13 0 65 KB
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT Jl. Sei Merah No. 300 Dusun II Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa Telp. 085270253369 ; Email : [email protected] DELI SERDANG – SUMUT
FORM DPJP
Nama
: ……………………………………
No. RM
: ……………………………………
Tgl.Lahir
: ……………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………… Tgl :
Jam :
Status
: Asuransi Lain :……………………………
Umum
BPJS
Diagnosa Medis : 1. 2. 3. 4.
................................................ ................................................ ................................................ ................................................
DPJP
Tanda Tangan
: RAWAT BERSAMA
:
TANGGAL
DPJP UTAMA : DPJP
:
DPJP
:
DPJP
:
PERALIHAN DPJP UTAMA DPJP Peralihan
:
TANGGAL
:
ALASAN
:
PEMOHON PASIEN
:
Tanda Tangan
TTD
:
REKOMENDASI MENAJER KASUS :
TTD
:
PERSETUJUAN DPJP LAMA
TTD
:
:
MANAJER KASUS 1
:
TTD
:
MANAJER KASUS 2
:
TTD
:
: