Berita Acara Permohonan Bantuan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI KECAMATAN BANTARGADUNG DESA BOYONGSARI



Jln. Padat Karya No. 09 Bojongkawung Palabuanratu Sukabumi Kode Pos : 43363 Boyongsari, 24 November 2016 Nomor : 360/ 160 /-sos/2017 Lampiran : …… (……) lembar Perihal



: Laporan Kejadian Bencana dan Permohonan Bantuan



Kepada : Yth. Kepala BPBD Kabupaten Sukabumi di – Ci angsana



Dipermaklumkan Dengan Hormat, bahwa telah terjadi Bencana Tanah Longsor Pada Tanggal Dua Puluh Dua November Dua Ribu Enam Belas di Kp. Ciarelot RT 04/02 yang telah mengakibatkan Kerusakan Infrastruktur Jalan Setapak (Panjang ...m3 Lebar ......m3 Tinggi 2m3) yang sehari-hari di lalui oleh warga. Sehubungan hal tersebut di atas, maka dalam rangka penanganan tanggap darurat bencana dengan tujuan agar akses masyarakat dapat kembali berjalan dengan baik mohon bantuan bahan material untuk perbaikan Tembok Penahan Tanah (TPT) berupa bronjong sebanyak lima puluh ( 50 ) buah. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.



Mengetahui : Camat Bantargadung



AHMAD MUNAWAR.S.IP NIP. 1962080919820331003



Kepala Desa Boyongsari



DEDEN SUHENDAR, S.Pd



TIM KOMISI DESA NO



NAMA



JABATAN



1



TANDA TANGAN



1...............



2



2...................... 3....................



3



3



4..................... 5....................



4



4



6....................



5



7.....................



6



8....................



7



9.....................



KEPALA DESA BOYONGSARI



DEDEN SUHENDAR, S.Pd



BERITA ACARA KOMISI



HASIL PENINJAUAN KE LOKASI BENCANA



Berdasarkan hasil peninjauan ke lokasi Bencana oleh Tim Komisi Penanggulangan Bencana (PB) Desa Boyongsari Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi pada hari SelasaTanggal 22 November Tahun Dua Ribu Enam Belas, benar-benar telah terjadi bencana sebagai berikut : 1. BENCANA A. Jenis Bencana : Tanah Longsor b. Waktu Kejadian Hari : Selasa Tanggal : 22 November 2016 Pukul : 15.30 WIB C. Tempat kejadian Kampung : Ci arelot Rt / Rw : 04 / 02 Desa : Boyongsari Kecamatan : Bantargadung 2. KORBAN/KERUSAKAN YANG TELAH TERJADI A. Korban luka : B. Korban meninggal : C. Nama kepala keluarga : D. Jumlah jiwa L/P : - Bayi/Balita L/P : - Lansia L/P : - Dewasa L/P : - Desabilitas L/P : E. Kerusakan - Rumah permanen : - Rumah semi permanen : - Rumah panggung : - Sekolah : - Mesjid : F. Jalan umum - Jalan nasional : - Jalan propinsi : - Jalan kabupaten : - Jalan desa : Ya Terancam - Jalan lingkungan : - Jalan Setapak : Ya Tertimpa Tanah Longsor - TPT : Panjang 24 M Tinggi 8 M - Dan lain – lain : G. Penanganan korban - Korban luka : - Korban keluarga : - Taksiran kerugian : Rp. 5.000.000 - Sebab akibat : Intensitas Hujan 3. BANTUAN YANG MASIH DI PERLUKAN : Demikian Berita Acara Komisi ini kami buat dengan sebenarnya, agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan selanjutnya.



TIM KOMISI DESA NO



NAMA



JABATAN



TANDA TANGAN



1



1...............



2



2...................... 3....................



3



3



4..................... 5....................



4



4



6....................



5



7.....................



6



8....................



7



9.....................



Kepala Desa Boyongsari



DEDEN SUHENDAR,S.Pd



PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI KECAMATAN BANTARGADUNG DESA BOJONGGALING Jln, Raya Palabuhanratu Km. 17 Bantargadung sukabumi



SURAT PERNYATAAN KESIAPAN GOTONG ROYONG Nomor : ..................................



Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah Bojonggaling Kecamatan Bantargadung mewakili masyarakat Desa .Bojonggaling menyatakan bahwa Kami siap untuk Menyediakan batu dan bahan material lain nya, untuk memanfaatkan bantuan yang kami terima berupa kawat bronjong sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Serah Terima Bantuan untuk dikerjakan secara bergotong royong.



Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.



Bojonggaling, 23 November 2016 Mengetahui : Camat Bantargadung



Kepala Desa Bojonggaling



Drs. ASEP SUHENDA



AHMAD RAMDAN



NIP. 196709211990061001



PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH Jalan Pabuaran No.9 Telp. (0266) 219461 Warudoyong - Sukabumi



BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN NOMOR : ........../KL/BTT/DSP)*/BPBD/2013 Pada hari ini ………tanggal ………bulan ……….. tahun ………….., yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama : ............................................................. NIP : ............................................................. Jabatan : ............................................................. Alamat : ............................................................. Selanjutnya disebut PIHAK KESATU. II. Nama : ............................................................. NIP : ............................................................. Jabatan : ............................................................. Alamat : ............................................................. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK KESATU telah menyerahkan bantuan penanganan tanggap darurat bencana kepada PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA telah menerima bantuan tersebut untuk bantuan stimulan/santunan/perbaikan*) ............................................. yang diakibatkan oleh bencana ........................ yang terjadi pada tanggal .......................... di Kampung .................... Rt/Rw ...................... Desa/Kelurahan .............................. Kecamatan ....................................., dengan jenis dan jumlah sebagai berikut : No. 1



Jenis Bantuan (Uang/Barang)* 2



Jumlah (Rp/Bh/Kg/Btg/Unit)* 3



Keterangan 4



Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



PIHAK KEDUA,



PIHAK KESATU,



............................................. NIP. .................................



............................................ NIP. .............................. Mengetahui :



Camat .......................................,



OPD ................................,



.......................................... NIP. ............................



.......................................... NIP. .............................



*) Pilih salah satu



PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI



KECAMATAN ................. Jalan ........................................................................



....................., ...................... 20..... Nomor : Lampiran : Perihal : Laporan Kejadian Bencana dan Permohonan Bantuan



Kepada Yth. Kepala BPBD Kabupaten Sukabumi di – Sukabumi



SURAT PENGANTAR Nomor : …………………………………



No.



Perihal



Banyaknya



1.



Laporan Kejadian Bencana ………. Tanggal ……………….. di …………………………….



1 (satu) berkas



Keterangan



Camat .............................,



........................................ NIP. .............................



Lampiran Laporan Kejadian Bencana :



Visualisasi Bencana ……………………….. Tanggal ……………………. Di Kampung ……………. RT/RW Desa …………………… Kecamatan ………………….



Gambar 1



Jembatan ……………. Kampung ………… RT/RW Desa ………………… RB/RS/RR *) Volume ……



Gambar 2



Rumah Sdr. ………… Kampung ………. RT/RW Desa …………….. RB/RS/RR *)



Gambar 3



Sdr. ………………. Kampung ………. RT/RW Desa …………….. MD/Luka *)



PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS …………………………………. Jalan ........................................................................



....................., ...................... 20..... Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Kajian Teknis Penanganan Tanggap Darurat Bencana



Kepada Yth. Kepala BPBD Kabupaten Sukabumi di – Sukabumi



Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil peninjauan dan pengkajian lapangan bencana …………….. di Kecamatan ……………., dengan rincian sebagai berikut : a) Lokasi dan waktu kejadian bencana : Bencana …………………. Terjadi pada hari …………… tanggal ………….. pukul ………… WIB di Kp. ……………… RT/RW ……/…… Desa ……………. Kecamatan ……………………. b) Kondisi daerah bencana :  Ruas jalan …………………… (panjang …..m, lebar ……m, tinggi ….m) menghubungkan desa ……………. dan ………….  Secara geografis terletak di daerah rawan bencana longsor. c) Faktor penyebab bencana (kronologis) :



Curah hujan yang tinggi berlangsung selama + …. Jam (mulai pukul ….. s/d ….. WIB) telah menyebabkan tembok penahan tanah (TPT) pada …………….mengalami kerusakan sehingga terjadi longsor dengan volume panjang ….m, lebar …..m, dan ketinggian …..m. d) Upaya penanggulangan tanggap darurat bencana yang diperlukan : Perbaikan TPT sementara dengan menggunakan karung plastik/bronjong (gambar teknis dan rencana kebutuhan barang terlampir).



OPD terkait,



……………………….. NIP. ………………..



GAMBAR RENCANA PENANGANAN TANGGAP DARURAT BENCANA PERBAIKAN …………………………………. LOKASI : ……………………………………..



Dinas …………….. Kabupaten Sukabumi Skala ……… : ……... Volume P : ….. m L : ….. m T : ….. m Dibuat oleh :



…………………. NIP. ………..



RENCANA KEBUTUHAN BARANG PENANGANAN TANGGAP DARURAT BENCANA ………………….. KAMPUNG DESA KECAMATAN



: : :



NO.



……………………… ……………………… ………………………



URAIAN



VOLUME



A. 1. 2. 3. 4.



Bahan : Semen/PC Pasir Genting dll



…… zak …… m3 …… bh



B. 1. 2. 3. 4.



Peralatan : Excavator Becho Takel dll



…… unit …… unit …… unit



C. 1. 2. 3. 4.



Alat Bantu : Karung Cangkul Meteran dll



…… buah …… buah …… buah



D. 1. 2. 3.



Uang lelah : Operator alat berat Tukang (ahli) Dll



…… OH …… OH



E. 1. 2. 3.



Lain-lain : Solar Oli dll



Mengetahui :



KETERANGAN



…… liter



Sukabumi, ……………….. 2012



Kepala Dinas/UPTD……………….,



Dihitung oleh,



……………………………… NIP. …………………



……………………….. NIP. ……………….



PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI KECAMATAN ................. Jalan ........................................................................



....................., ...................... 20..... Nomor : Lampiran : Perihal : Laporan Kejadian Bencana dan Permohonan Bantuan



Kepada Yth. Kepala BPBD Kabupaten Sukabumi di – Sukabumi



SURAT PENGANTAR Nomor : …………………………………



No.



Perihal



Banyaknya



1.



Laporan Penanganan Bantuan Tanggap Darurat Bantuan Bencana ……………………… tanggal . ……………….. ………. di …………………………….



1 (satu) berkas



Keterangan



Camat .............................,



........................................ NIP. .............................



LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PENANGANAN BANTUAN TANGGAP DARURAT BENCANA ……………………… DI ……………………………… I.



Jenis Bencana ………………………………..



II.



Waktu Kejadian Bencana  Hari :  Tanggal :  Pukul :



III.



Lokasi Kejadian  Kampung  Desa/Kelurahan  Kecamatan



: : :



IV.



Akibat Bencana a. Korban menderita/pengungsi : …….. KK/……..jiwa b. Rumah :  RB :  RS :  RR :  Terancam : c. Sarana/prasarana :  Jembatan ……………….  Saluran irigasi ……………….



V.



Jenis dan Jumlah Bantuan a. Bantuan stimulan perbaikan rumah (data terlampir) :  Rusak berat : 2 unit x @ Rp. 2.000.000,- = Rp. 4.000.000, Rusak sedang : 5 unit x @ Rp. 1.000.000,- = Rp. 5.000.000,b. Bantuan kebutuhan dasar bagi korban/pengungsi :  Beras : ….. kg  Mie instan : …… bungkus  Dst c. Bantuan perbaikan darurat jembatan ….. :  Bronjong : ….. bh  Batu belah : …… m3  Pohon kelapa : ……. Batang  Dll



………………, …………………..20……. Camat ………………….., ………………………………. NIP. ………………….. Data Nominatif Penerima Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Akibat Bencana ………………… Tanggal ………….. Di Kecamatan ………….



No.



Nama



Kampung (Rt/Rw)



Desa



Kategori Kerusakan (RB/RS/RR)



Jumlah Bantuan (Rp.)



Keterangan



1 2 3 Jumlah



………………, …………………..20……. Camat …………………..,



………………………………. NIP. …………………..



Data Nominatif Penerima Bantuan Santuan Dukacita Korban Meninggal Dunia Akibat Bencana ………………… Tanggal ………….. Di Kecamatan ………….



No.



Nama Korban



Alamat



Ahli Waris



1 2 3 Jumlah



Alamat



Jumlah Bantuan (Rp.)



Keterangan



………………, …………………..20……. Camat …………………..,



………………………………. NIP. …………………..



Lampiran :



Visualisasi Bantuan Tanggap Darurat Bencana ……………………….. Yang Terjadi Tanggal ……………………. Di Kampung ……………. RT/RW Desa …………………… Kecamatan …………………. 1. Perbaikan tanggap darurat jembatan ………………….



Gambar 1



0%



Gambar 2



50%



Gambar 3



100%



2. Perbaikan rumah Sdr ………………….



Gambar 1



0%



Gambar 2



50%



Gambar 3



100%