Berita Acara Kecelakaan [PDF]

Citation preview

KOP PERUSAHAAN



CONTOH BERITA ACARA KECELAKAAN



Yang bertanda-tangan dibawah ini Nama Jabatan



:



: :



Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kecelakaan yang menimpa Karyawan atas nama : INI HANYA DRAFT, SILAKAN DI Nama : KETIK ULANG Alamat : 1. 2. Tempat tgl/Lahir



: ……………………..



Bagian / Unit : ……………………..(Ket Unit / Lokasi Cabang /Tempat bertugas ybs) Adapun uraian kejadiannya adalah sebagai berikut : 1. Kapan kejadiannya ( Hari, Jam, tanggal, bulan & tahun ) 2. Dimana kejadiannya 3. Kondisi saat kejadian ( Dinas*, pulang / berangkat kerja ), Jam kerja dimulai dan berakhir jam berapa. 4. Bagaimana kejadiannya. 5. Rutinitas ybs lewat rute tersebut ( Bila kecelakaan terjadi saat berangkat / pulang kerja ) & Rute dijabarkan. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Surabaya, ………….. Yang Menerangkan



Saksi I



Saksi II



Stempel Perusahaan ………………….. Jabatan



(…………….) Jabatan



(…………..) Jabatan



*Untuk kondisi dinas dilampirkan Surat Perintah dinasnya *Bila kecelakaan terjadi pada saat pulang kerja, dilampirkan copy absensi yang telah dilegalisasi perusahaan *Berita Acara Kecelakaan ini hanya panduan yang akan dituliskan kembali ke dalam kertas Kop Perusahaan. * Copy absensi dilampirkan



Contoh berita acara:



CONTOH BERITA ACARA KECELAKAAN



Yang bertanda-tangan dibawah ini Nama Jabatan



:



: Sunarti : Manajer HRD



Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kecelakaan yang menimpa Karyawan atas nama : Nama Alamat



: Budi : 1. Desa geneng kec geneng kab ngawi.



Tempat tgl/Lahir



: Ngawi 01 Januari 1989



Bagian / Unit : Staf Gudang Adapun uraian kejadiannya adalah sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.



Kecelakaan terjadi hari Jumat jam 17.00 wib tgl 12 Juni 2017 Lokasi kejadian di desa geneng kecamatan geneng kab ngawi Bapak budi kecelakaan pada saat pulang bekerja pukul 17.00 Bapak budi naik bus dari terminal gendingan menuju rumah di kec geneng. Pada saat turun dari bus di kec geneng kernet tiba-tiba menutup pintu padahal jari kirinya belum lepas dari gawang pintu sehingga jari kirinya terjepit kemudian dibawa ke rs widodo ngawi 5. Rutinitas pulang kerja ybs lewat rute kec gendingan (alamat kantor di desa gendingan) ke kec geneng dengan menggunakan bus Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Surabaya, ………….. Yang Menerangkan



Saksi I



Saksi II



Stempel Perusahaan ………………….. Jabatan



(…………….) Jabatan



(…………..) Jabatan