Bahan Distosia Kelainan Jalan Lahir [PDF]

Citation preview

DISTOSIA KELAINAN JALAN LAHIR



1. Keseimbangan PAP PANGGUL SEMPIT PENDAHULUAN Untuk berhasilnya suatu persalinan spontan, harus diperhatikan 3 faktor penting yaitu jalan lahir, janin, dan kekuatan-kekuatan pada ibu.(1,2) Jalan lahir dibagi atas : a). Bagian tulang terdiri dari tulang panggul dan sendi-sendinya. b). Bagian lunak terdiri dari otot-otot, jaringan dan ligamentum. ANATOMI PANGGUL NORMAL Bidang dan ukuran panggul Karena panggul berbentuk khas, sukar untuk menetapkan masing-masing bidang pada lokasi yang tepat. Untuk memudahkan, ditentukan 3 bidang khayal dalam rongga panggul : 1) Pintu atas panggul 2) Ruang tengah panggul 3) Pintu bawah panggul. Tulang-tulang panggul terdiri dari : 1. Os cocsae, yang terdiri dari : a.



Os ilium



b.



Os iscium



c.



Os pubis



2. Os sacrum 3. Os cocsigeus Secara fungsional, panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea terminalis, disebut juga false pelvis. Pelvis minor (true pelvis) adalah bagian pelvis yang terletak dibawah linea terminalis,



yang mempunyai peranan penting dalam obstetrik dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaikbaiknya untuk dapat meramalkan dapat dan tidaknya bayi melewatinya.(1,2,3) Bidang atas saluran ini, normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri dari dua bidang disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). (1,2,3) Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina ischiadica yang kadang-kadang menonjol kedalam ruang rongga panggul. (1,2,3) PINTU ATAS PANGGUL Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium corpus vertebrae sacral 1, linea innominata (terminalis) dan pinggir atas simfisis (1,2,3) Panjang jarak dari pinggir atas simfisis pubis ke promontorium lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 11,5 – 13 cm disebut diameter trasversal. Bila ditarik garis dari articulatio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata disebut diameter oblique, kurang lebih 13 cm. (1,2,3) Konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm. konjugata obstretika jarak dari bagian tengah simfisis ke promontorium. PINTU BAWAH PANGGUL Pintu bawah panggul bukan merupakan bidang datar, tetapi tersusun atas dasar dua bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung kebawah dan membentuk sudut (arcus pubis). Dalam keadaan normal, besarnya sudut ini 90o atau lebih sedikit. (1,2,3)



Bila kurang sekali dari 90o maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tubera ossis ischii adalah 10,5 cm. RUANG PANGGUL (PELVIC CAVITY) Ruang panggul diatas pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina ischiadika. Jarak antara kedua spina ini (distansia interspinarum) normalnya 10,5 cm. (1,2,3) PELVIMETRI RADIOLOGI Pelvimetri bertujuan untuk mengukur pelvis. Indikasi pemeriksaan harus dilakukan secara tepat terutama untuk kasus-kasus yang dengan pemeriksaan klinis diduga kuat adanya disproporsi antara kepala janin dan panggul ibu. Banyak cara yang dipakai untuk mengukur pelvis, semuanya bertujuan untuk mengukur garis-garis terpenting pelvis dan mengadakan koreksi untuk distorsi yang ditimbulkan oleh magnifikasi pada radiogram. Yang paling sederhana adalah cara cochler sussman yang dimodifikasi. Dengan ini dibuat 2 radiogram antero-posterior dan lateral pelvis yang penting diukur adalah konjugata vera, panggul tengah dan panggul bawah. Perlu juga dinilai sakrum yang konkaf atau sakrum yang lurus karena dapat mempengaruhi jalannya persalinan. Turunnya kepala dinilai terhadap spina ischiadika. Pada proyeksi ini diukur diameter melintang pintu atas panggul, jarak antara spina ischiadika panggul tengah dan jarak antara kedua tuber ischiadikum panggul bawah. Selain ukuran – ukuran panggul, perlu diketahui 4 bentuk dasar panggul, yaitu ginekoid, android, antrofoid dan platipheloid. Bentuk ginekoid menunjukan pintu atas panggul yang bundar. Bentuk antropoid diameter melintangnya lebih sempit daripada konjugata vera sebaliknya panggul plathipeloid bentuknya lonjong dengan aksis panjang dalam keadaan melintang. Akhirnya panggul android bentuknya seperti segitiga dan ukuran –ukurannya agak sempit. Dalam praktek, konjugata vera dan diameter intertspinosum merupakan ukuran-ukuran yang terpenting, terutama konjugata vera, dalam menentukan suatu proses persalinan. DEFINISI



Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 – 2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet, midpelvis, outlet atau kombinasi dari ketiganya. (1,2,3,4,5) KLASIFIKASI Pembagian panggul sempit (1,2,3,4) 1. kesempitan pintu atas panggul (pelvic outlet) a.



pembagian tingkatan panggul sempit



tingkat I : CV = 9 - 10 cm = borderline tingkat II : CV = 8 – 9 cm = relatif tingkat III : CV = 6 – 8 cm = ekstrim tingkat IV : CV = 6 cm = mutlak (absolut) b.



pembagian menurut tindakan



CV = 8 – 10 cm = partus percobaan CV = 6 – 8 cm = SC primer CV = 6 cm = SC mutlak (absolut) Inlet dianggap sempit bila CV 2. Kesempitan mid pelvis Terjadi bila diameter interspinorum 9 cm. Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan rontgen pelvinometri. Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kesempitan midpelvis kalau - spina menonjol  mid pelvis arrest - side walls konvergen - ada kesempitan outlet



mid pelvic contraction dapat memberi kesulitan sewaktu partus sesudah kepala melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya merupakan kontraindikasi untuk forceps karena daun forceps akan menambah sempitnya ruangan. 3. kesempitan outlet adalah bila diameter tranversal dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun tidak menghalangi lahirnya janin, namun dapat menyebabkan perineal ruptur yang hebat, karena arkus pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui ruangan belakang. KOMPLIKASI 1. saat persalinan (1,2,5) komplikasi panggul sempit pada persalinan tergantung pada kesempitan panggul. a. persalinan akan berlangsung lama b. sering dijumpai ketuban pecah dini c. karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali pusat menumbung. d. Maulage kepala berlangsung lama e. Sering terjadi insertia uterus sekunder f. Pada panggul sempit menyeluruh bahkan didapati insersia uteri primer g. Partus yang lama akan menyebabkan peregangan SBR dan bila berlarut-larut akan menyebabkan ruptur uteri. h. Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intra partal i. Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak menyebabkan edema dan hematoma jalan lahir yang kelak akan menjadi nekrotik dan terjadilah fistula. 2. pada anak (1,2,3,5) a. infeksi intra partal b. kematian janin intra partal



c. prolaps funikuli d. perdarahan intrakranial e. caput succedaneum dan cepalohematoma yang besar f. robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage yang hebat dan lama g. fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari his dan oleh karena alat-alat yang dipakai. PROGNOSIS 1. Bahaya pada ibu ialah(1,2,3, 4) - partus berlangsung lama - terjadi ruptur uteri - terjadi fistula karena anak terlalu lama menekan pada jalan lahir, terjadi edema, nekrosis yang kemudian mengakibatkan vesiko vaginal, vesiko-cervical, atau recto-vaginal fistel - infeksi intra partum - simfisiolisis 2. bahaya bagi anak ialah(1,2,3,4) - persalinan lama akan menyebabkan KJIP dan memberikan angka kematian janin yang tinggi. - Pada panggul sempit sering terjadi ketuban pecah dini dan kemudian infeksi intrapartum - Terjadi prolaps funikuli - Dengan moulage memang terjadi pengecilan ukuran kepala. Pengecilan sampai 0,5 cm tidak merusak otak, pengecilan melebihi 0,5 cm akan berakibat buruk terhadap anak atau kematian. PENANGANAN Sebenarnya panggul hanya merupaka salah satu faktor yang menentukan apakah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang memegang peranan dalam prognosa persalinan. (1,2)



Bila konjugata vera 11 cm, dapat dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan persalinan, pasti tidak disebabkan oleh faktor panggul. Untuk CV kurang dari 8,5 cm dan anak cukup bulan tidak mungkin melewati panggul tersebut. (1,2, a.



CV 8,5 - 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir dengan



partus spontan atau dengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya b.



CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC primer



c.



CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak.



Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada : (1,2,3,4,5) - his atau tenaga yang mendorong anak. - Besarnya janin, presentasi dan posisi janin - Bentuk panggul - Umur ibu dan anak berharga - Penyakit ibu DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo S dkk, Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1986 : 102 – 115, 637-647 2. Mochtar R, Sinopsis Obstetri, Edisi Kedua, EGC, Jakarta, 1999: 75-82, 323-328 3. William Obstetrics, 21th ed, Mc Graw-Hill, Singapore, 2001 4. Current Obstetric and Ginecology Diagnosis and Treatment, 8 th ed, Appleton and Lange, Norwalk, 1994 5. Disproporsi Sefalo Pelvic, Buku Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka, Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002: M-56 6. Radiologi diagnostik, editor R. Sjahrial, K Sukanto, E Iwan, Balai Penerbit FKUI Cetakan ketujuh, 2001



Kesempitan Bidang Tengah Pelvis KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan Pintu Atas Panggul. Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” ( LETAK MALANG MELINTANG RENDAH ) pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior ( sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul ). Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5. Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian anterior dan bagian posterior. Batas anterior bagian anterior Bidang Tengah Panggul adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bagian posterior Bidang Tengah Panggul adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum. Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul : 



Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm







Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) 11.5 cm







Diameter Sagitalis Posterior - DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan pertemuan S4 – S5) 5 cm



Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti halnya kesempitan PAP. Chen dan Huang ( 1982) : BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari Diameter Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila diameter interspinous Dugaan klinik adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.



KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama ( berupa diameter intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama. Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis. Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).



Terjadi kesempitan pada Pintu Bawah Panggul bila diameter intertuberosa . Berkurangnya nilai diameter intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi pada persalinan terjadi robekan perineum yang luas. Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi mengingat bahwa kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.



FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR



Perut gantung Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi. Riwayat cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut. Dugaan adanya kesempitan panggul yang dapat mengganggu persalinan per vaginam : 1. Tinggi badan ( kurang dari 145 cm ) 2. Cara berjalan ( pincang ) 3. Kelainan bentuk tulang punggung (skoliosis 4. Perut gantung



PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL



1. Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul 2. Pengukuran diameter interspinarum menggunakan jangka pengukur Boudeloque 3. Penonjolan spina ischiadica yang ditemukan saat vaginal toucher 4. Sudut arcus pubis ( sudut arcus pubis lancip atau kurang dari 900 ) 5. [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ] 6. [ Computed Tomography Scanning ] 7. [ Magnetic Resonance Imaging ]



DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau gangguan jalannya proses persalinan. Kelainan dapat meliputi : uterus- servix – vagina – vesika urinaria – rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium, mioma uteri). Kelainan Uterus: 



Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu, uterus septus)







Prolapsus uteri







Torsi uterus



Kelainan servix uteri: jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik Kelainan vulva - vagina : Septum vagina, sikatrik vulva dan vagina , “Giant Condyloma Accuminata” Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia Masa adneksa : mioma uteri dibagian servik, kista ovarium



RUJUKAN :



1. Cunningham FG et al : Dystocia – Abnormal Labor in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005



2. Critchclow CW, Leet TL, Beneditti TJ et al: Risk factors and infant outcomes associated with umbilical cord prolapse: A population-base case control study among births in Washington state. Am J Obstet Gynecol 170;163, 1994



3. Sporri S, Hanggi W, Brahetti A et al: Pelvimetry by magnetic resonance imaging as a diagnostic tool to evaluate dystocia. Obstet Gynecol 89;902, 1997