lokia rubra, normal. Robekan tidak merah, tidak edema.



A:



Masa nifas normal Keterikan ibu dan bayi baik Bayi diimunisasikan



P:



Ibu bisa pulang Penyuluhan mengenai : Tanda-tanda bahaya pada ibu dan bayi Lokia Perawatan perineum Pemberian ASI Perawatan tali pusat Gizi Istirahat KB Memberikan Vitamin A 200,000 IU Kunjungan ulang 6 minggu kemudian



CONTOH CATATAN SOAP: BAYI BARU LAHIR Tgl 29 April 2018 S: Bayi aktif. Minta ASI setiap 2-3 jam. Tali pusat tidak merah. Bayi sudah buang air kecil dan buang air besar. O:



Laju Jantung 120/menit Laju napas 45 x/ menit, paru-paru bersih Suhu 37,2 BB 2985 gram Kepala 31 cm, sutura normal, tidak ada molase Mata : simetris, tidak ada infeksi Hidung : simetris Mulut : refleks hisap yang kuat Leher : normal Dada : warna normal, puting simetris; tidak ada retraksi saat napas Tangan: gerakan normal; 10 jari Refleks: Moro normal



DOKUMENTASI KEBIDANAN



52



Perut: Lembut, tali pusat bersih, tidak merah Kelamin: normal Kaki: gerakan normal, 10 jari Punggung: normal, sudah buang mekonium A:



Bayi berusia 1 hari, sehat Kehilangan BB sesuai dengan usia Menyusui dengan baik



P:



Imunisasi Hep B, polio, BCG hari ini Penyuluhan ibu mengenai: Tanda-tanda bahaya Perawatan tali pusat ASI eksklusif Kehilangan BB Imunisasi Evaluasi ulang sebelum ibu pulang



Contoh kasus Ibu dora berusia 26 tahun,g2/p1 yg untuk kedua kalinya pemeriksaan kehamilan.Ia sdh pernah datang untuk kunjungan antenatal pertama pada 3 bln yl .saat usia kehamilan 12 mg.Ia mengatakan bahwa pd umumnya merasa baik-baik saja .Mulai merasakan bayinya bergerak 3 minggu yg lalau .Mengeluh gusinya berdarah,ia mengalami konstipasi.yg paling parah ialah rasa sakit yg tajam pd bagian bawahn abdomen bagian sisi,kadanga2 muncul kadang hilang terutama pd waktu ia sedang berjalan kaki atau ketika ia berdiri.



DOKUMENTASI KEBIDANAN



53



DAFTAR PUSTAKA Laurencia, MSc, Modul Pendokumentasian, RS St. Caroleus, 2016. Fisbach Frances, 2012, Documenting Care: Communication The Nursing Process and Documenting Standars. FA.



Davis The company



Varney, Hellen. 2001. Varney Midwifery. FA Davis Company: Philadelphia Prawiroharjo, S. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo Sudarti, A.2011.Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta: Nuha Medika



Sudarti, 2013, Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan , Yogyakarta, Nuha Medika Moh. Wilden dkk, 2015, dokumentasi kebidanan. Jakarta : Salemba medika



DOKUMENTASI KEBIDANAN



54