Cara Membuat Catatan SOAP [PDF]

Citation preview

Cara membuat catatan SOAP Catatan SOAP adalah sarana yang digunakan oleh para tenaga medis seperti suster, terapis, pelatih atlet, konsultan kesehatan, dan dokter untuk merekam informasi mengenai pasien. SOAP merupakan singkatan, dari Subjective (Subjektif), Objective (Objektif), Assesment(Penilaian), dan Plan (Perencanaan); dengan mengikuti format SOAP, Anda akan terbantu untuk mengumpulkan dan mendokumentasikan data serta informasi pasien dengan lebih terorganisasi. Selain itu, SOAP juga membantu tenaga medis profesional untuk mengumpulkan informasi pasien dan mencatat diagnosisnya. Ingin tahu cara menulis catatan SOAP yang benar? Baca terus artikel di bawah ini!



Langkah



1 Tulis bagian subjektif (S). Pada bagian ini, tuliskan riwayat medis pasien dan hasil temuan subjektif Anda berdasarkan laporan medis pasien tersebut. Riwayat pasien yang dicantumkan pada bagian “Subjektif” umumnya meliputi etiologi (penyebab utama penyakit) atau MOI (Mechanism of Injury) alias mekanisme cedera, C.C. (Chief Complaint) atau keluhan utama, gejala penyakit, deskripsi keluhan, dan riwayat pasien. Riwayat pasien memiliki porsi paling besar dalam catatan SOAP, terutama karena memahami riwayat pasien sangat diperlukan untuk menentukan dan mempersempit perkiraan/potensi cedera pasien. Saat mengajukan pertanyaan, hindari pertanyaan tertutup yang hanya bisa dijawab dengan “ya” atau “tidak”. Misalnya, jangan bertanya, “Di bagian itu sakit, ya?”



2 Tulis bagian objektif (O). Bagian O dari catatan SOAP berisi hasil observasi kuantitatif Anda sebagai tenaga medis, seperti jarak pandang, palpasi jaringan lunak dan keras, lingkar pinggang, ROM (Range of Motion) atau rentang gerak - AROM, PROM dan RROM alias Active, Passive, dan Resistive Range of Motion (Rentang Gerak Aktif,



Pasif, dan Resistif), hasil tes otot manual, penilaian neurologis, sirkulasi darah, dan hasil pemeriksaan khusus pasien lain. Jika dilakukan pemeriksaan khusus lain (termasuk pemeriksaan jaringan lunak dan keras, pemeriksaan neurologis, dsb.), masukkan pula hasilnya ke dalam catatan Anda. Pada bagian ini, pastikan Anda mempersempit potensi cedera dan menentukan diagnosis pasien. Misalnya, pada tahap ini Anda akan menemukan apakah masalah utama pasien terjadi di daerah otot atau justru di ligamennya.



3 Tulis bagian penilaian (A). Cantumkan diagnosis yang paling memungkinkan pada bagian ini. Jika diagnosis akhir belum berhasil didapatkan, Anda bisa mencantumkan beberapa kemungkinan diagnosis terlebih dahulu. Jika ada, cantumkan pula beberapa diagnosis tambahan yang perlu diperhatikan. Pada bagian “Penilaian”, Anda juga boleh mencantumkan berbagai tes medis yang dilakukan pasien seperti x-ray, tes darah, dan rekomendasi untuk berobat di dokter spesialis lain. Pastikan Anda juga mencantumkan tipe cedera pasien, apakah itu kronis, akut, atau memiliki potensi berulang.



4 Tulis bagian perencanaan (P). Pada bagian ini, catat langkah pengobatan yang akan ditempuh pasien. Cantumkan pula perawatan yang akan diberikan kepada pasien seperti proses terapi, jenis obat, dan/atau metode operasi (jika harus dilakukan). Anda juga bisa menuliskan rencana pengobatan jangka panjang dan rekomendasi gaya hidup untuk pasien, serta tujuan jangka pendek dan jangka panjang pasien (seperti melakukan latihan untuk memperkuat otot, rentang gerak, dan mengurangi rasa sakitnya). Perencanaan ini harus ditulis secara mendetail (berisi rencana harian untuk pasien) hingga penyakit pasien sembuh.



Tips 



Ingat, Anda diperbolehkan menggunakan singkatan saat menulis catatan SOAP. Namun jangan lupa mengecek kembali aturan yang diterapkan oleh tempat Anda bekerja.







Ikuti protokol dari tempat Anda bekerja. Biasanya, beberapa rumah sakit atau instansi kesehatan mewajibkan pekerjanya untuk mencantumkan nomor identitas kesehatan dan tanggal lahir pasien di bagian awal catatan SOAP.



Peringatan 



Jaga kenyamanan pasien. Meski informasi boleh dibagikan kepada tenaga medis lain yang juga menangani pasien tersebut, melanggar privasi pasien adalah hal yang harus Anda hindari karena berpotensi melanggar hukum.







Jangan mengubah urutan bagian dalam catatan SOAP Anda. Melakukannya berpotensi membuat rekan Anda bingung saat membacanya. Pastikan catatan Anda terorganisasi dengan baik dan sesuai prosedur.



Referensi 1. http://www.physiciansoapnotes.com/