Clinical Pathway Diare [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAY RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG DIARE AKUT RINGAN - SEDANG No. RM: Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS



BB TB



Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan Dietary Counseling and Surveillance



KEGIATAN 1. ASESMEN AWAL a. ASESMEN AWAL MEDIS b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN



2. LABORATORIUM



URAIAN KEGIATAN



Dokter IGD Dokter Spesialis Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. HB, HT, LEUKO, Elektrolit Tinja Macroscopic & Microscopic



Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD: Lama rawat Kode ICD: Rencana Rawat Kode ICD: R.Rawat/Klas Kode ICD: Rujukan Kode ICD: Z71.3 HARI PENYAKIT 1 2 3 4 5 6 7 HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7



Kg Cm jam jam hari



/ Ya/Tidak



KETERANGAN



Pasien masuk via IGD Pasien masuk via RJ Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-sosial, spiritual dan budaya



Varian 3. RADIOLOGI/ IMAGING 4. KONSULTASI 5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Dokter non DPJP/dr. Ruangan b. ASESMEN KEPERAWATAN



Perawat Penanggung Jawab



c. ASESMEN GIZI



Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)



d. ASESMEN FARMASI Telaah Resep Rekonsiliasi Obat



Visite harian/ Follow up Atas Indikasi/ Emergency Dilakukan dalam 3 Shift, 14 kebutuhan dasar tetap dilaksanakan sesuai kondisi pasien Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antro pometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan ter masuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen Gizi dalam waktu 48 jam. Dilanjutkan dengan inter vensi farmasi yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi obat



6.DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN



Diare Akut Ringan - Sedang a. Kode (00013) : Diare b. Kode (00025): Risiko Ketidakseimbangan volume Cairan c. Kode (00195): Risiko ketidakseimbangan Elektrolit d. Kode (00002): Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab. sesuai dengan NANDA. Int



e. Kode (000132): Nyeri akut f. Kode (00047): Risiko Kerusakan Integritas Kulit c. DIAGNOSIS GIZI Kekurangan intake cairan berkaitan dengan meningkatnya kehilangan cairan karena diare yang ditandai kurangnya asupan cairan (NI – 3.1) Penurunan kebutuhan zat gizi serat berkaitan dengan perubahan metabolisme yang ditandai pasien didiagnosa medis diare akut ringan – sedang (NI – 5.4) 7.DISCHARGE Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan PLANNING Identifikasi kebutuhan di rumah Hand Hygiene Kualitas hidup sehat 8. EDUKASI TERINTEGRASI Penjelasan Diagnosis a.EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Rencana terapi Informed Consent Diberikan oralit, ekstra minum termasuk ASI bila masih menyusu. Pemberian makanan bertahap kembali ke makanan semula, frekuensi 6 kali (porsi kecil sering) sesuai kemampuan c. EDUKASI a. Hand Hygiene KEPERAWATAN b. Menjaga kebersihan makanan dan peralatan makanan c. Cara perawatan perianal d. EDUKASI FARMASI Informasi Obat b. EDUKASI & KONSELING GIZI



Konseling Obat PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI 9. TERAPI MEDIKA MENTOSA RL a. CAIRAN INFUS b.OBAT ORAL



Metronidazol 10 Mg/kg



10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI) a.TLI MEDIS b. TLI a. Kode NIC (2080): Manajemen KEPERAWATAN Cairan & Elektrolit b. Kode NIC (1400): Manajemen Nyeri c. Kode NIC (0460): Manajemen Diare d. Kode NIC (1100): Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi (Termasuk ASI) e. Kode NIC (1750): Perawatan Perianal f. Kode NIC (1805): Pemenuhan ADL g. Kode NIC (4190): Kolaborasi Pemasangan Infus h. Kode NIC (2300): Kolaborasi pemberian Obat Rehidrasi cairan oralit, Diet makanan cair, c. TLI GIZI lunak, biasa, secara bertahap. Anak dengan ASI tetap diberikan d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP 11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien) Asesmen Ulang & Review Verifikasi a.DOKTER DPJP Rencana Asuhan b.KEPERAWATAN a. Kode NOC (413): Monitoring tanda vital b. Kode NOC (2080): Monitoring Intake & Output Cairan



Sesuai dengan data asesmen



Program pendidikan pasien dan keluarga



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning. Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk



Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ meng gunakan obat DTT Keluarga/Pasien



Varian (Amuba +) Obat pulang Varian



Mengacu pada NIC



Bentuk makanan, kebutuh an zat gizi disesuaikan dgn usia dan kondisi klinis anak Sesuai dgn hasil monitoring



Mengacu pada NOC



c. Kode NOC (0460): Monitoring Frekuensi Karakteristik Diare d. Kode NOC (2080): Monitoring Tanda Rehidrasi e. Kode NOC (1750): Monitoring Integritas Kulit Perianal Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Monitoring Interaksi Obat Monitoring Efek Samping Obat



c.GIZI



d.FARMASI



Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya. Menyusun Software inter aksi. Dilanjutkan dengan inter vensi farmasi yang sesuai



Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI/ REHABILITASI a.MEDIS b.KEPERAWATAN c.FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a.MEDIS Dehidrasi Teratasi BAB Kurang dari 3X Sehari dgn Ampas+ b.KEPERAWATAN Tanda Vital Dalam Batas Normal Indek Output Seimbang Integritas Kulit Perianal Baik c.GIZI Memenuhi kebutuhan zat gizi tanpa memperberat saluran cerna. Mencegah dan mengurangi risiko dehidrasi asupan makan > 80% Status gizi optimal d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi Obat rasional 14. KRITERIA Umum PULANG Khusus 14.RENCANA Resume Medis dan Keperawatan PULANG/ Penjelasan diberikan sesuai dengan EDUKASI keadaan umum pasien PELAYANAN Surat pengantar kontrol LANJUTAN VARIAN



, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Verivikasi



√



Status Gizi antropometri, fisik/klinis



(



berdasarkan biokimia,



Meningkatkan kualitas hidup pasien Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan / Surat Kontrol/Homecare saat pulang.



Perawat Penanggung Jawab



)



Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan



Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift



,



( _________________________)



Keterangan :



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



)



Pelaksana



(