Daftar Rincian Pasien Jampersal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS BANGUN GALIH ALAMAT : Jln. Raya Bangun Galih Kec. Kramat kab. Tegal



DAFTAR RINCIAN BIAYA PASIEN JAMPERSAL NAMA UMUR ALAMAT



A.



B.



: Ny. Wasilah : 28 tahun : Ds Maribaya Rt 01/02



TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR



: 26/06/2018 : 27/06/2018



TINDAKAN 1. PERSALINAN NORMAL a. DENGAN BIDAN b. DENGAN DOKTER 2. PERSALINAN 2. PERSALINAN DG TIND DG PENYULIT EMERGENSI DASAR 3. TINDAKAN PRA RUJUKAN : ……. HARI 4. PERAWATAN 5. PELAYANAN KB PASCA PERSALINAN



@ @ @ @ @ @



BIAYA BIAYA BIAYA BIAYA BIAYA BIAYA



BIAYA PAKET RUJUKAN 1. MOBIL AMBULANCE : a. JARAK TEMPUH



@



7,500 BIAYA



@ @



30,000 BIAYA 30,000 BIAYA



2. TRANSPORT b. JASA PENGANTAR PARA MEDISRUJUKAN : a. BIDAN : b. SOPIR SOPIR TOTAL BIAYA



KM



Rp Rp Rp Rp Rp Rp



700,000 -



Rp



700,000



Bangun Galih,27 Juni 2018 Mengetahui Kepala Puskesmas Bangun Galih



Pengelola Jampersal Puskesmas



MAKMUR,SKM NIP. 19751026 1995 1 003



Rosidah,SST NIP.19731011 199301 2002



-



KETERANGAN BESARAN BIAYA JAMPERSAL DI PUSKESMAS NO 1



2



URAIAN



BIAYA



KETERANGAN



Biaya Persalinan - Dengan Bidan



Rp



700,000 / kasus



- Dengan Dokter



Rp



800,000 / kasus



KB pasca persalinan



Rp



100,000 IUD, Implant



Rp



15,000 Suntik



3



Persalinan dengan Tindakan Emergensi



Rp



950,000 / kasus



4



Tindakan Pra Rujukan



Rp



125,000 / kasus



5



Perawatan ( Rawat Inap )



Rp



150,000 / hari



6



Transoprt pengantar rujukan



Rp



7



Biaya Pemakaian ambulance



Rp



8



Biaya sewa mobil



Rp



150,000 Wilayah I



Rp



200,000 Wilayah II



Rp



250,000 Wilayah III



Rp



300,000 Wilayah IV



30,000 / orang 7,350 liter ( pertalite)



9



Biaya sewa rumah untuk RTK



10



Perawatan pasien di RTK



Rp



100,000 / hari



11



Uang saku Tenaga Kesehatan di RTK



Rp



50,000 / shift



12



Pembelian Kebutuhan Operasional di RTK



Rp



200,000 / bulan



13



Langganan Listrik



Rp



200,000



/ bulan (sesuai struk pembayaran)



14



Langganan air



Rp



100,000



/ bulan ( sesuai struk pembayaran )



15



Honor petugas kebersihan di RTK



Rp



1



2 3 4 5



lihat keterangan



40,000 / hari



Keterangan Penghitungan jarak pemakaian ambulance sesuai dengan jarak pembagian wilayah puskesmas, yaitu : a. Wilayah I ( > 3 KM s/d 10 KM ) : Slawi b. Wilayah II ( > 10 KM s/d 20 KM ) : Dukuhwaru, Lebaksiu, Kambangan, Pangkah, Penusupan, Adiwerna, Pagiyanten, Talang, Kaladawa c. Wilayah III ( > 20 KM s/d 30 KM ) : Pagerbarang, Kedungbanteng, Tarub, Kesamiran, Kramat, Bangungalih, Dukuhturi, Kupu, Balapulang, Kalibakung d. Wilayah IV ( > 30 KM - 40 KM ) : Bumijawa, Bojong, Danasari, Margasari, Kesambi, Suradadi, Jatibogor, Warureja, Jatinegara Uang saku Petugas Jaga di RTK dibiayai jika ada pasien di Rumah Tunggu Kelahiran Honor petugas kebersihan di RTK diberikan jika petugas tersebut melaksakan tugas membersihkan RTK Biaya sewa rumah untuk RTK maksimal Rp 12.000.000,- / tahun dan ditambah pajak 10% Paket biaya Perawatan di RTK meliputi : biaya pemantauan kesehatan, makan dan minum pasien dan penunggu pasien diberikan 3 kali makan, 2 kali snack dan penunggu diberikan 1 kali makan, 1 kali snack



mas, yaitu :



Kaladawa miran, Kramat, g, Kalibakung esambi,



ersihkan RTK



pasien dan penunggu



CHEKLIST BERKAS PENDUKUNG KLAIM PERSALINAN DI PUSKESMAS



Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang di tandatangani Kepala Puskesmas Kelengkapan data pasien (F.C KTP, F.C KK) Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa diketahui TKSK dan Camat Fc. Buku KIA ( bag. Identitas dan lembar pemeriksaan ) Partograf, Lembar penapisan Fc. Kartu KB ( untuk klaim KB pasca Persalinan ) Berkas Pendukung : Bukti dilakukan tindakan emergency ( persalinan dengan tindakan emergency ) Rincian biaya pasien Jampersal



CHEKLIST BERKAS PENDUKUNG KLAIM PAKET RUJUKAN DI PUSKESMAS



Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang di tandatangani Kepala Puskesmas Daftar penerimaan transport Surat Tugas Surat rujukan pasien Surat Bukti pelayanan Ambulance Rincian biaya pasien Jampersal



CHEKLIST BERKAS PENDUKUNG KLAIM PERAWATAN DI PUSKESMAS



Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang di tandatangani Kepala Puskesmas Kelengkapan data pasien (F.C KTP, F.C KK) Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa diketahui TKSK dan Camat Fc. Buku KIA ( bag. Identitas dan lembar pemeriksaan ) Rincian biaya pasien Jampersal



PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS ………… ALAMAT : …………………………………………



DAFTAR RINCIAN BIAYA PASIEN DI RUMAH TUNGGU KELAHIRAN NAMA UMUR ALAMAT



: ………………. : ………………. : ……………….



TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR



: ………………. : ……………….



Paket Perawatan Pasien di Rumah Tunggu Kelahiran …….. HARI @ BIAYA



Rp



-



TOTAL BIAYA



Rp



-



………….., …………………. Mengetahui Kepala Puskesmas ……………..



Pengelola Jampersal Puskesmas



…………………………….. NIP. ………………………



…………………………. NIP. …………………….



DAFTAR REKAP KLAIM PASIEN JAMPERSAL DI PUSKESMAS…………… BULAN



NAMA PASIEN