![Data Kegiatan PKK [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/data-kegiatan-pkk-r64e06b543e8f6.jpg)
11 0 555 KB
Lampiran III - 18 CATATAN KELUARGA CATATAN KELUARGA DARI ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA TAHUN
: : :
KRITERIA RUMAH JAMBAN KELUARGA SUMBER AIR
STATUS NO
1
NAMA ANGGOTA KELUARGA
2
: : :
KEGIATAN PKK
KAWIN
TIDAK KAWIN
3
4
JENIS KELAMIN L 5
P 6
TEMPAT LAHIR 7
TGL/BL/TH LAHIR/ UMUR
AGAMA
8
9
PENDIDIKAN
10
PEKERJAAN
11
PENGHAYATAN DAN KERJA BAKTI PENGAMALAN PANCASILA 12
13
RUKUN KEMATIAN
KEAGAMAAN
JIMPITAN
ARISAN
BKB
PAUD/ SEJENIS
14
15
16
17
18
19
KEJAR PAKET A 20
B 21
C 22
KF
POSYANDU
23
24
ASEPTOR MEMILIKI KB TABUNGAN 25
26
KET KOPERASI 27
28
Lampiran III - 19a
REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK DASA WISMA DASA WISMA RT RW DESA/ KELURAHAN TAHUN JUMLAH ANGGOTA KELUARGA NO
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
1
2
JUMLAH
JML KK
3
TOTAL L 4
BALITA P 5
L 6
PUS P 7
8
WUS 9
: ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… KRITERIA RUMAH
IBU HAMIL
IBU MENYUSUI
LANSIA
10
11
12
3 BUTA L 13
P 14
SUMBER AIR KELUARGA
SEHAT
KURANG SEHAT
MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH
MEMILIKI SPAL
MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
SUMUR
SUNGAI
DLL
JUMLAH JAMBAN KELUARGA
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
MAKANAN POKOK BERAS
NON BERAS
UP2K
25
26
27
PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN 28
INDUSTRI RUMAH TANGGA 29
KESEHATAN LINGKUNGAN
KET
30
31
Lampiran III - 19b
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RT RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN DESA/ KELURAHAN TAHUN JUMLAH ANGGOTA KELUARGA NO
NAMA DASA WISMA
1
2
JUMLAH
JUML. KRT 3
JUML. KK 4
TOTAL L 5
P 6
BALITA L 7
P 8
PUS WUS 9
10
: ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ………………………………………………………
KRITERIA RUMAH
IBU HAMIL
IBU MENYUSUI
LANSIA
11
12
13
3 BUTA L 14
P 15
SUMBER AIR KELUARGA
SEHAT
KURANG SEHAT
MEMILIKI TMP. PEMB. SAMPAH
MEMILIKI SPAL
MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
16
17
18
19
20
21
SUMUR SUNGAI 22
23
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
MAKANAN POKOK
DLL
JUMLAH JAMBAN KELUARGA
BERAS
NON BERAS
UP2K
24
25
26
27
28
PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN 29
INDUSTRI RUMAH TANGGA 30
KESEHATAN LINGKUNGAN
KETERANGAN
31
32
Lampiran III - 19c
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK RW RW DUSUN/ LINGKUNGAN DESA/ KELURAHAN TAHUN
NO 1
NOMOR RT 2
JUMLAH
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
JUMLAH DASA WISMA
JUML. KRT
3
4
JUML. KK 5
TOTAL L 6
P 7
BALITA L 8
P 9
PUS 10
WUS 11
IBU HAMIL 12
IBU MENYUSUI
LANSIA
13
14
3 BUTA L 15
P 16
SEHAT 17
KRITERIA RUMAH MEMILIKI KURANG MEMILIKI TMP. PEMB. SEHAT SPAL SAMPAH 18 19 20
: ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
21
22
SUMUR SUNGAI 23
24
DLL 25
JUMLAH JAMBAN KELUARGA 26
MAKANAN POKOK BERAS
NON BERAS
UP2K
27
28
29
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 30 31 32
KETERANGAN 33
Lampiran III - 19d
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK PKK DUSUN/ LINGKUNGAN DUSUN/LINGKUNGAN DESA/ KELURAHAN TAHUN
NO
NOMOR RW
1
2
JUMLAH
JUML. RT 3
: ………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………..
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
JUML. DASA WISMA
JUML. KRT
4
5
JUML. KK 6
TOTAL L 7
BALITA P 8
L 9
P 10
PUS 11
WUS 12
IBU HAMIL 13
IBU MENYUSUI
LANSIA
14
15
3 BUTA L 16
P 17
SEHAT
KURANG SEHAT
18
19
KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMB. SPAL SAMPAH 20 21
SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
22
23
SUMUR SUNGAI 24
25
DLL 26
JUMLAH JAMBAN KELUARGA 27
MAKANAN POKOK BERAS
NON BERAS
UP2K
28
29
30
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 31 32 33
KETERANGAN 34
Lampiran III - 20a
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK DESA/ KELURAHAN TAHUN …………………….. TP. PKK DESA/KEL KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI
: ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
NO
NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN
JUML. RW
JUML. RT
JUML. DASA WISMA
JUML. KRT
JUML. KK
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH
TOTAL L 8
BALITA P 9
L 10
P 11
PUS
WUS
IBU HAMIL
IBU MENYUSUI
LANSIA
12
13
14
15
16
3 BUTA L 17
P 18
SEHAT
KURANG SEHAT
19
20
KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMB. SPAL SAMPAH 21 22
SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
23
24
SUMUR SUNGAI 25
26
DLL 27
JUMLAH JAMBAN KELUARGA 28
MAKANAN POKOK BERAS
NON BERAS
UP2K
29
30
31
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 32 33 34
KETERANGAN 35
Lampiran III - 20b
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK KECAMATAN TAHUN …………………….. KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI
NO
: ……………………………………………. : ……………………………………………. : …………………………………………….
JUML. NAMA DESA/ KELURAHAN DUSUN/ LINGK
1
2
JUMLAH
3
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
JUML. RW
JUML. RT
JUML. DASA WISMA
JUML. KRT
JUML. KK
4
5
6
7
8
TOTAL L 9
P 10
BALITA L 11
P 12
PUS
WUS
IBU HAMIL
IBU MENYUSUI
LANSIA
13
14
15
16
17
3 BUTA L 18
P 19
SEHAT
KURANG SEHAT
20
21
KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMB. SPAL SAMPAH 22 23
SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
24
25
SUMUR SUNGAI 26
27
DLL 28
JUMLAH JAMBAN KELUARGA 29
MAKANAN POKOK BERAS
NON BERAS
UP2K
30
31
32
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 33 34 35
KETERANGAN 36
Lampiran III - 20c
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK KABUPATEN/ KOTA TAHUN …………………….. KAB/ KOTA PROVINSI
: ……………………………………………. : …………………………………………….
NO
NAMA KECAMATAN
1
2
JUMLAH
JUML. JUML. DUSUN/ DESA/ KEL LINGK 3
4
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
JUML. RW
JUML. RT
JUML. DASA WISMA
JUML. KRT
JUML. KK
5
6
7
8
9
TOTAL L 10
P 11
BALITA L 12
P 13
PUS
WUS
IBU HAMIL
IBU MENYUSUI
LANSIA
14
15
16
17
18
3 BUTA L 19
P 20
SEHAT
KURANG SEHAT
21
22
KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMB. SPAL SAMPAH 23 24
SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
25
26
SUMUR SUNGAI 27
28
DLL 29
JUMLAH JAMBAN KELUARGA 30
MAKANAN POKOK BERAS
NON BERAS
UP2K
31
32
33
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 34 35 36
KETERANGAN
37
Lampiran III - 20d
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK PROVINSI TAHUN …………………….. PROVINSI
NO
: …………………………………………….
NAMA KAB/ KOTA
1
2
JUMLAH
JUML. KEC 3
JUML. DESA/ KEL
JUML. DUSUN/ LINGK
JUML. RW
4
5
6
JUML. RT 7
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
JUML. DASA WISMA
JUML. KRT
8
9
JUML. KK 10
TOTAL L 11
P 12
BALITA L 13
P 14
PUS 15
WUS 16
IBU HAMIL
IBU MENYUSUI
LANSIA
17
18
19
3 BUTA L 20
P 21
SEHAT
KURANG SEHAT
22
23
KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMB. SPAL SAMPAH 24
25
SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
SUMUR
SUNGAI
DLL
26
27
28
29
30
JUMLAH JAMBAN KELUARGA 31
MAKANAN POKOK BERAS
NON BERAS
UP2K
32
33
34
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 35 36 37
KETERANGAN
38
Lampiran III - 20e
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA TP PKK SELURUH INDONESIA TAHUN ……………………..
NO
NAMA PROVINSI
1
2
JUMLAH
JUML. KAB/ KOTA
JUML. KEC
3
4
JUML. DESA/ KEL
JUML. DUSUN/ LINGK
JUML. RW
5
6
7
JUML. RT 8
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
JUML. DASA WISMA
JUML. KRT
9
10
JUML. KK 11
TOTAL L 12
P 13
BALITA L 14
P 15
PUS 16
WUS 17
IBU HAMIL
IBU MENYUSUI
LANSIA
18
19
20
3 BUTA L 21
P 22
SEHAT
KURANG SEHAT
23
24
KRITERIA RUMAH MEMILIKI TMP. MEMILIKI PEMB. SPAL SAMPAH 25
26
SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
27
28
SUMUR SUNGAI 29
30
DLL 31
JUMLAH JAMBAN KELUARGA 32
MAKANAN POKOK BERAS
NON BERAS
UP2K
33
34
35
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN TANAH RUMAH LINGKUNGAN PEKARANGAN TANGGA 36 37 38
KETERANGAN
39
LAMPIRAN III - 21a
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA KELOMPOK DASAWISMA KELOMPOK PKK RT KELOMPOK PKK RW DUSUN/LINGKUNGAN DESA/KELURAHAN
: : : : :
………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
NO
NAMA IBU
1
2
NAMA SUAMI
3
JUMLAH
CATATAN : 1 Jumlah 2 Jumlah 3 Jumlah 4 Jumlah 5 Jumlah 6 Jumlah 7 Jumlah
Ibu Hamil : Ibu Melahirkan : Ibu Nifas : Ibu Meninggal : Bayi Lahir : Bayi Meninggal : Balita Meninggal:
…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang
CATATAN KELAHIRAN
STATUS (HAMIL/ MELAHIRKAN/ NIFAS)
NAMA BAYI
4
5
JENIS KELAMIN L
P
6
7
CATATAN KEMATIAN
TGL. LAHIR 8
AKTE KELAHIRAN ADA
TIDAK
9
10
NAMA IBU/ BALITA/ BAYI
STATUS (IBU/ BALITA/ BAYI)
11
12
JENIS KELAMIN L
P
13
14
TGL. MENINGGAL
SEBAB MENINGGAL
KETERANGAN
15
16
17
LAMPIRAN III - 21b
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
RT/RW/DUS/LING DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI
: : : : :
………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… JUMLAH BAYI
NO
NAMA KELOMPOK DASA WISMA
1
2
JUMLAH
JUMLAH IBU
LAHIR
AKTE KELAHIRAN
JML. BALITA MENINGGAL
MENINGGAL
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
KETERANGAN
15
LAMPIRAN III - 21c
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… RW/DUS/LING DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI
: : : : :
………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
NO
NOMOR RT
JUML. DASA WISMA
1
2
3
JUMLAH
JUMLAH IBU HAMIL 4
MELAHIRKAN 5
NIFAS 6
LAHIR MENINGGAL 7
L 8
P 9
JUMLAH BAYI AKTE MENINGGAL KELAHIRAN ADA TIDAK L P 10 11 12 13
JML. BALITA MENINGGAL L 14
P 15
KETERANGAN 16
LAMPIRAN III - 21d
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… DUS/LING DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI
: : : : :
………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… JUMLAH
NO
NOMOR RW
1
2
JUMLAH
RT
DASA WISMA
3
4
JUMLAH IBU HAMIL 5
MELAHIRKAN 6
NIFAS 7
LAHIR MENINGGAL 8
L 9
P 10
JUMLAH BAYI AKTE MENINGGAL KELAHIRAN ADA TIDAK L P 11 12 13 14
JML. BALITA MENINGGAL L 15
P 16
KETERANGAN 17
LAMPIRAN III - 22a
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI
: : : :
………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… JUMLAH
NO
NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN
RW
RT
DASA WISMA
1
2
3
4
5
JUMLAH
JUMLAH IBU HAMIL 6
MELAHIRKAN 7
NIFAS 8
LAHIR MENINGGAL 9
L 10
P 11
JUMLAH BAYI AKTE MENINGGAL KELAHIRAN ADA TIDAK L P 12 13 14 15
JML. BALITA MENINGGAL L 16
P 17
KETERANGAN 18
LAMPIRAN III - 22b
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
: ………………………………………………… : ………………………………………………… : …………………………………………………
KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI
JUMLAH NO
NAMA DESA/ KELURAHAN
1
2
JUMLAH
DUSUN/ LINGK
RW
3
4
JUMLAH BAYI RT 5
DASA WISMA 6
JUMLAH IBU
LAHIR
AKTE KELAHIRAN
MENINGGAL
JML. BALITA MENINGGAL
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
KETERANGAN
19
LAMPIRAN III - 22c
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… : ………………………………………………… : …………………………………………………
KAB/ KOTA PROVINSI
JUMLAH NO
NAMA KECAMATAN
1
2
JUMLAH
DESA/ KEL
DUSUN/ LINGK
RW
3
4
5
JUMLAH BAYI RT 6
DASA WISMA 7
JUMLAH IBU
AKTE KELAHIRAN
LAHIR
MENINGGAL
JML. BALITA MENINGGAL
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
KETERANGAN
20
LAMPIRAN III - 22d
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
: …………………………………………………
PROVINSI
JUMLAH
JUMLAH BAYI JUMLAH IBU
NO
NAMA KABUPATEN/ KOTA
1
2
JUMLAH
KEC
DESA/ KEL
DUSUN/ LINGK
RW
RT
DASA WISMA
3
4
5
6
7
8
LAHIR
AKTE KELAHIRAN
MENINGGAL
JML. BALITA MENINGGAL
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KETERANGAN
21
LAMPIRAN III - 22e
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
JUMLAH NO
NAMA PROVINSI
1
2
JUMLAH
KAB/ KOTA
KEC
3
4
JUMLAH BAYI
DESA/ KEL
DUSUN/ LINGK
RW
5
6
7
RT 8
DASA WISMA 9
JUMLAH IBU
LAHIR
AKTE KELAHIRAN
MENINGGAL
JML. BALITA MENINGGAL
HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN
22
LAMPIRAN III - 23a
DATA UMUM PKK TP. PKK DESA/KEL KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI TAHUN
: ………………………………………………………………………….... : ………………………………………………………………………….... : ………………………………………………………………………….... : ………………………………………………………………………….... : ………………………………………………………………………….... JUMLAH KELOMPOK
NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN NO ATAU SEBUTAN LAIN 1
2
TP PKK DESA/KELURAHAN JUMLAH
PKK RW PKK RT 3
4
JUMLAH
JUMLAH JIWA
DASA WISMA
KRT
KK
L
P
5
6
7
8
9
JUMLAH KADER ANGGOTA TP. PKK L P 10 11
UMUM L 12
P 13
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT KHUSUS L 14
P 15
HONORER
BANTUAN
L 16
L 18
P 17
P 19
KETERANGAN
20
LAMPIRAN III - 23b
DATA UMUM PKK KECAMATAN KAB/ KOTA PROVINSI TAHUN
: ………………………………………………………………………….... : ………………………………………………………………………….... : ………………………………………………………………………….... : ………………………………………………………………………….... JUMLAH KELOMPOK
NO
1
NAMA DESA/ KELURAHAN
2
TP PKK KECAMATAN JUMLAH
JUMLAH JIWA
JUMLAH
DUSUN/ LINKUNGAN
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
KRT
KK
L
P
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH KADER ANGGOTA TP. PKK L P 11 12
UMUM L 13
P 14
KHUSUS L 15
P 16
HONORER
BANTUAN
L 17
L 19
P 18
P 20
KETERANGAN
21
LAMPIRAN III - 23c
DATA UMUM PKK KAB/ KOTA PROVINSI TAHUN
: ………………………………………………………………………….... : ………………………………………………………………………….... : ………………………………………………………………………….... JUMLAH TP. PKK
NO
1
NAMA KECAMATAN
2
TP PKK KAB/KOTA JUMLAH
DESA
KEL
3
4
JUMLAH KELOMPOK PKK DUSUN/ LING. 5
JUMLAH
JUMLAH JIWA
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
KRT
KK
L
P
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH KADER ANGGOTA TP. PKK L P 13 14
UMUM L 15
P 16
KHUSUS L 17
P 18
HONORER
BANTUAN
L 19
L 21
P 20
P 22
KETERANGAN
23
LAMPIRAN III - 23d
DATA UMUM PKK PROVINSI TAHUN
: ………………………………………………………………………….... : ………………………………………………………………………….... JUMLAH TP. PKK
NO
1
NAMA KAB/KOTA
2
TP PKK PROVINSI JUMLAH
KEC.
DESA
KEL
3
4
5
JUMLAH KELOMPOK PKK DUSU N/ 6
PKK RW 7
DASA PKK RT WISM A 8 9
JUMLAH
JUMLAH JIWA
KRT
KK
L
P
10
11
12
13
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH KADER ANGGOTA TP. PKK L P 14 15
UMUM L 16
P 17
KHUSUS L 18
P 19
HONORER
BANTUAN
L 20
L 22
P 21
P 23
KETERANGAN
24
LAMPIRAN III - 23e
DATA UMUM PKK TAHUN
: ………………………………………………………………………….... JUMLAH TP. PKK
NO
JUMLAH KELOMPOK
NAMA PROVINSI
1
2
TP PKK PUSAT JUMLAH
KAB
KOTA
KEC.
DESA
KEL
3
4
5
6
7
PKK DUSUN/ LING. 8
JUMLAH
JUMLAH JIWA
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
KRT
KK
L
P
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH KADER ANGGOTA TP. PKK L P 16 17
UMUM L 18
P 19
KHUSUS L 20
P 21
HONORER
BANTUAN
L 22
L 24
P 23
P 25
KETERANGAN
26
LAMPIRAN III - 24
DATA KEGIATAN PKK TP. PKK TAHUN
: …………………………………………………………………...………. : …………………………………………………………………...……….
POKJA I PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA
NAMA WILAYAH
NO
JUMLAH KADER
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV) PKBN
1
2
L 3
KADARKUM P 4
L 5
P 6
PKBN POLA ASUH L 7
P 8
GOTONG ROYONG
KADARKUM
POLA ASUH
JML. KEL. SIMULASI
JUMLAH PENYULUHAN
JML. KEL. SIMULASI
JUMLAH PENYULUHAN
JML. KEL. SIMULASI
JUMLAH PENYULUHAN
9
10
11
12
13
14
Catatan: # Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
JUMLAH KELOMPOK KERJA BAKTI
15
SUMBERDAYA KELOMPOK KETERANGAN
RUKUN KEMATIAN
KEAGAMAAN
JIMPITAN
ARISAN
SUMBER
NILAI (RP)
16
17
18
19
20
21
22
LAMPIRAN III - 25
DATA KEGIATAN PKK TP. PKK TAHUN
: …………………………………………………………………...………. : …………………………………………………………………...……….
POKJA II
18
KOPERASI BERBADAN HUKUM
19
20
21
22
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JML. PESERTA
L
P
41
42
43
JML. KLP
17
JML. KLP
16
DAMAS PKK
P
15
TPK 3 PKK
L 14
LP3 PKK
P 13
KETRAMPILAN
L 12
KOPERASI
Catatan: # Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
11
BKB
10
PAUD / SEJENIS
P
9
KF
L
KEJAR PAKET A/B/C
8
JML. KLP. SIMULASI BKB
7
JML. APE (SET)
P
6
PRA KOPERASI/ USAHA BERSAMA/ UP2K
TUTOR JML. IBU PESERTA
L
WARGA BELAJAR
JUMLAH KADER YANG SUDAH DILATIH
KADER KHUSUS
JML. KLP
5
WARGA BELAJAR
PAUD/ SEJENIS
4
WARGA BELAJAR
KF
JUMLAH
P
3
PAKET C
KEL. BELAJAR
L
WARGA BELAJAR
KEL. BELAJAR
2
KEL. BELAJAR
1
(DUSUN/ LINK./ DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV)
PAKET B
BKB
44
JML. ANGGOTA
L
P
45
46
KETERANGAN
PAKET A JUMLAH WARGA YANG MASIH 3 BUTA
JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
NO
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
NAMA WILAYAH
47
LAMPIRAN III - 26
DATA KEGIATAN PKK TP. PKK : …………………………………………………………………...………. TAHUN : …………………………………………………………………...……….
POKJA III JUMLAH KADER
SANDANG
KONVEKSI
JASA
LAIN - LAIN
JUMLAH WARUNG PKK
BIDANG PANGAN
BIDANG SANDANG
TATA LAKSANA RUMAH TANGGA
SEHAT
KURANG SEHAT
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
JUMLAH Catatan: # Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
KETERANGAN
PANGAN
8
TANAMAN KERAS
P
7
TOGA
L
6
LUMBUNG HIDUP
P
5
WARUNG HIDUP
L
4
PERIKANAN
P
3
PETERNAKAN
L
PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK
JUMLAH RUMAH
NON BERAS
2
MAKANAN POKOK
JUMLAH INDUSTRI RT
BERAS
SANDANG
PANGAN
1
JUMLAH PENYULUHAN
PANGAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA
NAMA WILAYAH NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV)
28
LAMPIRAN III - 27
DATA KEGIATAN PKK TP. PKK TAHUN
: …………………………………………………………………...………. : …………………………………………………………………...……….
POKJA IV KESEHATAN
NAMA WILAYAH
L 22
P 23
24
25
26
27
28
29
30
31
L 32
P 33
34
35
L
KETERANGAN
P 21
JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN
L 20
JUMLAH WUS
19
JUMLAH PUS
JUMLAH KADER KB
18
LAIN - LAIN
17
SUNGAI
16
SUMUR
15
PDAM
14
JUMLAH AKSEPTOR KB
JUMLAH KK YANG MENGGUNAKAN AIR JUMLAH MCK
13
SPAL
Catatan: # Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
P 12
JML. YANG MEMILIKI KARTU BEROBAT GRATIS
TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH
JUMLAH
L 11
JML. ANGGOTA
JAMBAN
P 10
JML. KLP
L 9
JUMLAH
P 8
MANDIRI
L 7
PURNAMA
P 6
JUMLAH RUMAH YANG MEMILIKI
PERENCANAAN SEHAT
LANSIA
MADYA
L 5
POSYANDU
PRATAMA
P 4
PHBS
L 3
KESLING
2
GIZI
POSYANDU
1
PENYULUHAN NARKOBA
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KOTA/PROV)
JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K
JUMLAH KADER KESEHATAN
NO
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
P 36
37
38
LAMPIRAN III - 28
JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL NAMA POSYANDU DESA/ KELURAHAN KECAMATAN TAHUN
: …………………………………………………………………...………. : …………………………………………………………………...………. : …………………………………………………………………...………. : …………………………………………………………………...……….
JUMLAH PENGUNJUNG
JUMLAH PETUGAS YANG HADIR
BALITA NO
BULAN
1
2
JUMLAH
0 - 12 BLN BARU LAMA L P L P 3 4 5 6
IBU 1 - 5 TH BARU
L 7
LAMA P 8
L 9
P 10
WUS 11
KADER PUS
HAMIL
MENYUSUI
12
13
14
L 15
P 16
PLKB L 17
JUMLAH BAYI
MEDIS DAN PARA MEDIS P 18
L 19
P 20
YANG LAHIR L 21
P 22
MENINGGAL L 23
P 24
KETERANGAN
25
DATA KEGIATAN POSYANDU
NAMA POSYANDU DESA/ KELURAHAN KECAMATAN TAHUN
: …………………………………………………………………...………. : …………………………………………………………………...………. : …………………………………………………………………...………. : …………………………………………………………………...………. PENIMBANGAN BALITA
IBU HAMIL
11
12
LAIN-LAIN
10
SUNTIK
9
IUD
8
MOW
7
MOP
6
IMPLANT
5
PIL
4
KONDOM
JUMLAH
3
JML. IBU MENYUSUI
2
FE TAB ( TABLET BESI)
1
DIPERIKSA
BULAN
JML. IBU HAMIL
NO
IMUNISASI TT
JML. ASEPTOR KB
13
14
JML. BALITA JML. YANG JML. YG MEMILIKI DITIMBANG BALITA (S) KMS (K) (D)
DPT
JML. YANG JML. YG JML. YANG MENDAPAT MENDAPAT NAIK (N) VIT. A PMT
BCG I I
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
II
28
L
P
L
29
30
31
LAMPIRAN III - 29
ANDU
BALITA YANG MENDERITA DIARE
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI DPT
POLIO
HEPATITIS B CAMPAK
I
II
III
I
II
III
JUMLAH
IV
I
II
III
YANG MENDAPAT ORALIT
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
KETERANGAN
57
