Berita Acara Kecelakaan [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA KECELAKAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama Jabatan



: Kikit Teguh Waluyo : Korlap PT CPJF - Hatchery Rembang



Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kecelakaan yang menimpa Karyawan atas nama : Nama Alamat Tempat Tanggal Lahir Bagian/ Unit



: Sirojudin : Desa Sedan Rt 03 Rw 03 Kec Sedan Kab Rembang : Rembang, : Boiler/ PT. CPJF Hatchery Rembang



Adapun uraian kejadiannya adalah sebagai berikut : 1. Kecelakaaan terjadi pada hari Selasa, pukul 19.10 Wib, tanggal 15 juli 2014. 2. Lokasi kejadiannya di sebelah barat jembatan sedan. 3. Karyawan sepulang dari lembur kerja, jam kerja dimulai pukul 07.30 – 19.00 (absensi finger terlampir). 4. Sepeda motor Karyawan tersebut bertubrukan dengan sepeda motor pedagang bakso yang sedang menyeberang jalan. 5. Rute berawal dari desa Karangasem menuju selatan ke arah Pasar Sedan lalu belok kanan sebelum sampai belok kiri ke arah rumah Karyawan kecelakaan tak dapat dihindari. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Rembang, ……………. Yang menerangkan



(…………………..)



Saksi I



(…….……………)



Saksi II



(……….………….)