Buku Saku Rekam Medis [PDF]

Citation preview

BUKU SAKU MANAJEMEN REKAM MEDIS



1. Rekam medis milik rumah sakit, isi rekam medis milik pasien. 2. Rekam



medis



tidak



dokumentasikan



boleh



dalam



6. Alur Pasien Rawat Inap di



bentuk



apapun 3. Selain petugas berwenang, tidak diperbolehkan membawa rekam medis 4. Rekam medis harus tertulis jelas, lengkap, up to date, dan dapat



7. Alur Pasien Rawat Jalan



terbaca dan menggunakan bulpen warna hitam 5. Singkatan



dan



sesuai buku



symbol



ditulis



singkatan



symbol



yang sudah diberikan, apabila ada singkatan dan symbol baru. Harap di tulis lembar tersedia dibagian akhir buku. Lalu berikan kepada petugas rekam medis untuk di update 8. Sistem Penomoran Unit Numbering System : satu pasien memiliki satu nomor rekam medis dan digunakan untuk selamanya



3. Dokter 9. Sistem Penamaan



tamu



yang



diberi



wewenang



menggunakan nama sesuai kartu identitas , penempatan status pasien



14. Proses Koreksi



di depan nama. Contoh : Ny. Dewi



Coret 2 kali lalu diberi paraf dan



Nur Indah



tulis kembali tulisan yang benar



10. Sistem Penjajaran



15. Peminjaman Rekam Medis



Straight Numerical Filing : Rekam



Petugas yang sesuai kualifikasi bisa



medis dijajarkan secara urut menurut



datang langsung ke ruang rekam



urutan



medis dengan menyetorkan data



nomor



rekam



medisnya



sebagaimana urutan angka



dokumen yang diminta dan alasan untuk



11. Kriteria Usia



peminjaman



Kualifikasi



dokumen.



petugasnya



a. Bayi : 0 – 1 Tahun



sebagai berikut :



b. Anak : > 1 – 18 Tahun



a. Direktur Rumah Sakit



c. Dewasa : > 18 Tahun



b. Manager Pelayanan Medis



yaitu



c. Manajer Penunjang Pelayanan 12. Sistem Penyimpan



Medis



Sentralisasi : penyimpanan rekam



d. Dokter Penanggungjawab Pasien



medis rawat inap dan rawat jalan berpusat



di



satu



tempat



(DPJP)



ruang



e. Dokter yang telah dilimpahkan



penyimpanan



oleh DPJP f. Kepala Ruangan/Unit/Instalasi



13. Hak Akses Pengisian Dok. Rekam Medis 1. Dokter (dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis) 2. Penunjang medis ( farmasi, gizi, lab, rekam medis)



Notes :







Petugas medis/ non medis yang tidak termasuk didalam kualifikasi, harus meminta persetujuan dari kepala ruangan/



unit/



instalasi



atasannya dalam bentuk tertulis



atau







Dokter yang tidak dalam kualifikasi



di acc. Tetapkan tanggal acc, tanggal



wajib meminta persetujuan dari



cetak dan mulai digunakan. Lalu



DPJP dalam bentuk tertulis



serahkan ke rekam medis untuk



Peminjaman dokumen untuk malam



pemberian



hari, bisa melalui petugas TPP.



pencetakan form



16. Batas Waktu Peminjaman



nomor



form



dan



21. Pelayanan Resume Medis



Rawat inap : 2x24 jam



a. Form asli : rekam medis pasien



Rawat jalan : 1 x 24 jam Perpanjangan – datang ke petugas rekam medis dan lakukan prosedur ulang



b. Form merah muda : pasien c. Form hijau : perujuk atau dokter keluarga d. Form kuning : asuransi



17. Assembling Sudah tertulis di daftar isi rekam



22. Pelepasan Informasi Saat Pasien Sudah KRS



medis



Ke cso , mengisi data di form 18. Distribusi Rekam Medis



permohonan



Rawat jalan max. 10 menit



info.



Memberikan



persyaratan. Cso hub.i rm.



Rawat inap max. 15 menit 19. Kelengkapan Rekam Medis



Sumber buku saku rekam medis :



Rawat jalan 1x24 jam Rawat inap max. 2x24 jam 20. Pengajuan



Atau



Pembaharuan



Formulir Rekam Medis Setiap



petugas



mengajukan



yang



formulir,



akan mengisi



lembar pengajuan/pembaharuan form di ruang rekam medis. Mengajukan ke direktur/manajer. Apabila sudah



1. Kebijakan Rekam Medis 2. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis 3. Standar Prosedur Operasional