Berita Acara Perubahan Pekerjaan Atau RAB [PDF]

Citation preview

Lampiran 4 : Contoh Format BA Perubahan Pekerjaan dan RAB (KOP DESA) BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN DAN RINCIAN BIAYA (RAB) Nomor :



Pada hari ini, …………….. tanggal ……… tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di Kantor Kepala Desa ……….. Kecamatan …….. Kabupaten ………. Provinsi …………., kami Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan/Rehabilitasi Embung Desa Skala Kecil dan bangunan Penampung Air Lainnya Tahun 2019 pada Desa ………. Kecamatan ……. Kabupaten …………. melakukan perubahan lokasi/jenis perkerjaan/Rincian Anggaran Biaya (RAB)/Gambar/Desain Teknis pada kegiatan Pembangunan/Rehabilitasi Embung Desa Skala Kecil dan bangunan Penampung Air Lainnya Tahun 2019. (pilih salah satu atau beberapa jenis sesuai dengan kebutuhan) Adapun perubahan-perubahan yang kami lakukan sebagai berikut : 1. Perubahan lokasi pembangunan semula pada titik koordinat ….. menjadi titik koordinat ….. dengan alasan : a. ……………… b. ……………… c. ……………… dst. 2. Perubahan Jenis Pekerjaan dan Rincian Anggaran Biaya (RAB) semula ……. Menjadi ….. dengan alasan ……….. 3. Perubahan Desain Gambar/Desain teknis dengan alasan …………….. ( gambar semula - menjadi dilampirkan) Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya untuk pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi Embung Desa Skala Kecil dan bangunan Penampung Air Lainnya Tahun 2019. Desa, ……………………..2019 Kepala Desa……………



Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)



(………………………………)



(………………………………)



Tim Pengendali Kabupaten ……. 1. (Nama)



………………..



2. (Nama)



………………..



3. (Nama)



………………..



4. (Nama)



………………..



5. (Nama)



………………..