Dispepsia [PDF]

Citation preview

Dispepsia Jessica Lawrence 11-2013-128



Definisi 



Kumpulan gejala yang terdiri dari nyeri/tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa penuh, sendawa, regurgitasi, panas yang menjalar di dada.



Klasifikasi  Berdasarkan



pengelolaan penyakit, ◦ Investigated  : pemeriksaan endoskopi.  Organik : ulkus peptik, ulkus gaster, ulkus duodenum, atau bahkan gastric cancer.  Fungsional : tidak ditemukan kelainan pada saluran cerna bagian atas.



◦ Uninvestigated.



Patofisiologi Meningkatnya sensitifitas mukosa lambung terhadap asam.  Ambang rangsang persepsi lebih rendah  Adanya disfungsi saraf otonom yaitu neuropati vagal sehingga ada rasa cepat kenyang  Adanya stress psikologik  Masih belum jelas: pengaruh aktivitas mioelektrik lambung, pengaruh hormonal, pengaruh infeksi Helicobacter pylori, hubungan dengan dismotilitas gastrointestinal, pengaruh diet dan faktor lingkungan. 



Penatalaksanaan 



Lifestyle







PPI empirik







Test and treat : H Pylori



Penyebab dan Pengobatan Faktor penyebab



Pengobatan



Infeksi H. pylori



Eradikasi infeksi H. pylori



↑ gastric HCl secretion



↓ HCl secretion or neutralizing it, e.g. H2 antagonists, antacids , PPI



Inadekuat pertahanan mukosa agent pelindung mukosa terhadap asam lambung misalnya sukralfat (gastric HCL)



Altered gastric motility



Prokinetik misalnya metoklopramid



Sekresi asam lambung



Ketidakseimbangan faktor protektif dan merusak



Gastritis Kronik Penyebab terbanyak gastritis kronik adalah:  Infeksi Hp  OAINS Helicobacter pylori  Gastritis kronik non atropi predominasi antrum -> Ulkus duodenum  Gastritis kronik atropi multifokal -> Ca gaster OAINS  Topikal: bersifat asam -> kerusakan epitel  Sistemik: produksi PG turun.



Tukak Peptik 















Tukak Peptik terdiri dari tukak lambung dan tukak duodenum Definisi tukak peptik: defek mukosa / submukosa yang berbatas tegas dapat menembus muskularis mukosa sampai lapisan serosa sehingga sehingga dapat terjadi perforasi. Patogenesis: ◦ Faktor agresif: HP, OAINS, rokok, stres ◦ Faktor defensif: mukus dan bikarbonat, mikrosirkulasi, PG Komplikasi: Perdarahan, perforasi, obstruksi



Tukak Gaster 



Tukak peptik terdiri dari Tukak Gaster dan Tukak Duodenum







Tukak duodenum lebih banyak dijumpai daripada tukak gaster







DEFINISI tukak gaster: gambaran bulat/oval, ukuran >5mm, kedalaman submukosa pada mukosa lambung akibat terputusnya kontinuitas mukosa lambung







Epidemiologi:  pria, usia lanjut, kelompok sosial ekonomi rendah, insidens  sejak terapi eradikasi Hp



FISIOLOGI GASTER 



Epitel gaster terdiri dari rugae, setiap rugae bercabang menjadi 4-5 kelenjar gaster.







Sel parietal/oksintik menghasilkan asam lambung, sel peptik/zymogen menghasilkan pepsinogen.







Pertahanan Mukosa Gastroduodenal: ◦ Epitel gaster dirusak oleh: 1. Perusak endogen: HCl, pepsin, garam empedu 2. Perusak eksogen: obat, alkohol, bakteri



-



Pertahanan mukosa gaster tdd: 1. Lapisan pre-epitel: mukus bikarbonat 2. Lapisan epitel 3. Lapisan sub-epitel



1.



2.



3.



Lapisan pre-epitel: mukus bikarbonat - Bikarbonat mempertahankan pH 6-7 di sel epitel (pH lumen 1-2) - Sekresi bikarbonat dirangsang oleh Ca++, PG, kolinergik, keasaman lumen Lapisan sel epitel: - Menghasilkan mukus dan bikarbonat - Kerusakan → Restitusi dan Proliferasi sel (dipengaruhi oleh growth factors, prostaglandins) Lapisan sub-epitel



FISIOLOGI SEKRESI GASTER 



Kerusakan mukosa: HCl dan pepsin







Sekresi asam: malam, pagi







Perangsangan (sefalik-penglihatan, penghidu, pengecap-, gastrik, intestinal) → sekresi asam







Faktor penghambat sekresi asam: somatostatin (diproduksi oleh sel D pada mukosa gaster), neural (sentral danperifer), hormonal (sekretin dan kolesistokinin)



1. OAINS



AGRESI  Asam HCl dan Pepsin



TUKAK PEPTIK



DEFENSIF



3. STRES



INFLAMASI



2. HP



4. ULCEROGENIK: obat, sigaret, emosional, COPD, sirosis hati, penyakit ginjal kronik



GAMBARAN KLINIS 



Keluhan dispepsia: mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh, cepat kenyang → Menonjol: nyeri ulu hati dan muntah







Tukak duodeni: Hunger pain food relief → nyeri sebelah kanan, hilang setelah makan / minum antasida







Tukak gaster: nyeri sebelah kiri, timbul setelah makan







Tukak akibat OAINS dan tukak pada usia lanjut bisanya asimtomatik



PEMERIKSAAN FISIK: tidak khas LABORATORIUM: tidak khas PENUNJANG: 



Barium meal kontras ganda,







DIAGNOSIS: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (radiologi dan endoskopi), histopatologi (PA dan HP)







DIAGNOSIS DIFERENSIAL: Dispepsia non tukak, dispepsia fungsional, tumor lambung, GERD, Penyakit vaskular, Penyakit pankreatobilier, Penyakit Crohn







KOMPLIKASI: ◦ Perdarahan ◦ Perforasi ◦ Obstruksi (gastric outlet obstruction): bisa temporer akibat udema/spasme, bisa permanen akibat fibrosis



Penatalaksanaan NON MEDIKAMENTOSA  Tanpa komplikasi: rawat jalan  Diet: Makanan biasa, lunak, tidak merangsang, diet seimbang  Hindari rokok dan alkohol  Hindari OAINS, pilih golongan Cox2 inhibitor selektif



MEDIKAMENTOSA  Antasida: untuk menghilangkan keluhan; dosis 4x30 cc. KI: gagal ginjal  Koloid bismuth: membentuk lapisan pelindung di dasar tukak; dosis 2x2 tablet. ES: neurotoksik, tinja hitam  Sukralfat: membentuk lapisan fisiko-kemikal pada dasar tukak; dosis 4x1 gr. KI: gagal ginjal  Prostaglandin (misoprostol): sekresi HCl, sekresi mukus, aliran darah mukosa; dosis 4x200 mg. ES: diare, mual, muntah



H2RA (Antagonis reseptor H2): memblokir efek histamin pada sel parietal sehingga tidak mengeluarkan asam lambung.  Dosis: Simetidin 2x400mg atau 1x800mg Ranitidin 1x300 mg malam Famotidin 1x40 mg malam  Proton Pump Inhibitor (PPI):memblokir kerja enzim H+K+-ATPase yang akan memecah H+K+-ATP dan menghasilkan energi untuk menghasilkan HCl.  Dosis: Omeprazol 2x20mg atau 1x40mg Lansoprazol 2x40mg atau 1x60mg 



TERAPI BEDAH INDIKASI 1. Elektif: tukak refrakter/gagal pengobatan 2. Darurat : perdarahan, perforasi, stenosis pilorik 3. Tukak gaster dengan dugaan keganasan



Tukak Duodenum FAKTOR AGRESIF: H pylori dan OAINS 1. H pylori: -



bakteri gram negatif yang dapat hidup dalam suasana asam di lambung dan duodenum. HP melekat pada permukaan epitel, merusak mukosa → duodenitis kronik aktif HP di antrum → antrum predominan gastritis → kerusakan sel D →produksi somatostatin, produksi gastrin →rangsang sel parietal produksi asam  . Asam masuk ke duodenum →duodenitis kronik aktif → tukak duodenum



FAKTOR AGRESIF: H pylori dan OAINS 2.



OAINS: - Efek langsung pada mukosa (asam → kerusakan epitel - Efek sistemik yang menghambat kerja enzim COX (siklooksigenase) → sekresi PG - Akibat sekresi PG:  



-



Sekresi mukus dan bikarbonat  Aliran darah mukosa , kerusakan mikrovaskuler



Isoenzim COX:  



COX1: di sal cerna, ginjal, endotelin, otak, trombosit; berperan dalam pembentukan PG dari asam arakhidonat COX2: di otak dan ginjal, berperan dalam respon inflamasi



Faktor agresif lain: rokok, stres, malnutrisi, diet tinggi garam, defisiensi vitamin, genetik  Faktor Defensif: 



◦ Preepitel: mukus dan bikarbonat ◦ Epitel: kecepatan perbaikan mukosa yang rusak, sel sehat bermigrasi ke ulkus ◦ Subepitel:



Mikrosirkulasi PG endogen menekan ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan



Gejala klinis Sindrom dispepsia, dengan periode remisi dan eksaserbasi  Gejala alarm: 



◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦



Keluhan pertama muncul usia > 45 tahun Hematemesis melena BB menurun > 10 kg Anoreksia / cepat kenyang Riwayat tukak peptik sebelumnya Muntah persisten Anemia yang tidak diketahui sebabnya



DIAGNOSIS: endoskopi dan biopsi  DD/ dispepsia fungsional, tukak lambung, penyakit pankreatobilier, penyakit Crohn gastroduodenal  KOMPLIKASI: perdarahan, perforasi, obstruksi  PENATALAKSANAAN: 



◦ Eradikasi HP ◦ Hentikan OAINS/pilih COX2 ◦ Antasida, H2RA, PPI, sukralfat



Infeksi Helicobacter pylori 



 H. pylori diketahui sebagai penyebab gastritis kronik. Akan tetapi, gastritis mungkin bukanlah penyebab gejala pada banyak pasien dengan fungsional dyspepsia.







H. pylori menyebabkan disfungsi otot polos terhadap respon inflamasi atau respon antibodi.







Respon inflamatori terhadap H. pylori dapat menurunkan threshold respon pada distensi lambung yang berhubungan dengan CNS.



Patogenesis



PATOGENESIS 







  



Mukosa gaster terlindungi sangat baik oleh infeksi bakteri, namun HP dapat berkolonisasi dalamnya HP melekat erat pada sel epitel mukosa lambung, menyebabkan peradangan lambung yang terus menerus HP → peradangan antrum (antritis), atau korpus (korpusitis), atau pangastritis, Antritis:  produksi asam dari antrum → duodenitis dan ulkus duodenum Korpusitis:  sekresi asam → risiko kanker gaster 



DIAGNOSIS GASTROSKOPI → biopsi mukosa lambung  Tes serologi : IgG Helicobacter pylori  Urea breath test (UBT) 



◦ Pasien menelan urea yang mengandung isotop karbon ◦ Kuman HP memproduksi enzim urease yang dapat memecah ureum menjadi amonia (basa) ◦ Aktivitas urease kuman dikeluarkan melalui pernapasan



ERADIKASI HP Sangat dianjurkan pada: ulkus duodeni, ulkus ventrikuli, MALT lymphoma gaster derajat keganasan rendah, riwayat kanker lambung di keluarga, PA gastritis kronik aktif, pasca reseksi kanker lambung dini, gastritis atrofik  Konsensus Nasional Penatalaksanaan Infeksi HP 2003: 



◦ Lini Pertama ◦ Lini Kedua



TERAPI LINI PERTAMA Lansoprazol 2 x 30 mg PPI (2x1)+amoksisilin  Esomeprazol 2x20 mg (2x1g/hari) + klaritromisin  Amoksisilin 2x1000 mg (2x500mg)  Klaritromisin 2x500 mg PPI (2x1)+amoksisilin (2x1g/hari)+ metronidazol  Metronidazol 3x500mg  Tetrasiklin 4x250mg (2x500mg) PPI (2x1)+klaritromisin Kriteria gagal: 4 minggu pasca terapi kuman Hp tetap (2x500mg/hari)+ positif metronidazol (2x500mg 



1.



2.



3.



Selama 1 minggu Dosis:  Omeprazol 2x20 mg



TERAPI LINI KEDUA Colloidal Bismuth subcitrate + PPI + amoksisilin + klaritromisin 2. Colloidal Bismuth subcitrate + PPI + metronidazol + klaritromisin 3. Colloidal Bismuth subcitrate + PPI + metronidazol + tetrasiklin Selama 1 minggu Dosis Colloidal Bismuth subcitrate 4x120mg Bila lini kedua gagal, dianjurkan tes resistensi Hp 1.



REFLUKS GASTROESOFAGEAL Gastroesofageal reflux desease (GERD): keadaan patologis akibat refluks kandungan lambungkedalam esofagus.  Patogenesis: ketidakseimbangan antara faktor defensif dan faktor ofensif dari bahan refluksat.  Mekanisme: 



◦ Refluks spontan saat relaksasi LES yang tidak adekuat ◦ Aliran retrograd yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan ◦ Meningkatnya tekanan intraabdomen







Faktor defensif ◦ Pemisah antirefluks (LES, Lower Esophageal Sphincter) ◦ Bersihan asam dari lumen esofagus ◦ Ketahanan epitel esofagus







Faktor ofensif: ◦ Asam lambung ◦ Kelainan di lambung: dilatasi lambung, obstruksi gastric outlet, delayed gastric emptying ◦ Helicobacter pylori → peranan kecil ◦ Non acid reflux (reflukx gas) → hipersensitifitas viseral



Gejala Nyeri/rasa tidak enak di epigastrium / retrosternal bawah  Rasa nyeri: terbakar (heartburn), disfagia (kesulitan menelan makanan), odinofagia (rasa sakit waktu menelan), mual, regurgitasi, rasa pahit di lidah  Gejala ekstraesofageal: non kardiac chest pain, suara serak, laringitis, batuk, bronkiektasis, asma 



Diagnosis Anamnesis  Pemeriksaan fisik  Endoskopi SCBA: 



◦ Standar baku menegakkan diagnosis ◦ Ditemukan mucosal break di esofagus ◦ Klinis ada gejala GERD, mucosal break tidak ditemukan, dinamakan NERD (non erosive reflux disease) ◦ Biopsi : sesuai esofagitis



Pemeriksaan lainnya 



Pemeriksaan Penunjang lainnya: ◦ Esofagografi dengan barium: bermanfaat bila ada stenosis esofagus dan hiatus hernia ◦ Pemantauan pH 24 jam dengan pH-metri: asidifikasi bagian distal esofagus ◦ Tes Penghambat Pompa Proton / tes supresi asam:  Terapi empirik: PPI dosis tinggi 1-2 minggu  Perbaikan gejala 50-75%  Dianjurkan untuk pasien tanpa gejala alarm dan usia < 40 tahun  Gejala alarm: BB, anemia, hematemesis melena, disfagia, odinofagia, riw kel kanker esofagus/lambung)



Pentalaksanaan 



Target: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦



Menyembuhkan lesi esofagus Menghilangkan keluhan Mencegah kekambuhan Memperbaiki kualitas hidup Mencegah komplikasi:  Ulserasi esofagus  Striktur esofagus  Barrett’s esophagus → lesi premaligna







Modifikasi Gaya Hidup ◦ ◦ ◦ ◦



Meninggikan posisi kepala saat tidur Menghindari makan menjelang tidur Berhenti merokok dan alkohol (tonus LES) Kurangi lemak dan jumlah makanan (distensi lambung) ◦ BB, jangan berpakaian ketat ( tek intra abd) ◦ Hindari teh, coklat, pepermint, kopi, minuman bersoda ( sekresi asam) ◦ Hindari: antikolinergik, teofilin, diazepam, opiat, antagonis kalsium (tonus LES)



Terapi Medikamentosa  Supresi asam lebih efektif daripada pemberian obat prokinetik untuk gangguan motilitas  Ada 2 alur pendekatan ◦ Pendekatan Step Up: H2RA → PPI ◦ Pendekatan Step Down: PPI → H2RA



→ terpilih sesuai konsensus Asia Pasifik 2003  PPI adalah lini pertama, diberikan 6-8 minggu, selanjutnya maintenance atau on demand



ANTASIDA: efektif meredakan gejala, tidak menyembuhkan lesi esofagitis  H2RA: hanya efektif untuk lesi ringansedang, dosis 2x > dosis ulkus, yaitu 



◦ Simetidin 2 x 800 mg ◦ Ranitidin 4 x 150 mg ◦ Famotidin 2 x 20 mg







Prokinetik:



◦ Metoklopramid:  antagonis reseptor dopamin  Efektivitas rendah, harus bersama PPI  Dosis 3 x 10 mg







Prokinetik:



◦ Metoklopramid: 3 x 10 mg ◦ Domperidon: 3 x 10 mg  Antag res dopamin, tidak melalui sawar darah-otak  Efektifitas klinis? Namun diketahui dapat  tonus LES, mempercepat pengosongan lambung



◦ Cisapride: 3 x 10 mg  Antagonis res 5 HT4,



  tonus LES, mempercepat pengosongan lambung  Efektifitas klinis > domperidon 



Sukralfat:



◦ Meningkatkan pertahanan mukosa esofagus, buffer thd HCl di esofagus, mengikat pepsin dan garam empedu ◦ Dosis 4 x 1 gram







PPI (Penghambat Pompa Proton) ◦ Obat pilihan pada GERD ◦ Bekerja pada pompa proton sel parietal lambung ◦ Efektif menghilangkan keluhan dan menyembuhkan lesi ◦ Dosis: Omeprazol 2 x 20 mg Lansoprazol: 2 x 30 mg Pantoprazol 2 x 40 mg Esomeprazol: 2 x 40 mg ◦ Lama terapi: 6-8 minggu, selanjutnya maintenance selama 4 bulan atau on demand ◦ Lebih efektif bila kombinasi dengan prokinetik











Terapi NERD: PPI → Omeprazol 1 x 20 mg, Lansoprazol: 1 x 30 mg, Pantoprazol 1 x 40 mg, Esomeprazol 1 x 40 mg, diberikan selama 4 minggu, selanjutnya on demand Terapi KOMPLIKASI: ◦ Striktur Esofagus: dilatasi busi ◦ Esofagus Barrett: bila displasia [-], biopsi tiap tahun ◦ Gagal terapi medikamentosa:     



Diagnosis salah GERD disertai kembung, cepat kenyang, mual Perlu terapi PPI lebih lama Barrett, adenoCa Striktur, stasis lambung, disfungsi LES



◦ Terapi bedah: alternatif bila medikamentosa gagal



KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN GERD 2004 GEJALA KHAS GERD GEJALA ALARM [-] USIA < 40 th



GEJALA ALARM [+] USIA > 40 th



TERAPI EMPIRIK PPI RESPONS BAIK



GEJALA MENETAP / BERULANG



ENDOSKOPI



TERAPI MINIMAL 4 MINGGU ON DEMAND THERAPY



KAMBUH



SEKIAN TERIMA KASIH