Diagnosa Keperawatan [PDF]

Citation preview

DIAGNOSA KEPERAWATAN



A. ASKEP BAYI 1. HIPERBILIRUBIN SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  □



2



Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..



DIAGNOSA MEDIS : HIPERBILIRUBIN Intervensi Keperawatan  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.....  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Monitor warna kulit dan keadaan kulit setiap 4 sampai 8 jam Monitor kadar bilirubin 12



    



Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Kulit kering Peningkatan kadar bilirubin dalam darah



kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Kadara bilirubin dalam batas normal  Kulit tidakbewarna kuning



Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka



13



3



Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat



2. ASPIKSIA SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:  Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma  Obstruksi jalan nafas : spasme



DIAGNOSA MEDIS : ASPIKSIA Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :



Intervensi Keperawatan  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukanfisioterapi dada jikaperlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 14



jalan nafas, sekresi tertahan,  banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS:



2.



Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed  Dispneu lips) DO:  Menunjukkan jalan nafas  Penurunan suara nafas yang paten (klien tidak  Orthopneu merasa tercekik, irama  Cyanosis nafas, frekuensi pernafasan  Kelainan suara nafas (rales, dalam rentang normal, wheezing) tidak ada suara nafas  Kesulitan berbicara abnormal)  Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Mampu  Produksi sputum mengidentifikasikan dan  Gelisah mencegah faktor yang  Perubahan frekuensi dan irama penyebab. nafas  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan : keperawatan selama ………..pasien menunjukkan  Hiperventilasi keefektifan pola nafas,  Penurunan energi/kelelahan dibuktikan dengan kriteria  Perusakan/pelemahan muskulohasil: skeletal  Mendemonstrasikan batuk  Kelelahan otot pernafasan efektif dan suara nafas  Hipoventilasi sindrom yang bersih, tidak ada  Nyeri sianosis dan dyspneu  Kecemasan (mampu mengeluarkan  Disfungsi Neuromuskuler



 Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan  Berikanbronkodilator :  ………………………  ……………………….  ………………………  Monitor statushemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikanantibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankanhidrasi yang adekuatuntukmengencerkansekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.



     



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukanfisioterapi dada jikaperlu Keluarkansekretdenganbatukatausuction Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan Berikanbronkodilator : -………………….. …………………….  BerikanpelembabudaraKassabasahNaClLembab  Aturintakeuntukcairanmengoptimalkankeseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2 15



 Obesitas  Injuri tulang belakang DS:  Dyspnea  Nafas pendek DO: Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Orthopnea Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Penurunan kapasitas vital Respirasi: < 11 – 24 x /mnt 3.



sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



Setelah dilakukan tindakan Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : keperawatan selama …. ketidakseimbangan perfusi ventilasi Gangguan pertukaran pasien perubahan membran kapiler-alveolar teratasi dengan kriteria hasi: DS:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan  Sakit kepala ketika bangun oksigenasi yang adekuat  Dyspnoe  Memelihara kebersihan  Gangguan penglihatan paru paru dan bebas dari DO: tanda tanda distress  Penurunan CO2 pernafasan  Takikardi  Mendemonstrasikan batuk  Hiperkapnia efektif dan suara nafas  Keletihan



     



Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas



 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator ; -…………………. -………………….  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 16



         



4.



5.



Iritabilitas Hypoxia kebingungan sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Hipoksemia hiperkarbia  AGD abnormal  pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal



yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal



Resiko cidera b.d anomali kongenital NOC; tidak Setelah dilakukan tindakan keperwatan  Bebas dari cidera  Mendeskripsikan teknik pertolongan Risiko ketidakseimbangan suhu NOC: tubuh b,d kurang suplai 02 dalam Setelah dilakukan tindakan darah keperawatan  Temperaturan badan dalam batas normal  Tidak terjadi distres pernafasan



 Monitor suara nafas, seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung



    



Cucikan tangan setiap sebelum&sesudah merawat bayi Anjurkan menggunakan sarung tangan steril Lakukan pengkajian fisik secara rutin terhadap bayi baru lahir Ajarkan keluarga tentang tanda&gejala infeksi Berikan agen imunisasi sesuai indikasi







Hindarkan pasien dari kedinginan & tempatkan dilingkungan yang hangat Monitor temperatur & warna kulit Monitor TTV Monitor adanya bradikardi Monitor status pernafasan



    



3. BBLR SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Pola Nafas tidak efektif



DIAGNOSA MEDIS : BBLR Tujuan Setelah dilakukan tindakan



Intervensi Keperawatan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 17



berhubungan dengan :  Hiperventilasi  Penurunan energi/kelelahan  Perusakan/pelemahan muskuloskeletal  Kelelahan otot pernafasan  Hipoventilasi sindrom  Nyeri  Kecemasan  Disfungsi Neuromuskuler  Obesitas  Injuri tulang belakang DS:  Dyspnea  Nafas pendek DO: Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Orthopnea Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Penurunan kapasitas vital Respirasi: < 11 – 24 x /mnt 2.



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan :



keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafas@an)



               



Pasang mayo bila perlu Lakukanfisioterapi dada jikaperlu Keluarkansekretdenganbatukatausuction Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan Berikanbronkodilator : -………………….. ……………………. BerikanpelembabudaraKassabasahNaClLembab Aturintakeuntukcairanmengoptimalkankeseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas



Setelah dilakukan tindakan  Kaji adanya alergi makanan keperawatan selama….nutrisi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan kurang teratasi dengan nutrisi yang dibutuhkan pasien 18



Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:  Nyeri abdomen  Muntah  Kejang perut  Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO:  Diare  Rontok rambut yang berlebih  Kurang nafsu makan  Bising usus berlebih  Konjungtiva pucat  Denyut nadi lemah



indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit



3.



Koping keluarga tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan kondisi bayi yang keritis,perawatan kepeawatan..jam koping yang lama & takut merawat bayi keluarga efektif ditandai dengan orang tua kooperatif dengan perawatan bayi nya Pengetahuan orangtua bertambah,orang tua bersedia & mampu merawat bayi dirumah



4.



Hipotermi b.d imaturitas fumgsi Setalah dilakukan tindakan



 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.....  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval  Memberikan kesempatan orang tua mengungkapkan perasaannya.  Memberikan kesempatan kepada orang tua berkonsultasi kepada dokter.  Tingkatan mekanisme koping keluarga .  Ajarkan kepada keluarga cara merawat bayi:pijat bayi,metode kangguru&cara memandikan bayi  Ajarkan kepada orang tua tentang pemberia ASI eksklusif selama 6 bulan  Lakukan home visite bila perlu 



Kaji suhu tubuh anak 19



5.



termoregulasi



keperawatan selama..jam Suhu bayi stabil ditandai dengan suhu dalam batas normal antara 36-36,5 C,akral hangat



Risiko gangguan integritas kulit



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Status nutrisi adekuat  Sensasi dan warna kulit normal



Faktor-faktor risiko: Eksternal :  Hipertermia atau hipotermia  Substansi kimia  Kelembaban udara  Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)  Immobilitas fisik  Radiasi  Usia yang ekstrim  Kelembaban kulit  Obat-obatan  Ekskresi dan sekresi Internal :  Perubahan status metabolik  Tulang menonjol  Defisit imunologi  Berhubungan dengan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas



 selimutkan anak segera mungkin  .ukur suhu bayi selama 3 jam bila perlu  Letakan bayi di inkubator jika perlu  Resiko aspirasi  Ajarkan keluarga menggunakan metode kangguru  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titiktitik tekanan ketika merubah posisi pasien.  Jaga kebersihan alat tenun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin  Monitor serum albumin dan transferin



20



6.



kulit)  Psikogenik Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal  Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)  Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)  Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan) Internal  Psikolgik (orientasi afektif)  Mal nutrisi  Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia  Perubahan faktor pembekuan,  Trombositopeni  Sickle cell  Thalassemia,  Penurunan Hb,  Imun-autoimum tidak berfungsi.  Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)  Disfugsi gabungan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan



 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



21



 Disfungsi efektor  Hipoksia jaringan  Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)  Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)



4. SEPSIS NEONATORUM SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Hipertermia Berhubungan dengan :  penyakit/ trauma  peningkatan metabolisme  aktivitas yang berlebih  dehidrasi DO/DS:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  Kulit teraba panas/ hangat



DIAGNOSA MEDIS : SEPSIS NEONATORUM Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:   



Suhu 36 – 37C Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman



              



Intervensi Keperawatan Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:……………………….. Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah 22



 2.



3.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. Berhubungan dengan: defisit volume cairan teratasi  Kehilangan volume cairan secara dengan kriteria hasil: aktif  Mempertahankan urine  Kegagalan mekanisme pengaturan output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, DS :  Tekanan darah, nadi, suhu  Haus tubuh dalam batas normal DO:  Tidak ada tanda tanda  Penurunan turgor kulit/lidah dehidrasi, Elastisitas  Membran mukosa/kulit kering turgor kulit baik,  Peningkatan denyut nadi, membran mukosa lembab, penurunan tekanan darah, tidak ada rasa haus yang penurunan volume/tekanan nadi berlebihan  Pengisian vena menurun  Orientasi terhadap waktu  Perubahan status mental dan tempat baik  Konsentrasi urine meningkat  Jumlah dan irama  Temperatur tubuh meningkat pernapasan dalam batas  Kehilangan berat badan secara normal tiba-tiba  Elektrolit, Hb, Hmt dalam  Penurunan urine output batas normal  HMT meningkat  pH urin dalam batas  Kelemahan normal  Intake oral dan intravena adekuat Ketidakeftifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan perifer b.d penurunan volume keperawatan bersikulasi akibat dehidrasi  Tercapai keseimbangan cairan  Keadekuatan kontraksi otot untuk Defisit Volume Cairan



             



Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasillab yang sesuaidenganretensicairan (BUN ,Hmt , osmolalitasurin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam



   



Lakukan pengkajian komprehensif (nadi, akral, edema, warna dan suhu) Pantau tanda tanda vital Selimuti pasien jika akral dingin Perawatan sirkulasi 23



pergerakan Tingkat pengaliran darah melalui pembuluh kecil ekstermitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal











4.



Risiko infeksi



5.



Faktor-faktor risiko :  Prosedur Infasif  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Malnutrisi  Peningkatan paparan lingkungan patogen  Imonusupresi  Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Penyakit kronik  Imunosupresi  Malnutrisi  Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal :  Hipertermia atau hipotermia  Substansi kimia  Kelembaban udara  Faktor mekanik (misalnya : alat



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau



Pantau status cairan baik keluaran ataupun masukan



     



Pertahankanteknikaseptif Batasipengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingkatkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik:.................................  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien 24



yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)  Immobilitas fisik  Radiasi  Usia yang ekstrim  Kelembaban kulit  Obat-obatan  Ekskresi dan sekresi Internal :  Perubahan status metabolik  Tulang menonjol  Defisit imunologi  Berhubungan dengan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit)  Psikogenik











 



nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Status nutrisi adekuat Sensasi dan warna kulit normal



 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titiktitik tekanan ketika merubah posisi pasien.  Jaga kebersihan alat tenun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin  Monitor serum albumin dan transferin



B. ASKEP ANAK 1. MORBILI SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Tujuan Peningkatan suhu tubuh sehubungan Suhu tubuh normal kembali. dengan proses penyakit.



DIAGNOSA MEDIS : MORBILI -



Intervensi Keperawatan Monitor tanda-tanda vital teutama suhu tubuh. Lakukan kompres dingin secara bertahap pada lipatan-lipatan. Ganti selimut dengan yang lebih tipis dan tidak menahan panas. 25



2.



Gangguan integritas kulit Integritas sehubungan dengan adanya bintik- kembali bintik mucola dan papula pada kulit.



kulit



normal



-



Anjurkan pasien untuk banyak minum. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian anti peuritik. Monitor kondisi pasien yang menyangkut sistem tubuh lain dan tanda-tanda vital.



-



Lakukan pemeriksaan kulit secara cermat sesuai prosedur. Mandikan pasien dengan air hangat, dikeringkan dan diberi talk. Pertahankan kulit tetap kering, bebas dari kotoran dan tidak lembab. Libatkan keluarga dalam memberikan perawatan pada kulit yang sakit. Anjurkan kepada pasien untuk tidak menggaruk. Lakukan penghisapan lendir secara perlahan- lahan Beri O2 1-2 liter/menit. Atur posisi pasien tidur ½ duduk dan senyaman mungkin. Anjurkan kepada pasien untuk dapat membantukan bila ada lendir. Ajarkan kepada pasien supaya dapat batuk efektif. Jaga kebersihan tangan pasien. Potong kuku pasien bila panjang untuk mencegah luka. Beritahu pasien untuk tidak menggaruk lukanya ( dibadan ) Oleskan zalf ( obat gatal ) sesuai dengan program dokter. Obsevasi kelainan yang terjadi pada kulit pasien. Ovservasi tanda - tanda infeksi. Monitor tanda - tanda vital. Batasi kunjungan terhadap bpasien untuk mencegah / mengurangi kontak infeksi. Libatkan keluarga pasien dalam usaha – usaha pencegahan



-



3.



Tidak efektifnya jalan nafas Nafas menjadi sehubungan dengan penumpukan kembali. lendir.



efektif



4.



Gangguan rasa nyaman, gatal Rasa nyaman terpenuhi sehubungan dengan efek dari selama perawatan. penyakitnya. Gatal-gatal berkurang



5.



Potensial terjadi infeksi sekunder Infeksi sekunder tidak terjadi. sehubungan dengan penurunan daya tahan tubuh pasien.



-



26



6.



7.



Keterbatasan aktivitas sehubungan Aktifitas dengan pasien dirawat di kamar terpenuhi. isolasi. Kurang pengetahuan ibu / keluarga tentang penyakit morbili dan prosedur perawatannya sehubungan dengan kurangnya informasi.



bermain



anak



Ibu / keluarga dapat memahami penyakit pasiennya dan prosedur perawatannya.



-



-



infeksi dengan memberikan informasi tentang hal –hal yang dapat dilakukan. Sediakan tempat dan fasilitas bermain atau melakukan aktifitas sesuai dengan tingkat usianya. Ajarkan / kenalkan aktivitas bermain yang ringan agar tidak melelahkan anak. Kaji tingkat pengetahuaan ibu tenteng pengertian penyakit dan prosedur perawatan pasiennya. Jelaskam pada ibu / keluarga tentang perawatan penyakit pasien dan usaha –usaha yang dapat dilakukan ibu dan keluarga. Jelaskan pada ibu dan keluarga penting hygiene :  Kebersihan diri dan lingkungan sekitarnya  Pemberian imunisasi pada pasien.



2. BRONKOPNEMONIA SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:  Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.



DIAGNOSA MEDIS : BRONKOPNEUMONIA Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan



Intervensi Keperawatan  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukanfisioterapi dada jikaperlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan  Berikanbronkodilator  Monitor statushemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikanantibiotik 27



2



mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal Gangguan Pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Berhubungan dengan : keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien  ketidakseimbangan perfusi teratasi dengan kriteria hasi: ventilasi  perubahan membran kapiler-  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan alveolar oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas



 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankanhidrasi yang adekuatuntukmengencerkansekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.



 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukanfisioterapi dada jikaperlu  Keluarkansekretdenganbatukatausuction  Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan  Berikanbronkodilator ;  Barikanpelembabudara  Aturintakeuntukcairanmengoptimalkankeseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas, seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 28



3



4



Kecemasan berhubungan dengan ketakutan akan kematian, dispnea, oksigenasi tidak adekuat



Kurang Volume Cairan Berhubungan dengan:  Kehilangan volume cairan secara aktif  Kegagalan mekanisme pengaturan



dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,



 Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung            



    



Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........



Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasillab yang sesuaidenganretensicairan (BUN ,Hmt , osmolalitasurin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV 29



 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik  Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat



        



Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam



3. PARICELLA SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal :  Hipertermia atau hipotermia  Substansi kimia  Kelembaban  Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)



DIAGNOSA MEDIS : VARISELA Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,



Intervensi Keperawatan Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 30



 Immobilitas fisik  Radiasi  Usia yang ekstrim  Kelembaban kulit  Obat-obatan Internal :  Perubahan status metabolik  Tonjolan tulang  Defisit imunologi  Berhubungan dengan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)  Perubahan status cairan  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi 2



Risiko infeksi Faktor-faktor risiko :  Prosedur Infasif  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Malnutrisi  Peningkatan paparan lingkungan patogen  Imonusupresi  Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Penyakit kronik  Imunosupresi



  











pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal,



Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka



      



Pertahankanteknikaseptif Batasipengunjung bila perlu Cucitangansetiapsebelum dan sesudahtindakankeperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:.................................  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 31



3



4



 Malnutrisi  Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi)



Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



genitourinaria dalam batas normal



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa



 Kaji suhu badan pada pasien setiap 4 jam



Body image enhancement  Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya  Monitor frekuensi mengkritik dirinya  Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit  Dorong klien mengungkapkan perasaannya  Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu  Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil



 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara 32



5



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Terpenuhinya nutrisi sesuai kebutuhan  Membantu proses penyembuhan pasien



yang tepat  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.....  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval



4. GLUMELURUS NEFROTIK AKUT SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No



Diagnosa Keperawatan



DIAGNOSA MEDIS : GNA Tujuan



Intervensi Keperawatan 33



1



2



Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan retensi air dan hipernatremia.



Klien akan menujukan perfusi jaringan serebral normal ditandai dengan tekanan darah dalam batas normal, penurunan retensi air, tidak tanda-tanda hipematremia.



-



Kelebihan Volume cairan berhubungan dengan produksi urine yang menurun akibat dari penurunan filtrasi ginjal .



Intek dan autput cairan seimbang



-



-



-



3



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:  Nyeri abdomen  Muntah  Kejang perut  Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO:  Diare  Rontok rambut yang berlebih  Kurang nafsu makan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit



Monitor dan catat Tekanan Darah setisp 1-2 jam perhari selama fase akut. Jaga kebersihan jalan nafas, siapkan suction. Atur pemberian anti Hipertensi, monitor reaksi klien.



Observasi tanda vitalsetiap 2 jam Kaji status cairan, observasi intake dan autput Jelaskan pada pasien pentingnya pembatasan cairan Timbang BB tiap hari pada waktu, alat dan pemakaian yang sama. Obsevasi hasil lab : BJ. Urine, Albumin, Elektroloi, darah ( kalium dan natrium)



 Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan 34



 Bising usus berlebih  Konjungtiva pucat  Denyut nadi lemah



Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS:  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :  



Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Keseimbangan aktivitas dan istirahat



seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.....  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual 35



Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal :  Hipertermia atau hipotermia  Substansi kimia  Kelembaban  Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)  Immobilitas fisik  Radiasi  Usia yang ekstrim  Kelembaban kulit  Obat-obatan Internal :  Perubahan status metabolik  Tonjolan tulang  Defisit imunologi  Berhubungan dengan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)  Perubahan status cairan  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka



DO: 36



 Gangguan pada bagian tubuh  Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Gangguan permukaan kulit (epidermis)



5. KEJANG DEMAM SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Hipertermia Berhubungan dengan :  penyakit/ trauma  peningkatan metabolisme  aktivitas yang berlebih  dehidrasi



DIAGNOSA MEDIS : KEJANG DEMAM Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:    



2



Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :  Hiperventilasi  Penurunan energi/kelelahan  Perusakan/pelemahan muskulo-



Suhu 36 – 37C Nadi dan RR dalam rentang normal Berkeringat saat panas Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:



Intervensi Keperawatan  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah, nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC, Hb, dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik:  Kelola Antibiotik:………………………..  Selimuti pasien  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 37



skeletal  Kelelahan otot pernafasan  Hipoventilasi sindrom  Nyeri  Kecemasan  Disfungsi Neuromuskuler  Obesitas  Injuri tulang belakang



3



Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena



 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifa n perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komunikasi jelas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang



 Berikan bronkodilator : -………………….. …………………….  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas



         



Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala Monitor level kebingungan dan orientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis



38







4



5



Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal  Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)  Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)  Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan) Internal  Psikolgik (orientasi afektif)  Mal nutrisi  Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia  Perubahan faktor pembekuan, Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS:  Aritmia, takikardia, bradikardia  Palpitasi, oedem  Kelelahan  Peningkatan/penurunan JVP



Tidak mengalami nyeri kepala Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan



 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan



        



Evaluasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu 39



       



Distensi vena jugularis Kulit dingin dan lembab Penurunan denyut nadi perifer Oliguria, kaplari refill lambat Nafas pendek/ sesak nafas Perubahan warna kulit Batuk, bunyi jantung S3/S4 Kecemasan



 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran  AGD dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Warna kulit normal



                



6



Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan,



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan



      



Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. 40







ketidakmampuan untuk toileting



Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



6. EPILEPSI SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :  Hiperventilasi  Penurunan energi/kelelahan  Perusakan/pelemahan muskuloskeletal  Kelelahan otot pernafasan  Hipoventilasi sindrom  Nyeri  Kecemasan  Disfungsi Neuromuskuler  Obesitas  Injuri tulang belakang DS:  Dyspnea  Nafas pendek DO: Penurunan tekanan



DIAGNOSA MEDIS : EPILEPSI Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas



               



Intervensi Keperawatan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : -………………….. ……………………. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif 41



inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Orthopnea Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Penurunan kapasitas vital Respirasi: < 11 – 24 x /mnt 2



Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental



abnormal)  Monitor pola nafas  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: pasien terbebas dari trauma fisik



Eksternal: Lingkungan



3



Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses



 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 42



keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



DSh: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai



4



Risiko Aspirasi DO:  Peningkatan tekanan dalam lambung  elevasi tubuh bagian atas  penurunan tingkat kesadaran  peningkatan residu lambung  menurunnya fungsi sfingter esofagus  gangguan menelan  NGT  Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek  Penurunan motilitas gastrointestinal



5



Penurunan curah jantung b/d



penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Setelah dilakukan asuhan



 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat



 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan



 Evaluasi adanya nyeri dada 43



gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS:  Aritmia, takikardia, bradikardia  Palpitasi, oedem  Kelelahan  Peningkatan/penurunan JVP  Distensi vena jugularis  Kulit dingin dan lembab  Penurunan denyut nadi perifer  Oliguria, kaplari refill lambat  Nafas pendek/ sesak nafas  Perubahan warna kulit  Batuk, bunyi jantung S3/S4  Kecemasan



selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran  AGD dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Warna kulit normal



                        



6



Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau



  



Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. 44



neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting



badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan



    



Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



7. ASMA SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:  Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS:  Dispneu DO:  Penurunan suara nafas  Orthopneu



DIAGNOSA MEDIS : ASMA Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak



Intervensi Keperawatan  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator :  ………………………  ……………………….  ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : 45



 Cyanosis  Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Kesulitan berbicara  Batuk, tidak efekotif atau tidak ada   Produksi sputum  Gelisah  Perubahan frekuensi dan irama nafas 



2



Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS:  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :  



Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia,



merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Keseimbangan aktivitas dan istirahat



……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.



          



Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 46



  



iskemia



   3



Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS:  Insomnia  Kontak mata kurang  Kurang istirahat  Berfokus pada diri sendiri  Iritabilitas  Takut  Nyeri perut  Penurunan TD dan denyut nadi  Diare, mual, kelelahan  Gangguan tidur  Gemetar  Anoreksia, mulut kering  Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Kesulitan bernafas



Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



           



Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........



47



 Bingung  Bloking dalam pembicaraan  Sulit berkonsentrasi 4



Kelelahan berhubungan dengan  psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress  Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu  Situasi: Kejadian hidup yang negatif,  Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. DS:  Gangguan konsentrasi  Tidak tertarik pada lingkungan  Meningkatnya komplain fisik  Kelelahan  Secara verbal menyatakan kurang energi DO:  Penurunan kemampuan  Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas  Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur  Kurang energi  Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kemampuan aktivitas adekuat  Mempertahankan nutrisi adekuat  Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Menggunakan tehnik energi konservasi  Mempertahankan interaksi sosial  Mengidentifikasi faktorfaktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan  Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi



 Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)  Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien  Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas  Monitor intake nutrisi  Monitor pemberian dan efek samping obat depresi  Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan  Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan  Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi  Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya  Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan  Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik)  Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas  Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi



48



5



Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting



6



Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS:  Aritmia, takikardia, bradikardia  Palpitasi, oedem  Kelelahan  Peningkatan/penurunan JVP  Distensi vena jugularis  Kulit dingin dan lembab  Penurunan denyut nadi perifer  Oliguria, kaplari refill lambat  Nafas pendek/ sesak nafas  Perubahan warna kulit  Batuk, bunyi jantung S3/S4  Kecemasan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan



       



Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran  AGD dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher



                



Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. Evaluasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal 49



 Warna kulit normal



 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan



C. ASKEP DEWASA 1. GAGAL GINJAL AKUT SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1.



Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mempengaruhi mekanisme regulatori (gagal ginjal) dengan retensi air.



DIAGNOSA MEDIS : GAGAL GINJAL AKUT Tujuan Tujuan: Klien menunjukkan haluaran urin tepat dengan berat jenis/hasil laboratorium mendekati normal, berat badan stabil, tanda vital dalam batas normal, tak ada edema



Intervensi Keperawatan 1. Awasi denyut jantung, TD, dan CVP. 2. Catat pemasukan dan pengeluaran akurat. Termasuk cairan “tersembunyi” seperti aditif antibiotik. Ukur kehilangan GI dan perkirakan kehilangan tak kasat mata, contoh berkeringat. 3. Awasi berat jenis urine 4. Kaji kulit, wajah area tergantung untuk edema. evaluasi derajat edema (pada skala +1 sampai +4). 5. Kaji tingkat kesadaran , selidiki perubahan mental, adanya gelisah. 6. Auskultasi paru dan bunyi jantung. 7. Timbang berat badan tiap hari dengan alat dan pakaian yang sama. 8. Rencanakan penggantian cairan pada pasien, dalam pembatasan multipel. Berikan minuman yang disukai sepanjang 24 jam. Berikan bervariasi contoh panas, dingin, beku. 50



2.



Resiko tinggi terhadap penurunan Tujuan:



Mempertahankan



curah jantung berhubungan dengan curah



jantung



kelebihan



TD



cairan



(disfungsi/gagal oleh



ginjal, kelebihan pemberian cairan).



jantung/irama



dibutuhkan



dan



denyut



dalam



batas



normal pasien, nadi perifer kuat, sama dengan waktu pengisian.



1. Awasi TD dan frekuensi jantung. 2. Observasi EKG atau telematri untuk perubahan irama. 3. Auskultasi bunyi jantung. 4. Kaji warna kulit, membran mukosa, dan dasar kuku. Perhatikan waktu pengisian kapiler. 5. Perhatikan terjadinya nadi lambat, hipotensi, kemerahan, mula/muntah, dan penurunan tingkat kesadaran (depresi SSP). 6. Selidiki laporan kram otot kebas/kesemutan pada jari, dengan kejang otot, hiperlefleksia. 7. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan dengan perawatan dan



aktivitas



yang



diinginkan. 3.



Perubahan



nutrisi



kebutuhan



tubuh



dengan



kurang



dari



berhubungan



katabolisme



protein,



Tujuan:



1. Kaji pemasukan diet.



Mempertahankan/meningkat



2. Berikan makan sedikit dan sering



kan berat badan seperti yang



3. Berikan pasien/orang terdekat dorong terlibat daftar makanan



pembatasan diet untuk menurunkan



diindikasikan



oleh



produk sisa nitrogen.



individu, bebas edema.



situasi



atau cairan yang diizinkan dan dorong pada pilihan menu. 4. Tawarkan perawatan mulut sering/cuci dengan larutan (25%) cairan asam asetat. 5. Timbang berat badan tiap hari.



4.



Kelelahan



berhubungan



dengan



penurunan



produksi



energi



metabolik/pembatasan diet, anemia



Tujuan:



Melaporkan



perbaikan rasa berenergi dan berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan



1. Evaluasi laporan kelelahan, kesulitan meyelesaikna tugas. Perhatian kemempuan tidur/istirahat dengan tepat. 2. Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan/dibutuhkan. 51



3. Idenifikasi faktor stres/psikologis yang dapat memperberat. 4. Rencanakan periode istirahat adekuat. 5. Berikan bantuan dalam aktivitas sehari-hari dan ambulasi. 6. Tingkatkan tingkat partisipasi sesuai toleransi pasien. 5.



Risiko



tinggi



berhubungan pertahanan uremia,



terhadap



infeksi



Tujuan: Tidak mengalami



1. Tingkatkan cuci tangan yang baik pada pasien dan staf.



dengan



depresi



tanda atau gejala infeksi



imunologi



sekunder



2. Hindari prosedur invasi dan manipulasi kateter tak menetap, kapan pun mungkin gunakan tekhnik aseptic atau memenipulasi IV area invasi. Ubah sisi/balutan protokol. Perhatikan edema drainase purulen 3. Berika perawatan kateter rutin dan tingkatkan perawatan perianal. 4. Dorong nafas dalam, batuk dan pengubahan posisi sering. 5. Kaji integritas kulit 6. Awasi tanda vital 1. Ukur pemasukan dan pengeluaran dengan akurat. Hitung kehilangan tak kasat mata. 2. Berikan cairan yang diizinkan selama periode 24 jam. 3. Awaso TD (perubahan postural) dan frekuensi jantung. 4. Perhatikan tanda/gejala dehidrasi contoh : membrane mukosa kering, sensori dangkal, haus, vasokonstriksi perifer. 5. Kontrol suhu lingkungan, batasi linen tempat tidur.



prosedur



invasif



dan



kurangnya nutrisi seluler.



6.



Resiko tinggi terhadap volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan (fase diuretik GGA, dengan peningkatan volume urine dan melambatnya pengembalian kemampuan absorpsi tubular).



Tujuan: Menunjukkan pemasukan dan pengeluaran mendekati seimbang, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, nadi perifer teraba, berat badan, dan vital stabil dan elektrolit dalam batas normal.



2. THYPOID RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Peningkatan suhu tubuh Suhu



DIAGNOSA MEDIS : THYPOID Tujuan tubuh



dapat







Intervensi Jelaskan kepada pasien perlunya tirah baring atau mengurangi 52



berhubungan dengan infeksi kuman dipertahankan dalam batas salmonellatyphi. normal setelah diberikan tindakan keperawatan (suhu tubuh normal 36-37 derajat celcius).



     



2



Keterbatasan aktifitas fisik dalam Kebutuhan sehari-hari dapat pemenuhan kebutuhan sehari-hari terpenuhi berhubungan dengan tirah baring dan kelemahan fisik



  



3



Potensial kekurangan dalam Tidak terjadi keurangan pemasukan kebutuhan cairan dan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan rasa cairan dan nutrisi. mual, muntah, tidak nafsu makan, diare.



    



aktifitas fisik. Anjurkan untuk minum banyak air putih (2-3 liter) sehari. Beri kompres dingin dikepala, ketiak dan kedua lipat paha diganti secara tiap15 menit. Ciptakan lingkungan yang tenang dan sejuk dengan sirkulasi udara baik. Berikan pakaian yang menyerap keringat dang anti alat-alat tenun atau pakaian yang basah apabila perlu. Catat hasil observasi vital sign (suhu, nadi, pernafasan) setiap dua jam sampai suhu tubuh normal. Catat hasil observasi pemasukan dan pengeluaran cairan.



Beri bantuan untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari (makan, minum, mandi dan BAB/BAK) ditempat tidur. Dekatkan semua alat-alat keperluan pasien supaya mudah dijangkau. Beri aktifitas bertahap sesuai dengan kondisi pasien apabila demam mulai menghilang.



Support pasien untuk tetap minum 2-3 liter/hari dan jelaskan tujuannya. Observasi tanda dan gejala kekurangan cairan (turgor kulit, mukosa mulut, rasa haus). Catat pemasukan dan pengeluaran cairan selama 24 jam. Beri makan sesuai diet dalam porsi kecil tapi sering dan hangat. Ajarkan teknik relaksasi / nafas dalam apabila merasa mual. 53



4



Potensial terjadi trauma fisik Tidak terjadi trauma fisik berhubungan dengan gangguan akibat jatuh selama delirium akibat panas tinggi. perawatan.



   



Perhatikan porsi makanan yang dihabiskan setiap kali makan. Observasi tanda vital setiap 2-3 jam Berikan obat anti muntah sesuai program medic. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi.



   



Jaga keamanan lingkungan sekitar pasien. Observasi tingkat kesadaran pasien Dampingi pasien saat gelisah. Libatkan keluarga untuk mencegah terjadinya jatuh/benturan. Kolaboraso dengan tim medis bila pasien gelisah.



 5



Gangguan pemenuhan nutrisi kurang Tidak ada tanda-tanda dari kebutuhan tubuh berhubungan malnutrisi, Menunjukkan dengan intake yang tidak adekuat berat badan yang seimbang.



     



bahaya



Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Observasi dan catat masukan makanan pasien Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan) Berikan makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan Berikan dan Bantu oral hygiene. Hindari makanan yang merangsang dan mengandung gas



3. DENGUE HEMORAGIK FEVER RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN



DIAGNOSA MEDIS : DENGUE HEMORAGIK FEVER



No Diagnosa Keperawatan Tujuan 1. peningkatan suhu tubuh berhubungan Suhu tubuh normal 36-37  dengan proses infeksi virus dangue derajat celcius.  Pasien mengatakan tidak demam lagi.  



Intervensi Kaji saat timbulnya demam. Observasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) setiap 2-3 jam. Anjurkan pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam). Berikan kompres air hangat dikepala, kedua ketiak atau lipat paha. 54



    2.



Gangguan rasa nyaman nyeri Nyeri epigastrik berkurang  epigastrik berhubungan dengan atau hilang.  peningkatan sekresi lambung.   



3.



Potensial terjadi kurang pemasukan . cairan vaskkuler sehubungan dengan keluarnya cairan intravaskuler ke ekstra vaskuler.



Pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan vaskuler. Produksi urine 30 cc/jam, pasien tidak haus dan mukosa kulit tidak kering







Observasi dan catat intake-out put setiap 24 jam. Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai indikasi dokter Ciptakan lingukngan yang nyaman. Kaji sejauh mana tingkat rasa nyeri. Observasi tanda-tanda vital 2-3 jam Anjurkan dan ajarakan pasien untuk melakukan teknik relaksasi. Laksanakan program medic sesuai anjuran sesuai pemberian antasida. Beri makanan sesuai program diet dalam porsi kecil tapi sering.



 



Kaji tanda dan gejala kurang volume cairan, selaput mukosa mulut kering haus dan produksi urine menurun. Observasi tanda-tanda vital. Laksanakan program medic. Infus RL atau cairan pengganti plasma Pemeriksaan laboratorium HB, HT tiap 4 jam pada hari pertama selanjutnya setiap 24 jam atau sesuai perkembangan. Beri banyak minum sesuaikan dengan jumlah infus. Ukur intake output.



4



Kurang mampu dalam merawat diri Pasien dapat merawat diri  bergubungan dengan kelemahan atau mandiri untuk makan,  fisik. mandi dan eliminasi dengan bantuan minimal 2-3 hari  setelah suhu normal. 



Kaji sejauh mana kelemahan fisik pasien Beri bantuan penuh dalam merawat diri dan tingkatkan kemandirian pasien sesuai kemajuan fisik. Letakan keperluan-keperluan pasien didekat tempat tidur yang mudah dijangkau Kaji keluhan rasa lemas dalam beraktifitas.



5



Potensial terjadi shock hypovolemic 1. Tanda-tanda vital stabil  berhubungan dengan perdarahan dalam batas normal.  yang berkelebihan 2. Tidak terjadi shock 



Observasi tanda-tanda vital Berikan posisi tidur yang datar Puasakan pasien pada perdarahan saluran pencernaan



   



55



6



Potensial terjadi pemenuhan nutrisi kebutuhan tubuh dengan masukan yang mual muntah, sakit tidak nafsu makan



perubahan kurang dari berhubungan kurang akibat menelan dan



hypovolemic setelah diberikan tindakan keperawatan 3. Hematroktrit dalam batas normal 4. Tidak gelisah 5. Produksi urine 30 cc/jam



   



Pasien tidak kekurangan nutrisi yang ditandai dengan pasien dapat menghabiskan porsi makanan yang disajikan



    



 



  



Monitor hasil HB, HT, trombosit Laksanakan program medic sesuai anjuran dokter Observasi intake out put cairan Observasi perkembangan bintik-bintik merah dikulit, keluhan lemah, keringat dingin dan kulit lembap dan dingin Perhatikan keluhan pusing lemah dan nyeri perut. Ukur dan catat perdarahan yang tampak dari muntahan cairan lambung, urine dan feses Sari makanan 6 kali sehari dalam porsi kecil Berikan makanan dalam keadaan hangat dan mydah dicerna Bantu pasien / damping saat makan Anjurkan bernafas panjang pada saat mual Kaji keluhan mual, sakit menelan dan perkembangan nafsu makan Catat makanan yang dihabiskan Monitor hasil laboratorim HB, HT, Trombosit Beri terapi sesuai program dokter.



4. TUBERCOLOSIS SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



DIAGNOSA MEDIS : TUBERCOLOSIS



Diagnosa Keperawatan Tujuan Infeksi, resiko tinggi berhubungan Mengidentifikasi intervensi  dengan kerusakan jaringan/tambahan untuk mencegah/menurunkan infeksi resiko penyebaran infeksi  



Intervensi Kaji patologi penyakit (aktif/fase tak aktif, diseminasi infeksi melalui bronkus untuk membatasi jaringan atau melalui aliran darah/system limfatik) dan potensial penyebaran infeksi melalui udara selama batuk, bersin, meludah, bicara, tertawa, menyanyi. Identifikasi orang lain yang beresiko, contohnya anggota keluarga, sahabat karib/teman. Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tisu dan menghindari meludah. Kaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik mencuci tangan yang tepat. Dorong untuk mengulangi 56



     2



Bersihan jalan nafas, takefektif Menunjukan perilaku untuk  berhubungan dengan secret kental memperbaiki/mempertahanka atau secret darah n bersihan jalan nafas, dan  mengeluarkan secret tanpa bantuan.   



3



Pertukaran gas, kerusakan, resiko Tidak adanya penurunan tinggi terhadap penurunan permukaan dipsnea, bebas dari gejala efektif paru distress pernafasan







   



demonstrasi. Kaji tindakan control infeksi sementara, contohnya masker atau isolasi pernafasan Awasi suhu sesuai indikasi. Identifikasi factor resiko terhadap individu terhadap pengaktifan berulang tuberculosis. Tekankan pentingnya mengikuti dan kultur ulang secara periodic terhadap sputum untuk lamanya terapi. Dorong memilih/mencerna makanan seimbang, berikan makanan kecil pada jumlah makanan besar yang tepat Kaji fungsi pernafasan, contohnya bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman dan kegunaan otot aksesori. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptysis. Berikan pasien posoi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam Bersihkan secret dari mulut dan trakea, penghisapan sesuai keperluan Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi. Kaji kemampuan pasien untuk belajar, contohnya tingkat takut masalah, kelemahan, tingkat partisipasi, lingkungan terbaik dimana pasien dapat belajar, seberapa banyak isi, media terbaik, siapa yang terlibat. Identifikasi gejala yang harus dilaporkan keperawat, contohnya hemoptysis, nyeri dada, demam, kesulitan bernafas, kehilangan pendengaran, vertigo. Tekankan pentingnya mempertahankan protein tinggi dan diet karbohidrat dan pemasukan cairan adekuat. Berikan intruksi dan informasi tertulis khusus pada pasien untuk rujukan contoh jadwal obat. Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan, dan alasan pengobatan lama. Kaji potensial interaksi dengan 57



      



obat/substansi lain. Kaji potensial efek samping pengobatan (contoh mulut kering, konstipasi, gangguan penglihatan, sakit kepala, hipertensi ortostatik) dan pemecahan masalah. Tekankan kebutuhan untuk tidak minum alkohol sementara INH. Rujuk untuk pemeriksaan mata setelai memulai dan kemudian tiap bulan selama minum etambutal. Dorong pasien.orang terdekat untuk menyatakan takut/masalah. Jawab pertanyaan secara nyata. Catat lamanya penggunaan penyangkalan. Evaluasi kerja pada pengecoran logam/tambang gunung, semburan pasir Dorong untuk tidak merokok. Kaji bagaimana TB ditularkan (misalnya, khususnya dengan inhalasi organisme udara tetapi dapat juga menyebar melalui feses arau urine bila infeksi ada pada system ini) dan bahaya reaktivasi.



5. DIABETES MELITUS SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa 1 Nyeri akut b/d agen injuri fisik



MEDIS : DIABETES MELITUS Tujuan Intervensi Setelah dilakukan askep …. Manajemen nyeri : jam tingkat kenyamanan dg  Kaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, KH: karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Klien mengatakan nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. berkurang (skala 2-3)  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui ekspresi wajah tenang pengalaman nyeri klien sebelumnya. v/s dbn (TD 120/80  Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: ruangan, pencahayaan, kebisingan. 16-20x/mnt)  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non Klien dapat istirahat dan farmakologis).. tidur  Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.. 58



Setelah dilakukan askep … jam perawat akan menangani / mengurangi komplikasi defsiensi imun



2



PK : Infeksi



3



Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan askep …. dari kebutuhan tubuh b/d intake jam klien menunjukan status nutrisi in adekuat nutrisi adekuat dibuktikan dengan BB stabil tidak terjadi mal nutrisi, tingkat energi



 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.\  \Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.  Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri. Administrasi analgetik :.  Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi.  Cek riwayat alergi..  Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.  Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.  Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.  Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.  Pantau tanda dan gejala infeksi primer & sekunder  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.  Batasi pengunjung bila perlu.  Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.  Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.  Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.  Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.  Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.  Amati keadaan luka dan sekitarnya dari tanda – tanda meluasnya infeksi  Tingkatkan intake nutrisi.dan cairan  Berikan antibiotik sesuai program.  Monitor hitung granulosit dan WBC.  Ambil kultur jika perlu dan laporkan bila hasilnya positip  Dorong istirahat yang cukup.  Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.  Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi. Manajemen Nutrisi  kaji pola makan klien  Kaji adanya alergi makanan.  Kaji makanan yang disukai oleh klien.  Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai 59



adekuat, adekuat



masukan



nutrisi   



4



PK: Hipo / Hiperglikemi



Setelah dilakukan askep …… jam diharapkan perawat akan menangani dan meminimalkan episode hipo / hiperglikemia.



dengan kebutuhan klien. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien.



Monitor Nutrisi  Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.  Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan.  Monitor lingkungan selama makan.  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan.  Monitor adanya mual muntah.  Monitor intake nutrisi dan kalori. Managemen Hipoglikemia:  Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi  Monitor tanda dan gejala hipoglikemi ; kadar gula darah < 70 mg/dl, kulit dingin, lembab pucat, tachikardi, peka rangsang, gelisah, tidak sadar , bingung, ngantuk.  Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk / sejenis jahe setiap 15 menit sampai kadar gula darah > 69 mg/dl  Berikan glukosa 50 % dalam IV sesuai prosedur Managemen Hiperglikemia 







Monitor tanda dan gejala diabetik ketoasidosis ; gula darah > 300 mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau kadar Na,K,Po4 menurun. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi 60



      4



5



Berikan insulin sesuai order Pertahankan akses IV Berikan IV fluids sesuai kebutuhan Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine Anjurkan banyak minum



Kerusakan integritas jaringan faktor mekanik: perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)



Setelah dilakukan askep .... Wound care jam Wound healing  Catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan meningkat: klasifikasi pengaruh ulcers Dengan criteria  Catat karakteristik cairan secret yang keluar Luka mengecil dalam ukuran  Bersihkan dengan cairan anti bakteri dan peningkatan granulasi  Bilas dengan cairan NaCl 0,9% jaringan  Lakukan tampon yang sesuai  Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan  Lakukan pembalutan  Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka  Amati setiap perubahan pada balutan  Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka  Berikan posisi terhindar dari tekanan Kerusakan mobilitas fisik b/d nyeri, Setelah dilakukan Askep .... Terapi Exercise : Pergerakan sendi intoleransi aktifitas, penurunan jam dapat teridentifikasi  Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami kekuatan otot Mobility level  Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi Joint movement: aktif.  Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi Self care:ADLs  Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan Dengan criteria hasil:  Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM Aktivitas fisik meningkat pasif. ROM normal  Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi Melaporkan perasaan  Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi peningkatan kekuatan  Fasilitasi penggunaan alat Bantu kemampuan dalam bergerak 61



Klien bisa melakukan Self care assistance: aktivitas Bathing/hygiene, dressing, feeding and toileting. Kebersihan diri klien  Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan terpenuhi walaupun dibantu kebersihan diri, berpakaian, makan dan toileting klien oleh perawat atau keluarga  Berikan bantuan kebutuhan sehari – hari sampai klien dapat merawat secara mandiri  Monitor kebersihan kuku, kulit, berpakaian , dietnya dan pola eliminasinya.  Monitor kemampuan perawatan diri klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari  Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan 6



Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatan nya b/d kurang paparan terhadap informasi, terbatasnya kognitif



Setelah dilakukan askep .... Teaching : Dissease Process jam jam, pengetahuan klien  Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses meningkat penyakit Dg KH:  Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta Klien / keluarga mampu penyebab yang mungkin menjelaskan kembali apa  Sediakan informasi tentang kondisi klien yang telah dijelaskan  Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan informasi Klien /keluarga kooperatif tentang perkembangan klien saat dilakukan tindakan  Sediakan informasi tentang diagnosa klien  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit  Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan  Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi  Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi  Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit  Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan



62



6. HEPATITIS SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik: anoreksia, mual/muntah dan gangguan absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan: penurunan peristaltik (refleks viseral), empedu tertahan



DIAGNOSA MEDIS : HEPATITS Tujuan Kriteria Hasil :  Pasien akan menunjukkan perilaku perubahan pola hidup untuk meningkatkan/mempertaha nkan berat badan yang sesuai.  Pasien akan menunjukkan peningkatan berat badan mencapai tujuan dengan nilai laboratorium dan bebas tanda malnutrisi.



2.



Nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta



Kriteria Hasil : Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri (tidak meringis kesakitan, menangis intensitas dan lokasinya)



3



Risiko infeksi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami



Faktor-faktor risiko :



Intervensi  Awasi pemasukan diet/jumlah kalori. Berikan makan sedikit dalam frekuensi sering dan tawarkan makan pagi paling besar.  Berikan perawatan mulut sebelum makan.  Anjurkan makan pada posisi duduk tegak.  Dorong pemasukan sari jeruk, minuman karbonat dan permen berat sepanjang hari  Berikan obat sesuai indikasi.   



Antasida (contoh mylanta). Vitamin (contoh b kokpleks). Terapi steroid (contoh prednison (deltasone.



 Berikan tambahan makanan/nutrisi dukungan total bila dibutuhkan



 Kolaborasi dengan individu untuk menentukan metode yang dapat digunakan untuk intensitas nyeri.  Akui adanya nyeri  Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan klien tentang nyerinya.  Berikan informasi akurat dan jelaskan penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berakhir, bila diketahui.  Pertahankan teknik aseptif  Batasi pengunjung bila perlu  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 63



4



5



 Prosedur Infasif  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Malnutrisi  Peningkatan paparan lingkungan patogen  Imonusupresi  Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Penyakit kronik  Imunosupresi  Malnutrisi  Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intraabdomen, asites penurunan ekspansi paru dan akumulasi sekret.



infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal



Kriteria Hasil : Pola nafas adekuat



    



Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan



 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan



DSh: Menyatakan secara verbal adanya masalah



 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung



kencing  Tingkatkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik:.................................



 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam



Awasi frekwensi , kedalaman dan upaya pernafasan Auskultasi bunyi nafas tambahan Berikan posisi semi fowler Berikan latihan nafas dalam dan batuk efektif Berikan oksigen sesuai kebutuhan



64



DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai



 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat



7. APENDIKSITIS SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Tujuan 1 Nyeri akut b/d agen injuri fisik Setelah dilakukan askep (insisi pembedahan pada selama …. jam tingkat apendiktomi) kenyamanan klien meningkat, nyeri terkontrol dg KH: klien melaporkan nyeri berkurang, skala nyeri 2-3 ekspresi wajah tenang dan klien mampu istirahat V/S dbn (TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-20x/mnt)



DIAGNOSA MEDIS : APENDIKSITIS Intervensi Manajemen nyeri :  Kaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.  Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.  Kurangi faktor presipitasi nyeri.  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).  Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Administrasi analgetik :.  Cek program pemberian analgetik; jenis, dosis, dan frekuensi.  Cek riwayat alergi.  Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. 65



  



Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.



2



Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya b/d kurang paparan sumber informasi, terbatasnya kognitif



Setelah dilakukan askep selama ..... jam, pengetahuan klien meningkat dg KH: Keluarga mampu menjelaskan kembali tentang apa yang telah dijelaskan (penyakit, perawatannya dan pengobatannya) Keluarga kooperative dan mau kerjasama saat dilakukan tindakan



Teaching : Dissease Process  Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit  Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebab yang mungkin  Sediakan / berikan informasi tentang kondisi klien  Siapkan / berikan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan informasi tentang perkembangan klien  Sediakan / berikan informasi tentang diagnosa klien  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit  Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan  Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi  Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau memperoleh alternatif pilihan  Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit  Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada  Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan



3



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi inadekut b/d faktor biologis ( mual, muntah, puasa)



Setelah dilakukan askep selama ….. jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dibuktikan dengan BB stabil tidak terjadi mal nutrisi, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat



Manajemen Nutrisi  kaji pola makan klien  Kaji adanya alergi makanan.  Kaji makanan yang disukai oleh klien  Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.  Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.  Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk 66



mencegah konstipasi. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien. Kolaborasi dg ahli gizi tentang dietnya jika perlu Monitor Nutrisi  Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.  Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan.  Monitor lingkungan selama makan.  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan.  Monitor adanya mual muntah.  Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.  Monitor intake nutrisi dan kalori. Risiko infeksi b/d tindakan invasive, Setelah dilakukan askep Konrol infeksi : insisi post pembedahan, penurunan selama … jam infeksi  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. daya tahan tubuh primer terkontrol dan terdeteksi dg  Batasi pengunjung bila perlu. KH:  Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak Tidak ada td-td infeksi. dan sesudahnya. Al normal v/s dbn  Gunakan sabun anti microba untuk mencuci tangan. v/s dbn  Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.  Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.  Lakukan perawatan luka, drainage dan dresing infus, kateter setiap hari.  Tingkatkan intake nutrisi dan cairan  berikan antibiotik sesuai program. Proteksi infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.  Monitor kerentanan terhadap infeksi.  Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan  Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. 



4



67



5



PK: Perdarahan



Setelah dilakukan askep … jam perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi daripada perdarahan



             



Inspeksi kondisi luka, insisi bedah. Ambil kultur jika perlu Dorong masukan nutrisi dan cairan yang adekuat. Dorong istirahat yang cukup. Monitor perubahan tingkat energi. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan. Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi. Laporkan kecurigaan infeksi. Laporkan jika kultur positif. Pantau tanda dan gejala perdarahan post operasi. kolaborasi untuk tranfusi bila terjadi perdarahan (hb < 10 gr%) Kolaborasi dengan dokter untuk terapinya Pantau daerah yang dilakukan operasi



8. ANEMIA SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No. 1.



2.



Diagnosis



DIAGNOSA MEDIS : ANEMIA Tujuan



perubahan perfusi jaringan b.d Tujuan : penurunan komponen seluler yang di  Menunjukkan perfusi butuhkan untuk pengiriman adekuat, miss.. tanda oksigen/nutrien ke sel. vital stabil, membran mukosa warna merah muda, pengisian kapiler baik, haluaran urine adekuat, mental seperti biasa. Perubahan nutrisi kurang dari Tujuan : kebutuhan tubuh b.d kegagalan untuk  Menunjukkan mencerna atau ketidakmampuan peningkatan berat badan mencerna makanan/absorpsi nutrien atau berat badan stabil



Intervensi 1. awasi TTV, kaji pengisian kapiler, warna kulit/membran mukosa, dasar kuku. 2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi. 3. Selidiki keluhan nyeri dada, palpitasi. 4. Kaji untuk respons verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori, bingung. 5. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi. 1. 2. 3. 4.



Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Observasi dan catat masukan makanan pasien. Timbang berat badan tiap hari. Berikan makanan sedikit dan frekuensi sering dan/atau makan 68



yang diperlukan untuk pembentukan SDM normal



3.



4.



5.



dengan nilai laboratorium normal.  Tidak mengalami tanda malnutrisi.  Menunjukkan prilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan / atau mempertahankan berat badan yang sesuai. Intoleransi Aktifitas b.d Tujuan : ketidakseimbangan antara suplai  Melaporkan peningkatan oksigen (pengiriman) dan kebutuhan. toleransi aktivitas  Menunjukkan penurunan tanda fisiologis intoleransi.



Resiko tinggi terhadap kerusakan Tujuan : integritas kulit  Mempertahankan integritas kulit  Mengidentifikasi faktor resiko/perilaku individu untuk mencegah cedera dermal. Konstipasi atau diare Tujuan :  Membuat/kembali pola normal dan fungsi usus.  Menunjukkan perubahan



diantara waktu makan. 5. Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus, dan gejala lain yang berhubungan. Berikan dan bantu higien mulut yang baik.



1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas/AKS normal. Catat laporan kelelahan dan kesulitan menyelesaikan tugas. 2. Kaji kehilangan / gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot. 3. Berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan. Pantau dan batasi pengunjung, telephone dan gangguan berulang tindakan yang tidak direncanakan . 4. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing. 5. Prioritaskan jadwal asuhan keperawatan untuk meningkatkan istirahat. Pilih periode istirahat dengan periode aktivitas. 6. Gunakan teknik penghematan energi, misalnya, mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas. 7. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, napas pendek, kelemahan atau pusing terjadi. 1. Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat lokal, eritema, eksoriasi. 2. Ubah posisi secara periodik dan pijat permukaan tulang bila pasien tidak bergerak atau di tempat tidur. 3. Ajarkan permukaan kulit kering dan bersih. Batasi penggunaan sabun. 4. Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif. 1. Observasi warna feses, konsitensi, frekuensi, dan jumlah 2. Auskultasi bunyi usus 3. Awasi masukkan dan haluaran dengan perhatian khusus pada makanan/cairan. 69



perilaku/pola hidup, yang diperlukan sebagai penyebab, faktor pemberat.



4. Dorong masukkan cairan 2500 – 3000 ml/hari dalam tolerqansi jantung. 5. Hindari makanan yang membentuk gas. 6. Kaji kondisi kulit perianal dengan sering, catat perubahan dalam kondisi kulit atau mulai kerusakkan. Lakukan perawatan perianal setiap defekasi bila terjadi diare.



9. INFEKSI SALURAN KEMIH SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1.



Diagnosis Nyeri dan ketidaknyamanan berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain.



DIAGNOSA MEDIS : INFEKSI SALURAN KEMIH Tujuan Tujuan : 1.  Tidak nyeri waktu berkemih, tidak nyeri pada 2. perkusi panggul 3. 4. 5.



2.



3.



Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain.



6. Tujuan : 1.  Pola eliminasi membaik, 2. tidak terjadi tanda-tanda 3. gangguan berkemih 4. 5. (urgensi, oliguri, disuria).



Kurangnya pengetahuan tentang Tujuan : kondisi, prognosis, dan kebutuhan  menyatakna pengobatan berhubungan dengan tentang kurangnya sumber informasi. pemeriksaan



mengerti kondisi, diagnostic,



6. 1. 2.



Intervensi Pantau haluaran urine terhadap perubahan warna, baud an pola berkemih, masukan dan haluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang. Catat lokasi, lamanya intensitas skala (1-10) penyebaran nyeri. Berikan tindakan nyaman, seprti pijatan punggung, lingkungan istirahat; Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus Relaksasi: membantu mengarahkan kembali perhatian dan untuk relaksasi otot. Berikan perawatan perineal Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristi urin. Tentukan pola berkemih pasien Dorong meningkatkan pemasukan cairan. Kaji keluhan kandung kemih penuh. Observasi perubahan status mental:, perilaku atau tingkat kesadaran Kecuali dikontraindikasikan: ubah posisi pasien setiap dua jam Kaji ulang prose pemyakit dan harapan yang akan datanng. Berikan informasi tentang: sumber infeksi, tindakan untuk mencegah penyebaran, jelaskna pemberian antibiotic, pemeriksaan diagnostic: tujuan, gambaran singkat, persiapan yang dibutuhkan 70



rencana pengobatan, dan tindakan perawatan diri preventif.



sebelum pemeriksaan, perawatan sesudah pemeriksaan. 3. Pastikan pasien atau orang terdekat telah menulis perjanjian untuk perawatan lanjut dan instruksi tertulis untuk perawatn sesudah pemeriksaan 4. Instruksikan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan, inum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari khususnya sari buah berri. 5. Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan.



10. HIPERTENSI SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1.



Diagnosis Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung



DIAGNOSA MEDIS : HIPERTENSI Tujuan Tujuan :  Beban kerja jantung (after load) tidak meningkat  tidak terjadi vasokontriksi  tidak terjadi iskemia miokardia  tidak terjadi hipertropi / rigiditas (kekakuan) ventrikuler. Kriteria hasil :  pasien berpatisipasi dalam aktivitas yang dapat menurunkan tekanan darah.  Mempertahankan tekanan darah dalam rentan individu yang dapat diterima.



Intervensi 1. Pantau tekanan darah. Ukur pada kedua tangan atau paha untuk evaluasi awal. Gunakan ukuran mansed yang tepat dan teknik yang akurat. 2. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral, dan perifer. 3. Auskultasi (mendengarkan bunyi atau suara dari tubuh pasien) pada tonus jantung dan bunyi napas. 4. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler. 5. Catat edema umum/ tertentu. 6. Berikan lingkungan yang tenang, nyaman, kurangi aktivitas/keributan lingkungan. Batasi jumlah pengunjung dan lama tinggal. 7. Pertahankan pembatasan aktivita, sepeti istirahat di tempat tidur / kursi, membuat jadwal periode istirahat yang tanpa gangguan, membantu pasien melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan. 8. Lakukan tindakan-tindakan nyaman, seperti pijatan punggung dan leher atau meninggikan kepala tempat tidur. 9. Anjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan aktivitas pengalihan. 10. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah. 71



 Irama dan denyut jantung dalam batas normal. Tujuan :  Mampu beraktifitas tanpa keluhan yang berarti. Kriteria hasil :  Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.  Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologi.



2.



Intoleransi aktivitas



3.



Nyeri kepala berhubungan dengan Tujuan : peningkatan tekanan vaskular  Tekanan vaskular serebral serebral tidak meningkat. Kriteria hasil :  Mengurangi nyeri dan menurunkan tekanan pembuluh darah otak.  Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan.  Mengikuti regimen farmakologi yang



1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali permenit diatas frekuensi istirahat, peningkatan tekanan darah yang nyata selama/sesudah (tekanan meningkat 40 mmHg atau tekanan diastolik meningkat 20 mmHg), dipsnea atau nyeri dada, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaphoresis, pusing, atau pingsan. 2. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitasm contohnya penurunan kelemahan/kelelahan, tekanan darah stabil/frekuensi nadi, peningkatan perhatian pada aktivitas dan perawatan diri. 3. Rencanakan perawatan dengan periode istirahat/tidur tanpa gangguan. 4. Instruksikan pasien untuk mempraktikkan teknik penghematan energi, misalnya menggunakan kursi saat mandi, saat menyisir rambut atau menyikat gigi, serta melakukan aktivitas dengan perlahan-lahan. 5. Berikan dorongan kepada pasien untuk melakukan aktivitas atau perawatan diri secara bertahap, jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan kepada pasien sesuai kebutuhannya. 1. Mempertahankan tirah baring selama fase akut. 2. Berikkan tindakkan nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, misalnya kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher, redupkan lampu kamar, teknik relaksasi (panduan imajinasi, distraksi), dan beraktivitas di waktu senggang. 3. Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala (misalnya mengejan saat BAB, batuk panjang, dan membungkuk). 4. Bantu pasien dalam ambulansi sesuai kebutuhan. 5. Berikan cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur bila terjadi pendarahan hidung atau kompres hidung telah dilakukan untuk menghentikan pendarahan. 72



4.



Perubahan nutrisi kebutuhan tubuh



lebih



5.



Kurang pengetahuan pengelolaan hipertensi



diresepkan. dari Tujuan :  Masukan nutrisi tidak berlebihan dan pola hidup tidak monoton. Kriteria hasil :  Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan kegemukan.  Menunjukkan perubahan pola makan, misalnya pilihan makanan, kuantitas, dan sebagainya.  Mempertahankan berat badan yang diinginkan dengan pemeliharaan kesehatan secara optimal.  Melakukan atau mempertahankan program olahraga yang tepat secara individual. tentang Tujuan :  Pasien terpenuhi dalam informasi tentang hipertensi. Kriteria hasil :  Pasien memahami proses penyakit dan penatalaksanaan, mampu mengidentifikasi efek samping obat, komplikasi, serta mampu mempertahankan



1. Kaji pemahaman pasien tentang hubungan langsung antara hipertensi dan kegemukan. 2. Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori kepada pasien. Batasi masukan lemak, garam, dan gula sesuai indikasi. 3. Mantapkan keinginan pasien untuk menurunkan berat badan. 4. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet. 5. Tetapkan rencana penurunan berat badan yang realitis dengan pasien, misalnya penurunan berat badan 0,5 kg/minggu. 6. Instruksikan dan bantu pasien untuk memilih makanan yang tepat, hindari makanan dengan lemak jenuh tinggi (mentega, keju, telur, es krim, daging) dan kolesterol (daging berlemak, kuning telur, produk kalengan, dan jeroan).



1. Kaji kesehatan pasien dan keluarga untuk mempelajari lebih dalam tentang gangguan yang dialami. 2. Diskusikan definisi batasan tekanan darah normal. Jelaskan apa itu hipertensi dan efeknya terhadap jantung, pembuluh darah, ginjal, serta otak. 3. Hindari mengatakan tekanan darah “normal”, tetapi gunakan ungkapan “terkontrol baik” saat menggambarkan tekanan darah pasien dalam rentan yang diharapkan. 4. Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor resiko kardiovaskuler yang dapat diubah (obesitas, pola diet tinggi, lemak jenuh dan kolestrol, merokok, asupan alkohol, dan gaya hidup penuh stres). 5. Pecahkan masalah bersama pasien untuk mengidentifikasi 73



tekanan darah rentan normal.



dalam 6. 7. 8. 9.



perubahan gaya hidup tepat yang dapat menurunkan faktor-faktor diatas. Diskusikan pentingnya pembatasan merokok dan bantu pasien memformulasikan rencana pengurangan kebiasaan merokok. Berikan penguatan tentang pentingnya menaati pengobatan follow up secara teratur. Ajarkan pasien cara-cara self-monitoring tekanan darah (mengukur tekanan darah dan frekuensi nadi secara mandiri). Bantu pasien dan keluarganya untuk merumuskan jadwal pengobatan atau follow up.



11. GASTRITIS SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang dan pengeluaran yang berlebih



2



Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan mukosa lambung yang teriritasi



DIAGNOSA MEDIS : GASTRITIS Tujuan Tujuan: Setelah dilakukan keperawatan diharapkan intake klien terpenuhi Kriteria Hasil: a. Intake terpenuhi b. TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-80 x/mnt, S: 36-37°C) c. Turgor kulit elastis Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah gangguan raa nyaman: nyeri teratasi Kriteria Hasil: a. Rasa nyeri berkurang



Intervensi 1. Kaji turgor kulit 2. Catat intake dan output cairan 3. Pertahankan intake oral dan tingkatkan sesuai toleransi 4. Hindari cairan yang bersifat asam yang dapat meningkatkan asam lambung 5. Observasi TTV 6. Kolaborasi dalam pemberian antiemetik



1. Catat lokasi, lama, intensitas nyeri 2. Kompres hangat pada daerah nyeri 3. Observasi TTV 4. Berikan posisi yang nyaman 5. Ajarkan teknik manajemen nyeri 6. Kolaborasi dalam pemberian analgesik 74



3



4



5



Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia



Gangguan 4 personal hygiene rambut, kulit kotor berhubungan dengan kelemahan fisik



Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya insrsi IVFD yang menyebabkan masuknya mikroorganisme pathogen



b. Keadaan pasien tampak rileks c. Skala nyeri: 0 d. TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-80 x/mnt, S: 36-37°C) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria Hasil: a. Nafsu makan bertambah b. Mual muntah berkurang c. Makan habis satu porsi d. Berat badan bertambah secara bertahap Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan personal hygiene klien terpenuhi Kriteria Hasil: a. Klien merasa segar b. Klien tampak tenang c. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tanda-tanda infeksi tidak ada Kriteria Hasil: a. Tanda-tanda infeksi tidak terjadi b. TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N:



1. Kaji faktor penyebab klien tidak nafsu makan 2. Berikan makanan yang hangat dalam porsi sedikit tapi sering 3. Hindari pemberian makanan yang dapat merangsang peningakatan asam lambung 4. Hilangkan bau-bau yang menusuk dari lingkungan 5. Tanyakan pada klien tentang makanan yang disukai atau tidak disukai 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antiematik dan antibiotic 7. Kolaborasi dengan dokter ahli gizi 1. Dorong perawatan diri 2. Bantu pasien untuk merawat dirinya 3. Kaji kemampuan pasien untuk memenuhi personal hygiene 4. Libatkan keluarga dank lien saat memandikan 5. Gunakan perlengkapan khusus sesuai kebutuhan seperti handuk dan baju



1. Berikan perawatan infuse tiap hari 2. Kaji tanda-tanda infeksi 3. Kaji TTV 4. Gunakan teknik aseptik



75



6



Kurang pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi



60-80 x/mnt, S: 36-37°C) c. Klien tampak tenang Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mengerti tentang penyakitnya Kriteria Hasil: a. Klien mengerti tentang penyakitnya b. Pengetahuan klien bertambah



1. Beri penkes tentang penyakitnya 2. Berikan kesempatan pada klien untuk menanyakan hal yang ingin diketahui berhubungan dengan penyakit yang dideritanya 3. Berikan kesempatan kepada klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang diberikan perawat 4. Lakukan evaluasi



12. DECOMP/ GAGAL JANTUNG SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa



No



Penurunan curah jantung berhubungan dengan mekanik



1



2



DIAGNOSA MEDIS : DECOMP/ GAGAL JANTUNG Tujuan



Tujuan: Curah jantung klien faktor adekuat kembali ditandai dengan Kriteria Hasil: a. TTV dalam batas normal yang dapat diterima sesuai batas usia b. Frekuensi jantung dan curah jantung dalam batas diterima c. Haluaran urine meningkat d. Toleransi terhadap aktifitas meningkat Gangguan pertukaran gas Tujuan: Klien berhubungan memperlihatkan perbaikan dengan perubahan membrane pertukaran gas kapiler Kriteria Hasil:



Intervensi 1. Kaji dan pantau vital sign setiap 4 jam sesuai indikasi 2. Berikan dukungan emosional dengan memberikan penjelasan secara sederhana 3. Pantau intake dan output cairan 4. Menurunkan beban kerja jantung (mis: istirahat, menurunkan kecemasan, terapi vasodilator)



1. Kaji dan pantau adanya perubahan dalam pernafasan 2. Pantai seri analisa gas darah arteri 3. Anjurkan klien untuk menghindari merokok atau menggunakan produk tembakau 76



alveoli yang diakibatkan oleh peningkatan tekanan kapiler paru



3



4



a. Klien bernafas tanpa kesulitan b. Menunjukan perbaikan pernafasan c. Paru bersih pada auskultasi d. Kadar P02 dan PCO2 dalam batas normal Perubahan dalam volume cairan: Tujuan: Klien berlebihan berhubungan dengan memperlihatkan tidak adanya gangguan tanda kelebihan beban cairan mekanisme pengaturan Kriteria Hasil: a. Tidak adanya odema b. Penurunan berat badan/ kembali pada berat badan dasar c. Tidak ditemukan vena jugularis



4. 5. 6. 7.



Perubahan status nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi zat-zat gizi sekunder terhadap penurunan curah jantung



1. Pantau adanya tanda-tanda malnutrisi, seperti penurunan berat badan drastic, stomatitis, anoreksia, dan kelemahan 2. Timbang berat badan klien setiap hari 3. Pertahankan diet sesuai indikasi dan support klien untuk menghabiskan diet 4. Berikan makanan sedikit dengan porsi kecil dan sering 5. Lakukan pemasangan selang makan atau nutrisi parenteral sesuai indikasi



Tujuan: Klien memperlihatkan status nutrisi yang adekuat Kriteria Hasil: a. Berat badan membaik atau normal sesuia usia dan bentuk badan b. Nafsu makan membaik c. Turgor kulit baik



Menurunkan kecemasan Posisi semi fowler Meningkatkan pertukaran gas Jika terjadi hipoksemia tanpa hipercapnia (penurunan kesadaran akibat peningkatan PaCO2)→berikan O2 via masker : bila O2 < 60 mmHg, lakukan intubasi dan bila gagal beri tindakan ventilasi (ventilator)



1. Kaji dan pantau adanya peningkatan atau penurunan vena jugularis 2. Lakukan pemeriksaan fisik system permafasan secara teratur atau bila dibutuhkan 3. Pertahankan cairan parenteral: hindari dehidrasi berlebihan dan cepat 4. Pantau intake dan output cairan 5. Timbang berat badan klien setiap hari dengan timbangan yang sama 6. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium 7. Pertahankan diet pembatasan natrium sesuai dengan indikasi



13. COLILITIASIS SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa 1 Nyeri akut berhubungan



DIAGNOSA MEDIS : APENDIKSITIS Tujuan Intervensi Tujuan: setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif



termasuk



lokasi, 77



dengan injury fisik



2



3



asuhan keperawatan tingkat kenyamanan klien meningkat Kriteria Hasil: a. Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 23 b. Klien dapat istirahat dan tidur



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan klien menunjukan status nutrisi adekuat Kriteria Hasil: a. Nilai laboratorium terkait normal b. Tingkat energy adekuat c. Masukan nutrisi adekuat



Resiko infeksi berhubungan dengan imunitas tubuh menurun, prosuder invasive



Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan tidik terdapat faktor risiko infeksi Kriteria Hasil: a. Tidak ada tanda-tanda infeksi



karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya 4. Control faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri 6. Anjurkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi,, dll) untuk mengatasi nyeri 1. Kaji adanya alergi makanan 2.Kaji makanan yang disukai oleh klien 3.Kolaborasi team gizi untuk menyediakan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan pasien 4.Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya 5.Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi 6.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 7.Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 8.Monitor BB jika memungkinkan 9.Monitor adanya mual dan muntah 10. Monitor adanya gangguan dalam input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb 11. Monitor kadar energy, kelemehan dan kelelahan 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2. Batasi pengunjung bila perlu 3. Instruksikan pada pengujung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan sesudahnya 4. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 5. Pertahankan lingkungan yang aseptic selama pemasangan alat 6. Lakukan dressing infuse dan kateter setiap hari sesuai indikasi 7. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan 8. Berikan antibiotic sesuai program 9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 10. Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas 78



4



5



Deficit perawatan diri berhubungan Tujuan: setelah dilakukan dengan kelemahan asuhan keperawatan ADLs terpenuhi Kriteria Hasil: a. Klien bersih, tidak bau b. Kebutuhab sehari-hari terpenuhi



Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurang paparan dan keterbatasan kognitif keluarga



Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan pengetahuan keluarga klien meningkat Kriteria Hasil: a. Keluarga menjelkaskan tentang penyakit, dan memahami perawatan b. Keluarga cooperative mau kerjasama saat dilakukan tindakan



11. Dorong istirahat yang cukup 12. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi 13. Laporkan kecurigaan infeksi 1. Bantu ADL klien selagi klien belum mampu berdiri 2. Pahami semua kebutuhan ADL klien 3. Libatkan klien dalam pemenuhan ADLnya 4. Pahami bahasa-bahasa atau pengungkapan non verbal klien akan kebutuhan ADL 5. Gunakan sumber-sumber atau fasilitas yang ada untuk mendukung self care 6. Ajarkan klien untuk melakukan self care secara bertahap 7. Ajarkan penggunaan modalitas terapi dan bantuan mobilisasi secara aman (lakukan supervise agar keamanannya terjamin) evaluasi kemampuan klien untuk melakukan self care di RS 8. Beri reinforcement atas upaya dan keberhasilan dalam melakukan self care 1. Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit 2. Jelaskan patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit 3. Beri gambaran tentang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan 4. Identifikasi penyebab penyakit 5. Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit 6. Diskusikan tentang pilihan terapi pada keluarga dan rasional terapi yang diberikan 7. Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik 8. Jelaskan pada kelurga tentang persiapan/tindakan yang akan dilukan



D. ASUHAN KEPERAWATAN UGD (Unit Gawat Darurat) 1. CEDERA KEPALA SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN



DIAGNOSA MEDIS : CEDERA KEPALA 79



No 1



Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena



Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komunikasi jelas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala



DO  Gangguan status mental  Perubahan perilaku  Perubahan respon motorik  Perubahan reaksi pupil  Kesulitan menelan  Kelemahan atau paralisis ekstrermitas  Abnormalitas bicara



2



Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:  Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS:



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed



Intervensi Keperawatan          



Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala Monitor level kebingungan dan orientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis



 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator :  ………………………  ……………………….  ………………………  Monitor status hemodinamik 80



 Dispneu DO:   Penurunan suara nafas  Orthopneu  Cyanosis  Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Kesulitan berbicara  Batuk, tidak efekotif atau tidak ada   Produksi sputum  Gelisah  Perubahan frekuensi dan irama  nafas



3



Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS:  Aritmia, takikardia, bradikardia  Palpitasi, oedem  Kelelahan  Peningkatan/penurunan JVP  Distensi vena jugularis  Kulit dingin dan lembab  Penurunan denyut nadi perifer  Oliguria, kaplari refill lambat  Nafas pendek/ sesak nafas  Perubahan warna kulit  Batuk, bunyi jantung S3/S4



lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran  AGD dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher



 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.



                



Evaluasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal 81



 Kecemasan



4



Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapileralveolar DS:  sakit kepala ketika bangun  Dyspnoe  Gangguan penglihatan DO:  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  sianosis  warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Hipoksemia



 Warna kulit normal



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal



 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator ; -…………………. -………………….  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas, seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) 82



   



hiperkarbia AGD abnormal pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal



5



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:  Nyeri abdomen  Muntah  Kejang perut  Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO:  Diare  Rontok rambut yang berlebih  Kurang nafsu makan  Bising usus berlebih  Konjungtiva pucat  Denyut nadi lemah



6



Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :







Status neurologis batas normal



dalam



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….



 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung



 Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.....  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 83



  



Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS:  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :  



7



Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Keseimbangan aktivitas dan istirahat



DO/DS:  kenaikan suhu tubuh diatas



  



Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual



       



Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:………………………..



      



Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia



Hipertermia Berhubungan dengan :  penyakit/ trauma  peningkatan metabolisme  aktivitas yang berlebih  dehidrasi



 



  



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  



Suhu 36 – 37C Nadi dan RR dalam



84



    



8



9



rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi Kulit teraba panas/ hangat



Risiko infeksi Faktor-faktor risiko :  Prosedur Infasif  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Malnutrisi  Peningkatan paparan lingkungan patogen  Imonusupresi  Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Penyakit kronik  Imunosupresi  Malnutrisi  Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan:  Kehilangan volume cairan secara aktif  Kegagalan mekanisme pengaturan







rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman



       



Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)  Pertahankan teknik aseptif  Batasi pengunjung bila perlu  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingkatkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik:.................................  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam



 



Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia



 



85



DS :  Haus DO:  Penurunan turgor kulit/lidah  Membran mukosa/kulit kering  Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi  Pengisian vena menurun  Perubahan status mental  Konsentrasi urine meningkat  Temperatur tubuh meningkat  Kehilangan berat badan secara tiba-tiba  Penurunan urine output  HMT meningkat  Kelemahan



dan BB, BJ urine normal,  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik  Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat



         



Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam



2. ALERGI RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS:  Laporan secara verbal



DIAGNOSA MEDIS : ALERGI Tujuan



Intervensi Keperawatan



Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu



 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu 86



2



DO:  Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhati-hati  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum



menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur



ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:



   



Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan 87



3



mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO :  Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)



 Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



Gangguan pola tidur berhubungan dengan:  Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.  Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS:  Bangun lebih awal/lebih lambat  Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO :  Penurunan kemempuan fungsi  Penurunan proporsi tidur REM



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur,kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur



     



Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin  Cegah kontaminasi feses dan urin  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka  Hindari kerutan pada tempat tidur  Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat  Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)  Ciptakan lingkungan yang nyaman  Kolaburasi pemberian obat tidur



88







4



5



Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.  Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur  Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) DS:  Depersonalisasi bagian tubuh  Perasaan negatif tentang tubuh  Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO :  Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh  Kehilangan bagian tubuh  Bagian tubuh tidak berfungsi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program



     



Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil



 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat 89



DSh: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai



6



Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal  Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)  Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)  Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan) Internal  Psikolgik (orientasi afektif)  Mal nutrisi  Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia  Perubahan faktor pembekuan,  Trombositopeni



pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan



 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



90



         



Sickle cell Thalassemia, Penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)



3. FRAKTUR RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan:  Kehilangan volume cairan secara aktif  Kegagalan mekanisme pengaturan



DIAGNOSA MEDIS : FRAKTUR Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia



Intervensi Keperawatan    



Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam 91



2



DS :  Haus DO:  Penurunan turgor kulit/lidah  Membran mukosa/kulit kering  Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi  Pengisian vena menurun  Perubahan status mental  Konsentrasi urine meningkat  Temperatur tubuh meningkat  Kehilangan berat badan secara tiba-tiba  Penurunan urine output  HMT meningkat  Kelemahan



dan BB, BJ urine normal,  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik  Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat



Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan



Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri



DS:  Laporan secara verbal DO:  Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhati-hati  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses



         



Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam



 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama 92



3



berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum



(skala, intensitas, frekuensi nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur dan tanda nyeri)  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik  Menyatakan rasa nyaman pertama kali setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur



Gangguan mobilitas fisik



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan



Berhubungan dengan :  Gangguan metabolisme sel  Keterlembatan perkembangan  Pengobatan  Kurang support lingkungan  Keterbatasan ketahan kardiovaskuler  Kehilangan integritas struktur tulang  Terapi pembatasan gerak  Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik



       



Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 93



 Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia  Kerusakan persepsi sensori  Tidak nyaman, nyeri  Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler  Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina  Depresi mood atau cemas  Kerusakan kognitif  Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa  Keengganan untuk memulai gerak  Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning  Malnutrisi selektif atau umum DO:  Penurunan waktu reaksi  Kesulitan merubah posisi  Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)  Keterbatasan motorik kasar dan halus  Keterbatasan ROM  Gerakan disertai nafas pendek atau tremor  Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL  Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi



penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)







Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



94



4



Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS:  Insomnia  Kontak mata kurang  Kurang istirahat  Berfokus pada diri sendiri  Iritabilitas  Takut  Nyeri perut  Penurunan TD dan denyut nadi  Diare, mual, kelelahan  Gangguan tidur  Gemetar  Anoreksia, mulut kering  Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Kesulitan bernafas  Bingung  Bloking dalam pembicaraan  Sulit berkonsentrasi



5



Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury,



Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



  



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif







        



 



Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........



Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit 95



pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) DS:  Depersonalisasi bagian tubuh  Perasaan negatif tentang tubuh  Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO :  Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh  Kehilangan bagian tubuh  Bagian tubuh tidak berfungsi 6



7



 Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial



  



         



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO :  Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



Risiko infeksi



Setelah dilakukan tindakan  keperawatan selama…… 



     



Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil



Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu 96



Faktor-faktor risiko :  Prosedur Infasif  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Malnutrisi  Peningkatan paparan lingkungan patogen  Imonusupresi  Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Penyakit kronik  Imunosupresi  Malnutrisi  Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)



pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal



     



       



Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam



4. KERACUNAN RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No



Diagnosa Keperawatan



DIAGNOSA MEDIS: KERACUNAN Tujuan



Intervensi Keperawatan 97



1



2



Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :  Hiperventilasi  Penurunan energi/kelelahan  Perusakan/pelemahan muskuloskeletal  Kelelahan otot pernafasan  Hipoventilasi sindrom  Nyeri  Kecemasan  Disfungsi Neuromuskuler  Obesitas  Injuri tulang belakang DS:  Dyspnea  Nafas pendek DO:  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi  Penurunan pertukaran udara per menit  Menggunakan otot pernafasan tambahan  Orthopnea  Pernafasan pursed-lip  Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Penurunan kapasitas vital  Respirasi: < 11 – 24 x /mnt Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:  Infeksi, disfungsi neuromuskular,



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



     



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien



 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam



          



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : -………………….. ……………………. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas



98



hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS:



3



menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Dispneu  Menunjukkan jalan nafas DO: yang paten (klien tidak  Penurunan suara nafas merasa tercekik, irama  Orthopneu nafas, frekuensi pernafasan  Cyanosis dalam rentang normal, tidak  Kelainan suara nafas (rales, ada suara nafas abnormal) wheezing)  Mampu  Kesulitan berbicara mengidentifikasikan dan  Batuk, tidak efekotif atau tidak ada mencegah faktor yang  Produksi sputum penyebab.  Gelisah  Saturasi O2 dalam batas  Perubahan frekuensi dan irama normal nafas  Foto thorak dalam batas normal Setelah dilakukan tindakan Defisit Volume Cairan keperawatan selama….. defisit Berhubungan dengan: volume cairan teratasi dengan  Kehilangan volume cairan secara kriteria hasil: aktif  Mempertahankan urine  Kegagalan mekanisme pengaturan output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, DS :  Tekanan darah, nadi, suhu  Haus tubuh dalam batas normal DO:  Tidak ada tanda tanda



 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator :  ………………………  ……………………….  ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.



       



Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) 99



 Penurunan turgor kulit/lidah  Membran mukosa/kulit kering  Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi  Pengisian vena menurun  Perubahan status mental  Konsentrasi urine meningkat  Temperatur tubuh meningkat  Kehilangan berat badan secara tiba-tiba  Penurunan urine output  HMT meningkat  Kelemahan 4



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:  Nyeri abdomen  Muntah  Kejang perut  Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO:  Diare  Rontok rambut yang berlebih  Kurang nafsu makan  Bising usus berlebih



    



dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Orientasi terhadap waktu dan tempat baik Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit



     



Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam



 Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. 100



 Konjungtiva pucat  Denyut nadi lemah



5



Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS:  Aritmia, takikardia, bradikardia  Palpitasi, oedem  Kelelahan  Peningkatan/penurunan JVP  Distensi vena jugularis  Kulit dingin dan lembab  Penurunan denyut nadi perifer  Oliguria, kaplari refill lambat  Nafas pendek/ sesak nafas  Perubahan warna kulit  Batuk, bunyi jantung S3/S4  Kecemasan



 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.....  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Setelah dilakukan asuhan  Evaluasi adanya nyeri dada selama………penurunan  Catat adanya disritmia jantung kardiak output klien teratasi  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput dengan kriteria hasil:  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Tanda Vital dalam rentang  Monitor balance cairan normal (Tekanan darah,  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Nadi, respirasi)  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Dapat mentoleransi  Monitor toleransi aktivitas pasien aktivitas, tidak ada  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu kelelahan  Anjurkan untuk menurunkan stress  Tidak ada edema paru,  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR perifer, dan tidak ada asites  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Tidak ada penurunan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan kesadaran  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  AGD dalam batas normal  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung  Tidak ada distensi vena  Monitor frekuensi dan irama pernapasan leher  Monitor pola pernapasan abnormal  Warna kulit normal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer 101



 Minimalkan stress lingkungan



6



Mual berhubungan dengan:  Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin  Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas.  Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas. DS:  Hipersalivasi  Penigkatan reflek menelan  Menyatakan mual / sakit perut



7



Diare berhubungan dengan  psikologis: stress dan cemas tinggi  Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT  Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit DS:  Nyeri perut  Urgensi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Melaporkan bebas dari mual  Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual  Nutrisi adekuat  Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Tidak ada diare  Feses tidak ada darah dan mukus  Nyeri perut tidak ada  Pola BAB normal  Elektrolit normal  Asam basa normal  Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output



 Pencatatan intake output secara akurat  Monitor status nutrisi  Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat)  Anjurkan untuk makan pelan-pelan  Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual  Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan  Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat  Berikan terapi IV kalau perlu  Kelola pemberian anti emetik........



          



Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal Evaluasi jenis intake makanan Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat



102



 Kejang perut DO:  Lebih dari 3 x BAB perhari  Bising usus hiperaktif 8



Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS:  Insomnia  Kontak mata kurang  Kurang istirahat  Berfokus pada diri sendiri  Iritabilitas  Takut  Nyeri perut  Penurunan TD dan denyut nadi  Diare, mual, kelelahan  Gangguan tidur  Gemetar  Anoreksia, mulut kering  Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Kesulitan bernafas  Bingung  Bloking dalam pembicaraan  Sulit berkonsentrasi



dalam batas normaL



Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



           



Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........



103



9



Risiko Aspirasi DO:  Peningkatan tekanan dalam lambung  elevasi tubuh bagian atas  penurunan tingkat kesadaran  peningkatan residu lambung  menurunnya fungsi sfingter esofagus  gangguan menelan  NGT  Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek  Penurunan motilitas gastrointestinal



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal



10



Hipertermia Berhubungan dengan :  penyakit/ trauma  peningkatan metabolisme  aktivitas yang berlebih  dehidrasi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:



DO/DS:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  Kulit teraba panas/ hangat



  



Suhu 36 – 37C Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman



        



              



Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan



Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:……………………….. Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah 104







Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)



5. PERDARAHAN RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa keperawatan Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan:  Kehilangan volume cairan secara aktif  Kegagalan mekanisme pengaturan DS :  Haus DO:  Penurunan turgor kulit/lidah  Membran mukosa/kulit kering  Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi  Pengisian vena menurun  Perubahan status mental  Konsentrasi urine meningkat  Temperatur tubuh meningkat  Kehilangan berat badan secara tiba-tiba  Penurunan urine output  HMT meningkat  Kelemahan



DIAGNOSA MEDIS : PERDARAHAN Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik  Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat



Intervensi Keperawatan              



Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam



105



2



3



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO :  Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)



Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS:  Insomnia  Kontak mata kurang  Kurang istirahat  Berfokus pada diri sendiri



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



         



      Setelah dilakukan asuhan  selama ……………klien  kecemasan teratasi dgn kriteria  hasil:  Klien mampu  mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala  cemas  Mengidentifikasi,  mengungkapkan dan  menunjukkan tehnik untuk  mengontol cemas   Vital sign dalam batas  normal 



Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, 106



4



 Iritabilitas  Takut  Nyeri perut  Penurunan TD dan denyut nadi  Diare, mual, kelelahan  Gangguan tidur  Gemetar  Anoreksia, mulut kering  Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Kesulitan bernafas  Bingung  Bloking dalam pembicaraan  Sulit berkonsentrasi







Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung.



Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran  AGD dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Warna kulit normal



DO/DS:  Aritmia, takikardia, bradikardia  Palpitasi, oedem  Kelelahan  Peningkatan/penurunan JVP  Distensi vena jugularis  Kulit dingin dan lembab  Penurunan denyut nadi perifer  Oliguria, kaplari refill lambat  Nafas pendek/ sesak nafas  Perubahan warna kulit  Batuk, bunyi jantung S3/S4  Kecemasan



Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan







                 



persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........



Evaluasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 107



 Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan 5



Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :  Hiperventilasi  Penurunan energi/kelelahan  Perusakan/pelemahan muskuloskeletal  Kelelahan otot pernafasan  Hipoventilasi sindrom  Nyeri  Kecemasan  Disfungsi Neuromuskuler  Obesitas  Injuri tulang belakang DS:  Dyspnea  Nafas pendek DO:  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi  Penurunan pertukaran udara per menit



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



                



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : -………………….. ……………………. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas



108



 Menggunakan otot pernafasan tambahan  Orthopnea  Pernafasan pursed-lip  Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Penurunan kapasitas vital  Respirasi: < 11 – 24 x /mnt 6



Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS:  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :  



Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Keseimbangan aktivitas dan istirahat



              



Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 109







7



Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan



        



Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



6. KOLIK ABDOMEN RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS:  Laporan secara verbal DO:  Posisi untuk menahan nyeri



DIAGNOSA MEDIS : KOLIK ABDOMEN Tujuan



Intervensi Keperawatan



Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk



 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 110



2



 Tingkah laku berhati-hati  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum



mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur



 Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:







DS :







Mengerti factor yang



  



Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan 111







Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO:  Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria  BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal  Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)  Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)  Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam



   



meningkatkan berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari



 



dengan BB berlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasien



Nutrition Management           



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Weight reduction Assistance



3



Hipertermia Berhubungan dengan :  penyakit/ trauma  peningkatan metabolisme



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal



        



Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran 112



 



aktivitas yang berlebih dehidrasi



DO/DS:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  Kulit teraba panas/ hangat



4



Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :  Hiperventilasi  Penurunan energi/kelelahan  Perusakan/pelemahan muskuloskeletal  Kelelahan otot pernafasan  Hipoventilasi sindrom  Nyeri  Kecemasan  Disfungsi Neuromuskuler  Obesitas  Injuri tulang belakang DS:  Dyspnea  Nafas pendek DO:  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi



dengan kreiteria hasil:   



Suhu 36 – 37C Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan



           



Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:……………………….. Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : -………………….. …………………….  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas 113



5



 Penurunan pertukaran udara per menit  Menggunakan otot pernafasan tambahan  Orthopnea  Pernafasan pursed-lip  Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Penurunan kapasitas vital  Respirasi: < 11 – 24 x /mnt Mual berhubungan dengan:  Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin  Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas.  Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas. DS:  Hipersalivasi  Penigkatan reflek menelan  Menyatakan mual / sakit perut



6



Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



darah, nadi, pernafasan)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Melaporkan bebas dari mual  Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual  Nutrisi adekuat  Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,



        



Pencatatan intake output secara akurat Monitor status nutrisi Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat) Anjurkan untuk makan pelan-pelan Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat Berikan terapi IV kalau perlu Kelola pemberian anti emetik........



 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat 114



DSh: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai



prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat



7. TRAUMA ABDOMEN RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan:  Kehilangan volume cairan secara aktif  Kegagalan mekanisme pengaturan DS :  Haus DO:  Penurunan turgor kulit/lidah  Membran mukosa/kulit kering  Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi  Pengisian vena menurun  Perubahan status mental



DIAGNOSA MEDIS : TRAUMA ABDOMEN Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik



Intervensi Keperawatan              



Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam 115



 Konsentrasi urine meningkat  Temperatur tubuh meningkat  Kehilangan berat badan secara tiba-tiba  Penurunan urine output  HMT meningkat  Kelemahan 2



Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS:  Laporan secara verbal DO:  Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhati-hati  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)



 Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur



 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



116



 Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum 3



Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS:  Insomnia  Kontak mata kurang  Kurang istirahat  Berfokus pada diri sendiri  Iritabilitas  Takut  Nyeri perut  Penurunan TD dan denyut nadi  Diare, mual, kelelahan  Gangguan tidur  Gemetar  Anoreksia, mulut kering  Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Kesulitan bernafas  Bingung



Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



           



Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........



117



 Bloking dalam pembicaraan  Sulit berkonsentrasi 4



Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS:  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :  



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Keseimbangan aktivitas dan istirahat



          



Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia



     



5



Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..



Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual



 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan pada tempat tidur 118



Eksternal : kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria  Hipertermia atau hipotermia hasil:  Substansi kimia  Integritas kulit yang baik  Kelembaban bisa dipertahankan  Faktor mekanik (misalnya : alat (sensasi, elastisitas, yang dapat menimbulkan luka, temperatur, hidrasi, tekanan, restraint) pigmentasi)  Immobilitas fisik  Tidak ada luka/lesi pada  Radiasi kulit  Usia yang ekstrim  Perfusi jaringan baik  Kelembaban kulit  Menunjukkan pemahaman  Obat-obatan dalam proses perbaikan Internal : kulit dan mencegah  Perubahan status metabolik terjadinya sedera berulang  Tonjolan tulang  Mampu melindungi kulit  Defisit imunologi dan mempertahankan  Berhubungan dengan dengan kelembaban kulit dan perkembangan perawatan alami  Perubahan sensasi  Menunjukkan terjadinya  Perubahan status nutrisi (obesitas, proses penyembuhan luka kekurusan)  Perubahan status cairan  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit)



             



Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka



DO:  Gangguan pada bagian tubuh  Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Gangguan permukaan kulit (epidermis) 6



Risiko infeksi



Setelah



dilakukan



tindakan



 Pertahankan teknik aseptif 119



Faktor-faktor risiko :  Prosedur Infasif  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Malnutrisi  Peningkatan paparan lingkungan patogen  Imonusupresi  Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Penyakit kronik  Imunosupresi  Malnutrisi  Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)



keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal



      



       



Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam



8. PENURUNAN KESADARAN RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa keperawatan Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena



DIAGNOSA MEDIS : PENURUNAN KESADARAN Tujuan Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan



Intervensi Keperawatan       



Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala Monitor level kebingungan dan orientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus 120



DO  Gangguan status mental  Perubahan perilaku  Perubahan respon motorik  Perubahan reaksi pupil  Kesulitan menelan  Kelemahan atau paralisis ekstrermitas  Abnormalitas bicara



2



     



Tidak ada ortostatikhipertensi Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Dispneu  Menunjukkan jalan nafas DO: yang paten (klien tidak  Penurunan suara nafas merasa tercekik, irama  Orthopneu nafas, frekuensi pernafasan  Cyanosis dalam rentang normal, tidak  Kelainan suara nafas (rales, ada suara nafas abnormal) wheezing)  Mampu  Kesulitan berbicara mengidentifikasikan dan  Batuk, tidak efekotif atau tidak ada mencegah faktor yang  Produksi sputum penyebab. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:  Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS:



  



Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis



 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator :  ………………………  ……………………….  ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi. 121



 Gelisah  Perubahan frekuensi dan irama nafas 3



Kelelahan berhubungan dengan  psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress  Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu  Situasi: Kejadian hidup yang negatif,  Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. DS:  Gangguan konsentrasi  Tidak tertarik pada lingkungan  Meningkatnya komplain fisik  Kelelahan  Secara verbal menyatakan kurang energi DO:  Penurunan kemampuan  Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas  Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur  Kurang energi  Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik







Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kemampuan aktivitas adekuat  Mempertahankan nutrisi adekuat  Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Menggunakan tehnik energi konservasi  Mempertahankan interaksi sosial  Mengidentifikasi faktorfaktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan  Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi



 Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)  Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien  Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas  Monitor intake nutrisi  Monitor pemberian dan efek samping obat depresi  Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan  Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan  Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi  Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya  Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan  Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik)  Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas  Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi



122



4



Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :  Hiperventilasi  Penurunan energi/kelelahan  Perusakan/pelemahan muskuloskeletal  Kelelahan otot pernafasan  Hipoventilasi sindrom  Nyeri  Kecemasan  Disfungsi Neuromuskuler  Obesitas  Injuri tulang belakang DS:  Dyspnea  Nafas pendek DO:  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi  Penurunan pertukaran udara per menit  Menggunakan otot pernafasan tambahan  Orthopnea  Pernafasan pursed-lip  Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Penurunan kapasitas vital  Respirasi: < 11 – 24 x /mnt



5



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi dari kebutuhan tubuh



                



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : -………………….. ……………………. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas



 Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan 123



Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:  Nyeri abdomen  Muntah  Kejang perut  Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO:  Diare  Rontok rambut yang berlebih  Kurang nafsu makan  Bising usus berlebih  Konjungtiva pucat  Denyut nadi lemah



6



Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS:  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau



kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit



nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.....  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Setelah dilakukan tindakan  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas keperawatan selama …. Pasien  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan bertoleransi terhadap aktivitas  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat dengan Kriteria Hasil :  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara  Berpartisipasi dalam berlebihan aktivitas fisik tanpa disertai  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, peningkatan tekanan darah, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) nadi dan RR  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Mampu melakukan  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam aktivitas sehari hari merencanakan progran terapi yang tepat. (ADLs) secara mandiri  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu 124



kelemahan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : 



 







Keseimbangan aktivitas dan istirahat



  



Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia



     



dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual



9. KOMBUSTIO RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS:  Laporan secara verbal DO:  Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhati-hati  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan



DIAGNOSA MEDIS : KOBUSTIO Tujuan



Intervensi Keperawatan



Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri



 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, 125



2



kacau, menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum



berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur



Hipertermia Berhubungan dengan :  penyakit/ trauma  peningkatan metabolisme  aktivitas yang berlebih  dehidrasi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:



DO/DS:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal



 



Suhu 36 – 37C Nadi dan RR dalam rentang normal



distraksi, kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



        



Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:……………………….. Selimuti pasien 126



    



3



serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi Kulit teraba panas/ hangat



Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan:  Kehilangan volume cairan secara aktif  Kegagalan mekanisme pengaturan DS :  Haus DO:  Penurunan turgor kulit/lidah  Membran mukosa/kulit kering  Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi  Pengisian vena menurun  Perubahan status mental  Konsentrasi urine meningkat  Temperatur tubuh meningkat  Kehilangan berat badan secara tiba-tiba  Penurunan urine output  HMT meningkat  Kelemahan







Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik  Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat



                    



Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam



127



4



Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal :  Hipertermia atau hipotermia  Substansi kimia  Kelembaban  Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)  Immobilitas fisik  Radiasi  Usia yang ekstrim  Kelembaban kulit  Obat-obatan Internal :  Perubahan status metabolik  Tonjolan tulang  Defisit imunologi  Berhubungan dengan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)  Perubahan status cairan  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka



DO:  Gangguan pada bagian tubuh  Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Gangguan permukaan kulit (epidermis) 128



5



Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting



6



Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS:  Insomnia  Kontak mata kurang  Kurang istirahat  Berfokus pada diri sendiri  Iritabilitas  Takut  Nyeri perut



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan



       



Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas



           



Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........ 129



 Penurunan TD dan denyut nadi  Diare, mual, kelelahan  Gangguan tidur  Gemetar  Anoreksia, mulut kering  Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Kesulitan bernafas  Bingung  Bloking dalam pembicaraan  Sulit berkonsentrasi 7



Risiko infeksi Faktor-faktor risiko :  Prosedur Infasif  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Malnutrisi  Peningkatan paparan lingkungan patogen  Imonusupresi  Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Penyakit kronik  Imunosupresi  Malnutrisi  Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)



menunjukkan berkurangnya kecemasan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal



     



Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingkatkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik:.................................  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam



E. ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH 130



1. APENDIKSITIS RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS:  Laporan secara verbal DO:  Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhati-hati  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)



DIAGNOSA MEDIS : APENDIKSITIS Tujuan



Intervensi Keperawatan



Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur



 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



131



 Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum 2



3



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO :  Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk



                    



Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan 132



DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting



4



5



Risiko infeksi Faktor-faktor risiko :  Prosedur Infasif  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Malnutrisi  Peningkatan paparan lingkungan patogen  Imonusupresi  Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Penyakit kronik  Imunosupresi  Malnutrisi  Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber



melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan



  



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga



ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



     



Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingkatkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik:.................................  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 133



informasi.



DSh: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai



menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat



2. GANGGREN RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN



DIAGNOSA MEDIS : GANGREN



No



Diagnosa keperawatan



Tujuan



1



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO :  Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang



Intervensi Keperawatan          



Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaborasi ahli gizi pemberian die, vitamin 134



2



Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS:  Laporan secara verbal DO:  Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhati-hati  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,



 Menunjukkan terjadinya  Cegah kontaminasi feses dan urin proses penyembuhan luka  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka  Hindari kerutan pada tempat tidur Setelah dilakukan tinfakan  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, keperawatan selama …. Pasien karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi tidak mengalami nyeri, dengan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan kriteria hasil:  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan  Mampu mengontrol nyeri dukungan (tahu penyebab nyeri, mampu  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu menggunakan tehnik ruangan, pencahayaan dan kebisingan nonfarmakologi untuk  Kurangi faktor presipitasi nyeri mengurangi nyeri, mencari  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi bantuan)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,  Melaporkan bahwa nyeri distraksi, kompres hangat/ dingin berkurang dengan  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... menggunakan manajemen  Tingkatkan istirahat nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama  Mampu mengenali nyeri nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur (skala, intensitas, frekuensi  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik dan tanda nyeri) pertama kali  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur



135



waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum 3



Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal :  Hipertermia atau hipotermia  Substansi kimia  Kelembaban  Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)  Immobilitas fisik  Radiasi  Usia yang ekstrim  Kelembaban kulit  Obat-obatan Internal :  Perubahan status metabolik  Tonjolan tulang  Defisit imunologi  Berhubungan dengan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)  Perubahan status cairan  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka



136



DO:  Gangguan pada bagian tubuh  Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Gangguan permukaan kulit (epidermis) 4



5



Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) DS:  Depersonalisasi bagian tubuh  Perasaan negatif tentang tubuh  Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO :  Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh  Kehilangan bagian tubuh  Bagian tubuh tidak berfungsi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial







Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs



 



    



  



Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil



Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan 137



6



7



DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting



 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan



Risiko infeksi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal



Faktor-faktor risiko :  Prosedur Infasif  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Malnutrisi  Peningkatan paparan lingkungan patogen  Imonusupresi  Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Penyakit kronik  Imunosupresi  Malnutrisi  Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga



ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.  Pertahankan teknik aseptif  Batasi pengunjung bila perlu  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingkatkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik:.................................  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam 



 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 138



DSh: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai



menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat



3. HEMOROID RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS:  Laporan secara verbal DO:  Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhati-hati  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan



DIAGNOSA MEDIS : HEMOROID Tujuan



Intervensi Keperawatan



Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri



 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama 139



2



persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum



 Mampu mengenali nyeri nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur (skala, intensitas, frekuensi  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur



Konstipasi berhubungan dengan  Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi  Perilaku defekasi tidak teratur  Perubahan lingkungan  Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi  Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental  Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak  Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat



Manajemen konstipasi  Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi  Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis  Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien  Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus  Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap  Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi  Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama  Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan  Dorong peningkatan aktivitas yang optimal 140



3



laksatif, NSAID, opiat, sedatif.  Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor  Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS:  Nyeri perut  Ketegangan perut  Anoreksia  Perasaan tekanan pada rektum  Nyeri kepala  Peningkatan tekanan abdominal  Mual  Defekasi dengan nyeri DO:  Feses dengan darah segar  Perubahan pola BAB  Feses berwarna gelap  Penurunan frekuensi BAB  Penurunan volume feses  Distensi abdomen  Feses keras  Bising usus hipo/hiperaktif  Teraba massa abdomen atau rektal  Perkusi tumpul  Sering flatus  Muntah Kerusakan integritas jaringan







Setelah dilakukan tindakan



Sediakan privacy dan keamanan selama BAB



 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 141



4



berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO :  Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)



keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa



DSh: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai



                        



Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara 142



5



Risiko infeksi Faktor-faktor risiko :  Prosedur Infasif  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Malnutrisi  Peningkatan paparan lingkungan patogen  Imonusupresi  Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Penyakit kronik  Imunosupresi  Malnutrisi  Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)



yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal



yang tepat      



Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingkatkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik:.................................  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam



4. KLAVUS RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan



DIAGNOSA MEDIS : KLAVUS Tujuan



Intervensi Keperawatan



Setelah dilakukan tinfakan  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, keperawatan selama …. Pasien karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi tidak mengalami nyeri, dengan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan kriteria hasil:  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan 143



2



DS:  Laporan secara verbal DO:  Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhati-hati  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum



 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur



Gangguan mobilitas fisik



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas



Berhubungan dengan :



dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



 



Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi 144



 Gangguan metabolisme sel  Keterlembatan perkembangan  Pengobatan  Kurang support lingkungan  Keterbatasan ketahan kardiovaskuler  Kehilangan integritas struktur tulang  Terapi pembatasan gerak  Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik  Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia  Kerusakan persepsi sensori  Tidak nyaman, nyeri  Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler  Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina  Depresi mood atau cemas  Kerusakan kognitif  Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa  Keengganan untuk memulai gerak  Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning  Malnutrisi selektif atau umum DO:  Penurunan waktu reaksi  Kesulitan merubah posisi  Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah



fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)



      



sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



145



3



4



pendek)  Keterbatasan motorik kasar dan halus  Keterbatasan ROM  Gerakan disertai nafas pendek atau tremor  Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL  Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO :  Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)



Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



Wound care  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin  Cegah kontaminasi feses dan urin  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka  Hindari kerutan pada tempat tidur Setelah dilakukan asuhan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) selama ……………klien  Gunakan pendekatan yang menenangkan kecemasan teratasi dgn kriteria  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien hasil: 146



konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS:  Insomnia  Kontak mata kurang  Kurang istirahat  Berfokus pada diri sendiri  Iritabilitas  Takut  Nyeri perut  Penurunan TD dan denyut nadi  Diare, mual, kelelahan  Gangguan tidur  Gemetar  Anoreksia, mulut kering  Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Kesulitan bernafas  Bingung  Bloking dalam pembicaraan  Sulit berkonsentrasi











 



Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



         



Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........



5. HERNIA RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No 1



Diagnosa keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik,



DIAGNOSA MEDIS : HERNIA Tujuan



Intervensi Keperawatan



Setelah dilakukan tinfakan  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, keperawatan selama …. Pasien karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 147



psikologis), kerusakan jaringan DS:  Laporan secara verbal DO:  Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhati-hati  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum



tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur



 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



148



2



Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS:  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :  



3



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Keseimbangan aktivitas dan istirahat



      



Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia



Konstipasi berhubungan dengan  Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi  Perilaku defekasi tidak teratur  Perubahan lingkungan  Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi



   



      Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak



     



Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap 149



 Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental  Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif.  Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor  Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS:  Nyeri perut  Ketegangan perut  Anoreksia  Perasaan tekanan pada rektum  Nyeri kepala  Peningkatan tekanan abdominal  Mual  Defekasi dengan nyeri DO:  Feses dengan darah segar  Perubahan pola BAB  Feses berwarna gelap  Penurunan frekuensi BAB  Penurunan volume feses  Distensi abdomen  Feses keras



 Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat



   



eliminasi Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan Dorong peningkatan aktivitas yang optimal Sediakan privacy dan keamanan selama BAB



150



 Bising usus hipo/hiperaktif  Teraba massa abdomen atau rektal  Perkusi tumpul  Sering flatus  Muntah 4



Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS :  Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO:  Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria  BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal  Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)  Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)  Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:     



Mengerti factor yang meningkatkan berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari



     



Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasien



Nutrition Management           



Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang 151



dibutuhkan Weight reduction Assistance      5



Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat DS:  Disuria  Bladder terasa penuh DO :  Distensi bladder  Terdapat urine residu  Inkontinensia tipe luapan  Urin output sedikit/tidak ada



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong secarapenuh  Tidak ada residu urine >100-200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang



6



Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur



Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan Urinary Retention Care  Monitor intake dan output  Monitor penggunaan obat antikolinergik  Monitor derajat distensi bladder  Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine  Sediakan privacy untuk eliminasi  Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.  Kateterisaai jika perlu  Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)



Wound care  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien 152



ekstrim) DO :  Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)



7



Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS:  Insomnia  Kontak mata kurang  Kurang istirahat  Berfokus pada diri sendiri  Iritabilitas  Takut  Nyeri perut  Penurunan TD dan denyut nadi  Diare, mual, kelelahan  Gangguan tidur  Gemetar  Anoreksia, mulut kering



 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin  Cegah kontaminasi feses dan urin  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka  Hindari kerutan pada tempat tidur Setelah dilakukan asuhan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) selama ……………klien  Gunakan pendekatan yang menenangkan kecemasan teratasi dgn kriteria  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama  Klien mampu prosedur mengidentifikasi dan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi mengungkapkan gejala takut cemas  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan  Mengidentifikasi, prognosis mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi mengontol cemas  Vital sign dalam batas  Dengarkan dengan penuh perhatian  Identifikasi tingkat kecemasan normal  Postur tubuh, ekspresi  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan wajah, bahasa tubuh dan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi tingkat aktivitas  Kelola pemberian obat anti cemas:........ menunjukkan berkurangnya kecemasan



jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



153



 Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Kesulitan bernafas  Bingung  Bloking dalam pembicaraan  Sulit berkonsentrasi 8



Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) DS:  Depersonalisasi bagian tubuh  Perasaan negatif tentang tubuh  Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO :  Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh  Kehilangan bagian tubuh  Bagian tubuh tidak berfungsi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial



     



Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil



F. ASUHAN KEPERAWATAN NEUROLOGI 1. VERTIGO RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No



Diagnosa Keperawatan



DIAGNOSA MEDIS : VERTIGO Tujuan



Intervensi Keperawatan 154



1.



Nyeri akut/kronis berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme, peningkatan tekanan intrakranial.



Tujuan : Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol, menunjukkan/menggunakan perilaku untuk mengurangi kekambuhan.



2.



Resiko tinggi terhadap koping, individual, takefektif b.d situasi krisis, kerentanan personal, sistem



Tujuan : Mengidentifikasi perilaku koping yang takefektif dan



1. Pastikan durasi/episode masalah, siapa yang telah dikonsulkan, dan obat dan/atau terapi apa yang telah digunakan. 2. Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal: berat, berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan. 3. Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya otak/meningeal/infeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atau trauma. 4. Observasi adanya tanda-tanda nyeri noverbal. 5. Kaji/hubungkan faktor fisik/emosi dari keadaan seseorang. 6. Evaluasi perilaku nyeri. 7. Catat adanya pengaruh nyeri, misalnya ; hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktivitas, penurunan berat badan. 8. Kaji derajat pengambilan langkah yang keliru secara pribadi dari pasien, seperti mengisolasi diri. 9. Tentukan isu dari pihak kedua untuk pasien/orang terdekat, seperti asuransi, pasangan/keluarganya. 10. Diskusikan dinamika fisologi dan ketegangan/ansietas dengan pasien/orang terdekat. 11. Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu muncul. 12. Tempatkan dalam ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi. 13. Anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang. 14. berikan kompres dingin pada kepala. 15. Berikan kompres panas lembab/kering pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan. 16. Masase daerah kepala/leher/lengan jika pasien dapat toleransi sentuhan. 17. Observasi adanya mual/muntah. Berikan es, minuman yang mengandung karbonat sesuai indikasi. 1. Kaji kapasitas fisiologis yang bersifat umum. 2. Diskusikan mengenai metode koping. 3. Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian. Ambil 155



pendukung tidak adekuat, kelebihan beban kerja/kurang hiburan, ketidak adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat, nyeri berat, ancaman berlebihan pada diri sendiri.



akibatnya, mengungkapkan kesadaran tentang kemampuan koping yang dimiliki, mengkaji situasi saat ini dengan akurat, menunjukan perubahan gaya hidup yang diperlukan/situasi yang tepat.



3.



Kurang pengetahuan [kebutuhan belajar] mengenai kondisi dan kebutuhan peengobatan.



Tujuan : Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi pengobatan, mengidentifikasi hubungan tanda-tanda/gejala terhadap kondisi, memulai perubahan gaya hidup/perilaku yang tepat, mengidentifikasi situasi stres dan metode khusus untuk menghadapi.



4



Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR



keuntungan dari kegiatan yang dapat diajarkan. 4. Bantu pasien dalam memahami perubahan pada konsep citra tubuh. 5. Sarankan pasien untuk mengespresikan perasaannya dan diskusi mengenai bagaimana sakit kepala itu menganggu kerja dan kesenangan dari hidup ini. 6. Pastikan dampak penyakitnya terhadap kebutuhan seksual. 7. Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penanganan, dan hasil yang diharapkan. 1. Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala bila diketahui. 2. Bantu pasien dalam mengidentifikasi kemungkinan faktor predisposisi, seperti stres, emosi, suhu yang berlebihan alergi terhadap makanan/lingkungan tertentu. 3. Diskusikan tentang obat-obatan dan efeksampingnya. 4. Diskusikan mengenai pentingnya posisi/letak tubuh yang normal. 5. Anjurkan pasien/orang yang terdekat untuk menyediakan waktu agar dapat relaksasi dan bersenang-senang. 6. Anjurkan untuk menggunakan aktivitas otak dengan benas, mencintai dan tertawa/terenyum. 7. Sarankan pemakaian musik-musik yang bernuansa menyenakan. 8. Berikan informasi tertulis/semacam catatan petunjuk. 9. Anjurkan pasien untuk selalu memperhatikan sakit kepala yang dialami dan faktor-faktor yang berhubungan atau faktor presipitasinya. 10. Identifikasi dan diskusikan resiko timbulnya bahaya yang tidak nyata dan/atau terapi yang bukan medis  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 156



DS:  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :  



 



Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahat



    



Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia



     



Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual



2. MIGRAIN RSIA



X



SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN No



Diagnosa Keperawatan



1



Nyeri dengan



akut/kronis stress



iritasi/tekanan



dan saraf,



DIAGNOSA MEDIS : MIGRAN Tujuan



Intervensi Keperawatan 



berhubungan Tujuan : ketegangan, Melaporkan



nyeri



vasospasme, berkurang/terkontrol,



peningkatan tekanan intrakranial.



Pastikan durasi/episode masalah, siapa yang telah dikonsulkan, dan obat dan/atau terapi apa yang telah digunakan.







Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10),



menunjukkan/menggunakan



karakteristiknya (misal: berat, berdenyut, konstan), lokasinya,



perilaku



lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.



untuk



kekambuhan.



mengurangi 



Catat



kemungkinan



patofisiologi



yang



khas,



misalnya 157



otak/meningeal/infeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atau trauma. 



Observasi adanya tanda-tanda nyeri noverbal.







Kaji/hubungkan faktor fisik/emosi dari keadaan seseorang.







Evaluasi perilaku nyeri.







Catat adanya pengaruh nyeri, misalnya ; hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktivitas, penurunan berat badan.







Kaji derajat pengambilan langkah yang keliru secara pribadi dari pasien, seperti mengisolasi diri.







Tentukan isu dari pihak kedua untuk pasien/orang terdekat, seperti asuransi, pasangan/keluarganya.







Diskusikan dinamika fisologi dan ketegangan/ansietas dengan pasien/orang terdekat.







Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu muncul.







Tempatkan dalam ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi.







Anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang.







berikan kompres dingin pada kepala.







Berikan kompres panas lembab/kering pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan.







Masase daerah kepala/leher/lengan jika pasien dapat toleransi 158



sentuhan. 



Observasi adanya mual/muntah. Berikan es, minuman yang mengandung karbonat sesuai indikasi.



2



Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS:  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :  



3



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Keseimbangan aktivitas dan istirahat



Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia



Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional,



Setelah selama



dilakukan asuhan ……………klien



 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 



Gunakan pendekatan yang menenangkan 159



Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS:  Insomnia  Kontak mata kurang  Kurang istirahat  Berfokus pada diri sendiri  Iritabilitas  Takut  Nyeri perut  Penurunan TD dan denyut nadi  Diare, mual, kelelahan  Gangguan tidur  Gemetar  Anoreksia, mulut kering  Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Kesulitan bernafas  Bingung  Bloking dalam pembicaraan  Sulit berkonsentrasi



kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



          



Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........



3. STROKE RSIA X SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN



DIAGNOSA MEDIS : STROKE 160



No



Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Intervensi Keperawatan



1



Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena



Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komunikasi jelas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala



         



DO  Gangguan status mental  Perubahan perilaku  Perubahan respon motorik  Perubahan reaksi pupil  Kesulitan menelan  Kelemahan atau paralisis ekstrermitas  Abnormalitas bicara



2



Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:  Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS:  Dispneu DO:



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas



Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala Monitor level kebingungan dan orientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis



 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator :  ………………………  ……………………….  ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : 161



 Penurunan suara nafas  Orthopneu  Cyanosis  Kelainan suara nafas (rales, wheezing)   Kesulitan berbicara  Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Produksi sputum  Gelisah   Perubahan frekuensi dan irama nafas 



3



4



yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal Setelah dilakukan tindakan Risiko Aspirasi DO: keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi  Peningkatan tekanan dalam dengan kriteria: lambung  Klien dapat bernafas  elevasi tubuh bagian atas dengan mudah, tidak irama,  penurunan tingkat kesadaran frekuensi pernafasan  peningkatan residu lambung normal  menurunnya fungsi sfingter  Pasien mampu menelan, esofagus mengunyah tanpa terjadi  gangguan menelan aspirasi, dan  NGT mampumelakukan oral  Penekanan reflek batuk dan hygiene gangguan reflek  Jalan nafas paten, mudah  Penurunan motilitas bernafas, tidak merasa gastrointestinal tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : kurang teratasi dengan Ketidakmampuan untuk indikator:



……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.



        



Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan



 Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk 162



memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:  Nyeri abdomen  Muntah  Kejang perut  Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO:  Diare  Rontok rambut yang berlebih  Kurang nafsu makan  Bising usus berlebih  Konjungtiva pucat  Denyut nadi lemah



5



Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan :  Gangguan metabolisme sel  Keterlembatan perkembangan  Pengobatan  Kurang support lingkungan  Keterbatasan ketahan kardiovaskuler  Kehilangan integritas struktur tulang  Terapi pembatasan gerak



     



Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Jumlah limfosit



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan



mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.....  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval       



Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi 163



 Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik  Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia  Kerusakan persepsi sensori  Tidak nyaman, nyeri  Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler  Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina  Depresi mood atau cemas  Kerusakan kognitif  Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa  Keengganan untuk memulai gerak  Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning  Malnutrisi selektif atau umum DO:  Penurunan waktu reaksi  Kesulitan merubah posisi  Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)  Keterbatasan motorik kasar dan halus  Keterbatasan ROM  Gerakan disertai nafas pendek atau tremor  Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL  Gerakan sangat lambat dan tidak







dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)



 



kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



164



6



terkoordinasi Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting



7



Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.



DSh: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan



       



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim



Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 165



kesehatan lainnya



166