Contoh Pengajuan Kios [PDF]

Citation preview

PROPOSAL PENGAJUAN KIOS PENYALUR PUPUK BERSUBSIDI TAHUN 2018



KIOS “ ______________ “ Alamat : Ds. ________ , Kec. ________ , Kab. Boyolali



KIOS PENGECER PUPUK BERSUBSIDI



“ KIOS



“



Alamat : Ds. ________ , Kec. ________ , Kab. Boyolali Boyolali, November 2017 Lampiran : Perihal :



1 (satu) berkas Permohonan Sebagai Kios Penyalur Pupuk Bersubsidi



Kepada Yth. Pimpinan CV. PERSADA TANI Distributor Pupuk Bersubsidi Di – Tempat Dengan Hormat, Sehubungan akan berakhirnya Surat Perjanjian Jual Beli (SPJB) tahun 2017 antara Distributor CV. PERSADA TANI selaku Distributor Pupuk Bersubsidi dengan Kios Pengecer ................. , bersama surat ini kami Kios ................... , selaku Kios Pengecer Pupuk Bersubsidi di wilayah Kecamatan …................ Kabupaten Boyolali mengirimkan Proposal data-data Administrasi Kios Penyalur guna untuk melengkapi persyaratan sebagai Kios Penyalur Pupuk Bersubsidi Tahun penyaluran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, telah kami lampirkan data sebagai berikut : 1. Foto copy KTP 2. Foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) 3. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 4. Foto copy Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) / HO 5. Surat Pernyataan Kepemilikan Gudang 6. Surat Pernyataan Kesanggupan Kios Apabila terdapat kekurangan dari persyaratan-persyaratan Administrasi tersebut kami bersedia untuk melengkapi secepatnya. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama dari Bapak kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Kios _________________



( ____________________ ) Pemilik



SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Jabatan



: _______________________________ : _______________________________ : Pemilik



Dengan ini menyatakan sanggup : 1. Memenuhi semua persyaratan menjadi Kios Penyalur Pupuk Bersubsidi binaan CV. PERSADA TANI sesuai dengan ketentuan Permendag No. 15/M–DAG/PER/4/2013 dan persyaratan tambahan dari Produsen Pupuk Bersubsidi. 2. Melaksanakan pengadaan dan penyaluran pupuk bersubsidi sesuai dengan peraturan pemerintah yang berlaku. 3. Mendukung segala program dan kebijakan Produsen Pupuk Bersubsidi dalam pengadaan dan penyaluran pupuk bersubsidi. 4. Melaksanakan Kegiatan sosialisasi, promosi dan demplot swadaya dalam rangka pembinaan terhadap petani dan kelompok tani di wilayah tanggung jawab penyalurannya. 5. Melaksanakan penebusan pupuk bersubsidi secara berkala, tertib dan sesuai dengan alokasi SK Bupati di wilayah kerja yang ditunjuk oleh Distributor. 6. Melaksanakan Administrasi Penyaluran Pupuk Bersubsidi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku. 7. Melakukan Pembinaan kepada petani dan kelompok tani di wilayah tanggung jawab penyalurannya. 8. Bertanggung jawab secara penuh atas konsekuensi finansial dan non finansial jika terdapat ketidaksesuaian dan penyimpangan dalam pelaksanaan pengadaan dan penyaluran pupuk bersubsidi dan administrasinya hingga ke petani dan atau ke kelompok tani di wilayah cakupannya. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila saya tidak dapat memenuhi ketentuan di atas atau pada saat dilakukan pemeriksaan terbukti melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia mengundurkan diri atau diputus sebagai Pengecer Resmi Pupuk Bersubsidi dan menanggung segala konsekuensi hukum yang timbul akibat dari pelanggaran atas peraturan-peraturan tersebut di atas. Boyolali, November 2017 Kios _______________ Pemilik Materai Rp.6000



( ______________________ )