13 0 543 KB
FMEA I. Unit kerja: RANAP II. Tim FMEA: Ketua Tim FMEA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)
Petugas pencatat (notulis)
Dianusvita (Ketua Tim Manajemen Risiko Klinis) 1 dr. Pantja Kentjana (Koor UKP) 2 drg. Aris (Ketua Mutu) 3. dr.Siti cholifah (Ketua Tim KP) 4 Ali Sofyan (Petugas Lab) 5 Suci (Tim Manajemen Resiko) 6. Juli (Tim Manajemen Risiko) 7. UGD 8. Ranap 9. Loket
Enggar
III. Peran masing-masing ketua dan anggota Tim FMEA Peran Ketua - Mengatur jalannya proses FMEA - Menetapkan peran dari setiap anggota tim - Mengkoor proses FMEA - Bersama-sama tim menentukan area prioritas - Mengevaluasi implementasi manajemen risiko pada area prioritas - Memastikan tim bekerja secara efektif - Menyampaikan hasil kerja di RTM Anggota - Memahami proses FMEA - Hadir dalam setiap pertemuan FMEA - Membantu tugas ketua tim sesuai peran yang ditetapkan - Memberikan input pada tim - Melaksanakan solusi - Melaksanakan uji coba IV. Jadual kegiatan tim: No Kegiatan 1. Pembentukan Tim FMEA Menentukan SOP yang akan di FMEA Menganalisa Failure Mode SOP Mengumpulkan data Pelaksanaan uji coba SOP FMEA (penginformasian kepada tiap2 poli) Mengevaluasi SOP
Waktu 2 Januari 2018 2 Januari 2018 4 Januari 2018 5 Januari 2018 8 Januari 2018
23 Januari 2018
Keterangan -
V. Alur proses pemasangan infus yang sekarang: 1. Petugas mengecek status pasien 2.
Jelaskan pada pasien atau keluarganya tentang tindakan yang akan dilakukan dan pengisian inform concent
3.
Siapkan alat dan bahan
4.
Cuci tangan
5.
Pakai sarung tangan
6.
Kaji daerah penusukan infus (jika daerah penusukan ditumbuhi rambut, cukur daerah tersebut diameter kurang lebih 1-2 cm)
7.
Pasang tourniquet kurang lebih 5 cm dari daerah yang akan ditusuk
8.
Bersihkan daerah penusukan dengan cairan antiseptik dengan cara rotasi dari dalam ke luar
9.
Gunakan tangan yang dominan untuk menekan vena di daerah penusukan kurang lebih 1-2 cm
10. Tusukan jarum dengan posisi 30°-40° jika jarum sudah menembus kulit, ubah posisi jarum sejajar dengan kulit sepanjang kurang lebih 1 cm kemudian tusukan ke dalam vena 11. Jika darah telah memasuki lumen jarum, tarik mandrim dengan perlahan-lahan, lalu dengan berhati-hati mengikuti arah vena 12. Lepakan tourniquet dan kepalkan tangan pasien 13. Tangan yang tidak dominan menekan vena dan tangan dominan menarik mandrim lalu menghubungkan ujung infus set dengan poros jarum lakukan dengan cepat dan cermat 14. Buka klem pada infus set, cek apakah ada tanda-tanda infiltrasi. Atur tetesan infus sesuai dengan dosis 15. Bila tidak ada tanda-tanda infiltrasi, balut daerah tusukan dengan kasa steril dan cairan antiseptik lalu fiksasi 16. Atur tetesan infus 17. Buang jarum i.v cateter kedalam safety box 18. Rapihkan alat-alat 19. Lepas sarung tangan dan buang dalam sampah infeksius 20. Petugas cuci tangan 21. Dokumentasikan pada rekam medis
VI. Identifikasi Failure modes: No 1
Tahapan kegiatan pada alur proses Petugas mengecek status pasien
Failure modes Petugas tidak mengecek status pasien
2
Jelaskan pada pasien atau keluarganya Petugas tidak memberikan inform concent tentang tindakan yang akan dilakukan dan pengisian inform concent
3
Siapkan alat dan bahan
Bahan tidak disiapkan dengan baik
4
Cuci tangan
Petugas tidak melakukan cuci tangan
5
Pakai sarung tangan
Petugas tidak memakai sarung tangan
Kaji daerah penusukan infus (jika daerah penusukan ditumbuhi rambut, cukur daerah tersebut diameter kurang lebih 1-2 cm) 7 22. Pasang tourniquet kurang lebih 5 cm dari daerah yang akan ditusuk 8 Bersihkan daerah penusukan dengan cairan antiseptik dengan cara rotasi dari dalam ke luar 6
Petugas tidak mengkaji daerah penusukan sesuai SOP
Tourniquet di pasang lebih dari 5 cm Penusukan dilakukan tanpa membersihkan daerah tusuk dengan benar
9
Gunakan tangan yang dominan Petugas menekan vena lebih dari 2 cm untuk menekan vena di daerah penusukan kurang lebih 1-2 cm
10
Tusukan jarum dengan posisi 30°-40° Penusukan tidak dilakukan sesuai SOP jika jarum sudah menembus kulit, ubah posisi jarum sejajar dengan kulit sepanjang kurang lebih 1 cm kemudian tusukan ke dalam vena
11
Jika darah telah memasuki lumen Penarikan jarum suntik asal-asalan/tidak jarum, tarik mandrim dengan sesuai SOP perlahan-lahan, lalu dengan berhatihati mengikuti arah vena
12
Lepakan tourniquet dan kepalkan Pelepasan tourniquet dan pengepalan tangan pasien terlalu lama tangan pasien
13
Tangan yang tidak dominan Penghubungan ujung infus set tidak menekan vena dan tangan dominan dilakukan dengan cepat dan cermat menarik mandrim lalu menghubungkan ujung infus set dengan poros jarum lakukan dengan cepat dan cermat
14
Buka klem pada infus set, cek Pengekleman terlalu lama dan tetesan infus apakah ada tanda-tanda infiltrasi. terlalu cepat Atur tetesan infus sesuai dengan dosis
15
Bila tidak ada tanda-tanda infiltrasi, Daerah tusukan yang dibalut tidak dilakukan balut daerah tusukan dengan kasa fiksasi steril dan cairan antiseptik lalu fiksasi
16
Atur tetesan infus
17
Buang jarum i.v cateter kedalam Jarum tidak dibuang kedalam safety box safety box
18
Rapihkan alat-alat
19
Lepas sarung tangan dan buang Sarung tangan dibuang sembarangan dalam sampah infeksius
20
Petugas cuci tangan
Petugas tidak mencuci tangan
21
Dokumentasikan pada rekam medis
Rekam medis tidak terdokumentasikan
Tetesan infus tidak diatur dengan benar
Alat tidak di tata pada tempatnya
VII. Matriks FMEA: No
1 2 3 4
Failure modes
Petugas tidak mengecek status pasien Petugas tidak memberikan inform concent Bahan tidak disiapkan dengan baik Petugas tidak melakukan cuci tangan
Penyebab
Akibat
S (severit y) 2
D (detecta bility) 5
RPN (OxSxD)
Menangani pasien yang sedang gawat darurat
Pasien tidak dengan baik
Petugas lupa memberikan inform concent/ kehabisan lembaran
Bila ada keluhan bisa terkena tuntut oleh pasien
1
2
5
10
Operan alat tidak jalan
Bahan dan alat tidak bisa digunakan sewaktu-waktu Petugas dapat menularkan
2
2
5
20
2
2
7
28
Petugas dapat terkena cairan tubuh pasien Salah penusukan sehingga terjadi luka Vena tidak terlihat
2
2
2
8
2
2
2
8
1
2
2
4
Petugas lupa membersihkan daerah tusukan
Dapat
pada
1
2
2
4
Petugas tidak mematuhi SOP penekanan vena saat penusukan Petugas terburu-buru
Pengambilan darah berhasil Pengambilan darah berhasil dan terjadi luka Terjadi hematum/luka daerah tusukan Aliran darah terhambat tangan kesemutan
tidak
1
2
2
4
tidak
2
2
2
8
pada
1
3
2
6
dan
2
2
2
8
Petugas lupa menerapkan SOP cuci tangan
teridentifikasi
O (occurr ence) 2
20
penyakit pada pasien karena tidak hygiene
5 6 7 8
9 10 11 12
Petugas tidak memakai sarung tangan Petugas tidak mengkaji daerah penusukan sesuai SOP Tourniquet di pasang lebih dari 5 cm Penusukan dilakukan tanpa membersihkan daerah tusuk dengan benar Petugas menekan vena lebih dari 2 cm Penusukan tidak dilakukan sesuai SOP Penarikan jarum suntik asalasalan/tidak sesuai SOP Pelepasan tourniquet dan pengepalan tangan pasien terlalu lama
Kehabisan tangan
persediaan
sarung
Petugas ragu-ragu dalam mengkaji daerah penusukan Petugas tidak pemasangan
mematuhi
SOP
Petugas terburu-buru Petugas lupa tourniquet
dalam
pelepasan
terjadi
infeksi
daerah penusukan
13
Penghubungan ujung infus set tidak dilakukan dengan cepat dan cermat Pengekleman terlalu lama dan tetesan infus terlalu cepat Daerah tusukan yang dibalut tidak dilakukan fiksasi Tetesan infus tidak diatur dengan benar Jarum tidak dibuang kedalam safety box Alat tidak di tata pada tempatnya Sarung tangan dibuang sembarangan
Petugas kurang cermat memasang selang infus
20
Petugas tidak mencuci tangan
21
Rekam medis tidak terdokumentasikan
Petugas tidak perduli dengan SOP cuci tangan Petugas malas
14 15 16 17 18 19
dalam
Petugas kurang yakin dengan pembuluh darah yang ditusuk Bahan tidak tersedia Petugas tidak melihat advice dokter Petugas membuang jarum sembarangan Kurang koordinasi antar petugas dalam operan alat Petugas membuang sarung tangan sembarangan
Darah keluar dan cairan infus tidak masuk ke dalam pembuluh vena Oedem
1
2
2
4
1
4
2
8
Infus mudah lepas
2
3
2
12
Pasien mengalami gejala hipertermi Jarum bisa melukai petugas dan pasien Alat susah dicari atau hilang saat akan digunakan Penyebaran infeksius melalui barang dan tidak enak dipandang Petugas dapat terkena bakteri atau virus Riwayat rekam medis pasien tidak teridentifikasi dengan baik
1
4
2
8
1
4
2
8
2
2
2
8
2
4
2
16
2
2
8
32
2
2
2
8
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto: No
1
Failure modes: (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) Petugas tidak mencuci tangan
2
Petugas tidak melakukan cuci tangan
3 4
Petugas tidak mengecek status pasien Bahan tidak disiapkan dengan baik
20
80
34,5%
20
100
43,1%
5
Sarung tangan dibuang sembarangan
16
116
50%
6
Daerah tusukan yang dibalut tidak dilakukan fiksasi Petugas tidak memberikan inform concent Petugas tidak memakai sarung tangan Petugas tidak mengkaji daerah penusukan sesuai SOP Penusukan tidak dilakukan sesuai SOP Pelepasan tourniquet dan pengepalan tangan pasien terlalu lama Pengekleman terlalu lama dan tetesan infus terlalu cepat Tetesan infus tidak diatur dengan benar Jarum tidak dibuang kedalam safety box Alat tidak di tata pada tempatnya Rekam medis tidak terdokumentasikan Penarikan jarum suntik asalasalan/tidak sesuai SOP Tourniquet di pasang lebih dari 5 cm Penusukan dilakukan tanpa membersihkan daerah tusuk dengan benar Petugas menekan vena lebih dari 2 cm Penghubungan ujung infus set tidak dilakukan dengan cepat dan cermat
12
128
55,2%
138
59,5%
8 8
146
62,9%
154
66,4%
8 8
162
69,8%
170
73,3%
178
76,7%
8 8
186
80,1%
194
83,6%
8 8 6
202 210
87% 90,5%
216
93,1%
4 4
220
94,8%
224
96,5%
228
98,2%
232
100%
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20 21
RPN
Kumul atif
Persentase kumulatif
32
32
13,8%
28
60
25,8%
10
8
4 4
Keterangan
Cut of point
IX. Matrix FMEA N o
Tahap kegiatan
Failure Modes
Penyebab
Akibat
O
S
D
RPN Solusi Indikator (OxSx keberhasilan D) 8 32 Sosialisasi kepada petugas Petugas menerapkan dan pemberian reward bagi cuci tangan dalam petugas berprestasi keseharian
1
Petugas mencuci tangan
Petugas tidak mencuci tangan
Petugas tidak Petugas dapat terkena 2 peduli dengan SOP bakteri atau virus cuci tangan
2
2
Cuci tangan
Petugas tidak melakukan cuci tangan
Petugas menerapkan cuci tangan
2
7
28
Sosialisasi kepada petugas Petugas menerapkan dan pemberian reward bagi cuci tangan dalam petugas berprestasi keseharian
tidak 2 dengan
2
5
20
Pengecekan setelah gawat darurat selesai ditangani
2
5
20
baik
Operan alat tidak Bahan dan alat tidak 2 jalan bisa digunakan sewaktu-waktu
Sarung tangan dibuang sembarangan
Petugas membuang Penyebaran infeksius 2 sarung tangan melalui barang dan sembarangan tidak enak dipandang
4
2
16
Daerah tusukan yang dibalut tidak dilakukan fiksasi
Bahan tersedia
2
3
2
12
lupa Petugas SOP menularkan pada
pasien
dapat 2 penyakit karena
tidak hygiene 3
Petugas mengecek status pasien
4
Siapkan alat dan Bahan tidak bahan disiapkan dengan
5
6
Lepas sarung tangan dan buang dalam sampah infeksius Bila tidak ada tanda-tanda infiltrasi, balut daerah
Petugas tidak mengecek status pasien
Menangani pasien Pasien yang sedang gawat teridentifikasi darurat baik
tidak Infus mudah lepas
Petugas melakukan pengecekan meskipun gawat darurat Pemberian tempat Bahan dan alat siap penyimpanan bahan yang digunakan mudah diingat dan di jangkau serta sosialisasi penggunaan bahan Sosialisasi pembuangan Limbah medis terbuat limbah medis yang sesuai di tempat sampah tempatnya khusus
Penyediaan bahan
Daerah tusukan dilakukan fiksasi
tusukan dengan kasa steril dan cairan antiseptik lalu fiksasi 7
Jelaskan pada Petugas tidak pasien atau memberikan keluarganya inform concent tentang tindakan yang akan dilakukan dan pengisian inform concent
Petugas lupa Bila ada keluhan bisa 1 memberikan terkena tuntut oleh inform concent/ pasien kehabisan lembaran
2
5
10
Sosialisasi pada dan penyedian inform concent
8
Pakai sarung Petugas tidak memakai sarung tangan tangan Kaji daerah Petugas tidak mengkaji daerah penusukan penusukan sesuai infus (jika SOP daerah penusukan ditumbuhi rambut, cukur daerah tersebut diameter kurang lebih 12 cm)
Kehabisan persediaan sarung tangan Petugas ragu-ragu dalam mengkaji daerah penusukan
Petugas dapat terkena 2 cairan tubuh pasien
2
2
8
Sosialisasi APD
Salah penusukan 2 sehingga terjadi luka
2
2
8
terburu- Pengambilan darah 2 tidak berhasil dan terjadi luka
2
2
8
9
10 Tusukan jarum Penusukan tidak dengan posisi dilakukan sesuai SOP 30°-40° jika
Petugas buru
petugas Pasien diberikan lembar inform concent
penggunaan Petugas menggunakan APD dalam kesehatan Sosialisasi kepada petugas Petugas untuk melakukan intervensi melaksanakan tugas sesuai SOP sesuai dengan SOP
Sosialisasi kepada petugas Petugas untuk melakukan intervensi melaksanakan tugas sesuai SOP sesuai dengan SOP
jarum sudah menembus kulit, ubah posisi jarum sejajar dengan kulit sepanjang kurang lebih 1 cm kemudian tusukan ke dalam vena 11 Lepakan tourniquet dan kepalkan tangan pasien 12 Buka klem pada infus set, cek apakah ada tandatanda infiltrasi. Atur tetesan infus sesuai dengan dosis 13 Atur tetesan infus
Pelepasan Petugas lupa dalam Aliran darah terhambat 2 tourniquet dan pelepasan dan tangan kesemutan pengepalan tangan tourniquet pasien terlalu lama
2
2
8
Refreshing petugas
ilmu
kepada Petugas konsentrasi bekerja
Pengekleman terlalu Petugas lama dan tetesan yakin infus terlalu cepat pembuluh
1
4
2
8
Refreshing petugas
ilmu
kepada Pasien tertangani dengan baik dan tidak ada komplain
tidak Pasien mengalami 1 advice gejala hipertermi
4
2
8
Pengecekan berulang Tetesan infus pada sebelum dan sesudah pasien sudah benar dilakukan intervensi
kurang Oedem dengan darah yang ditusuk
Tetesan infus tidak Petugas diatur dengan benar melihat dokter
dapat dalam
X. Rencana dan Pelaksanaan Kegiatan:Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan: No
Kegiatan
1
Sosialisasi petugas untuk mencuci tangan sesudah melakukan perawatan
2
Sosialisasi kepada petugas untuk mencuci tangan sebelum dilakukan tindakan perawatan
3
Refreshing Petugas dalam pengecekan status pasien
4
Penyiapan alat dan bahan
5
Sosialisasi pembuangan limbah medis Sosialisasi perawatan dalam penanganan pasien
6
7
Sosialisasi petugas untuk pemberian inform consent
8
Sosialisasi petugas untuk penggunaan APD Sosialisasi perawatan yang sesuai SOP
9
10
Sosialisasi perawatan yang sesuai SOP
11
Sosialisasi perawatan yang sesuai SOP
12
Sosialisasi perawatan yang sesuai SOP
Waktu Pelaksanaan Praminlok UKP Februari 2018 Praminlok UKP Februari 2018 Praminlok UKP Februari 2018 Segera dilakukan Segera dilakukan Praminlok UKP Februari 2018 Praminlok UKP Februari 2018 Segera dilakukan Praminlok UKP Februari 2018 Praminlok UKP Februari 2018 Praminlok UKP Februari 2018 Praminlok UKP Februari
Penanggun g jawab Ko. UKP
Hasil Penurunan nilai RPN
Ko. UKP
Penurunan nilai RPN
Ko. UKP
Penurunan nilai RPN
Petugas UGD Ko. UKP
Penurunan nilai RPN Penurunan nilai RPN Penurunan nilai RPN
Ko. UKP
Ko. UKP
Penurunan nilai RPN
Ko. K3
Penurunan nilai RPN Penurunan nilai RPN
Ko. UKP
Ko. UKP
Penurunan nilai RPN
Ko. UKP
Penurunan nilai RPN
Ko. UKP
Penurunan nilai RPN
Ket
13
Refreshing petugas terkait SOP yang benar
2018 Praminlok UKP Februari 2018
Ko. UKP
Penurunan nilai RPN
XI. Alur proses yang baru: 1. Petugas mengecek status pasien 2. Jelaskan pada pasien atau keluarganya tentang tindakan yang akan dilakukan dan pengisian inform concent 3. Siapkan alat dan bahan 4. Cuci tangan 5. Pakai sarung tangan 6. Kaji daerah penusukan infus (jika daerah penusukan ditumbuhi rambut, cukur daerah tersebut diameter kurang lebih 1-2 cm) 7. Pasang tourniquet kurang lebih 5 cm dari daerah yang akan ditusuk 8. Bersihkan daerah penusukan dengan cairan antiseptik dengan cara rotasi dari dalam ke luar 9. Gunakan tangan yang dominan untuk menekan vena di daerah penusukan kurang lebih 1-2 cm 10. Tusukan jarum dengan posisi 30°-40° jika jarum sudah menembus kulit, ubah posisi jarum sejajar dengan kulit sepanjang kurang lebih 1 cm kemudian tusukan ke dalam vena 11. Jika darah telah memasuki lumen jarum, tarik mandrim dengan perlahanlahan, lalu dengan berhati-hati mengikuti arah vena 12. Lepakan tourniquet dan kepalkan tangan pasien 13. Tangan yang tidak dominan menekan vena dan tangan dominan menarik mandrim lalu menghubungkan ujung infus set dengan poros jarum lakukan dengan cepat dan cermat 14. Buka klem pada infus set, cek apakah ada tanda-tanda infiltrasi. Atur tetesan infus sesuai dengan dosis 15. Bila tidak ada tanda-tanda infiltrasi, balut daerah tusukan dengan kasa steril dan cairan antiseptik lalu fiksasi
16. Atur tetesan infus 17. Mengecek tetesan infus apakah sudah benar atau belum benar 18. Buang jarum i.v cateter kedalam safety box 19. Rapihkan alat-alat 20. Lepas sarung tangan dan buang dalam sampah infeksius 21. Petugas cuci tangan 22. Dokumentasikan pada rekam medis
XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan.Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN Tahapan Proses
Failure Modes
Sebab
Akibat
S
O
D
RPN
Upaya kendali yg sdh dilakukan
Kegiatan yang direkome ndasikan
Petugas mencuci tangan
Petugas tidak mencuci tangan
Petugas tidak peduli dengan SOP cuci tangan
Petugas dapat terkena bakteri atau virus
2
2
8
32
Sosialisasi cuci tangan pada saat apel
Cuci tangan
Petugas tidak melakukan cuci tangan
Petugas Petugas lupa dapat menerapka n SOP cuci menularkan tangan penyakit
2
2
7
28
Sosialisasi cuci tangan pada saat apel
2
2
5
20
2
2
5
20
Sosialisasi pada petugas tentang SOP penangana n pasien Petugas
pada pasien
Penangg ung jawab
Kegiatan yang dilakuka n
S
O D RPN
Sosialisas Ko.UKP i kepada petugas melalui rapat minlok Sosialisas Ko.UKP i kepada petugas melalui rapat minlok
Rapat minlok
2
1 2 4
Rapat minlok
2
1 2 4
Pelatihan servis excelent dan penanga nan pasien Pembuat
Ko. UKP
Rapat minlok
2
2 1 4
Ko.
Rapat
2
2 2 8
karena tidak hygiene Petugas mengecek status pasien
Petugas tidak mengecek status pasien
Menangani pasien yang sedang gawat darurat
Siapkan
Bahan tidak
Operan alat Bahan
alat
Pasien tidak teridentifika si dengan baik
dan
dan bahan
disiapkan dengan baik
tidak jalan
alat tidak bisa digunakan sewaktuwaktu
Lepas sarung tangan dan buang dalam sampah infeksius Bila tidak ada tandatanda infiltrasi, balut daerah tusukan dengan kasa steril dan cairan antiseptik lalu fiksasi
Sarung tangan dibuang sembarangan
Petugas membuang sarung tangan sembaranga n
Penyebaran infeksius melalui barang dan tidak enak dipandang
Daerah tusukan yang dibalut tidak dilakukan fiksasi
Bahan tidak Infus tersedia mudah lepas
2
4
2
16
2
3
2
12
jaga wajib memberita hukan alat-alat apa saja yang di gunakan dan di taruh dimana Sosialisasi pemakaia n alat-alat medis
an form UKP pemakai an dan penempa tan alat
internal tim UGD dan Ranap
Sosialisas Ko.UKP i kepada petugas puskesm as
Rapat Minlok
2
1 2 4
Sosialisasi pemakaia n alat-alat medis
Perencan Ko.UKP aan alat dan bahan serta pelatiha n pada perawat
Rapat minlok
2
2 1 4