Check List Promkes Sesuai Akreditasi Puskesmas [PDF]

Citation preview

CHECK LIST PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS SESUAI STANDAR NASIONAL AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PERMENKES NO.46 TAHUN 2015) NAMA FKTP/PUSKESMAS



:



KABUPATEN



:



TAHUN



:



Bagian 1: Kelengkapan Regulasi/Pedoman/Standar Prosedur Operasional BAB



NAMA DOKUMEN



1.1.1.1



SK tentang jenis pelayanan yang disediakan,seperti brosur, flyer,papan pemberitahuan, poster dll. SK tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja SK Kadinkes tentang indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota SK tentang jenis pelayanan yang disediakan di puskesmas SK tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program. SK tentang penetapaan penanggungjawab program Puskesmas SK tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru. SK tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas SK tentang pendelegasian wewenang SPO tentang pendelegasian wewenang SK tentang pengendalian dokumen Pedoman pengendalian dokumen SPO pengendalian rekaman SK tentang komunikasi internal SK tentang ketersediaan data dan informasi di puskesmas SK tentang pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab SK tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasen pengguna layanan puskesmas (brosur, leaflet, poster dll) Ada kebijakan dan prosedur penyelenggaraan puskesmas SK tentang penetapan indicator mutu dan kinerja puskesmas. SK Kadinkes tentang indicator mutu dan kinerja puskesmas SK Kadinkes tentang SPM



1.1.5.2



1.2.1.1 1.2.5.10 2.3.1.2 2.3.5.1



2.3.6.1 2.3.9.2 2.3.11.4



2.3.11.1 2.3.17.1



2.4.1.1 2.4.1.3 3.1.6.1



4.2.6.1



SK tentang media komunikasinyang digunakan untuk menangkap keluhan



ADA



TIDAK



CATATAN



4.2.6.2



4.3.1.1 5.1.1.1 5.1.1.2 5.1.2.1 5.1.6.1 5.3.3.1 5.4.2.1



5.5.1.1



5.5.2.1 5.5.3.1 5.7.1.1 5.7.2.1 6.1.1.2 6.1.5.1



masyarakat/sasaran kegiatan promkes. SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat/sasaran kegiatan promkes SK tentang indicator dan target pencapaian kinerja promkes. SK tentang persyaratan kompetensi penanggungjawab program promkes. SK penetapan penanggungjawab program promkes SK tentang kewaajiban mengikuti program orientasi SK tentang kewajiban penanggungjawab untuk memfasilitasi peran serta masyarakat SK tentang kajian ulang uraian tugas. SPO kajian ulang uraian tugas SK tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program SPO komunikasi dan koordinasi program SK tentang pengelolaan dan pelaksanaan program promkes SPO pengelolaan dan pelaksanaan program promkes SK tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program promkes SK tentang evaluasi kinerja program promkes SK tenta ng hak dan kewajiban sasaran SK tentang aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program promkes SK tentang peningkatan kinerja program promkes SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan



…………………………., Supervisor,



………………………………………………. NIP:



2019



CHECK LIST PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS SESUAI STANDAR NASIONAL AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PERMENKES NO.46 TAHUN 2015) NAMA FKTP/PUSKESMAS



:



KABUPATEN



:



TAHUN



:



Bagian 2: Kelengkapan Dokumen/Bukti Fisik BAB IV



NAMA DOKUMEN



4.1.1



1.dokumen identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/individu yang merupakan sasaran. 2.dokumen tsb.dilengkapi dengan KAK, metode, instrument, cara analisis. 3.hasil analisis dicatat dan dianalisis. 4.penetapan dokumen oleh Kapus dan Pj.UKM. 5.kegiatan dikomunikasikan pada masy,/pokmasy,.dan individu sasaran. 6.dokumen komunikasi dan koordinasi linsek/linpro. 7.kegiatan disusun untuk rencana kegiatan 1.ada dokumen KAK untuk memperoleh umpan balik. 2.hasil umpan balik didokumentasikan dan dianalisis. 3.dokumen pembahasan umpan balik. 4.dokumen hasil identifikasi digunakan untuk rencana dan pelaksanaan kegiatan. 5.dokumen tindak lanjut dan evaluasi perbaikan rencana/kegiatan pelaksanaan kegiatan 1.dokumen identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan. 2.dokumen identifikasi peluang inovatif. 3.dokumen pembahasan peluang inovatif. (LP,LS,sasaran) 4.Dokumen peluang inovatif direncanakan,dilaksanakan dan dievaluasi. 5.dokumen inovatif dikomunikasikan LS,LP dan dinkes. 1.dokumen jadual pelaksanaan sesuai



4.1.2



4.1.3



4.2.1



ADA



TID AK



CATATAN



4.2.2



4.2.3



4.2.4



4.2.5



4.2.6



4.3.1



rencana. 2.dokumen pelaksana yang kompeten. 3.dokumen bukti diiinformasikan pada sasaran. 4.dokumen kesesuaian kegiatan dengan jadual. 5.dokumen evaluai dan tindak lanjut. 1.dokumen penyampaian informasi pada sasaran. 2.dokumen penyampaian informasi pada LP. 3.dokumen penyampaian informasi pada LS. 4.dokumen evaluasi terhadap kejelasan informasi. 5.dokumen tindak lanjut evaluasi penyampaian informasi. 1.dokumen kepastian waktu dan tempat kegiatan . 2.dokumen penggunaan metode dan teknologi terpilih. 3.dokumen komunikasi yang jelas terhadap sasaran. 4.dokumen evaluasi terhadap akses masyarakat. 5.dokumen tindak lanjut evaluasi akses sasaran. 6.dokumen waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk bila ada perubahan. 1.dokumen monitoring pelaksanaan kegiatan yang tepat waktu, tempat dan sasaran. 2.dokumen evaluasi ketepatan waktu, tempat dan sasaran. 3.dokumen tindak lanjut hasil evaluasi 1.dokumen identifikasi permasalahan dan hambatan. 2.dokumen analisis permasalahan dan hambatan. 3.dokumen rencana tindak lanjut. 4.dokumen tindak lajut. 5.dokumen evaluasi keberhasilan tindak lanjut 1.dokumen analisisi terhadap keluhan. 2.dokumen tindak lanjut terhadap keluhan. 3.dokumen penyampaian umpan balik keluhan pada sasaran. 1.dokumen pengumpulan data berdasarkan pedoman. 2.dokumen analisis terhadap capaian indikator. 3.dokumen tindak lajut hasil analisis capaian indicator. 4.dokumentasi hasil analisis.



5.1.1



5.1.2



5.1.3



5.1.4



5.1.5



5.1.6



1.dokumen analisis kompetensi pelaksana program. 2.dokumen tindak lanjut hasil analisis untuk peningksatan kompetesi petugas. 1.dokumen kewajiban mengikuti orientasi. 2.dokumen KAK orientasi. 3.dokumen pelaksanaan orientasi pelaksana baru. 4.dokumen evaluasi pelaksanaan kegiata orientasi 1.dokumen kejelasan tujuan, sasaran,tata nilai. 2.dokumen komunikasi tujuan, sasaran, tata nilai pada sasaran, LP, LS. 3.dokumen evaluasi terhadap penyampaian informasi 1.bukti pembinaan pada pelaksana program 2.dokumen pembinaan berisi tujuan,tahapan,teknis kegiatan. 3.bukti pembninaan secara periodeik. 4.bukti komunikasi pembinaan pada LS,LP 5.dokumen koordinasi kegiatan pembinaan pada LP,LS. 6.dokumen kejelasan peran LS,LP dalam kegiatan. 7.dokumen evaluasi dan tindak lanjut terhadap komunikasi dan koordinasi. 1.dokumen identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat. 2.dokumen analisis risiko. 3.dokumen rencana upaya pencegahan/minimalisasi risiko 4.dokumen pelaksanaan upaya pencegahan/minimalisasi risiko. 5.dokumen evaluasi pencegahan dan minimalisasi risiko. 6.bukti pelaporan kejadian yang tidak diharapkan ke Kapus dan Dinkes. 1.dokumen kebijakan dalam memfasilitasi peran serta masyarakat/sasaran dalam SMD.MMD,pelaksanaan, dan monitoring dan evaluasi. 2.dokumen rencana, KAK,dan prosedur pemberdayaan masrakat. 3.bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD,MMD, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi. 4.bukti komunikasi dengan masyarakat. 5.bukti swadaya masyarakat dan kontribusi swasta.



5.2.1



5.2.2



5.2.3



5.3.1



5.3.2 5.3.3



5.4.1



5.4.2



5.5.1



1.dokumen rencana tahun depan terintegrasi RUK. 2.dokumen rencana tahun berjalan terintegrasi RPK. 3.dokumen kejelasan sumber biaya,APBD,APBN,Swasta dan swadaya masyarakat. 4.KAK program promkes. 5.dokumen jadual kegiatan program promkes. 1.dokumen hasil kajian kebutuhan masyarakat 2.dokumen hasil kajian kebutuhan dan harapana sasaran 3.dokumen pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK 3.dokumen jadual kegiatan yang memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran 1.dokumen pelaksanaan monitoring kegiatan 2.dokumen prosedur monitoring 3.dokumen pembahasan hasil monitoring 4.dokumen penyesuaian kegiatan sesuai hasil monitoring 5.dokumen pembahasan perubahan rencana 6.pendokumentasian keseluruhan proses dan hasil monitoring 7.pendokumentasian keseluruhan proses dan pembahasan hasil monitoring 1.dokumen uraian tugas pelaksana promkes 2.dokumen uraian tugas, tanggungjawab, dan kewenangan. 3.dokumen uraian tugas pokok dan tugas integrasi 4.bukti sosialisasi uraian tugas pada pelaksana 5.bukti distribusi uraian tugas pada pelaksana 6.nukti uraian tugas disosialisasikan pada LP terkait 1.bukti monitoring kegiatan petugas promkes 2.bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring 1.bukti periodisasi kajian ulang terhadap uaraian tugas 2.bukti pelaksanaan kajian ulang 3.bukti perubahan uraian tugas berdasarkan kajian ulang. 1.dokumen identifikasi pihak terkait(LP,LS) dalam kegiatan. 2.dokumen peran LS,LP dalam kegiatan promkes 3.KAK yang menjelaskan peran LS, LP 4.dokumen komunikasi dalam pertemuan LP,LS 1.dokumen kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinas program 2.dokumen pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan LS,LP dan sasaran. 3.dokumen evaluasi pelaksanaan dan koordinasi , 1.dokumen peraturan, kebijakan, prosedur, dan format yang digunakan dikendalikan 2. bukti pengedalian dokumen peraturan, kebijakan, prosedur, dan format yang digunakan sebagai dokumen eksternal. 3.bukti pengendalian catatan/rekaman hasil pelaksanaan



kegiatan 5.5.2 5.5.3



5.6.1



5.6.2



5.6.3



5.7.1 5.7.2



6.1.1



6.1.2



1.dokumen pelaksanaan monitoring sesuai ketentuan 2.bukti evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring 1.dokumen prosedur evaluasi kinerja 2.dokumen pelaksanaan evaluasi kinerja 3.bukti evaluasi kebijakan dan prosedur evaluasi 1.dokumen monitoring sesuai prosedur 2.dokumen tindaklanjut hasil monitoring kegiatan 3.bukti dokumentasi hasil monitoring dan tinak lanjut perbaikan. 1.bukti pemberian arahan pada pelaksana 2.bukti kajian periodic terhadap pencapaian kinerja 3.bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 4.pendokumentasian pelaporan hasil kajian dan tindak lanjut 5.bukti pertemuan yang membahas hasil penilaian kinerja. 1.dokumen hasil penilaian kinerja sesuai kebijakan dan prosedur penilaian kinerja 2.bukti pertemuan penilaian kinerja minimal 2 kali setahun 3.bukti pelaporan hasil penilaian kinerja, tindak lanjut dan dokumentasi. 1.bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran pada pelaksana, LP, LS terkait 1.bukti pemahaman pelaksana terhadap aturan, tata nilai dan budaya. 2.bukti pelaksana melaksanakan aturan,tata nilai dan budaya 3.bukti tindak lanjut jika pelaksana tidak melakukan tindakan yang sesuai aturan tersebut. 1.dokumen komitmen pelaksana untuk meningkatkan pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan 2.dokumen penetapan kebijakan peningkatan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan 3.dokumen penetapan tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan 4.pemahaman pelaksana dalam perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku 5.dokumen penyusunan rencana perbaikan kinerja yang terintegrasi dengan perencanaan mutu puskesmas 6.bukti pemberian peluang inovasi kepada pelaksana, LP,LS dalam perbaikan kinerja 1.dokumen peertemuan pembahasan kinerja an upaya perbaikan. 2.dokumen penilaian kinerja yang mengacu kepada SPM Kabupaten/Kota (Dinas Kesehatan) 3.Bukti komitmen peningkata kinerja secara berkesinambungan. 4.dokumen rencana perbaikan kinerja berdasar hasil



6.1.3



6.1.4



6.1.5



6.1.6



monitoring dan penilaian kinerja. 5.dokumen perbaikan kinerja secara berkesinambungan. 1.dokumen keterlibatan LP,LS dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. 2.bukti pemberian saran inovatif LP,LS untuk perbaikan kinerja 3.bukti keterlibatan aktif LP,LS dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja 4.bukti keterlibatan aktif dalam perbaikan kinerja 1.bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM/sasaran dalam perbaikan kinerja 2.bukti pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat/LSM/sasaran dalam memberikan masukan perbaikan kinerja 3.bukti keterlibatan tokoh masyarakat/LSM/sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja 4.bukti keterlibatan tokoh masyarakat/LSM/sasaran dalam perbaikan kinerja 1 .dokumen kebijakan dan prosedur pendokumentasian perbaikan kinerja 2.bukti pendokumentasian perbaikan kinerja. 3.bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada LS/LP terkait. 1.dokumen penyusunan rencana kaji banding 2.dokumen penyusunan instrument kaji banding 3.dokumen pelaksanaan kaji banding 4.dokumen penyusunan peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding 5.dokumen perbaikan kinerja 6.dokumen evaluasi kegiatan kaji banding 7.dokumen evaluasi perbaikan kinerja setelah kaji banding …………………………………, Supervisor,



…………………………………………………



2019