Contoh Resume KMB 2 [PDF]

Citation preview

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH



I.



Nama Mahasiswa



: ………………………………………..



Tempat Praktek



: ………………………………………..



Tanggal



: ………………………………………..



Identitas diri klien Nama



: ………………………



Umur



: …………………….....



Jenis Kelamin



: …………………….....



Alamat



: ……………………….



Status Perkawinan : ………………………. Agama : ………………………. Suku Pendidikan



: ……………………….. : ……………………......



Pekerjaan



: ………………….........



Lama Bekerja



: ………………….........



Tanggal Masuk RS



:……………………......



Tanggal Pengkajian :……………………...... Sumber Informasi II.



:……………………......



Riwayat Penyakit



1. Keluhan utama saat masuk RS ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………........ 2. Riwayat penyakit sekarang ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 3. Riwayat penyakit dahulu ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………



…………………………………………………………………............................................. ... Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan ( informasikan tentang pemeriksaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien sebagai kasus kelolaan ) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………............................................. ... III. Pengkajiaan saat ini 1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan



2. a.



b.



3.



Pengetahuan tentang penyakit / perawatan ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………....................... ………………………………………………………………………………………………… Pola nutrisi / metabolik Program di rumah sakit …………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..... ....................................................................................................................................... .................................... Intake makanan ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………..………………………….…. …………………………………….. …………………………………………………………...................................... Intake cairan ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………....................... . …………………………………………………..…………………………..………………… Pola eliminasi Buang air besar ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………..……………………….. ………………………………………………………………………………………………… …… Buang air kecil ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Pola Aktivitas dan Latihan



Kemampuan perawatan diri



0



1



2



3



4



Makan / minum Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total Oksigenasi ……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. ....................................................................................................................................... 4. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 5. Pola Peceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi) ....................................................................................................................................... ......................................... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 6. Pola Persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 7. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 8. Pola peran dan hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………



………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… 9. Pola Managemen koping stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… 10. Sistem nilai dan kepercayaan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Pemeriksaan Fisik (Cephalocaudal) Keluhan yang dirasakan saat ini ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… TD : mmHg P : x/menit N : x/menit S : ºC BB : kg TB : cm Kepala: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. …………………………… Leher: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Thorak: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………..



Abdomen: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. Inguinal: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. Program terapi: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………



Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium (dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… IV. Analisa Data N Data Penunjang o



Masalah



Kemungkinan penyebab



Diagnosa Keperawatan 1. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………........................ 2. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 5. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. 6. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………