![Contoh FIP [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/contoh-fip.jpg)
13 0 272 KB
Photo Berwarna Ukuran 3 X 4 cm
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
FORMULIR ISIAN PEGAWAI PERHATIAN ! 1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / BALOK, dengan ballpoint hitam bukan pena. 2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepada petugas yang menangani Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara. 3. Lingkari salah satu jawaban yang diberikan pada pertanyaan pilihan yang tersedia. I. IDENTITAS PEGAWAI 1.
NIP
: 1
9
8
5
0
5
1
2
1
9
9
3
0
2.
Nama Lengkap
: MEDI MANGALLO
3.
Gelar Kesarjanaan
: Di depan nama : …………………………………………
4.
Tempat / Tanggal Lahir
: TETE URI
5.
Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki
6.
Agama
: 1. Islam
7.
Status Kepegawaian
: 1. Calon PNS
8.
Jenis Kepegawaian
: 1. PNS Pusat Depdagri 2. PNS Pusat Depdagri DPK 3. PNS Pusat Depdagri DPB
9.
Kedudukan Pegawai
10. Status Perkawinan
: 01. 02. 03. 04. : 1.
11. Alamat Tempat Tinggal
: JL. SANGGAR BAKTI - SERUI
Tgl. 1
3
1
0
0
6
Di belakang nama : S.Sos 2 Bln. 0
5 Th. 1
9
7
3
2. Perempuan 2. Protestan
3. Katholik
4. Hindu 5. Budha
2. PNS
4. TNI
4. PNS Daerah Otonom 5. PNS Pusat Dep. Lain DPK 6. PNS Pusat Dep. Lain DPB
Aktif Cuti di Luar Tanggungan Negara Perpanjangan CLTN Tugas Belajar Belum Kawin 2. Kawin
RT 005
3. Pensiunan
05. 06. 07. 08. 3.
7. TNI yang Ditugaskaryakan
Pemberhentian Sementara Penerima Uang Tunggu Wajib Militer PNS yang Dinyatakan Hilang Janda 4. Duda
RW 004
Kode Pos
09. Pejabat Negara 10. Kepala Desa 11. Keberatan atas Penjatuhan Hukuman Disiplin
: 98211
Desa / Kelurahan *) : SERUI KOTA
Kecamatan : YAPEN SELATAN
Kabupaten / Kota *) : KEPULAUAN YAPEN
Propinsi
No. Telepon Rumah : 0983 32097
Nomor HP : 0821 9975 3373
2. B
3. AB
: PAPUA
12. Golongan Darah
: 1. A
4. O
13. Nomor KARPEG
: G. 104220
14. Nomor Kartu Askes
: 0000155419244
15. Nomor Kartu TASPEN
: 640 021 907
16. Nomor Karis / Karsu *)
: …………………………………………
17. N P W P
: 34.350.548.3 - 954.000 II. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1.
Nota Persetujuan BKN
: Nomor II - 7600006234
2.
Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH TINGKAT I IRIAN JAYA
3.
Surat Keputusan CPNS
: Nomor SK. 813.1 - 1363
4.
Pangkat (Gol./Ruang)
: PENGATUR MUDA (II/a)
5.
TMT CPNS
: Tgl. 0
6.
Masa Kerja Golongan
:
7.
TMT Melaksanakan Tugas : Tgl. 0
8.
No.STTPP Diklat Prajabatan
: 26/LPJ-II/YW/1994
9.
Tgl.STTPP Diklat Prajabatan
: Tgl. 2
0
1 Bln. 0 Tahun 1 Bln. 0
5 Bln. 0
3 Th. 1 0
9
9
3
Bulan
3 Th. 1
9
9
3
2 Th. 1
9
9
4
Tgl. 1
1 Bln. 0
3 Th. 1
9
9
3
Tgl. 2
4 Bln. 0
8 Th. 1
9
9
3
*) Coret yang tidak perlu
1
III. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 1.
Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI KEPALA DAERAH TINGKAT II YAPEN WAROPEN
2.
Surat Keputusan PNS
: Nomor SK. 821.2 - 05
3.
Pangkat (Gol./Ruang)
: PENGATUR MUDA (II/a)
4.
TMT PNS
: Tgl. 0
5.
Sumpah / Janji PNS
: 1. Sudah
1 Bln. 0
6 Th. 1
9
9
Tgl. 3
0 Bln. 0
5 Th. 1
9
9
4
Tgl. 3
0 Bln. 0
3 Th. 2
0
1
7
Tgl. 3
1 Bln. 0
3 Th. 2
0
1
7
4
2. Belum IV. PANGKAT TERAKHIR
1.
Nota Persetujuan BKN
: Nomor JG-29405000132
2.
Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI KEPULAUAN YAPEN
3.
Surat Keputusan KP
: Nomor SK. 823.3 - 128
4.
Pangkat (Gol./Ruang)
: PENATA TINGKAT I (III/d)
5.
TMT Pangkat
: Tgl. 0
1 Bln. 0
6.
Masa Kerja KP Terakhir
:
19 Tahun
7.
Angka Kredit
: ……………………………………… (Bagi yang memangku Jabatan Fungsional Tertentu)
4 Th. 2
0
1
7
01 Bulan
V. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 1.
Pejabat Yang Menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Surat Kenaikan Gaji
: Nomor …………………………………………………………. Tgl.
3.
TMT KGB
: Tgl.
4.
Kantor Pembayaran Gaji
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Bln.
Th.
Bln.
Th.
Masa Kerja Gol./Ruang Gaji : ……… Tahun ……… Bulan
VI. TEMPAT BEKERJA 1.
Badan / Dinas / Kantor
: SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
2.
Bagian/Seksi/Bidang/UPT : BAGIAN HUMAS, SANDI DAN TELEKOMUNIKASI
3.
Subbag/Subsi/Subbid
: SUB BAGIAN SANDI DAN TELEKOMUNIKASI
4.
Alamat Lokasi Bekerja
: JL. IRIAN NO. 1 SERUI No.Telepon ……………………………………… VII. JABATAN SAAT INI
1.
Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI KEPULAUAN YAPEN
2.
Surat Keputusan Jabatan
: Nomor SK.821.2-003/KY/2017
3.
Jenis Jabatan
: 1. Struktural
4.
Eselon
: 11. I.A 41. IV.A
5.
Nama Jabatan
: KEPALA SUB BAGIAN SANDI DAN TELEKOMUNIKASI PADA BAGIAN HUMAS, SANDI DAN TELEKOMUNIKASI
Tgl. 0
2. Fungsional Tertentu
12. I.B 42. IV.B
21. II.A 51. V.A
5 Bln. 0
9 Th. 2
0
1
7
3. Fungsional Umum / Staf
22. II.B 52. V.B
31. III.A 32. III.B 99. Non Eselon
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN 6.
TMT Jabatan
: Tgl. 2
7 Bln. 0
7.
Surat Pernyataan Pelantikan
: Nomor 800/SPP-226/KY/2017
8.
Jumlah Tunjangan Jabatan : Rp 540.000,-
9.
Sumpah Jabatan
: 1. Sudah
4 Th. 2
2. Belum
0
1
6 Tgl. 0
7 Bln. 0
9 Th. 2
0
1
7
2
NIP :
6
4
0
0
2
1
9
0
7
TELEKOMUNIKASI PADA BAGIAN HUMAS, SANDI DAN TELEKOMUNIKASI
VIII. RIWAYAT KEPANGKATAN PANGKAT (GOL./RUANG)
TMT PANGKAT
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG MENETAPKAN
NOMOR
TANGGAL
PENGATUR MUDA (II/a)
01-03-1993
GUBBERNUR KDH TK. I IRIAN JAYA
SK.813.1-1363
24-08-1993
PENGATUR MUDA TK. (II/b)
01-04-1997
KEPALA BAKN
IV.64-26/00002/KEP/IV/1997
03-03-1997
PENGATUR
01-04-2001
KEPALA BAKN
IV.64.26/08/001/KEP/IV/2001
08--03-2001
01-04-2005
BUPATI KABUPATEN YAPEN WAROPEN
SK.823.2-036
23-05-2005
PENATA MUDA (III/a)
01-04-2008
BUPATI KABUPATEN YAPEN WAROPEN
SK.823.3-019
30-04-2008
PENATA MUDA TK.I (III/b)
01-04-2012
PJ. BUPATI KEPULAUAN YAPEN
SK.823.3-454
21-04-2012
PENATA (III/c)
01-04-2013
BUPATI KEPULAUAN YAPEN
SK.823.3-316
28-03-2013
PENATA TINGKAT I (III/d)
01-04-2017
BUPATI KEPULAUAN YAPEN
SK.823.3-128
31-03-2017
(II/c)
PENGATUR TK. I
(II/d)
IX. RIWAYAT JABATAN SURAT KEPUTUSAN UNIT KERJA
JENIS JABATAN
1. Struktural BAGIAN UMUM SETDA 2. Fungsional Tertentu KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN 3. Fungsional Umum 4. Rangkap Jabatan 1. Struktural BAGIAN HUMAS, SANDI DAN 2. Fungsional Tertentu TELEKOMUNIKASI SETDA 3. Fungsional Umum KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN 4. Rangkap Jabatan 1. Struktural BAGIAN HUMAS, SANDI DAN 2. Fungsional Tertentu TELEKOMUNIKASI SETDA 3. Fungsional Umum KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN 4. Rangkap Jabatan
NAMA JABATAN
ESELON
TMT
KEPALA SUB BAGIAN SANDI DAN TELEKOMUNIKASI
IV.a
27-02-2012
KEPALA SUB BAGIAN SANDI DAN TELEKOMUNIKASI
IV.a
KEPALA SUB BAGIAN SANDI DAN TELEKOMUNIKASI
IV.a
PEJABAT YG MENETAPKAN
NOMOR
TANGGAL
PJ. BUPATI KEPULAUAN YAPEN
SK. 821.2.3-03
22-02-2012
27-04-2016
BUPATI KEPULAUAN YAPEN
SK. 821.2.3-004 21-04-2016
27-04-2016
BUPATI KEPULAUAN SK. 921.2YAPEN 003/KY/2017
1. Struktural 2. Fungsional Tertentu 3. Fungsional Umum 4. Rangkap Jabatan 1. Struktural 2. Fungsional Tertentu 3. Fungsional Umum 4. Rangkap Jabatan 1. Struktural 2. Fungsional Tertentu 3. Fungsional Umum 4. Rangkap Jabatan 1. Struktural 2. Fungsional Tertentu 3. Fungsional Umum 4. Rangkap Jabatan 1. Struktural 2. Fungsional Tertentu 3. Fungsional Umum 4. Rangkap Jabatan 1. Struktural 2. Fungsional Tertentu 3. Fungsional Umum 4. Rangkap Jabatan 1. Struktural 2. Fungsional Tertentu 3. Fungsional Umum 4. Rangkap Jabatan 1. Struktural 2. Fungsional Tertentu 3. Fungsional Umum 4. Rangkap Jabatan
X. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN NAMA TANDA JASA /PENGHARGAAN DHARMA PERSANDIAN X TAHUN
SURAT KEPUTUSAN NOMOR
TANGGAL
199 TAHUN 2015/286/X 02-04-2015
TAHUN
2015
ASAL PEROLEHAN
LEMBAGA SANDI NEGARA
05-09-2017
3
NIP :
6
4
0
0
2
1
9
0
7
XI. PENUGASAN KE LUAR NEGERI SURAT KEPUTUSAN NEGARA TUJUAN
JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN
LAMA PENUGASAN
NOMOR
TANGGAL
TGL. MULAI
TGL. SELESAI
XII. PENGUASAAN BAHASA BAHASA DAERAH NAMA BAHASA
BAHASA ASING KEMAMPUAN BAHASA
TORAJA
NAMA BAHASA
KEMAMPUAN BAHASA
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif
INGGRIS
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif
XIII. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
PRAJABATAN TK. II
SERUI
PANITIA PRAJABATAN DATI II YAWA
DIKLATPIM TK. IV
BALAI DIKLAT KAB. KEP.YAPEN
PEMKAB KEP. YAPEN BADAN DIKLAT KAB. BIAK NUMFOR
ANGKATAN
II
LAMA PENDIDIKAN TGL.MULAI
TGL.SELESAI
STTP JAM/HARI
NOMOR
TANGGAL
09-02-1994 25-02-1994
26/LPD.II/YW/1994
25-02-1994
02-09-2013 19-10-2013 277 JAM
00019077/DIKLAT-PIM TK.IV/118/9105/LAN/2013
21-10-2013
XIV. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN
LAMA PENDIDIKAN TGL.MULAI
TGL.SELESAI
STTP JAM/HARI
NOMOR
TANGGAL
JAM/HARI
NOMOR
TANGGAL
1037
04-01-1996
XV. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS NAMA DIKLAT
TEMPAT DIKLAT
PENYELENGGARA
ANGKATAN
LAMA PENDIDIKAN TGL.MULAI
TGL.SELESAI
STTP
AHLI SANDI TK.I
LEMBAGA SANDI NEGARA
DEPDAGRI DAN LEMSANEG
MANAJEMEN FREKUENSI & TEKNIK KOM RADIO
BANDUNG
LAPAN BANDUNG
05-04-2011 07-04-2011 3 HARI
PELATIHAN NASIONAL KEARSIPAN DI ERA MULTIMEDIA
JAKARTA
PUSAT STUDI DAN PENGEMBANGAN KEARSIPAN
22-02-2006 24-02-2006 3 HARI
021//S/PSPK/II/ 2006 24-02-2006
PELATIHAN SERTIFIKASI PENGADAAN BARANG/JASA
MAKASSAR
POLITEKNIK NEGERI MAKASSAR
05-03-2009 07-03-2009 3 HARI
1157/K23/LL/ 2009
TATA NASKAH DINAS
JAKARTA
BADAN DIKLAT KEMENDAGRI
27-08-2007 30-08-2007 40 JAM
09/045/3150/P.II/I/31/20 07
PELATIHAN PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH
SURABAYA
LPPAPSI-UNAIR
04-04-2016 07-04-2016 25 JAM
59/04.04/ LPPAPSI/2016
PELATIHAN MIKROTIK
YOGYAKARTA
CITRAWEB NUSA INFOMEDIA
19-07-2016 22-07-2016 4 HARI
PEMANTAPAN PEMANFAATAN OTP ELEKTRIS
JAKARTA
LEMBAGA SANDI NEGARA
15-09-2014 17-09-2014 3 HARI
79
11-07-1995 04-01-1996
07-03-2009 30-08-2007 07-04-2016 22-07-2016
1266/LSN/D2/KP.04. 01/09/2014
4
NIP :
6
4
0
0
2
1
9
0
7
XVI. RIWAYAT DP-3 (DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN) TAH U N
UNSUR YANG DINILAI
a. Kesetiaan b. Prestasi Kerja c. Tanggung Jawab d. Ketaatan e. Kejujuran f. Kerjasama g. Prakarsa h. Kepemimpinan i. J U M L A H j. NILAI RATA-RATA XVII. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI NO.
SURAT KEPUTUSAN
JENIS PELANGGARAN
NOMOR
PEJABAT YANG MENETAPKAN
TANGGAL
XVIII. RIWAYAT CUTI PEGAWAI SURAT CUTI NO.
JENIS CUTI
TAHUN
NOMOR
LAMA CUTI
TANGGAL
5
TGL.MULAI
NIP :
TGL.SELESAI
JMLHARI / BLN./ THN.
6
2
4
0
0
1
9
KETERANGAN
0
7
XIX. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM TINGKAT PENDIDIKAN
JURUSAN
PROGRAM STUDI
NAMA SEKOLAH / PTN / PTS
IJAZAH
TEMPAT
NOMOR
STATUS PENDIDIKAN TANGGAL
STATUS
NOMOR (jika TB dan IB)
TANGGAL
PEJABAT YG MENERBITKAN
1. Umum
SD
SD NEGERI NO. 56 RANTEPAO IV
RANTEPAO
06 OA oa 0072137
21-05-1986 2. Tugas Belajar (TB) 3. Ijin Belajar (IB) 1. Umum
SMP
SMP NEGERI 2 RANTEPAO
RANTEPAO
06 OB ob 0459068
01-06-1989 2. Tugas Belajar (TB) 3. Ijin Belajar (IB)
SMA
FISIKA
SMA NEGERI 161 RANTEPAO
RANTEPAO
06 OB og 0128179
12-06-1992
1. Umum 2. Tugas Belajar (TB) 3. Ijin Belajar (IB) 1. Umum
DIPLOMA III
ADMINISTRASI NEGARA
ILMU PEMERINTAHAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA
03.3.17.0.0.5995
06-03-2003 2. Tugas Belajar (TB)
SK. 826.1-1-188
16-02-2000
GUBERNUR KDH TINGKAT I IRIAN JAYA
892/81/SET
2/20/2006
BUPATI KABUPATEN YAPEN WAROPEN
3. Ijin Belajar (IB) 1. Umum
STRATA -I
ADMINISTRASI NEGARA
ILMU KESEJAHTERAAN SOSIAL UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA
06.3.18.1.0.16.905
28-09-2006 2. Tugas Belajar (TB) 3. Ijin Belajar (IB) 1. Umum 2. Tugas Belajar (TB) 3. Ijin Belajar (IB) 1. Umum 2. Tugas Belajar (TB) 3. Ijin Belajar (IB) 1. Umum 2. Tugas Belajar (TB) 3. Ijin Belajar (IB) 1. Umum 2. Tugas Belajar (TB) 3. Ijin Belajar (IB) 1. Umum 2. Tugas Belajar (TB) 3. Ijin Belajar (IB) 1. Umum 2. Tugas Belajar (TB) 3. Ijin Belajar (IB) 1. Umum 2. Tugas Belajar (TB) 3. Ijin Belajar (IB) 1. Umum 2. Tugas Belajar (TB) 3. Ijin Belajar (IB)
6
NIP : 6
4
0
0
2
1
9
0
7
XX. RIWAYAT PENATARAN NAMA PENATARAN
TEMPAT PENATARAN
PENYELENGGARA
LAMA PENATARAN
ANGKATAN
TGL. MULAI
TGL. SELESAI
PIAGAM/SERTIFIKAT JAM/ HARI
NOMOR
TANGGAL
XXI. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM NAMA SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM
TEMPAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM
PENYELENGGARA
LAMA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
ANGKATAN
TGL. MULAI
TGL. SELESAI
PIAGAM/SERTIFIKAT
JAM/ HARI
NOMOR
TANGGAL
XXII. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI NAMA KURSUS
TEMPAT KURSUS
PENYELENGGARA
LAMA KURSUS
ANGKATAN
TGL. MULAI
TGL. SELESAI
PIAGAM/SERTIFIKAT JAM/ HARI
NOMOR
TANGGAL
XXIII. DATA ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Ayah
:
Y. KAMBAN (ALM.)
2. Tempat / Tgl. Lahir
:
………………………………………………………….
3. Pekerjaan
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Alamat Tempat Tinggal :
……………………………………………………………………………………………………………………………… RT …………………
RW ………………… Telp.
Th.
……………………………… Kode Pos ………………… Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten / Kota *) : ……………………………………….
Propinsi
:
DORCE KALAMBE
2. Tempat / Tgl. Lahir
:
DENDE - TANA TORAJA
3. Pekerjaan
:
IBU RUMAH TANGGA
: ………………………………………
Tgl. 1 5 Bln. 0 7 Th. 1 9 5 2
JALAN TETE URI RT …………………
*) Coret yang tidak perlu
Bln.
Desa / Kelurahan *) : ……………………………………….
1. Nama Ibu
4. Alamat Tempat Tinggal :
Tgl.
RW ………………… Telp.
……………………………… Kode Pos …………………
Desa / Kelurahan *) : TETE URI
Kecamatan : SABBANG
Kabupaten / Kota *) : LUWU UTARA
Propinsi 7
NIP :
: SULAWESI SELATAN 6
4
0
0
2
1
9
0
7
XXIV. DATA ISTRI / SUAMI NAMA ISTRI/SUAMI *)
MARCHAETA A. TANGA
TEMPAT, TGL.LAHIR SERUI, 18 MARET 1976
TGL.NIKAH
PENDIDIKAN UMUM
PEKERJAAN
NIP/NRP (JIKA PNS/TNI/POLRI)
PNS
19760318 200012 2 002
29-07-2000 S-1 KEPERAWATAN
TUNJANGAN 1. Dapat 2. Tidak
XXV. DATA ANAK NAMA ANAK
TEMPAT, TGL.LAHIR
DITHA INDRIANI MANGALLO
SERUI, 10 OKTOBER 2000
DIVIAN REINALDI MANGALLO SERUI, 10 JULI 2002
DIVA MICHELLA MANGALLO
SERUI, 03 JUNI 2017
STATUS
JENIS KELAMIN
KELUARGA 1. Anak Kandung PEREMPUAN 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung LAKI-LAKI 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung PEREMPUAN 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
PENDIDIKAN UMUM
PEKERJAAN
TUNJANGAN 1. Dapat 2. Tidak
SMA
PELAJAR
1. Dapat 2. Tidak
SMA
PELAJAR
1. Dapat 2. Tidak
-
1. Dapat 2. Tidak 1. Dapat 2. Tidak 1. Dapat 2. Tidak 1. Dapat 2. Tidak
XXVI. KETERANGAN BADAN a. Tinggi Badan b. Berat Badan c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit
: : : : :
155 cm 50 kg LURUS OPAL KUNING LANGSAT
: f. Ciri-ciri Khas : g. Cacat Tubuh h. Kegemaran (Hobby) :
(1).BOLA KAKI (2).TENNIS MEJA (3).…………………………………………
XXVII. DATA BAPAK / IBU MERTUA 1. Nama Bapak Mertua :
YUSUF TANGA (ALM.)
2. Tempat / Tgl. Lahir 3. Pekerjaan 4. Alamat Tempat Tinggal
: : :
…………………………………………………………. Tgl. Bln. Th. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… RT ………………… RW ………………… Telp. …………………………… Kode Pos ………………..
1. Nama Ibu Mertua
:
MARTHA TULAK
2. Tempat / Tgl. Lahir 3. Pekerjaan 4. Alamat Tempat Tinggal
: : :
RANTEPAO PENSIUNAN PNS JL. SANGGAR BAKTI - SERUI RT 005 RW 004
Tgl. 0
Telp.
6 Bln. 0
6 Th. 1
0983 32097
9
Kode Pos
5
0
08211
XXVIII. DATA SAUDARA KANDUNG NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
1
SEMUEL MANGALLO
LAKI-LAKI
40 TAHUN
PETANI
2
JONI KAMBAN
LAKI-LAKI
36 TAHUN
PETANI
3
FERDI KAMBAN
LAKI-LAKI
32 TAHUN
PETANI
4
KHARISMA KAMBAN
PEREMPUAN
30 TAHUN
IBU RUMAH TANGGA
8
NIP :
6
4
0
0
KETERANGAN
2
1
9
0
7
XXIX. DATA SAUDARA KANDUNG ISTRI / SUAMI NO. 1
NAMA ERNIKA TINI TANGA
JENIS KELAMIN PEREMPUAN
TANGGAL LAHIR / UMUR 21 APRIL 1978
PEKERJAAN
KETERANGAN
PNS
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas, dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
MENGETAHUI :
SERUI, 08 MEI 2018
Atasan Langsung,
Diisi oleh,
PIETER DE HAAN, S.Sas NIP. 19740126 200112 1 006
MEDI MANGALLO, S.Sos NIP. 19730512 199303 1 006
Catatan: 1. Apabila baris tidak mencukupi mohon ditulis dalam kertas tersendiri dibuat kolom sesuai format yang ada. 2. FIP dan data dukung dimasukkan ke dalam Stop Map dan di depannya ditulis Nama, NIP, dan Unit Kerja. 3. Data dalam FIP ini akan sangat berpengaruh terhadap Proses Pembinaan Kepegawaian (Karier).
Kelengkapan yang harus dilampirkan (Fotokopi) :
Ada
Tidak
P P P P P P
1. SK CPNS / Pengangkatan Pertama 2. SK PNS 3. SK Kenaikan Pangkat pertama s.d. terakhir 4. SK Kenaikan Gaji Berkala terakhir 5. Ijasah dari SD s.d. terakhir 6. Kartu Pegawai (Karpeg)
P P
7. Kartu Istri (Karis) 8. Kartu Suami (Karsu)
P P P P P
9. Surat Nikah 10. Berita Acara Sumpah/Janji PNS 11. SK Pengangkatan dalam Jabatan Struktural/Fungsional 12. Surat Pernyataan Pelantikan (dari pertama s.d. terakhir) 13. Sertifikat Diklat, Kursus, dan sejenisnya 14. dll. yang dianggap perlu
9
Paraf Petugas Input
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
FORMULIR LAPORAN MUTASI PERHATIAN ! 1. Harap diisi dengan lengkap dan benar. 2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap dikirim ke Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan 3. Lampirkan pula Foto Copy sebagai bukti atas Jenis Laporan Mutasi yang terjadi rangkap 3 (tiga). Unit Kerja NO.
NIP / NRP
: ……………………………………………………………………………………………………………………………… NAMA LENGKAP
JENIS MUTASI
KEADAAN LAMA
KEADAAN BARU
……………………., ………………………………. ……………….………………………………. ……………….……………………………….
…………………………………….. NIP HDLHHDLGDHL
