Contoh Lembar Isian LSP [PDF]

Citation preview

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK NEGERI 2 SRAGEN Jalan Dr. Sutomo No. 04 Sragen 57212 Telp.: 0271-891316 website : http://lspsmkn2sragen.blogspot.co.id/ email : [email protected]



DAFTAR ISIAN PERMOHONAN LISENSI I.



Identitas LSP pemohon Nama LSP Alamat Telepon/fax



: LSP P1 SMK NEGERI 2 SRAGEN : Jalan dr. Sutomo no. 04 Sragen – Jawa Tengah Kodepos 57212 : 0271-891316



II.



Status Permohonan (pilih yang relevan) a. Lisensi awal b. Perpanjangan lisensi c. Penambahan ruang lingkup d. Penambahan cabang



III.



Status LSP (pilih yang relevan) a. LSP pihak ketiga b. LSP pihak kedua c. LSP pihak kesatu industri d. LSP pihak kesatu lembaga pendidikan profesi e. LSP profisiensi



IV. Lisensi BNSP yang Dimiliki (diisi bila untuk perpanjangan dan perluasan) a. Nomer Sertifikat Lisensi BNSP : b. Masa Berlaku Lisensi BNSP : V. Data Pendukung Permohonan Lisensi a. Sektor/subsektor : LSP P1 SMK N 2 SRAGEN b. Jenis Skema : SKKNI/klaster c. Jumlah Skema : 14 Skema d. Nama Skema dan Jumlah Unit Kompetensinya : Tabel Terlampir e. Jumlah Standar Kompetensi : SKKNI 94 unit f. Jumlah Asesor Lisensi :g. Jumlah Asesor Kompetensi : 8 h. Jumlah TUK : 4 i. Jumlah Sertifikat yang telah diterbitkan per Skema :1/2



FR.KL.01.3-rev2



LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK NEGERI 2 SRAGEN Jalan Dr. Sutomo No. 04 Sragen 57212 Telp.: 0271-891316 website : http://lspsmkn2sragen.blogspot.co.id/ email : [email protected]



j.



VI.



Jumlah Target Sertifikasi per skema



: 15 siswa per-skema



Dukungan dari Pemangku Kepentingan NO



NAMA



ALAMAT



1



DARMA PRECISION TOOLS



JALAN INTI RAYA BLOK C 3 NO. 12 KAWASAN BEKASI INDUSTRIAL ETATE CIKARANG BEKASI



2



P.T. FAJAR SURYA WISESA



JALAN ABDUL MUIS JAKARTA PUSAT



3



P.T. INDEX FURNISHINGS



JALAN PURI KENCANA I MERUYA JAKARTA BARAT



4



P.T. MADHANI TALATAH NUSANTARA



JALAN TB SIMATUPANG JAKARTA SELATAN



5



PT. ASMO



KAWASAN INDUSTRI MM 2100 CIKARANG BEKASI



6



PT. BAKRIE BUILDING INDUSTRY



JALAN DAAN MOGOT KM. 17,3 KALI DERES JAKARTA BARAT



PT. DJITOE MACHINDO



KOMPLEKS REPINDO INDUSTRIAL ESTATE JALAN TODAK BLOK C II NO. 10 BATU AMPAR BATAM



7



1/2



FR.KL.01.3-rev2



LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK NEGERI 2 SRAGEN Jalan Dr. Sutomo No. 04 Sragen 57212 Telp.: 0271-891316 website : http://lspsmkn2sragen.blogspot.co.id/ email : [email protected]



8



PT. FAST PRECISION MANUFACTURING INDONESIA



JALAN LAKSAMANA BINTAN KOMPLEKS TANAH MAS BLOK M NO. 10-11 SUNGAI PANAS BATAM



9



PT. GARUDA METALINDO



JALAN KAPUK KAMAL RAYA NO 23 JAKARTA



10



PT. INDOMOBIL TRADA NASIONAL



JALAN LETJEN MT. HARYONO KAV 10 JAKARTA TIMUR INDONESIA



11



PT. KAYABA



CIKARANG-BEKASI-JAWA BARAT



12



PT. MUSHASHI AUTOPART INDONESIA



JALAN EJIP INDUSTRIAL PARK PLOT 3J-2 CIKARANG SELATAN-BEKASI



13



PT. PAMA PERSADA NUSANTARA



JALAN RAWAGELEM I NO 9 KAWASAN INDUSTRI PULOGADUNG JAKARTA



14



PT. PROPAN RAYA



JL. GATOT SUBROTO KM 8 TANGERANG



15



PT. RIO SAKTI UNITED PLANTATION



PULAU BURUNG INDERA GIRI HILIR RIAU



16



PT. SAPTA INDRA SEJATI



GRAHA SAPTA INDRA JALAN TB SIMATUPANG KAV. 18 CILANDAK BARAT JAKARTA



1/2



FR.KL.01.3-rev2



LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK NEGERI 2 SRAGEN Jalan Dr. Sutomo No. 04 Sragen 57212 Telp.: 0271-891316 website : http://lspsmkn2sragen.blogspot.co.id/ email : [email protected]



KAWASAN INDUSTRI MM 2100 CIKARANG BEKASI



17



PT. SEIWA INDONESIA



18



PT. SERVO



GRAHA ELNUSA LT. 3 & 4 TB. SIMATUPANG JAKARTA SELATAN



19



PT. SHOWA INDONESIA



 JAKARTA



20



PT. SPACE TECHNOLOGY



JALAN DAMAR DELTA SILICON II BLOK F1-03 LIPPO CIKARANG CIBATU BEKASI



21



PT. SYS-MAC INDONESIA



JALAN B 08/09 PURI INDUSTRIAL PARK 2000 BATAM CENTER. BATAM ISLAND INDONESIA



22



PT.TRISINAR INDOPRATAMA



KOMPLEKS PERGUDANGAN 8 BLOK DB DADAP KOSAMBI TANGERANG INDONESIA



23



SCHNEIDER ELECTRIC



JALAN SWADAYA PLN JAKARTA TIMUR



24



SURYATARA MANDIRI



JALAN BERUANG RAYA BLOK H-1, NOMOR 159-161 JABABEKA 2 CIKARANG



VII. Daftar Kelengkapan Dokumen LSP 1/2



FR.KL.01.3-rev2



LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI SMK NEGERI 2 SRAGEN Jalan Dr. Sutomo No. 04 Sragen 57212 Telp.: 0271-891316 website : http://lspsmkn2sragen.blogspot.co.id/ email : [email protected]



Lihat Daftar Kelengkapan Dokumen LSP Menuju Lisensi (BNSP/FR.KKP.04). Dalam daftar tersebut kelengkapan untuk setiap jenis LSP sebagian berbeda. VIII. Penanda Tangan Sertifikat Kompetensi Nama



: SETYANJONO, S.Pd



Jabatan



: Ketua LSP



IX. Penggunaan Konsultan (diisi jika pemyiapan panduan mutu dibantu oleh konsultan) Nama konsultan (perusahaan/pribadi)



:-



Alamat



:-



Tanggal : 17 April 2017 Tanda tangan :



Nama : SETYANJONO, S.Pd Jabatan:KETUA LSP SMK N 2 SRAGEN



1/2



FR.KL.01.3-rev2