15 0 156 KB
Lembaran Ceklist Kebersihan Alat-alat Kesehatan Indikator Mutu 100% Bersih,Baik dan Utuh Ruangan: Bulan:
No
Nama Alkes
Nama dan Paraf
Shift Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
1
2
3
Bentuk Ceklist √ Bersih, Baik dan Utuh X Kotor,Rusak, dan Pecah
4
5 6
7 8
Tanggal 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27
Diketahui Oleh,
Diketahui Oleh,
Kepala Ruangan
IPCN
28 29 30 31
Monitoring Persiapan Makanan Di Gizi Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam
Ceklist √ (Ya) X (Tidak)
Bulan:
No
Monitoring
1
Petugas melakukan hand hygiene ( cuci tangan) sebelum menyiapkan makanan kepada pasien
2
Penggunaan APD lengkap (Topi, Celemek, Sarung tangan plastik)
3
Menjaga Keberihan Ruangan Gizi Setiap Hari
4
Makanan Ditutup Saat Disajikan Pada Pasien
5
Tidak ada lalat,semut,kecoa,tikus, dll
6
Alur Masuk dan Alur Keluar transportasi makanan
1
2
3
4
5
6
7
8
Tanggal 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
7
Kebersihan troli makanan setiap hari Diktetahui Oleh,
Kepala Ruangan
Diketahui Oleh
IPCN
30 31
Monitoring Aalat-alat Kesehatan Indikator Mutu 100 % Baik, Bersih dan Utuh Ruangan: Bulan:
Tanggal
Shift
Nama Barang Stetoskop
1
Pagi Sore Malam
2
Pagi Sore Malam
3
Pagi Sore Malam
4
Pagi Sore Malam
5
Pagi Sore Malam
6
Pagi Sore Malam
7
Pagi Sore Malam
8
Pagi Sore Malam
9
Bentuk Ceklist: √ (Baik, Bersih ,dan Utuh) X ( Rusak, Kotor, dan Pecah )
Pagi Sore
Tensimeter
Suction
Nebulezer
Termometer
Oxygen Regulator
EKG
Doppler Monitoring
Kursi Roda
Timbangan
Mesin USG
Lampu TDP
PenLight
Incubator
Infant Warmer
Phototherapy Unit
Malam 10
Pagi Sore Malam
11
Pagi Sore Malam
12
Pagi Sore Malam
13
Pagi Sore Malam
14
Pagi Sore Malam
15
Pagi Sore Malam
16
Pagi Sore Malam
17
Pagi Sore Malam
18
Pagi Sore Malam
19
Pagi Sore Malam
20
Pagi
Sore Malam 21
Pagi Sore Malam
22
Pagi Sore Malam
23
Pagi Sore Malam
24
Pagi Sore Malam
25
Pagi Sore Malam
26
Pagi Sore Malam
27
Pagi Sore Malam
28
Pagi Sore Malam
29
Pagi Sore Malam
30
Pagi Sore Malam
31
Pagi Sore Malam Diketahui Oleh, IPCN
Transport Infant Incubator
Paraf Petugas
Paraf Ka.RU
Monitoring Aalat-alat Kesehatan Indikator Mutu 100 % Baik, Bersih dan Utuh Ruangan: Bulan:
Tanggal
Shift
1
Pagi Sore Malam
2
Pagi Sore Malam
3
Pagi Sore Malam
4
Pagi Sore Malam
5
Pagi Sore Malam
6
Pagi Sore Malam
7
Pagi Sore Malam
8
Pagi Sore Malam
9
Pagi Sore Malam
10
Pagi
Nama Barang
Sore Malam
11
Pagi Sore Malam
12
Pagi Sore Malam
13
Pagi Sore Malam
14
Pagi Sore Malam
15
Pagi Sore Malam
16
Pagi Sore Malam
17
Pagi Sore Malam
18
Pagi Sore Malam
19
Pagi Sore Malam
20
Pagi Sore Malam
21
Pagi Sore
Malam
22
Pagi Sore Malam
23
Pagi Sore Malam
24
Pagi Sore Malam
25
Pagi Sore Malam
26
Pagi Sore Malam
27
Pagi Sore Malam
28
Pagi Sore Malam
29
Pagi Sore Malam
30
Pagi Sore Malam
31
Pagi Sore Malam
Bentuk Ceklist: √ (Baik, Bersih ,dan Utuh) X ( Rusak, Kotor, dan Pecah )
Nama Barang
Diketahui Oleh,
IPCN
Paraf Petugas Paraf Ka.RU