9 0 204 KB
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS RAWAT INAP WADO Jalan Raya Wado- Sumedang, 45373 [email protected]
S U R A T – PERMOHONAN No. : 800/ 177 /ST/PKM-WD/IV/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama / NIP
: Acid Sobana,SKM, M.Si / 19650504 198703 1 011
Pangkat/ Gol
: Pembina / IVa
Jabatan
: Kepala UPT Puskesmas Wado
Memohon untuk meminta resume medis untuk AMP bayi kepada Rumah Sakit Umum Sumedang dengan data sebagai berikut :
Nama
: Bayi Ny. Endang / Tn. Roni No Peneng Ibu 707789
Alamat
: Ds Nagrak Rt 01/ 01 Desa Cikareo Utara - Wado
Tanggal Meninggal
: 30 Maret 2018
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Sumedang, 11 April 2018 Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Wado,
Acid Sobana,SKM,M.Si. NIP.19650504 198703 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS RAWAT INAP WADO Jalan Raya Wado- Sumedang, 45373 [email protected]
S U R A T – PERMOHONAN No. : 800/ 060 /ST/PKM-WD/IV/2018 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama / NIP
: Acid Sobana,SKM, M.Si / 19650504 198703 1 011
Pangkat/ Gol
: Pembina / IVa
Jabatan
: Kepala UPT Puskesmas Wado
Memohon untuk meminta resume medis untuk AMP bayi kepada Rumah Sakit Umum Sumedang dengan data sebagai berikut :
Nama Bayi
: Bayi Sintiya Aulia
Nama Orang Tua
: Ny. Iis / Bpk Jajang
Alamat
: Dsn Wadogirang Rt 06 Rw 02 Desa Wado Kec Wado
Tanggal Meninggal
: 02 April 2018
Jam
: 03.00 WIB
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Sumedang, 25 April 2018 Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Wado
Acid Sobana,SKM,M.Si. NIP.19650504 198703 1 011