Ballard Score, Nurse Lia [PDF]

Citation preview

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIAU PRODI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) BALLARD SCORE



PENGERTIAN TUJUAN INDIKASI



KONTRAINDIKAS I ALAT DAN BAHAN PROSEDUR PELAKSANAAN



Sistem penilaian ini dikembangkan oleh Dr. Jeanne L Ballard, MD untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir melalui penilaian neuromuscular dan fisik Menentukan usia gestasi bayi baru lahir  Skala Ballard dapat digunakan pada bayi yang berusia > 20 minggu.  Pemeriksaan usia gestasi pada bayi yang kurang dari 26 minggu sebaiknya dilakukan pada 12 jam pertama kehidupan  Usia gestasi > 26 minggu pemeriksaan dapat dilakukan sampai usia 96 jam dan paling baik dilakukan sebelum usia 48 jam 1. Sarung tangan 2. Perlak 3. Radian warmer A. Tahap Pra-Interaksi 1. Melakukan verifikasi kebutuhan keluarga/klien untuk pemeriksaa ballard score 2. Mencuci tangan 3. Menyiapkan pemeriksaa ballard score dengan sistematis dan rapi B. Tahap Orientasi 1. Melakukan salam sebagai pendekatan terapeutik 2. Menjelaskan tujuan, kontrak waktu dan prosedur tindakan pada klien / keluarga 3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien sebelum prosedur dilakukan C. Tahap Kerja 1. Mencuci tangan 2. Letakkan bayi di radian warmer/didalam incubator pada bayi premature 3. Buka pakaian bayi dan bayi hanya menggunakan pampers 4. Pakai sarung tangan PEMERIKSAAN KEMATANGAN NEUROMUSKULAR 5. Pemeriksaan potur tubuh Kaji Postur bayi (sikap tubuh) yaitu derjat fleksi lengan dan tungkai, postur dapat dikaji pada saat bayi diam dan tidur telentang. Tanda -1 Posture



0



Skor Maturitas Neuromuskular 1 2 3



Skor 4



5



6. Pemeriksaan square window (sudut fleksi pergelangan tangan) Berikan tekanan lembut pada punggung telapak tangan dengan menggunakan telunjuk dan jari tengah tanpa melakukan rotasi, lakukan penilaian terhadap sudut yang terbentuk. Tanda -1



0



1



Skor maturitas neuromuskular 2 3



Skor 4



5



Square Window



7. Pemeriksaan arm recoil (kecepatan recoil lengan ke posisi fleksi) Caranya adalah dengan menfleksikan secara penuh kedua lengan bawah terhadap lengan atas, tahan selama 5 detik kemudian tarik tangan agar ekstensi penuh lepaskan lengan dengan cepat. Hal yang dinilai adalah kecepatan dan intensitas recoil ke posisi fleksi dimana jika kembali ke posisi fleksi penuh diberi nilai 4 Tanda -1



0



Skor maturitas neuromuskular 1 2 3



Skor 4



5



Arm Recoil



8. Pemeriksaan Popliteal angle (sudut pada lutut) Caranya adalah: memfleksikan tungkai bawah kepaha, kemudian fleksikan paha ke perut. Pada saat ibu jari dan telunjuk menahan lutu, ekstensikan tungkai bawah dengan telunjuk dengan menggunakan tangan yang lain. Perhatikan sudut dibelakang lutu (sudut popliteal), jika sudut yang terbentuk < 90° beri nilai 5 Tanda



Skor maturitas neuromuskular



Skor



-1



0



1



2



3



4



5



9. Pemeriksaan scarf sign (fleksi pasif tonus bahu) Tanda ini diperiksa pada saat bayi telentang dengan cara menahan kapala bayi ke garis tengah dengan satu tangan sedangkan tangan yang lain menarik lengan bayi melintasi leher sejauh mungkin melewati bahu yang berlawanan. Catat lokasi siku terhadap garis tengah torak, apabila siku tidak mencapai garis tengah torak beri nilai 4. Tanda -1



0



Skor maturitas neuromuscular 1 2 3



Skor 4



5



Scarf Sign



10. Pemeriksaan heel to ear (fleksi pasif tonus panggul) Dengan cara memeriksa fleksi pasif atau resistensi otot fleksor pinggul posterior. Pada saat bayi telentang dan perlvis berada pada permukaan yang keras, pegang kaki bayi ke satu tangan dan gerakkan kearah kepala sedekat mungkin tanpa melakukan paksaan. Pertahankan panggul mendatar pada permukaan tempat pemeriksaan Tanda Skor maturitas neuromuscular Skor -1 0 1 2 3 4 5 Heel toear



PEMERIKSAAN 11. Kulit Kaji kulit apakah kulit



KEMATANGAN FISIK lengket



dan



terlihat



transfaran serta adanya verniks Tand a Kulit



Skor maturitas fisik -1 0 1 2 3 Lengket, Gelatinosa, Pink, Superfisial Pecahmudah merah, halus, terkelupas/ pecah, pecah dan tembus vena atau ruam, area tranfaran cahaya terlihat Beberapa pucat, vena terlihat vena jarang



Skor 4 Kering, pecahpecah dibagian dalam, vena tidak terlihat



5 Kulit pecahpecah, keriput



12. Lanugo Apakah terdapat rambut-rambut halus Skor maturitas fisik -1 0 1 2 3 Lanugo Tidak ada Jarang Banyak Tipis Terdapat beberapa area botak Tanda



Skor 4 Sebagian besar botak



5



13. Plantar surface (permukaan telapak kaki) Perhatikan telapak kaki , kaji garis-garis halus dan panjang tumit ke kaki



14. Payudara Pemeriksaan payudara mencakup pemeriksaan ukuran areola dan ada atau tidaknya bintik-bintik yang dihasilkan oleh perkembangan papilla montfomer.



Dengan dan telunjuk, untuk dalam mm.



menggunakan ibu jari payudara dipalpasi menentukan ukurannya



15. Mata/telinga a. Telinga: pemeriksaan yang dilakukan mencakup ketebalan kartilago dan kecepatan kembalinya (recoil) daun telinga ketika daun telinga dilipat kearah wajah dan dilepaskan keposisi semulanya. b. Pemeriksaan mata lebih berfokus pada kemampuan kelopak mata untuk membuka atau kondisi kelopak mata. Pemeriksaan dilakukan dengan cara memisahkan kelopak mata atas dan bawah dengan menggunakan jari telunjuk



16. Genital a. Laki-laki: perhatikan ukuran testis kiri dan kanan, garis-garis halus pada scrotum dan palpasi kanalis inguinalis



b. Perempuan: perhatikan labia minora dan mayora dan ukurannya



17. Rapihkan alat 18. Pakaikan baju bila bayi akan diletakkan di box 19. Letakkan bayi didalam incubator atau box 20. Buka sarung tangan 21. Cuci tangan 22. Hitung score ballard score yaitu score aspek kematangan fisik ditambah aspek kematangan neurologic. Lalu cek score dikotak kanan bawah, maka kita akan mengetahui berapa usia gestasi bayi. Contoh: hasil kematangan fisik yaitu 15 dan kematangan neurologis yaitu 10 maka total skor yaitu 25, skor 25 bila dilihat di tabel minggu maka sejajar dengan 34 yang mengartikan bahwa usia gestasi bayi yaitu 34. Bila skor penjumlahan aspek kematangan fisik dan neurologis yaitu 22, maka usia gestasi ditulis 32-34 minggu karena skor 22 berada ditengah-tengah skor 20 dan 25. D. Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi hasil tindakan dan respon klien 2. Menjelaskan bahwa tindakan sudah selesai dilakukan pada klien/keluarga dan pamit 3. Mendokumentasikan



LEMBAR PENILAIAN BALLARD SCALE



Nama Bayi



:



No. Rekam Medis



:



Tanggal Lahir



:



1. Penilaian Neuromuskular 2. Pemeriksaan Fisik



HASIL PEMERIKSAAN



Total Skor: ------------------------



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIAU PRODI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) MENGUKUR DERAJAT IKTERUS (KREMER)



PENGERTIAN TUJUAN



Suatu pemeriksaan dalam menilai atau menentukan derajat ikterus pada bayi baru lahir untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut seperti terjadinya kern-ikterus. Pemeriksaan derajat Kramer bertujuan untuk menilai kadar bilirubin bayi baru lahir di dalam darah yang bermanfaat mencegah terjadinya peningkatan kadar bilirubin lebih lanjut, mengatasi penyebab, serta menentukan asuhan keperawatan yang diberikan.  Bayi baru lahir yang terjadi ikterus.



INDIKASI KONTRAINDIKAS I ALAT DAN 1. Lampu BAHAN 2. Sarung tangan 3. Meja bayi PROSEDUR A. Tahap Pra-Interaksi PELAKSANAAN 1. Melakukan verifikasi kebutuhan keluarga/klien untuk pemeriksaa derajat ikterus 2. Mencuci tangan 3. Menyiapkan pemeriksaa derajat ikterus dengan sistematis dan rapi B. Tahap Orientasi 1. Melakukan salam sebagai pendekatan terapeutik 2. Menjelaskan tujuan, kontrak waktu dan prosedur tindakan pada klien / keluarga 3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien sebelum prosedur dilakukan C. Tahap Kerja 1. Mencuci tangan 2. Letakkan bayi di radian warmer/didalam incubator pada bayi premature 3. Menghangatkan tangan. 4. Membuka pakaian bayi. 5. Menjaga agar bayi tetap dalam keadaan hangat. 6. Menyalakan lampu penerang. 7. Membagi area pemeriksaan menjadi lima area yaitu kepala dan leher, kepala sampai umbilikus, umbilikus bawah hingga tungkai atas (di atas lutut), lengan dan tungkai bawah kecuali telapak tangan dan kaki, seluruh tubuh. 8. Menekan jari telunjuk di tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang kening, hidung, dada, lutut, siku, dan perut selama 3-5 detik. 9. Menilai area yang ikterus dan memperkirakan kadar bilirubin dalam darah (bila icterus akan terlihat pucat dan kuning). 10. Menilai respons pasien selama pemeriksaan. 11. Mematikan lampu. 12. Membereskan alat. 13. Buka sarung tangan 14. Mencuci tangan.



D. Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi hasil tindakan dan respon klien 2. Menjelaskan bahwa tindakan sudah selesai dilakukan pada klien/keluarga dan pamit 3. Mendokumentasikan



LEMBAR PENILAIAN DERAJAT KRAMER



Nama Bayi



:



No. Rekam Medis



:



Tanggal Lahir



:



1. Penilaian Derajat Kramer



      



2. Nilai Bilirubin dalam Darah



HASIL PEMERIKSAAN



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES Derajat Kramer: -------------------------------RIAU PRODI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) PERAWATAN BAYI DENGAN FOTOTERAPI



PENGERTIAN TUJUAN INDIKASI



KONTRAINDIKAS I ALAT DAN BAHAN PROSEDUR PELAKSANAAN



Fototerapi merupakan penatalaksanaan hiperbilirubinemia yang bertujuan untuk menurunkan konsentrasi bilirubin dalam sirkulasi atau mencegah peningkatan kadar bilirubin. Fototerapi bertujuan untuk menurunkan konsentrasi bilirubin. Perawatan bayi dengan fototerapi bertujuan untuk memastikan bahwa proses fototerapi berjalan dengan baik sehingga memperoleh hasil yang maksimal. Hiperbilirubinemia yang mengarah ke kondisi patologis antara lain: 1. Timbul pada saat lahir atau pada hari pertama kehidupan; 2. Kenaikan kadar bilirubin berlangsung cepat (> 5 mg/dL per hari); 3. Kuning menetap pada usia 2 minggu atau lebih; 4. Peningkatan bilirubin direk > 2 mg/d atau > 20 % dari Total Bilirubin Serum (TSB). 1. Lampu fototerapi 2. Popok 3. Pelindung mata 4. Sarung tangan A. Tahap Pra-Interaksi 1. Melakukan verifikasi kebutuhan keluarga/klien untuk perawatan bayi dengan fototerapi 2. Mencuci tangan 3. Menyiapkan perawatan bayi dengan fototerapi dengan sistematis dan rapi B. Tahap Orientasi 1. Melakukan salam sebagai pendekatan terapeutik 2. Menjelaskan tujuan, kontrak waktu dan prosedur tindakan pada klien / keluarga 3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien sebelum prosedur dilakukan C. Tahap Kerja 1. Mencuci tangan 2. Menghangatkan tangan. 3. Memakai sarung tangan. 4. Membuka pakaian bayi kecuali popok. 5. Mengenakan pentup mata pada bayi. 6. Meletakkan bayi di dalam inkubator/tempat tidur. 7. Mengukur suhu tubuh, frekuensi pernafasan, dan denyut jantung. 8. Mengatur jarak alat fototerapi dengan bayi 25-30 cm. 9. Mengubah posisi bayi setiap 2-3 jam. 10. Memantau suhu tubuh, frekuensi pernafasan, dan denyut jantung selama fototerapi. 11. Mengobservasi intake output bayi, ada tidaknya kerusakan integritas kulit, perubahan warna feces. 12. Memonitor kadar bilirubin darah tiap 12 jam atau menilai dengan derajat Kramer. 13. Melepas sarung tangan. 14. Merapikan alat. 15. Mencuci tangan



D. Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi hasil tindakan dan respon klien 2. Menjelaskan bahwa tindakan sudah selesai dilakukan pada klien/keluarga dan pamit 3. Mendokumentasikan



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIAU PRODI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) PERAWATAN BAYI DIDALAM INKUBATOR



PENGERTIAN



TUJUAN



INDIKASI



Inkubator bayi merupakan salah satu alat medis yang berfungsi untuk menjaga suhu tetap konstan/ stabil. Pada modifikasi manual-otomatis inkubator bayi, terdapat sebuah box kontrol yang dibagi menjadi 2 bagian (bagian atas dan bagian bawah). Box bagian atas digunakan untuk meletakkan sensor sedangkan boks bagian bawah digunakan untuk meletakkan kontroler, kipas, pemanas dan wadah air. Perawatan bayi dalam incubator adalah perawatan bayi dalam suhu lingkungan yang netral yaitu suatu keadaan dimana panas yang di hasilkan dapat mempertahankan suhu tubuh bayi tetap. 1. Menciptakan suhu kamar yang optimal sesuai dengan kebutuhan bay 2. Mencegah infeksI 3. Menciptakan konsentrasi oksigen yang sesuai dengan kebutuhan bay 4. Memenuhi kelembaban yang dibutuhkan untuk lingkungan bay 5. Untuk memudahkan penanganan, pelayanan, dan pengawasan 6. Mencegah terjadinya hipotermi pada BBL Indikasi pasien (bayi) dirawat dalam inkubator antara lain 1. Bayi kurang bulan, sehat atau saki 2. Bayi kecil kurang dari 2000 gram, sehat atau sakit 3. Bayi lebih dari 2000 gram keadaan sakit terutama kesulitan bernafas 4. Bayi yang mengalami operasi (pasca operasi) sebelumpemulihan



KONTRAINDIKAS I ALAT DAN 1. Incubator tertutup BAHAN 2. Laken kecil 3. Desinfektan 4. Kain waslap 5. Baskom 6. Nesting PROSEDUR A. Tahap Pra-Interaksi PELAKSANAAN 1. Melakukan verifikasi kebutuhan keluarga/klien untuk perawatan bayi dalam inkubator 2. Mencuci tangan 3. Menyiapkan perawatan bayi dalam incubator dengan sistematis dan rapi B. Tahap Orientasi 1. Melakukan salam sebagai pendekatan terapeutik 2. Menjelaskan tujuan, kontrak waktu dan prosedur tindakan pada klien / keluarga 3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien sebelum prosedur dilakukan C. Tahap Kerja 1. Mencuci tangan 2. Menghangatkan tangan. 3. Memakai sarung tangan.



Incubator tertutup 4. Incubator harus selalu tertutup dan hanya dibuka dalam keadaan tertentu, seperti apnea. Pada saat terbuka, usahakan suhu bayi tetap hangat dan oksigen tersedia 5. Tindakan perawatan dan pengobatan diberikan melalui hidung 6. Bayi harus dalam keadaan telanjang (tidak berpakaian) untuk memudahkan pengamatan 7. Pengaturan panas disesuaikan dengan berat badan dan kondisi bayi 8. Pengaturan oksigen selalu diobservasi 9. Inkubatr harus ditempatkan diruangan yang hangat dengan suhu kira-kira 27C Incubator terbuka 10. Perawatan dengan incubator terbuka 11. Gunakan lampu pemanas untuk memberikan keseimbangan suhu normal dan kehangatan 12. Bungkus bayi dengan selimut hangat 13. Dinding keranjang ditutup dengan kain atau yang lain untuk mencegah aliran udara 14. Kepala bayi harus ditutup karena banyak panas yang hilang melalui kepala 15. Pengaturan suhu incubator disesuaikan dengan berat badan BB Umur (hari) (Kg) 0 5 10 15 20 25 30 1000 35,5 35 35 34,5 34 33,5 33 1500 35 34 33,5 33,5 33 32,5 32,5 2000 34 33 32,5 32 32 32 32 2500 33,5 32,5 32 31 31 31 31 3000 33 32 31 30 30 30 30 Perawatan Bayi dalam Inkubator 16. bersihkan incubator dengan desinfektan setiap hari dan bersihkan secara keseluruhan setiap minggu atau setiap akan digunakan 17. tutup matras dengan kain bersih 18. kosongkan air reservoir setiap hari untuk mencegah pertumbuhan bakteri 19. atur suhu sesuai umur dan berat badan 20. hangatkan incubator terlebih dahulu sebelum dipakai 21. letakkan bayi dalam keadaan telanjang 22. gunakan satu incubator untuk satu bayi 23. periksa ikubator dengan menggunakan thermometer ruang dan ukur suhunya pada 8 jam pertama kemudian setiap 3 jam sekali 24. bila suhu incubator < 36,5 dan > 37,5 atur suhu incubator secepatnya 25. bila incubator tidak sesuai dengan suhu yang sudah diatur maka incubator tidak berfungsi dengan baik 26. Melepas sarung tangan. 27. Merapikan alat. 28. Mencuci tangan D. Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi hasil tindakan dan respon klien 2. Menjelaskan bahwa tindakan sudah selesai dilakukan pada klien/keluarga dan pamit 3. Mendokumentasikan