Contoh SOR [PDF]

Citation preview

BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana. Pendokumentasian SOR adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan Pendokumentasiaan POR adalah model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.



B. Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud model pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)? 2. Apa komponen model pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)? 3. Apa contoh pendokumentasian dengan SOR? 4. Apa contoh dari kasus SOR? 5. Apa yang dimaksud model pendokumentasian Problem Oriented Record (POR)? 1



6. Apa saja komponen model dokumentasi POR? 7. Apa contoh pendokumentasian POR? 8. Apa contoh kasus POR? C. Tujuan 1. Mengetahui model pendokumentasian Source Oriented Record (SOR) 2. Mengetahui komponen pendokumentasian dengan SOR 3. Mengetahui contoh pendokumentasian SOR 4. Mengetahui contoh dari kasus SOR 5. Mengetahui model pendokumentasian Problem Oriented Record (POR) 6. Mengetahui komponen model dokumentasi POR 7. Mengetahui contoh pendokumentasian POR 8. Mengetahui contoh kasus POR?



2



BAB II PEMBAHASAN



A. Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. B. Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR) Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu: 1. Lembar penerimaan berisi biodata 2. Lembar order dokter 3. Lembar riwayat medik atau penyakit 4. Catatan bidan 5. Catatan dan laporan khusus



3



C. Contoh Pendokumentasian dengan SOR Tanggal Tgl/Bln/Thn



Waktu Waktu



Sumber Bidan



Catatan Perkembangan Catatan ini meliputi : Pengkajian, identifikasi masalah, tindakan segera, rencana tindakan, penyelesaian masalah, evaluasi, hasil.



Bidan



Dokter



Nama dan tanda tangan Catatan meliputi : observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan pasien, identifikasi masalah baru dan penyelesaiannya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru. Dokter



Perawat



Nama dan tanda tangan Catatatan meliputi : pengkajian, identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan/menentukan



4



kebutuhan segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi tindakan dan hasil. Perawat Nama dan tanda tangan Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21. D. Contoh Kasus SOR Tanggal



Waktu



Sumber



17 Januari 2013



16.00 WIB P



Catatan Perkembangan Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada masa kehamilan, dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan Hb 6,5gr%. Keadaan umum os pucat, lemah. TTV: TD : 90/60 mmHg, N : 74 x/menit. RR: 18 x/menit, S: 36,4°C.



Tanda Tangan



Perawat D



Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I, direncanakan untuk transfusi darah , direncanakan untuk pemberian obat-obat oral seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin B6, Asam Folat, Vitamin C.



5



Tanda Tangan



Dokter F



kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan obat oral: Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00, Vitamin B6 1x1 pada pukul 18.00 , Asam Folat 1x1 pada pukul 18.00 , Vitamin C 1x1 pada pukul 18.00. pasien telah minum obat sesuai dengan waktu dan telah dirasakan ada perubahan



Tanda Tangan



Perawat G



Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah



Tanda Tangan



Ahli Gizi



E. Model Pendokumentasian Problem Oriented Record (POR) Merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang 6



terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. F. Komponen-Komponen Model Dokumentasi POR 1. Data Dasar Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasiinformasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik). 2. Daftar Masalah Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift. Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah: a) Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah. b) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya. c) Daftar ini berada pada bagian depan status klien. d) Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan masalah tersebut. Format daftar masalah



Tg No



Masalah



Diidentifikasi 7



Masalah



l 1



Klien 1.



oleh (perawat yang



Klien



mengidentifikasi masalah klien)



3. Daftar Rencana Awal Asuhan Keperawatan Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu: a) Pemeriksaan diagnostik. b) Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan) c) Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang). 4. Catatan Perkembangan Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk: a) SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist (analisa), Planning (perencanaan) 8



b) SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist



(analisa),



Planning



(perencanaan),



Implementation



(implementasi atau tindakan), Evaluation (evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang). c) PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention (rencana tindakan), Evaluation (evaluasi) G. Format Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record) Data dasar DS:



Daftar masalah



Rencana



Catatan



1.



intervensi 1.



perkembangan S



2.



O



3.



A



1.



P S



2.



O



3.



A



DO: DS: DO:



2. Dst.



P I E H. Contoh Kasus POR 1. SOAP Tanggal 30 Juli 2010



Jam 14.00



SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+) 9



A : Inpartu Kala II awal P : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi Jam 14.30 Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8



Perawat



Ttd dan nama terang



2. SOAPIE Tanggal 30 Juli 2010



Jam 14.00 14.30



SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set, pimpin persalinan I : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8 Perawat



Ttd dan nama terang



3. SOAPIER 10



Tanggal 30 Juli 2010



Jam 14.00 14.30



SOAP S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin meneran O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+) A : Inpartu Kala II awal P : Siapkan partus set, pimpin persalinan I : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8 R : Manajemen aktif kala III Perawat



Ttd dan nama terang



BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN Metode SOR adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. 11



POR merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. B. SARAN Diharapkan agar lebih mengembangkan wawasan dan ilmu pengetahuan tentang konsep dokumentasi khususnya manfaat dokumentasi.



DAFTAR PUSTAKA https://www.slideshare.net/septianraha/makalah-dokumentasi-keperawatan-por-akbidparamata-raha-32072939 https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/model-dokumentasi-asuhankeperawatan/



12