Case Bedah Ulkus Varikosum [PDF]

Citation preview

I.



II.



IDENTITAS Nama Umur Alamat Pekerjaan Status Tanggal masuk RS No. RM



: Tn J : 56 tahun : Jl Mekarwangi no 3 Kab. Bandung : Buruh : Menikah : 17 Oktober 2014 :



ANAMNESIS Keluhan Utama Luka di tungkai bawah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poliklinik Bedah dengan keluhan terdapat luka di tungkai bawah kanan sejak 2 bulan SMRS. Luka awalnya kecil hanya sebatas di daerah betis lama kelamaan luka melebar, berubah warna kehitaman dan disertai nyeri yang hilang timbul. Nyeri di rasakan semakin memberat sejak 1 minggu SMRS. Keluhan juga disertai dengan kaki bengkak (+) saat berjalan dan mengecil apabila istirahat, kaki terasa baal kadang-kadang, terdapat cairan jernih pada luka tersebut. Keluhan terdapat bejolan terlebih dahulu sebelum terdapat luka, nyeri yang terus menerus pada luka, keluar nanah dan darah pada luka disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus sejak 2 tahun lalu dan hipertensi namun pasien tidak rutin kontrol ke dokter, pasien sempat berobat dan diberikan obat metformin dan captopril. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga pasien



III.



PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : Sakit sedang Tekanan darah : 160/100 Nadi : 88x/menit, regular, equal, isi cukup Pernafasan : 28x/menit, cepat dangkal Suhu : 36C Status generalis Kepala : Mata : Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik Pupil : bulat, isokhor, reflek cahaya langsung/tidak langsung (+) Leher : KGB tidak teraba membesar



Thorax



: o Paru Inspeksi



: Bentuk dan pergerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, fremitus vocal dan taktil simetris kanan=kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikular breath sound kanan=kiri, Rhonki +/+ wheezing -/-



o Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 LMCS Perkusi : Batas kanan jantung : ICS 4 LPSD Batas kiri jantung : ICS 5 LMCS Batas pinggang jantung : ICS 3 LPSS Auskultasi : Bunyi jantung I II murni regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, soepel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba membesar Ekstremitas : akral hangat, CRT