Contoh Surat Permohonan Pembelian Obat Dana JKN Ke Dinkes Kab [PDF]

Citation preview

Kop Surat Puskesmas



Nomor : Lampiran : 1 (Satu) Lembar Perihal : Permohonan Belanja Pengadaan Obat yang Kosong di Puskesmas



……………., …… 2018 Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar C/Q Kasie Farmasi dan Alkes di Tempat



Sehubungan untuk meningkatkan mutu dan pelayanan kesehatan, khususnya pelayanan kefarmasian di UPT Puskesmas ……………………., maka kami mengajukan permohonaan pengadaan / belanja obat yang kosong di UPT Puskesmas ………………… menggunakan Dana Kapitasi JKN Berdasarkan Peraturan Bupati Banjar No 2 Tahun 2017 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah Kabupaten Banjar dan Surat Rilis Obat Kosong dari UPT Instalasi Farmasi Kabupaten Banjar No. ……………….. tanggal ……………. Adapun rincian obat yang kami perlukan sesuai dengan lampiran berikut. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.



Kepala UPT. Puskesmas ……………..



Nama NIP. ………………………………



LAMPIRAN : DAFTAR BELANJA OBAT DARI DANA KAPITASI JKN UPT PUSKESMAS ………………….. No 1. 2. 3. dst



Nama Sediaan



Satuan



Jumlah



Keterangan



Petugas pengelola obat di Puskesmas ………………..



Nama NIP. ……………………………..



CP : (No Telpon Petugas Pengelola Obat untuk konfirmasi harga)