Diagnosa Keperawatan [PDF]

Citation preview

STROKE HEMORAGIK



Pendarahan intrakranial (H.E) hipertensi



Pendarahan subaraknoid aneurisma) rokok, alkohol, wanita menopause



hipertensi



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Gaya hidup Merokok Aktivitas keras Dislipedema Stres Diet tinggi lemak alkohol



1. 2.



3.



Umur Jenis kelamin genetik



Autoregulasi rusak



Overproduksi oleh ginjal yang merangsang pembentukan angrostenis II di ginjal



vasokonstriksi



iskemik



Resisten pembuluh darah perifer



3.



Gelembung udara



Substansi gelembung : darah, benda asing, plak



Mekanisme autoregulasi di vaskuler bed



Tekanan perfusi



Aliran darah menurun



Resistensi vaskuler



Cedera endotial



Terus menerus



2.



Rokok atau alkohol Menopause genetik



Dinding arteri menpis, melebar, melemah ke otak



hipertensi



Aktifitas sistem renin angrostenis



1.



Stres mekanik / cedera endotel



Pendarahan subaraknoid



Peningkatan TIK



Struktur peka nyeri meregang



Disfungsi otak global / fokal



Tekanan darah meningkat (>180/120 mmHg atau 220/180 mmHg) H.E



Organ target (baru, progres, lama) otak



Pendarahan intrakranial Darah masuk ke jaringan otak Terjadi gumpalan di otak Penekanan jaringan otak Edema otak Kapasitas intrakranial menurun



No. 1.



Diagnosa Penurunan



Penurunan kapasitas adaptif intrakranial



SDKI Data mayor



SLKI Setelah dilakukan intervensi kapasitas adaptif Subjektif: keperawatan intrakranial 1. Sakit kepala selama 3x24 jam Definisi: Objektif: maka kapasitas gangguan 1. Tekanan darah adptif intrakranial meningkat dengan mekanisme meningkat kriteria hasil: dinamika dengan tekanan 1. Tingkat nadi



(pulse



SIKI Manajemen peningkatan tekanan intrakranial Observasi: 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.



Lesi,



intrakranial dalam



pressure)



kesadaran



gangguan



melakukan



melebar meningkat metabolisme, 2. Bradikardia 2. Sakit kepala kompensasi edema serebral) 3. Pola napas menurun 2. Monitor terhadap stimulus ireguler 3. Tekanan darah tanda/gejala yang dapat 4. Tingkat membaik peningkatan TIK menurunkan kesadaran 4. Tekanan nadi (mis. Tekanan kapasitas menurun membaik 5. Respon pupil 5. Bradikardia darah meningkat, intrakranial melambat atau membaik tekanan nadi 6. Pola napas tidak sama melebar, 6. Refleks membaik bradikardia, pola 7. Respon pupil neurologis napas ireguler, membaik terganggu 8. Refleks kesadaran neurologis



Data minor



membaik



Objektif: 1. Gelisah 2. Agitasi 3. Muntah



(Mean (tanpa



disertai mual) 4. Tampak lesu/lemah 5. Fungsi kognitif



Arterial



Pressure) 4. Monitor



status



pernapasan 5. Monitor intake dan output cairan 6. Monitor cairan (mis,



intrakranial



warna,



konsistensi) >20



mmHg 7. Papiledema 8. Postur desebrasi (ekstensi)



MAP



serebro-spinalis



terganggu 6. Tekanan (TIK)



menurun) 3. Monitor



Terapeutik: 1. Minimalkan stimulus



dengan



menyediakan lingkungan tenang 2. Berikan



yang posisi



semi fowler 3. Hindari manuver valsava 4. Cegah terjadinya



kejang 5. Hindari pemberian cairan IV hipotonik 6. Atur ventilator agar



PaCO2



optimal 7. Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi: 1. kolaborasi pemberian sedasi dan



anti



konvulsan 2. kolaborasi pemberian diuretik osmosis 3. kolaborasi pemberian pelunak tinja



Pada stroke hemoragik terbagi menjadi dua yaitu; pendarahan intrakranial dan pendarahan subaraknoid. Pendarahan intrakranial disebabkan oleh hipertensi emergency sedangkan pada pendarahan subaracnoid disebakan oleh aneurisma (rokok, alkohol, menopause). Pada pendarahan intrakranial diakibatkan oleh hipertensi, dilihat dari aspek yang dapat dirubah (gaya hidup, merokok, aktivitas keras, stres, diet tinggi lemak, alkohol) dan tidak dapat dirubah (umur, jenis kelamin, genetik). Dari hipertensi dapat menyebakan autoregulasi rusak yang membuat aktifitas sistem renin angiostenin sehingga membuat overproduksi oleh ginjal yang merangsang pembentukan angiostenis II di ginjal yang menyebabkan vasokontriksi sehingga menyebabkan cedera endotelia yang kemudian terjadi secara terus menerus sehingga menyebabkan iskemik yang kemudian memicu terjadinya peningkatan resisten pembuluh darah perifer. Pada saat autoregulasi mengalami kerusakan maka terjadi proses mekanisme autoregulasi vaskuler bed yang menyebabkan tekanan perfusi menurun sehingga aliran darah ikut menurun yang kemudian menyebabkan resistensi vaskuler



meningkat sehingga menyebabkan stres mekanik. Ketika resisten pembuluh darah perifer meningkat dan terjadi stres mekanik atau cedera endotel maka menyebabkan peningkatan tekanan darah lebih dari 180/120 atau 220/180 mmHg yang kemudian menyebabkan hipertensi emergency. Hipertensi emergency menyebabkan kerusakan pada beberapa organ target entah organ yang belum mengalami kerusakan, organ yang sementara mengalami kerusakan, ataupun yang sudah lama mengalami kerusakaan yang berfokus pada otak sehingga terjadi perdarahan intrakranial, kemudian darah masuk ke jaringan otak yang menyebabkan gumpalan di otak sehingga terjadi penekanan jaringan otak yang menyebabkan edema otak sehingga kapasitas intrakranial menurun. Pada pendarahan subaracnoid disebabkan oleh beberapa faktor yakni; rokok/alkohol, menopause dan genetik. Dari faktor tersebut menyebabkan dinding arteri menuju otak menipis dan melebar yang secara langsung membentuk gelembung udara. Adapun substansi dari gelembung substansi tersebut terdiri dari darah, benda asing dan plak yang kemudian menyebabkan perdarahan subaracnoid sehingga terjadi peningkatan intrakranial yang kemudian memicu struktur peka nyeri meregang sehingga menyebabkan disfungsi otak global/fokal. Dari kapasitas intrakranial menurun dan disfungsi otak global / fokal muncullah diagnosa keperawatan penurunan kapasitas adaptif intrakranial.



STROKE ISKEMIK



Emboli



Trombus 1. 2. 3. 4.



5.



Obesitas Merokok >60 tahun Genetik hipertensi



1. 2. 3.



4.



Arterosklerosis Penyakit jantung Hipertensi merokok



Risiko aspirasi



Sumbatan di arteri vertebralis -Belakang leher -Memperdarahi batang otak -Fungsi mengatur sistem pernapasan dan kardio



Arteri yang memperdarahi otak 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



9.



Karotis Vertebralis Basilaris Serebral anterior Arteri serebral tengah Arteri serebral posterior kanan dan kiri Posterior communicating artery Arteri optalmik Arteri retina Sumbatan di arteri serebral tengah



-Berasal dari arteri karotis kiri kanan -Mengontrol gerakan Hemisfer kiri Hemipares / plegi kanan



Gangguan mobilitas fisik



asterosklerosis



Gumpalan darah menuju otak Arteri yang memperdarahi menuju ke otak tersumbat Aliran darah ke otak menurun Suplai darah ke otak menurn Suplai O2 ke otak menurun



Infark serebral Defisit neurologis Kerusakan neurocerebrospinal Nervus VII, IX, XII Kehilangan fungsi tonus otot fasal



Gangguan komunikasi verbal Nervus I, II, IV, XII



Metabolisme anaerob meningkat Penumpukan asam laktat di otak Nyeri kepala Asidosis di fokal serebral



Perubahan ketajaman sensori penglihatan, penciuman, pengecapan



Gangguan persepsi sensori Nervus X, XI Proses menelan tidak efektif



Gagal pompa Na+ (mengatur tingkat asam di otak)



refluks Kerusakan menelan



Edema otak



Resiko perfusi perifer serebral tidak efektif



Defisit nutrisi



Nervus II Penurunan aliran darah ke retina Fungsi penglihatan berkurang



Nervus II, VIII



Kegagalan respon penglihatan dan pendengaran



Risiko cedera



No. 1.



Diagnosa SDKI Resiko perfusi Faktor resiko: perifer



serebral 1. Penurunan



tidak efektif Definisi: berisiko mengalami



kinerja ventrikel kiri 2. Aterosklerosis



SLKI Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka perfusi serebral meningkat



SIKI Manajemen peningkatan tekanan intrakranial Observasi: 1. Identifikasi



penurunan



aorta 3. Aneurisma



dengan kriteria hasil: sirkulasi darah ke 1. Tingkat serebri otak kesadaran 4. Embolisme 5. Hipertensi meningkat 6. Infark miokard 2. Tekanan intra kranial akut menurun 3. Sakit kepala menurun 4. Gelisah menurun 5. Nilai rata-rata tekanan darah membaik 6. Kesadaran membaik



penyebab peningkatan TIK (mis.



Lesi,



gangguan metabolisme, edema serebral) 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.



Tekanan



darah meningkat, tekanan



nadi



melebar, bradikardia, pola napas



ireguler,



kesadaran menurun) 3. Monitor (Mean



MAP Arterial



Pressure) 4. Monitor



status



pernapasan 5. Monitor intake dan output cairan 6. Monitor cairan serebro-spinalis (mis,



warna,



konsistensi) Terapeutik: 1. Minimalkan stimulus



dengan



menyediakan lingkungan yang tenang 2. Berikan semi fowler



posisi



3. Hindari manuver valsava 4. Cegah terjadinya kejang 5. Hindari pemberian cairan IV hipotonik 6. Atur ventilator agar



PaCO2



optimal 7. Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi: 1. kolaborasi pemberian sedasi dan



anti



konvulsan 2. kolaborasi pemberian diuretik osmosis 3. pekolaborasi pemberian 2.



Resiko aspirasi



Faktor resiko:



Definisi: berisiko 1. penurunan mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring,



tingkat kesadaran 2. gangguan menelan 3. kerusakan



benda cair atau



mobilitas fisik padat ke dalam 4. peningkatan saluran



tekanan



trakeobronkhial akibat



disfungsi



mekanisme protektif saluran



intragastrik 5. penurunan motilitas gastrointestinal



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka tingkat aspirasi menurun dengan kriteria hasil: 1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Kemampuan menelan meningkat 3. Dispnea



pelunak tinja Manajemen jalan napas Observasi: 1. Monitor



pola



napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) 2. Monitor



bunyi



napas



tambahan



(mis,



gurgling,



mengi, wheezing, ronkhi kering) 3. Monitor sputum



napas



6. ketidakmatanga n



koordinasi



menurun 5. Akumulasi



menghisap, menelan,



menurun 4. Kelemahan otot



dan



sekret menurun



bernapas



( jumlah, warna aroma) Terapeutik: 1. Pertahankan kepatenan napas



jalan dengan



head-tilt dan chinlift (jaw trust jika curiga



trauma



servikal) 2. Posisikan



semi



fowler atau fowler 3. Berikan minuman hangat 4. Berikan fisioterapi dada 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 6. Berikan oksigen Edukasi: 1. Anjurkan asupan cairan



2000



ml/hari, jika tidak kontraindikasi 2. Ajarkan tehnik batuk efektif Kolaborasi: 1. Kolaborasi pemberian brokodilator, ekspetoran, mukolitik 3.



Defisit nutrisi



Data mayor



Setelah dilakukan



Manajemen nutrisi



Definisi: asupan Objektif: nutrisi



tidak 1. Berata



cukup



untuk



badan



menurun



memenuhi



minimal



10%



kebutuhan



dibawah



rental



metabolisme



ideal Data minor Subjektif: 1. Cepat



kenyang



setelah makan 2. Kram/nyeri abdomen 3. Nafsu makan menurun



Observasi: 1. Identifikasi status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan



intoleransi



makanan 3. Identifikasi makanan



yang



disukai 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien 5. Identifikasi perlunya penggunaan



Objektif: 1. Bising



intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka status nutrisi membaik dengan kriteria hasil: 1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat 2. Berat badan membaik 3. Indeks massa tubuh (IMT) membaik



usus



selang nasogastrik 6. Monitor asupan



hiperaktif 2. Otot mengunyah



makanan 7. Monitor



berat



lemah 3. Otot menelan



badan 8. Monitor



hasil



lemah 4. Membran mukosa pucat 5. Sariawan 6. Serum albumin turun 7. Rambut rontok berlebihan 8. Diare



pemeriksaan laboratorium Terapeutik: 1. Lakukan



oral



hygiene sebelum makan 2. Fasilitas menentukan pedoman diet 3. Sajikan makanan secara dan



menarik suhu



yang



sesuai 4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah



konstipasi 5. Berikan makan tinggi kalori dan tinggi protein 6. Berikan suplemen makanan 7. Hentikan pemberian makan melalui



selang



nasogatrik



jika



asupan oral dapat ditoleransi Edukasi: 1. Anjurkan



posisi



duduk 2. Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi: 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan 4.



Gangguan



Data mayor



Setelah dilakukan intervensi mobilitas fisik Subjektif: keperawatan Definisi: 1. Mengeluh sulit selama 3x24 jam keterbatasan menggerakkan maka mobilitas fisik meningkat dalam gerakan ekstermitas dengan kriteria fisik dari satu Objektif: hasil:



Dukungan mobilisasi Observasi: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan lainnya



fisik



atau



lebih 1. Kekuatan



ekstermitas secara mandiri



otot 1. Pergerakan ekstermitas menurun meningkat 2. Rentang gerak 2. Kekuatan otot (ROM) menurun meningkat 3. Rentang gerak (ROM) Data minor meningkat Subjektif: 1. Nyeri



saat



bergerak 2. Enggan melakukan pergerakan 3. Merasa cemas saat bergerak Objektif: 1. Sendi kaku 2. Gerakan tidak terkoordinasi 3. Gerakan terbatas 4. Fisik lemah



2. Identifikasi toleransi



fisik



melakukan pergerakan 3. Monitor frekuensi jantung



dan



tekanan



darah



sebelum memulai mobilisasi 4. Monitor kondisi umum



selama



melakukan mobilisasi Terapeutik: 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis, pagar



tempat



tidur) 2. Fasilitasi melakukan pergerakan,



jika



perlu 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien



dalam



meningkatakan pergerakan Edukasi: 1. Jelaskan dan



tujuan prosedur



mobilisasi 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 3. Ajarkan



mobilisasi sederhana



yang



harus



dilakukan



9mis,



duduk



ditempat duduk



tidur, di



sisi



tempat



tidur,



pindah



dari



tempat tidur ke kursi) 5.



Gangguan



Data mayor



Setelah dilakukan intervensi komunikasi Objektif: keperawatan verbal 1. Tidak mampu selama 3x24 jam Definisi: berbicara atau maka komunikasi verbal meningkat penurunan, mendengar dengan kriteria 2. Menunjukkan perlambatan atau hasil: respon tidak ketiadaan 1. Kemampuan sesuai kemampuan berbicara untuk menerima, Data minor



memproses, mengirim atau menggunakan simbol



meningkat 2. Kemampuan



dan



Objektif: 1. Afasia 2. Disfasia 3. Apraksia 4. Disleksia 5. Disartria 6. Afonia 7. Dislalia 8. Pelo 9. Gagap 10. Tidak



Promosi komunikasi defisit bicara Observasi: 1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi bicara 2. Monitor



proses



kognitif,



mendengar



anatomis,



dan



meningkat 3. Kesesuaian



fisiologis



yang



ekspresi wajah/tubuh meningkat



berkaitan dengan bicara 3. Monitor marah,



frustasi, depresi



atau hal lain yang ada



kontak mata 11. Sulit memahami komunikasi 12. Sulit



menggangu bicara 4. Identifikasi perilaku emosional fisik



dan sebagai



mempertahanka



bentuk



n komunikasi



komunikasi



13. Sulit



Terapeutik:



menggunakan ekspresi atau tubuh



wajah



1. Gunakan metode komunikasi alternatif



(mis,



menulis,



mata



berkedip,



papan



komunikasi dengan



gambar



dan huruf, isyarat tangan,



dan



komputer) 2. Sesuaikan



gaya



komunikasi dengan kebutuhan 3. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan 4. Ulangi apa yang disampaiakan pasien 5. Berikan dukungan psikologis Edukasi: 1. Anjurkan berbicara perlahan 2. Ajarkan pasien dan



keluarga



proses



kognitif,



anatomis,



dan



fisiologis



yang



berhubungan dengan kemampuan berbicara



Kolaborasi: 1. Rujuk



ke



patologi



ahli bicara



atau terapis 6.



Gangguan



Data mayor



persepsi sensori



Subjektif:



Definisi:



1. Mendengar



perubahan



suara



bisikan



persepsi terhadap



atau



melihat



stimulus



baik



internal maupun eksternal



yang



disertai



dengan



respon



yang



terdistorsi



sesuatu melalui indera perabaan, penciuman atau pengecapan



berkurang, berlebihan



bayangan 2. Merasakan



atau



Objektif: 1. Distorsi sensori 2. Respons tidak sesuai 3. Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba mencium sesuatu Data minor Subjektif: 1. Menyatakan kesal



atau



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka persepsi sensori membaik dengan kriteria hasil: 1. Verbalisasi mendengar bisikan menurun 2. Verbalisasi melihat bayangan menurun 3. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indera penciuman menurun 4. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indera perabaan menurun 5. Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indera pengecapan menurun 6. Distorsi sensori 7. Respon sesuai stimulus



Minimalisasi rangsangan Observasi: 1. Periksa



status



mental,



status



sensori,



dan



tingkat kenyamanan (mis, nyeri, kelelahan) Terapeutik: 1. Diskusikan tingkat



toleransi



terhadap sensori 2. Batasi



beban stimulus



lingkungan 3. Jadwalkan aktivitas



harian



dan



waktu



istirahat 4. Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu Edukasi: 1. Ajarkan



cara



meminimalisasi stimulus



Objektif;



mengatur



1. Menyendiri 2. Melamun 3. Konsentrasi



pencahayaan ruangan,



(mis,



buruk 4. Disorientasi waktu,



mengurangi kebisingan,



tempat,



orang



membatasi



atau



kunjungan)



situasi 5. Curiga 6. Melihat ke satu



Kolaborasi: 1. Kolaborasi dalam



arah 7. Mondar-mandir 8. Bicara sendiri



meminimalkan prosedur/tindakan 2. Kolaborasi pemberian



obat



yang mempengaruhi 7.



Resiko cedera Definisi: berisiko mengalami bahaya



atau



kerusakan



fisik



yang menyebabkan seseorang



tidak



lagi sepenuhnya sehat



persepsi stimulus Setelah dilakukan Pencegahan cedera intervensi eksternal Observasi: keperawatan 1. Terpapar 1. Identifikasi area selama 3x24 jam patogen lingkungan yang maka tingkat 2. Terpapar zat cedera menurun berpotensi dengan kriteria kimia toksik menyebabkan 3. Terpapar agen hasil: cedera 1. Kejadian cedera nosokomial 2. Identifikasi obat 4. Ketidakamanan menurun yang berpotensi 2. Luka/lecet transportasi Faktor resiko



dalam Internal



kondisi baik



1. Ketidaknormala n profil darah 2. Perubahan orientasi afektif 3. Perubahan sensasi 4. Disfungsi autoimun 5. Disfungsi biokimia 6. Hipoksia jaringan 7. Kegagalan



menurun



menyebabkan cedera 3. Identifikasi kesesuaian



alas



kaki atau stoking elastis



pada



ekstermitas bawah Terapeutik: 1. Sediakan pencahayaan yang memadai 2. Menggunakan lampu



tidur



mekanisme pertahanan tubuh 8. Malnutrisi 9. Perubahan



selama jam tidur 3. Sediakan alas kiki antislip 4. Pastikan



bel



panggilan



atau



fungsi



telepon



psikomotor 10. Perubahan



dijangkau 5. Pertahankan



fungsi kognitif



mudah



posisi tempat tidur diposisi terendah saat digunakan 6. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci 7. Gunakan pengaman tempat tidur



sesuai



dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan 8. Diskusikan mengenal latihan dan terapi fisik yang diperlukan 9. Diskusikan mengenai bantu



alat



mobilitas



yang sesuai 10. Diskusikan bersama anggota keluarga dapat mendampingi pasien Edukasi:



yang



1. Jelaskan



alasan



intervensi pencegahan jatuh ke



pasien



dan



keluarga 2. Anjurkan berganti posisi



secara



secara



perlahan



dan duduk selama beberapa



menit



sebelum berdiri