Checklist Monitoring Kebersihan 5R [PDF]

Citation preview

CHECKLIST MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN PELAYANAN BERDASARKAN 5R Unit / Ruangan



:



Nama Petugas



:



Tanggal Pelaksanaan



:



NO



VARIABEL



KEADAAN YA



1.



Lantai dalam keadaan bersih



2.



Lantai sudah aman untuk dilalui orang/barang



3.



Tembok bersih dari kotoran / bercak-bercak



4.



Langit-langit bersih dari kotoran



5.



Tidak ada kabel berserakan



6.



Tidak ada barang yang tidak berguna (sudah



TIDAK



KET.



disingkirkan) 7.



Jaringan kabel sudah tertata ringkas dan aman



8.



Alat tulis sudah diletakkan pada tempatnya



9.



Dokumen sudah ditempatkan pada tempatnya dan ringkas



10.



Lingkungan sekitar dokumen sudah cukup aman untuk meletakkan barang



11.



Almari sudah mempunyai label identitas yang jelas



12.



Alat keselamatan dan kebersihan sudah diketakkan di tempat yang jelas



13.



Posisi dan letaknya mudah dijangkau, jika memerlukan dengan cepat JUMLAH Pasuruan,



20 Auditor / Supervisor