Check List Akreditasi Puskesmas 7 Edited [PDF]

Citation preview

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) No. Kode Checklist Dokumen Standar 1.1 Kriteria 1.1.1 1 1.1.1.a SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster 2 1.1.1.b Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster 3 1.1.1.c SK Kepala Puskesmas menjalin komunikasi dengan masyarakat 4 1.1.1.c SPO menjalin komunikasi dengan masyarakat



Ya



v v v v



Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat



5



1.1.1.d



6



1.1.1.e RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat



7



1.1.1.f



Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas



Tidak



Ket.



berjalan



v ? ?



Kriteria 1.1.2 8



1.1.2.a



SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat v ttg mutu dan kepuasan



9 1.1.2.b Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 10 1.1.2.c Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat Kriteria 1.1.3 11 1.1.3.a SPO ttg pengembangan pelayanan 12 1.1.3.b Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas 13 1.1.3.c Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan Kriteria 1.1.4 14 1.1.4.a RUK Puskesmas 15 1.1.4.b RPK Puskesmas 16 1.1.4.c



Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas



17 1.1.4.d RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi 18 1.1.4.e RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas Kriteria 1.1.5 19 1.1.5.a



SK Kepala Puskesmas monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab program



20 1.1.5.a



SPO monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab program



21 1.1.5.b SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoing dan menilai kinerja 22 1.1.5.c SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring 23 1.1.5.d Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring Standar 1.2 Kriteria 1.2.1 24 1.2.1.a Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas Kriteria 1.2.2 25 1.2.2.a



SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas.



26 1.2.2.a



SPO penyampaian informasi



27 1.2.2.b



Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor



Kriteria 1.2.3 28 1.2.3.a Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd puskesmas 29 1.2.3.b Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan 30 1.2.3.c Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan 31 1.2.3.e Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses 32 1.2.3.f



SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana



Kriteria 1.2.4 33 1.2.4.a Jadual pelaksanaan kegiatan puskesmas 34 1.2.4.c Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual kriteria 1.2.5 35 1.2.5.a SK Kepala Puskesmas koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan 36 1.2.5.a SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan 37 1.2.5.b



SK Kepala Puskesmas dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan.



38 1.2.5.b



SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan.



39 1.2.5.b SPO, Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan program dan pelayanan SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di



40 1.2.5.c. puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas



SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadai dalam proses 41 1.2.5.d peneyelnggaraan pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan



? ? v ? ? friska 1-Jan-17



42 1.2.5.e



SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut



43 1.2.5.f



SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten



44 1.2.5.f



SPO tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten



45 1.2.5.g Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas 46 1.2.5.h SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan dengan kepala puskesmas 47



1.2.5.i SPO koordinasi dalam pelaksanaan program SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun 48 1.2.5.j pelayanan di puskesmas 49 1.2.5.j SPO tentang penyelenggaran program, 50 1.2.5.j SPO tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan Kriteria 1.2.6 51 1.2.6.a



SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik



52 1.2.6.b Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik 53 1.2.6.c Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik 54 1.2.6.d Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik Standar 1.3 Kriteria 1.3.1 55 1.3.1.a SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan infikator kinerja. 56 1.3.1.a SPO penilaian kinerja 57 1.3.1.b Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil penilaian kinerja 58 1.3.1.c Hasil analisis penilaian kinerja. 59 1.3.1.d Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja 60 1.3.1.e RUK disusun berdasar penilaian kinerja Kriteria 1.3.2 61 1.3.2.a SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja 62 1.3.2.b Hasil analisis periodik penilaian kinerja 63 1.3.2.c Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar yang jelas 64 1.3.2.d SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana kajibanding, instrumen kajibanding, laporan kajibanding Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan 65 1.3.2.e perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding



Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) No. Kode Checklist Dokumen Standar 2.1 Kriteria 2.1.1 1 2.1.1.a Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas 2 2.1.1.b Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas. 3 2.1.1.c Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 4 2.1.1.d Bukti izin operasional Puskesmas. Kriteria 2.1.2 2.1.2.a Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. 2.1.2.b Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. 2.1.2.c Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat. Kriteria 2.1.3 2.1.3.a Pelayanan Puskesmas (Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses.) 2.1.3.b Denah Puskesmas. 2.1.3.c Pengaturan ruang. (Apakah mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut.) Kriteria 2.1.4 2.1.4.a Prasarana Puskesmas. (Pemenuhan kebutuhan sesuai pada maksud dan tujuan.) 2.1.4.b Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan. 2.1.4.c Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring. 2.1.4.d Bukti Monitoring fungsi prasarana yang ada. 2.1.4.e Bukti tindak lanjut monitoring. Kriteria 2.1.5 2.1.5.a Daftar inventaris peralatan medis dan non medis 2.1.5.b Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan. 2.1.5.c Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring. 2.1.5.d Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring. 2.1.5.e Tindak lanjut hasil monitoring. 2.1.5.f Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi. 2.1.5.g Perizinan alat-alat yang memerlukan izin. Standar 2.2 Kriteria 2.2.1 2.2.1.a Profil kepegawaian Kepala Puskesmas. 2.2.1.b Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. 2.2.1.c Uraian tugas Kepala Puskesmas. 2.2.1.c Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas. Kriteria 2.2.2 2.2.2.a Bukti analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja. 2.2.2.b Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada 2.2.2.c Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut. 2.2.2.d Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 2.2.2.e Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan. Standar 2.3 Kriteria 2.3.1 2.3.1.a Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2.3.1.b SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab UKP 2.3.1.c SOP komunikasi dan koordinasi. Kriteria 2.3.2 2.3.2.a Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana Kegiatan 2.3.2.b Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana kegiatan 2.3.2.c Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas. Kriteria 2.3.3 2.3.3.a Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas 2.3.3.c Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi. Kriteria 2.3.4



Ya Tidak Ket.



2.3.4.a 2.3.4.b 2.3.4.c 2.3.4.d 2.3.4.e 2.3.4.f



Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab UKP, serta Pelaksana kegiatan. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana kegiatan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update. Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb). Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan



Kriteria 2.3.5 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru. 2.3.5.b Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi. 2.3.5.c SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan Kriteria 2.3.6 2.3.6.a SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. 2.3.6.b SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata 2.3.6.c nilai dan tujuan penyelenggaraan UKM dan pelayanan UKP 2.3.6.d Kebijakan, SOP tentang penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas. Kriteria 2.3.7 SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab UKP 2.3.7.a dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan. 2.3.7.b SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja 2.3.7.c Stuktur organisasi UKM dan UKP 2.3.7.d SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan. Kriteria 2.3.8 2.3.5.a



Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana kegiatan 2.3.8.a yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan Puskesmas baik UKM maupun UKP. 2.3.8.c SOP komunikasi dengan sasaran kegiatan UKM dan masyarakat tentang penyelenggaraan kegiatan UKM. Kriteria 2.3.9 2.3.8.b



2.3.9.a



Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab UKP. Bukti penilaian akuntabilitas Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab UKP.



2.3.9.b



SK Kepala Puskesmas dan SOP kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan jika meninggalkan tugas.



2.3.9.c



SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab dan kepada Kepala Puskesmas untuk perbaikan kinerja.



Kriteria 2.3.10 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihakpihak terkait dalam 2.3.10.a penyelenggaran kegiatan UKM dan kegiatan UKP. 2.3.10.b Uraian tugas dari masingmasing pihak terkait. 2.3.10.c SOP Pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak tekait. 2.3.10.d SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut. Kriteria 2.3.11 2.3.11.a Panduan (manual) mutu Puskesmas. 2.3.11.b Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan kegiatan UKM dan UKP. 2.3.11.c SOP-SOP pelaksanaan kegiatan UKM dan kegiatan UKP. 2.3.11.d SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekam implementasi. 2.3.11.e Panduan/SOP penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP. Kriteria 2.3.12 2.3.12.a SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. 2.3.12.b SOP komunikasi internal. 2.3.12.c Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal. 2.3.12.d Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal. 2.3.12.e Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal. Kriteria 2.3.13 2.3.13.a SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan 2.3.13.b manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko. 2.3.13.c Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya. Kriteria 2.3.14



2.3.14.a SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang penilaian kinerja oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab. 2.3.14.b Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja. SK Kepala Puskesmas/ Panduan pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP yang ditetapkan oleh Kepala 2.3.14.c Puskesmas. 2.3.14.d SOP monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja. 2.3.14.e Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja. Kriteria 2.3.15 Bukti peran serta penanggung jawab UKM dan penanggung jawab UKP dalam perencanaan anggaran, 2.3.15.a penggunaan anggaran dan monitoringnya. 2.3.15.b SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. Panduan penggunaan anggaran. …. Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di 2.3.15.c Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb). 2.3.15.d Panduan pembukuan anggaran. 2.3.15.e Kebijakan dan SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan. 2.3.15.f Hasil audit kinerja pengelola keuangan. Kriteria 2.3.16 2.3.16.a SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. 2.3.16.b SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan. 2.3.16.c (Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.) Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan. (Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.) 2.3.16.e Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan. Kriteria 2.3.17 SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi dengan 2.3.17.a uraian tugas dan tanggung jawab. 2.3.17.b SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data. 2.3.17.c SOP analisis data. 2.3.17.d SOP pelaporan dan distribusi informasi. 2.3.17.e Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi Standar 2.4 Kriteria 2.4.1 2.3.16.d



SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM dan pasien pengguna pelayanan 2.4.1.a Puskesmas. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM, dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. 2.4.1.b



Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM, dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.



2.4.1.c SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna. Kriteria 2.4.2 2.4.2.a



SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam (etika) pelaksanaan program dan pelayanan di Puskesmas.



2.4.2.b Aturan main (etika) sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas (cek kesesuaian aturan main). Standar 2.5 Kriteria 2.5.1 2.5.1.a SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja. 2.5.1.b Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga. …. Peraturan Presiden No 70/2012. 2.5.1.c Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga. Kriteria 2.5.2 2.5.2.a Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak. Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring 2.5.2.b kinerja pihak ketiga. 2.5.2.c Bukti tindak lanjut hasil monitoring. Standar 2.6 Kriteria 2.6.1 2.6.1.a SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang. 2.6.1.b Daftar inventaris 2.6.1.c Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan. 2.6.1.d Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai dengan program kerja. 2.6.1.e



Kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya……. Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.



2.6.1.f SK Penanggung jawab kebersihan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.



2.6.1.g 2.6.1.h 2.6.1.i 2.6.1.j



Pelaksanaan program kerja kebersihan SK Penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan. Pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.



BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) No Kode Checklist Dokumen Standar 3.1 Kriteria 3.1.1 1 3.1.1.a SK Penanggung jawab manajemen mutu 2 3.1.1.b Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu 3 3.1.1.c Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas 4 3.1.1.d SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu 5



3.1.1.e



v v v v v v v



Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan



v



Kriteria 3.1.4 13 3.1.4.a Laporan kinerja, Analisis data kinerja 14 3.1.4.b SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal v 15 3.1.4.c Laporan hasil audit internal 16 3.1.4.d Laporan tindak lanjut temuan audit internal 17 3.1.4.e SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal Kriteria 3.1.5 18 3.1.5.a SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas 19 3.1.5.b Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat 20 3.1.5.c Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan Kriteria 3.1.6 21 3.1.6.a



v v v



v



SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik



22 3.1.6.c SPO tindakan korektif 23 3.1.6.d SPO tindakan preventif 24 3.1.6.e Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai Kriteria 3.1.7 25 3.1.7.a Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding) ** tidak harus satu puskesmas 26 3.1.7.b Instrumen kaji banding 27 3.1.7.c Dokumen pelaksanaan kaji banding 28 3.1.7.d Analisis hasil kaji banding 29 3.1.7.e Rencana tindak lanjut kaji banding 30 3.1.7.f Laporan tindak lanjut kaji banding 31 3.1.7.g Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding



Tidak



v v v v



Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)



Kriteria 3.1.2 6 3.1.2.a Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas 7 3.1.2.b Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen 8 3.1.2.c SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi 9 3.1.2.d Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut Kriteria 3.1.3 10 3.1.3.a Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu 11 3.1.3.b Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing 12 3.1.3.c



Ya



v v v v



Ket



belum dibuat Jadwal minlok notulen minlok belum dibuat



belum dibuat berdasar sop komunikasi dan koordinasi bab 2.1.10 belum dibuat, berdasar lokmin linsek tribulan belum dilaksanakan PKP belum dilaksanakan belum dilaksanakan



belum dilaksanakan survey belum dilaksanakan survey



BAB IV. Pogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) No Kode Checklist Dokumen Standar 4.1 Kriteria 4.1.1 1 4.1.1.a SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap program 2 4.1.1.b Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran program 3 4.1.1.c Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana kegiatan program 4 4.1.1.d Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas 5 4.1.1.e Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran 6 4.1.1.f SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor 7 4.1.1.g Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas Kriteria 4.1.2 8 4.1.2.a Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program 9 4.1.2.b Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut 10 4.1.2.c pembahasan 11 4.1.2.d Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program 12 4.1.2.e Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan Kriteria 4.1.3 13 4.1.3.a Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb 14 4.1.3.b Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif 15 4.1.3.c Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor 16 4.1.3.d Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut thd hasil evaluasi 17 4.1.3.e Bukti pelaksanaan sosialisasi Standar 4.2 Kriteria 4.2.1 18 4.2.1.a Jadual kegiatan, rencana program kegiatan 19 4.2.1.b Data kepegawaian pelaksana program 20 4.2.1.c Bukti pelaksanaan sosialisasi 21 4.2.1.d Bukti pelaksanaan kegiatan program 22 4.2.1.e Bukti evaluasi dan tindak lanjut Kriteria 4.2.2 23 4.2.2.a SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 24 4.2.2.b SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 25 4.2.2.c SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 26 4.2.2.d SPO evaluasi, instrumen evaluasi, pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi 27 4.2.2.e Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi Kriteria 4.2.3 28 4.2.3.a Jadual pelaksanaan kegiatan program 29 4.2.3.b



Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metoda dan tehnologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya



30 4.2.3.c Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan program dg masyarakat 31 4.2.3.d Hasil evaluasi terhadap akses 32 4.2.3.e Bukti tindak lanjut. 33 4.2.3.f



SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan jadual (jika memang terjadi perubahan jadual)



Kriteria 4.2.4 34 4.2.4.a SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat 35 4.2.4.b SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 36 4.2.4.c SPO monitoring, hasil monitoring 37 4.2.4.d SPO evaluasi, Hasil evaluasi 38 4.2.4.e Bukti tindak lanjut hasil evaluasi Kriteria 4.2.5 39 4.2.5.a Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program 40 4.2.5.b Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut 41 4.2.5.c Rencana tindak lanjut 42 4.2.5.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut 43 4.2.5.e Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan



Ya Tidak



Ket.



Kriteria 4.2.6 44 4.2.6.a Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran program 45 4.2.6.b



Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran program



46 4.2.5.c Bukti analisis keluhan 47 4.2.5.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut 48 4.2.5.e SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan, Bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan Standar 4.3 Kriteria 4.3.1 49 4.3.1.a Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian program 50 4.3.1.b Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan 51 4.3.1.c Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program 52 4.3.1.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut 53 4.3.1.e Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut



BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP) No. Kode Standar 5.1 Kriteria 5.1.1 1 5.1.1.a 2 5.1.1.b 3 5.1.1.c 4 5.1.1.d Kriteria 5.1.2 5 5.1.2.a 6 5.1.2.b 7 5.1.2.c 8 5.1.2.c 9 5.1.2.d Kriteria 5.1.3 10 5.1.3.a 11 5.1.3.b 12 5.1.3.c Kriteria 5.1.4 13 5.1.4.a 14 5.1.4.a 15 5.1.4.b 16 5.1.4.c 17 5.1.4.d 18 5.1.4.e 19 5.1.4.f 20 5.1.4.g 21 5.1.4.g Kriteria 5.1.5 22 5.1.5.a 23 5.1.5.b 24 5.1.5.c 25 5.1.5.d 26 5.1.5.e 27 5.1.5.f Kriteria 5.1.6 28



5.1.6.a



29 5.1.6.b 30 5.1.6.b 31 5.1.6.b 32 5.1.6.c 33 5.1.6.d 34 5.1.6.e Standar 5.2 Kriteria 5.2.1 35 5.2.1.a 36 5.2.1.b 37 5.2.1.c 38 5.2.1.d 39 5.2.1.e Kriteria 5.2.2 40 5.2.2.a 41 5.2.2.b 42 5.2.2.c 43 5.2.2.d 44 5.2.2.e



Checklist Dokumen



SK persyaratan kompetensi penanggung jawab program SK penetapan penanggung jawab program Hasil analisis kompetensi terhadap penanggungjawab Rencana peningkatan kompetensi SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas SPO pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi) Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi) Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program Bukti pelaksanaan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai SPO pelaksanaan pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan pembinaan Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti sosialisasi SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor SPO pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program Hasil analisis risiko Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko Bukti pelaporan dan tindak lanjut SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat Rencana pemberdayaan masyarakat, kerangka acuan pemberdayaan masyarakat SPO pemberdayaan masyarakat SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta



RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap program RUK dan RPK Kerangka acuan program Jadual kegiatan program SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran Hasil analisis RPK Puskesmas Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran



Ya Tidak



Ket.



Kriteria 5.2.3 45 5.2.3.a 46 5.2.3.b 47 5.2.3.c 48 5.2.3.d 49 5.2.3.e 50 5.2.3.f 51 5.2.3.g Standar 5.3 Kriteria 5.3.1 52 5.3.1.a 53 5.3.1.b 54 5.3.1.c 55 5.3.1.d 56 5.3.1.e 57 5.3.1.f 58 5.3.1.g Kriteria 5.3.2 59 5.3.2.a 60 5.3.2.b 61 5.3.2.c Kriteria 5.3.3 62 5.3.3.a 63 5.3.3.a 64 5.3.3.b 65 5.3.3.c 66 5.3.3.d Standar 5.4 Kriteria 5.4.1 67 5.4.1.a 68 5.4.1.b 69 5.4.1.c 70 5.4.1.d 71 5.4.1.e Kriteria 5.4.2 72 5.4.2.a 73 5.4.2.a 74 5.4.2.b 75 5.4.2.c 76 5.4.2.d Standar 5.5 Kriteria 5.5.1 77 5.5.1.a 78 5.5.1.a 79 5.5.1.b 80 5.5.1.c 81 5.5.1.d Kriteria 5.5.2 82



5.5.2.a



Hasil monitoring SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan Hasil penyesuaian rencana SPO perubahan rencana kegiatan program Dokumentasi hasil monitoring Dokumentasi proses dan hasil pembahasan



Dokumen uraian tugas penanggung jawab Dokumen uraian tugas pelaksana Isi dokumen uraian tugas Isi dokumen uraian tugas Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Hasil monitoring Bukti tindak lanjut SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas SPO kajian ulang uraian tugas Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang Uraian tugas yang direvisi Ketetapan hasil revisi uraian tugas **dokumen tidak terkendali (revisi)



Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program, SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program, Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan koordinasi Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor



SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan program SPO pengelolaan dan pelaksanaan program Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SPO SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program.



83 5.5.2.b SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring 84 5.5.2.c Hasil monitoring 85 5.5.2.d Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring Kriterian 5.5.3 86 5.5.3.a SK evaluasi kinerja program 87 5.5.3.b SPO evaluasi kinerja program 88 5.5.3.d SPO evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi 89 5.5.3.e Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program



Standar 5.6 Kriteria 5.6.1 90 5.6.1.a 91 5.6.1.b 92 5.6.1.c Kriteria 5.6.2 93 5.6.2.a 94 5.6.2.b 95 5.6.2.c 96 5.6.2.d 97 5.6.2.e Kriteria 5.6.3 98 5.6.3.a 99 5.6.3.b 100 5.6.3.b 101 5.6.3.c Standar 5.7 Kriteria 5.7.1 102 5.7.1.a 103 6.7.1.b Kriteria 5.7.2 104 5.7.2.a 105 5.7.2.d



SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut SPO pengarahan kepada pelaksana Bukti pelaksanaan kajian Bukti pelaksanaan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja , bukti pelaksanaan pertemuan SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota



SK hak dan kewajiban sasaran program SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program Bukti tindak lanjut



Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM) No. Kode Standar 6.1 Kriteria 6.1.1 1



6.1.1.a



Checklist Dokumen



Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen)



2 6.1.1.b SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja 3 6.1.1.c SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program 4 6.1.1.e Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut 5 6.1.1.f Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor Kriteria 6.1.2 6 6.1.2.a Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan 7 6.1.2.b Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya 8 6.1.2.c Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara berkesinambungan 9 6.1.2.d Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring 10 6.1.2.e Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja Kriteria 6.1.3 11 6.1.3.a Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait 12 6.1.3.b Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor 13 6.1.3.c Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja 14 6.1.3.d Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja Kriteria 6.1.4 15 6.1.4.a



Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran program



16 6.1.4.b Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran program untuk memperoleh masukan 17 6.1.4.c Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program 18 6.1.4.d Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja Kriteria 6.1.5 19 6.1.5.a SK Kepala Puskesmas pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja 20 6.1.5.a SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja 21 6.1.5.b Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program 22 6.1.5.c Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas program dan lintas sektor Kriteria 6.1.6 23 6.1.6.a Rencana kajibanding pelaksanaan program 24 6.1.6.b Instrumen kajibanding 25 6.1.6.c Laporan pelaksanaan kajibanding 26 6.1.6.d Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kajibanding 27 6.1.6.e Laporan pelaksanaan perbaikan 28 6.1.6.f Hasil evaluasi kegiatan kajibanding 29 6.1.6.g Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding Kriteria 6.1.7 30 6.1.7.a Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 31 6.1.7.b Indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya 32 6.1.7.c Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja 33 6.1.7.d Kerangka acuan pelaksanaan program KIA 34 6.1.7.e Laporan pelaksanaan program KIA 35 6.1.7.f Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA Kriteria 6.1.8 36 6.1.8.a Rencana Pelaksanaan Program PONED di Puskesmas 37 6.1.8.b SK pelaksanaan PONED 38 6.1.8.b SPO pelaksanaan PONED 39 6.1.8.d Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED 40 6.1.8.e



Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan evaluasinya



41 6.1.8.f SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke luar, ke fasilitas rujukan yang lebih mampu 42 6.1.8.g SPO penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas 43 6.1.8.h SPO rujukan ke rumahsakit PONEK 44 6.1.8.i Data rujukan ke rumah sakit PONEK



Ya



Tidak



Ket.



Kriteria 6.1.9 45 6.1.9.a Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas 46 6.1.9.b SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulanggan HIV/AIDS, 47 6.1.9.b SPO pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas 48 6.1.9.c Tim Penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang jelas 49 6.1.9.d Program kerja tim, laporan kegiatan tim 50 6.1.9.e Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim Kriteria 6.1.10 51 6.1.10.a SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas 52 6.1.10.b Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas: rekam medis pasien TB, Laporan kegiatan 53 6.1.10.c SPO penangangan TB dengan strategi DOTS 54 6.1.10.d Laporan pelaksanaan strategi DOTS 55 6.1.10.e Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb dengan strategi DOTS 56 6.1.10.f Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi



Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) No. Kode Standar 7.1 Kriteria 7.1.1 1 7.1.1.1 2 7.1.1.2 3 7.1.1.3 4 7.1.1.4 5 7.1.1.5 6 7.1.1.6 7 7.1.1.7 Kriteria 7.1.2 8 7.1.2.1 9 7.1.2.2 10 7.1.2.3 11 7.1.2.4 12 7.1.2.5 13 7.1.2.6 Kriteria 7.1.3 12 7.1.3.1



Checklist Dokumen



SPO pendaftaran Bagan alur pendaftaran SPO pendaftaran ( pemahaman prosedur oleh petugas loket) SPO pendaftaran ( pemahaman prosedur pelanggan) SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien Hasil survei dan tindak lanjut survei SPO identifikasi pasien Media informasi di tempat pendaftaran (cara pendaftaran) Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain Proses pemberian informasi ditempat pendaftaran Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan MOU dengan tempat rujukan Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga.



13



7.1.3.2



SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi



14



7.1.3.3



SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi



15



7.1.3.4



Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti



16 17



7.1.3.5 7.1.3.6



Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran SPO pendaftaran



18



7.1.3.7



SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien).



19



7.1.3.8



Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)



Kriteria 7.1.4 20 7.1.4.1/2 21 7.1.4.3 22



7.1.4.4



SPO alur pelayanan pasien / pemahaman pasien tentang alur pelayanan klinis Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan



Kriteria 7.1.5 23



7.1.5.1



SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan. (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas



24



7.1.5.1



SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas



25 7.1.5.2 Standar 7.2 Kriteria 7.2.1 26 7.2.1.1 27 7.2.1.2 28 7.2.1.3 29 7.2.1.3 30



7.2.1.4



Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.



SPO pengkajian awal klinis * BP umum & BP Gigi, cth : tindakan yg dilakukan dokter & perawat Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis SPO pelayanan medis SPO asuhan keperawatan SPO pelayanan medis (mencantumkan kewajiban mencatat semua hasil pemeriksaan untuk mencegah terjadinya pengulangnan)



Kriteria 7.2.2 31



7.2.2.1



SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) ditambah dengan permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis



32



7.2.2.2



SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian



Ya



Tidak



Ket.



32 7.2.2.3 Kriteria 7.2.3 33 7.2.3.1 34 7.2.3.2 7.2.3.3 7.2.3.4



bukti pelaksanaan spo kajian awal (lembar rekam medis yang lengkap) SPO Triase * hijau, kuning, merah, hitam disertai dengan pedoman triase Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan proses pelaksanaan triase di ugd SOP rujukann pasien emergensi (memuat proses stabil dan memastikan kesiapan tempat rujukan menerima psien rujukan)



Standar 7.3 Kriteria 7.3.1 36



7.3.1.1



Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis *min P3K



37



7.3.1.2



SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat atau home care)



38



7.3.1.3



SPO pendelegasian wewenang



39



7.3.1.4



Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan



Kriteria 7.3.2 40



7.3.2.1



41 7.3.2.2 42 7.3.2.2 43 7.3.2.3 44 7.3.2.3 Standar 7.4 Kriteria 7.4.1 45 7.4.1.1 46 7.4.1.1 47 7.4.1.1 7.4.1.2 48 7.4.1.3 49 7.4.1.4 50 7.4.1.5 Kriteria 7.4.2 51 7.4.2.1 52 7.4.2.1 7.4.2.2 7.4.2.3 53 7.4.2.4 Kriteria 7.4.3 54 7.4.3.1/2/3 55 7.4.3.4 56 7.4.3.5 57 7.4.3.6 58 7.4.3.7 Kriteria 7.4.4 59 7.4.4.1 60 7.4.4.2 61 7.4.4.3 62 7.4.4.4 63 7.4.4.5 Standar 7.5 Kriteria 7.5.1 64 7.5.1.1/2/4 65 7.5.1.2 Kriteria7.5.2 66 7.5.2.1/2 67 7.5.2.3 Kriteria 7.5.3 68 7.5.3.1



Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas (lampiran permenkes no 75 tahun 2014) SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,jadwal pemeliharaan alat SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi



Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim Pemahaman petugas tentang SOP rencana layanan medis SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis) Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan Rencana layanan (tertuang dalam rekam medis) Proses penyusunan rencana layanan SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan SPO layanan terpadu SPO penyusunan layanan terpadu SPO pemberian informasi ttg efek samping dan resiko pengobatan Rekam medis SPO pendidikan/penyuluhan pasien SPO informed consent Form informed consent SPO informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut



SPO rujukan SPO persiapan pasien rujukan SPO rujukan MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan SPO rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk



Kriteria 7.5.4 69 7.5.4.1 SPO rujukan 70 7.5.4.2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya Standar 7.6 Kriteria 7.6.1 71 7.6.1.1 SPO pelayanan klinis 72 7.6.1.5/6/7/8 Rekam medis Kriteria 7.6.2 73 7.6.2.1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani 74 7.6.2.2 Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat Kriteria 7.6.2 75 7.6.2.3 Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi 76 7.6.2.4 MOU kerjasama 77 7.6.2.5 Panduan, SPO kewaspadaan universal Kriteria 7.6.3 78 7.6.3.1 SK Kepala Puskesmas penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah 79 7.6.3.1 SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah 80 7.6.3.2 Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah Kriteria 7.6.4 81 7.6.4.1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan 82 7.6.4.3 Data hasil monitoring dan evaluasi 83 7.6.4.4 Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi 84 7.6.4.5 Data tindak lanjut Kriteria 7.6.5 85 7.6.5.1/2 SPO identifikasi dan penanganan keluhan 86 7.6.5.3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 87 7.6.5.4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan Kriteria 7.6.6 88 7.6.6.1 SK Kepala Puskesmas untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu 89 7.6.6.1 SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu 90 7.6.6.2 SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan 91 7.6.6.2 SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan Kriteria 7.6.7 92 7.6.7.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 93 7.6.7.1 SOP tentang penolakan utk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan Standar 7.7 Kriteria 7.7.1 94 7.7.1.1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas. 95 7.7.1.2 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi 96 7.7.1.3 SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas 97 7.7.1.4 SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 98 7.7.1.4 SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 98



7.7.1.5



Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis



Kriteria 7.7.2 99 7.7.2.1 SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas. 1007.7.2.1/2/3/5/7SPO tindakan pembedahan 101 7.7.2.4 SPO informed consent Standar 7.8 Kriteria 7.8.1 102 7.8.1.1 SK pendidikan/penyuluhan pada pasien 103 7.8.1.1 SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien 104 7.8.1.2 Panduan penyuluhan pada pasien 105 7.8.1.3 Media penyuluhan 106 7.8.1.4 Hasil evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/edukasi pd pasien Standar 7.9 Kriteria 7.9.1



107 7.9.1.1/2/3 108 7.9.1.4 Kriteria 7.9.2 109 7.9.21 110 7.9.22 111 7.9.21 112 7.9.23 Kriteria 7.9.3 113 7.9.3.1/2 114 7.9.3.3 Standar 7.10 Kriteria 7.10.1 115 7.10.1.1 116 7.10.1.2 117 7.10.1.3



SPO pemesanan,penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap (surat dkk ttg jenis puskesmas) SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan SPO penyiapan makanan SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan SPO distribusi makanan Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan SPO asuhan gizi Pencatatan respon pasien terhadap asupan gizi dalam rekam medis



SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut



Kriteria 7.10.1 118 7.10.1.4 119 7.10.1.5 Kriteria 7.10.2 120 7.10.2.1 121 7.10.2.1 122 7.10.2.3 Kriteria 7.10.3 123 7.10.3.1 124 7.10.3.2 125 7.10.3.3 126 7.10.3.4



Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut SPO tranportasi rujukan SPO rujukan SPO rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk SPO rujukan, form persetujuan rujukan



Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) No. Kode Standar 8.1 LABORATORIUM Kriteria 8.1.1 8.1.1.1 8.1.1.2 8.1.1.3 8.1.1.4 Kriteria 8.1.2 8.1.2.1 8.1.2.2 8.1.2.3 8.1.2.4 8.1.2.5 8.1.2.6 8.1.2.7 8.1.2.8 8.1.2.9 8.1.2.10 8.1.2.11 Kriteria 8.1.3 8.1.3.1 8.1.3.2 8.1.3.3 Kriteria 8.1.4 8.1.4.1 8.1.4.2 8.1.4.3 8.1.4.4 8.1.4.5 Kriteria 8.1.5 8.1.5.1 8.1.5.2 8.1.5.3 8.1.5.4 8.1.5.5 Kriteria 8.1.6 8.1.6.1 8.1.6.2 8.1.6.3 8.1.6.4 Kriteria 8.1.7 8.1.7.1 8.1.7.2 8.1.7.3 8.1.7.4 8.1.7.5 8.1.7.6 8.1.7.7 Kriteria 8.1.8 8.1.8.1 8.1.8.2 8.1.8.3 8.1.8.4 8.1.8.5 8.1.8.6 8.1.8.7 Standar 8.2 FARMASI Kriteria 8.2.2 8.2.2.1 8.2.2.2 8.2.2.3 8.2.2.4 8.2.2.5 8.2.2.6 8.2.2.7



Checklist Dokumen



ya



tidak



Ket.



8.2.2.8 Kriteria 8.2.3 8.2.3.1 8.2.3.2 8.2.3.3 8.2.3.4 8.2.3.5 8.2.3.6 8.2.3.7 8.2.3.8 8.2.3.9 Kriteria 8.2.4 8.2.4.1 8.2.4.2 8.2.4.3 8.2.4.4 Kriteria 8.2.5 8.2.5.1 8.2.5.2 8.2.5.3 8.2.5.4 Kriteria 8.2.6 8.2.6.1 8.2.6.2 8.2.6.3 Standar 8.3 RADIOLOGI (tidak tersedia) Kriteria 8.3.1 Standar 8.4 Manajemen informasi - rekam medis Kriteria 8.4.1 8.4.1.1 8.4.1.2 8.4.1.3 Kriteria 8.4.2 8.4.2.1 8.4.2.2 8.4.2.3 8.4.2.4 Kriteria 8.4.3 8.4.3.1 8.4.3.2 8.4.3.3 Kriteria 8.4.4 8.4.4.1 8.4.4.2 8.4.4.3 Standar 8.5 Manajemen keamanan lingkungan Kriteria 8.5.1 8.5.1.1 8.5.1.2 8.5.1.3 8.5.1.4 8.5.1.5 8.5.1.6 Kriteria 8.5.2 8.5.2.1 8.5.2.2 8.5.2.3 8.5.2.4 Kriteria 8.5.3 8.5.3.1 8.5.3.2 8.5.3.3 Standar 8.6 Manajemen peralatan Kriteria 8.6.1 Standar 8.5 Manajemen keamanan lingkungan Kriteria 8.5.1



Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) No. Kode Standar 9.1 Kriteria 9.1.1 1 9.1.1.a



Checklist Dokumen



SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.



2



9.1.1.b



Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian



3 4 5 6 7 8



9.1.1.c 9.1.1.d 9.1.1.e 9.1.1.f 9.1.1.f 9.1.1.g



Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC SK penanganan KTD, KPC, KNC. SPO penanganan KTD, KPC, KNC. Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC



9



9.1.1.h



SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)



10 9.1.1.i 11 9.1.1.j Kriteria 9.1.2 12 9.1.2.a 13 9.1.2.a 14



9.1.2.b



15 9.1.2.c 16 9.1.2.c Kriteria 9.1.3 17 9.1.3.a 18



9.1.3.b



19 9.1.3.c Standar 9.2 Kriteria 9.2.1 20



9.2.1.a



21



9.2.1.b



22 9.2.1.d 23 9.2.1.e 24 9.2.1.f 25 9.2.1.g Kriteria 9.2.2 26 9.2.2.a 27 9.2.2.a 28 9.2.2.a 29 9.2.2.b 30 9.2.2.b 31 9.2.2.c 32 9.2.2.d 33 9.2.2.e Standar 9.3 Kriteria 9.3.1 34 9.3.1.a 35 9.3.1.b 36



9.3.1.c



37 9.3.1.d Kriteria 9.3.2 38 9.3.2.a 39 9.3.2.b



Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut



SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan SK tentang standar layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar SPO hasil monitoring dan tindak lanjut SK tentang penyusunan standar klinis mengacu pada acuan yang jelas SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis Dokumen SPO layanan klinis di puskesmas



SK tentang indikator mutu layanan klinis SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran layanan pasien, klinis bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu Bukti pengukuran sasaranmutu keselamatan layanan klinis Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan



Ya



Tidak



Ket.



40



9.3.2.c



Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki



Kriteria 9.3.3 41 9.3.3.a 42 9.3.3.b 43 9.3.3.c Standar 9.4 Kriteria 9.4.1 44



9.4.1.a



45 46



9.4.1.b 9.4.1.c



47



9.4.1.d



Kriteria 9.4.2 48 9.4.2.a 49 9.4.2.b 50 9.4.2.d 51 9.4.2.e 52 9.4.2.f 53 9.4.2.g 54



9.4.2.h



Kriteria 9.4.3 55 9.4.3.a 56 9.4.3.b 57 9.4.3.c 58 9.4.3.d Kriteria 9.4.4 59 9.4.4.a 60 9.4.4.a



Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



61



9.4.4.b



Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



62 63



9.4.4.c 9.4.4.d



Hasil evaluasi dan tindak lanjut Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota